引用本文： 王霞, 吴洲鹏. 下肢血管疾病患者的围术期疼痛管理进展. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(4): 508-512. doi: 10.7507/1007-9424.202311092 复制
下肢血管疾病包括动脉疾病、静脉疾病和淋巴系统疾病。动脉疾病主要是动脉阻塞导致肢体灌注不足而产生的急性肢体缺血，病因可能是由于栓塞、血栓形成、夹层或创伤等[1]。静脉疾病主要是慢性静脉功能不全和血栓形成相关的疾病。针对下肢血管疾病进行的手术种类较多，包括开放手术、介入手术、新型的微创手术（注射硬化剂）等。许多血管疾病患者需反复接受多次手术，而疾病本身或手术带来的急性/慢性疼痛将导致患者的病理生理发生变化，主要是应激反应增加和自主神经系统激活，这对血管疾病患者危害性极大[2]。由于炎症和神经性疼痛的影响，血管疾病患者的急性疼痛可能转化为慢性疼痛[2]。因此，如何选择合适的镇痛方式使患者安全渡过围术期尤为重要。
1 下肢血管疾病患者围术期镇痛方式
下肢血管疾病患者进行围术期镇痛的方式主要有口服镇痛药、局部麻醉、椎管内麻醉、外周神经阻滞、静脉给镇痛药等方式[3]。患者口服镇痛药遵循三阶梯原则来进行，可根据自身情况调整镇痛药物的使用。其中，血管外科医生能进行的镇痛方式是局部麻醉，但是当患者的美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅲ级及以上时，尽管是局部麻醉也建议麻醉医生在场进行管理[4] 。麻醉医生对下肢血管疾病患者的镇痛管理方式主要有全身麻醉下给静脉镇痛药（阿片类药物等）、椎管内麻醉、外周神经阻滞等方式。全身麻醉下给静脉镇痛药对患者的循环和呼吸的抑制较明显，高龄或合并有心血管疾病的患者进行全身麻醉不良事件发生率高。椎管内麻醉和外周神经阻滞可应用于下肢血管疾病患者的围术期疼痛管理。但需要注意的是，有血管疾病的患者可能在接受长期的抗血小板/抗凝治疗、术中或术后抗凝治疗，或围术期预防性应用防止静脉血栓栓塞症的药物，这些药物会增加椎管内麻醉和区域阻滞镇痛技术的出血并发症风险，因此在此类患者中椎管内麻醉和神经阻滞的应用受到限制[5]。进行椎管内麻醉操作时，需要暂停抗血小板/抗凝治疗。使用不同的抗血小板/抗凝药物其暂停的时间不同，例如单独皮下使用低分子肝素低剂量预防，则需要暂停12 h后再行椎管内操作；若患者皮下使用低分子肝素高剂量治疗，则需暂停24 h[5-6]。 深部外周神经阻滞如近端坐骨神经阻滞，其穿刺部位靠近无法压迫的大血管，因此如果要进行深部外周神经阻滞应同椎管内麻醉一样需停用抗凝/抗血小板药物。浅表神经阻滞如股神经阻滞、隐神经阻滞、髂筋膜阻滞和腘窝坐骨神经阻滞属于低出血风险阻滞，如果发生出血容易压迫止血；且浅表神经阻滞穿刺产生的血肿压迫神经继而引起严重神经系统并发症很少见[7]。因此，上述浅表神经阻滞可在应用抗凝剂或抗血小板药物时进行，但需要注意的是，进行神经阻滞时应考虑并监测阻滞引起的穿刺部位出血[5]。部分患者在进行下肢血管手术后需要继续抗凝/抗血小板治疗。若术后需要使用治疗剂量低分子肝素，则需要在进行椎管内穿刺/置管24 h后给药[5]；使用预防剂量低分子肝素需在椎管内穿刺/置管12 h后[6]。
2 下肢血管疾病围术期镇痛的研究现状
2.1 下肢动脉阻塞性疾病
下肢动脉阻塞性疾病在老年人中很常见，其主要症状是缺血性疼痛，严重影响老年人的生活质量。其疼痛产生的病理生理机制与患肢动脉粥样硬化相关，由于患肢血流受阻导致组织供氧不足、肌肉缺血，炎症介质释放增加，局部末梢神经死亡，继而导致外周和中枢神经敏化[2]。治疗下肢动脉阻塞性疾病的主要目标是实现血管再通，但在此之前需要进行疼痛的控制，避免急性疼痛转化为慢性疼痛。对于肢体缺血性疼痛可以采用静脉注射利多卡因、静脉注射氯胺酮、口服加巴喷丁、硬膜外置管、外周神经阻滞/置管等方法[8-11]。下肢缺血性疼痛的患者疼痛主要集中在足部，因此可以进行坐骨神经的连续置管控制疼痛。研究[12]表明，使用0.2%罗哌卡因进行坐骨神经持续置管可以明显缓解下肢缺血性疼痛，且患者的满意度明显提高。但需要注意的是，对于使用抗血小板和（或）抗凝药物的患者来说，椎管内麻醉和深部神经阻滞的应用受到限制。
下肢动脉阻塞性疾病常常伴随着肢体急性缺血，此类患者肢体丧失的风险高，围术期死亡率高[1]。这类手术常常是急诊手术，无法进行患者术前优化，需紧急干预保肢。通过手术重建、切开取栓或血管内介入技术来进行血运重建[13]。麻醉/镇痛选择包括局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。最新研究表明进行下肢血运重建手术的患者采用椎管内麻醉可降低30 d死亡率和缩短住院时间从而改善预后[14]。
通常患者进行下肢血管内血运重建介入手术采用局部麻醉进行。在手术中，造影剂注射或者反复球囊充气等操作均可引起疼痛，而局部麻醉不能控制穿刺部位以外的疼痛。充分的镇痛不仅可以提高患者的舒适度，还可以提高患者对于手术期间操作的配合度进而提高手术的成功率[15]。除了使用局部麻醉，还可以静脉使用阿片类药物，但是其通常表现为镇痛不足且会产生严重的副作用（呼吸抑制、药物成瘾等） [16]。有研究[9, 15]报道患者在接受经皮腔内血管成形术期间采用神经阻滞来缓解疼痛从而获得了满意的术后结果，其采用的神经阻滞部位主要是股神经和坐骨神经及其分支。通常行血管内血运重建手术的患者年龄较大，一般合并有高血压[17]，因此进行全身麻醉和气管插管的心血管事件发生率更高。神经阻滞可以避免气管插管以及与全身麻醉相关的循环波动从而减少手术应激。有报道使用神经阻滞可以降低血管内动脉瘤修复、下肢搭桥术、颈动脉内膜切除术和动静脉瘘手术的围术期并发症[18]。
2.2 下肢静脉疾病
我国下肢静脉疾病的患病率为8.9%[19]，其危害性极大，主要包括单纯性下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢深静脉血栓形成、深静脉血栓形成后综合征等[20]。
单纯性下肢静脉曲张以大小隐静脉曲张为主要表现，和长期站立、肥胖、妊娠等因素相关，患者主要临床表现为下肢浅静脉扩张迂曲、下肢沉重、水肿、皮肤营养改变甚至静脉溃疡[21-22]。患有单纯性下肢静脉曲张的患者可以采用物理加压治疗、药物治疗和手术治疗。手术治疗方式包括大小隐静脉高位结扎剥脱术、浅静脉腔内闭合术、注射硬化剂治疗、浅静脉点式剥脱术等[20]。行下肢静脉曲张手术的患者可以采用全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞或局部麻醉的方式进行。每种手术方式疼痛刺激不同，需要的麻醉镇痛程度也不同。为了便于患者早期康复和舒适化，需要选择对患者生理干扰小，又可以让患者很舒适度过手术阶段的麻醉方法。和传统的全身麻醉及椎管内麻醉比较，神经阻滞麻醉不良反应发生率更低，对患者血流动力学指标造成的影响更小，术后胃肠道反应、尿潴留等并发症少，在某些特殊患者如高龄、心肺功能差的患者中更能体现其优势[23]。
大小隐静脉高位结扎剥脱术的手术范围为大腿前内侧和小腿部分，其支配的神经主要有股神经和坐骨神经。股神经为腰丛分支，位于股动静脉的外侧，其支配大腿前部、小腿内侧和足部的皮肤感觉；隐神经是股神经的末端分支，走行在收肌管内，主要支配小腿及足部内侧皮肤感觉[24]。坐骨神经来源于骶丛，走行于大腿后侧，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经，其支配大腿后部、膝关节后部以及膝关节以下的感觉功能[25]。髂筋膜间隙是髂筋膜和髂腰肌外膜之间的潜在脂肪间隙，其内有股神经和股外侧皮神经。通过阻滞目标区域对应的神经从而达到镇痛的目的。目前进行大小隐静脉高位结扎剥脱术的患者可采用股神经联合坐骨神经阻滞、改良髂筋膜间隙联合腘窝坐骨神经阻滞及收肌管隐神经阻滞[26-27]。通过阻滞股神经和坐骨神经来达到手术镇痛的需求，再复合使用右美托咪定镇静，患者可安静休息配合手术。
静脉腔内热消融是目前治疗大隐静脉功能不全的微创手术之一，其作用原理是对患者血管内皮细胞造成直接热损伤进而导致血管闭塞。大多数患者行此微创手术通常会同时进行浅静脉点式剥脱术[28]。在进行射频消融联合浅静脉剥脱术时，通常会采用局部麻醉和肿胀麻醉。肿胀液由晶体液、利多卡因、肾上腺素和碳酸氢钠配置而成[29]。碳酸氢钠可中和酸性利多卡因的pH值从而形成缓冲减轻疼痛；肾上腺素可收缩血管从而延长局麻药作用时间。在应用肿胀液时，利多卡因小于15 mg/kg对于患者来说是安全的，不良反应小[30]。注射肿胀液除了隔离血管周围组织免受激光能量对静脉壁产生的热传导，还可产生局部麻醉的作用。虽然超声引导下注射肿胀液是静脉腔内热消融的首选麻醉方式，然而在手术过程中需要多次穿刺注射肿胀液，给患者带来明显的疼痛[3]。因此，对于无法耐受肿胀麻醉和局部麻醉的患者，可以采用其他麻醉方法比如使用外用局麻药、全身麻醉、周围神经阻滞等。有报道显示在穿刺部位涂抹外用局麻药进行表面麻醉可有效减少穿刺疼痛[31]。超声引导的股神经阻滞和坐骨神经阻滞是一种安全有效的选择，可减少肿胀液注射和消融术相关的术中不适[32-33]。但需要注意的是，Lomarat等[32]发现进行股神经阻滞后80%的患者容易并发股四头肌无力。也有研究[34]报道腰方肌阻滞可应用到此类手术中。患者术后回病房后可以使用非甾体类抗炎药物以减少严重静脉炎反应。
泡沫硬化剂可使血管局部硬化萎缩从而达到止血闭合、曲张消失等治疗作用，采用注射泡沫硬化剂无需进行缝合、拆线，痛苦小，恢复快[35]。但注射硬化剂需要多次对患者皮肤进行注射，注射部位通常会有疼痛，对疼痛敏感的患者可能感觉不舒适、不配合手术[36]。因此，对于行此类手术的患者可行股神经、坐骨神经或隐神经阻滞来缓解针刺疼痛。选择何种神经进行阻滞主要取决于进行硬化剂注射或者点式剥脱的部位。虽然进行浅静脉点式剥脱术的患者要注射肿胀液，但进行拉扯血管的时候患者仍然有疼痛的感觉，因此为了提升患者的舒适度，也可选择进行神经阻滞。
患有非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢深静脉血栓形成或深静脉血栓形成后综合征的一部分患者有进行静脉腔内治疗或外科手术治疗的指针。静脉腔内介入治疗在进行球囊扩张和支架置入时会引起疼痛，可以静脉给与镇痛药缓解疼痛，但需密切关注患者的呼吸和循环情况[3]。
3 展望
患有下肢血管疾病的患者常常伴随着急性疼痛，若急性疼痛未得到及时有效的处理，容易转化为慢性疼痛，给患者带来长期的痛苦。因此，围术期对于患者的急慢性疼痛处理显得尤为重要。随着镇痛技术的不断进步和完善，显著降低了患者的疼痛，改善了患者的治疗体验。目前已有很多镇痛策略可供选择，对于此类患者的围术期镇痛策略主要有静脉给予镇痛药物、口服镇痛药物、局部麻醉、椎管内阻滞、外周神经阻滞等方法。根据患者的具体情况和手术需求个体化选择最适合患者的镇痛策略。因全身麻醉对患者血流动力学影响较大，术后胃肠道功能恢复延迟、下床活动延迟等，对高龄、心肺功能差的患者来说不利于术后康复。为了减少全麻带来的风险，可通过采用局部麻醉、椎管内麻醉或外周神经阻滞等方法，增加患者的舒适度，减少术后疼痛，缩短住院时间。目前血管外科的部分疾病趋于日间化管理，神经阻滞技术以及微创手术的应用有利于提高周转率和患者的满意度。因浅表外周神经阻滞的应用受抗凝/抗血小板药物的影响较小，且神经阻滞效果较确切，近年来已成为围术期镇痛管理的一种重要手段。综上所述，下肢血管疾病患者的围术期镇痛管理是患者围术期诊疗的重要一环，通过综合应用各种镇痛策略和技术手段，为患者提供更加个性化、精准化的疼痛管理方案，促进患者的术后康复。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王霞负责搜集、整理和分析文献并撰写论文；吴洲鹏负责指导及论文修改。
下肢血管疾病包括动脉疾病、静脉疾病和淋巴系统疾病。动脉疾病主要是动脉阻塞导致肢体灌注不足而产生的急性肢体缺血，病因可能是由于栓塞、血栓形成、夹层或创伤等[1]。静脉疾病主要是慢性静脉功能不全和血栓形成相关的疾病。针对下肢血管疾病进行的手术种类较多，包括开放手术、介入手术、新型的微创手术（注射硬化剂）等。许多血管疾病患者需反复接受多次手术，而疾病本身或手术带来的急性/慢性疼痛将导致患者的病理生理发生变化，主要是应激反应增加和自主神经系统激活，这对血管疾病患者危害性极大[2]。由于炎症和神经性疼痛的影响，血管疾病患者的急性疼痛可能转化为慢性疼痛[2]。因此，如何选择合适的镇痛方式使患者安全渡过围术期尤为重要。
1 下肢血管疾病患者围术期镇痛方式
下肢血管疾病患者进行围术期镇痛的方式主要有口服镇痛药、局部麻醉、椎管内麻醉、外周神经阻滞、静脉给镇痛药等方式[3]。患者口服镇痛药遵循三阶梯原则来进行，可根据自身情况调整镇痛药物的使用。其中，血管外科医生能进行的镇痛方式是局部麻醉，但是当患者的美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅲ级及以上时，尽管是局部麻醉也建议麻醉医生在场进行管理[4] 。麻醉医生对下肢血管疾病患者的镇痛管理方式主要有全身麻醉下给静脉镇痛药（阿片类药物等）、椎管内麻醉、外周神经阻滞等方式。全身麻醉下给静脉镇痛药对患者的循环和呼吸的抑制较明显，高龄或合并有心血管疾病的患者进行全身麻醉不良事件发生率高。椎管内麻醉和外周神经阻滞可应用于下肢血管疾病患者的围术期疼痛管理。但需要注意的是，有血管疾病的患者可能在接受长期的抗血小板/抗凝治疗、术中或术后抗凝治疗，或围术期预防性应用防止静脉血栓栓塞症的药物，这些药物会增加椎管内麻醉和区域阻滞镇痛技术的出血并发症风险，因此在此类患者中椎管内麻醉和神经阻滞的应用受到限制[5]。进行椎管内麻醉操作时，需要暂停抗血小板/抗凝治疗。使用不同的抗血小板/抗凝药物其暂停的时间不同，例如单独皮下使用低分子肝素低剂量预防，则需要暂停12 h后再行椎管内操作；若患者皮下使用低分子肝素高剂量治疗，则需暂停24 h[5-6]。 深部外周神经阻滞如近端坐骨神经阻滞，其穿刺部位靠近无法压迫的大血管，因此如果要进行深部外周神经阻滞应同椎管内麻醉一样需停用抗凝/抗血小板药物。浅表神经阻滞如股神经阻滞、隐神经阻滞、髂筋膜阻滞和腘窝坐骨神经阻滞属于低出血风险阻滞，如果发生出血容易压迫止血；且浅表神经阻滞穿刺产生的血肿压迫神经继而引起严重神经系统并发症很少见[7]。因此，上述浅表神经阻滞可在应用抗凝剂或抗血小板药物时进行，但需要注意的是，进行神经阻滞时应考虑并监测阻滞引起的穿刺部位出血[5]。部分患者在进行下肢血管手术后需要继续抗凝/抗血小板治疗。若术后需要使用治疗剂量低分子肝素，则需要在进行椎管内穿刺/置管24 h后给药[5]；使用预防剂量低分子肝素需在椎管内穿刺/置管12 h后[6]。
2 下肢血管疾病围术期镇痛的研究现状
2.1 下肢动脉阻塞性疾病
下肢动脉阻塞性疾病在老年人中很常见，其主要症状是缺血性疼痛，严重影响老年人的生活质量。其疼痛产生的病理生理机制与患肢动脉粥样硬化相关，由于患肢血流受阻导致组织供氧不足、肌肉缺血，炎症介质释放增加，局部末梢神经死亡，继而导致外周和中枢神经敏化[2]。治疗下肢动脉阻塞性疾病的主要目标是实现血管再通，但在此之前需要进行疼痛的控制，避免急性疼痛转化为慢性疼痛。对于肢体缺血性疼痛可以采用静脉注射利多卡因、静脉注射氯胺酮、口服加巴喷丁、硬膜外置管、外周神经阻滞/置管等方法[8-11]。下肢缺血性疼痛的患者疼痛主要集中在足部，因此可以进行坐骨神经的连续置管控制疼痛。研究[12]表明，使用0.2%罗哌卡因进行坐骨神经持续置管可以明显缓解下肢缺血性疼痛，且患者的满意度明显提高。但需要注意的是，对于使用抗血小板和（或）抗凝药物的患者来说，椎管内麻醉和深部神经阻滞的应用受到限制。
下肢动脉阻塞性疾病常常伴随着肢体急性缺血，此类患者肢体丧失的风险高，围术期死亡率高[1]。这类手术常常是急诊手术，无法进行患者术前优化，需紧急干预保肢。通过手术重建、切开取栓或血管内介入技术来进行血运重建[13]。麻醉/镇痛选择包括局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。最新研究表明进行下肢血运重建手术的患者采用椎管内麻醉可降低30 d死亡率和缩短住院时间从而改善预后[14]。
通常患者进行下肢血管内血运重建介入手术采用局部麻醉进行。在手术中，造影剂注射或者反复球囊充气等操作均可引起疼痛，而局部麻醉不能控制穿刺部位以外的疼痛。充分的镇痛不仅可以提高患者的舒适度，还可以提高患者对于手术期间操作的配合度进而提高手术的成功率[15]。除了使用局部麻醉，还可以静脉使用阿片类药物，但是其通常表现为镇痛不足且会产生严重的副作用（呼吸抑制、药物成瘾等） [16]。有研究[9, 15]报道患者在接受经皮腔内血管成形术期间采用神经阻滞来缓解疼痛从而获得了满意的术后结果，其采用的神经阻滞部位主要是股神经和坐骨神经及其分支。通常行血管内血运重建手术的患者年龄较大，一般合并有高血压[17]，因此进行全身麻醉和气管插管的心血管事件发生率更高。神经阻滞可以避免气管插管以及与全身麻醉相关的循环波动从而减少手术应激。有报道使用神经阻滞可以降低血管内动脉瘤修复、下肢搭桥术、颈动脉内膜切除术和动静脉瘘手术的围术期并发症[18]。
2.2 下肢静脉疾病
我国下肢静脉疾病的患病率为8.9%[19]，其危害性极大，主要包括单纯性下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢深静脉血栓形成、深静脉血栓形成后综合征等[20]。
单纯性下肢静脉曲张以大小隐静脉曲张为主要表现，和长期站立、肥胖、妊娠等因素相关，患者主要临床表现为下肢浅静脉扩张迂曲、下肢沉重、水肿、皮肤营养改变甚至静脉溃疡[21-22]。患有单纯性下肢静脉曲张的患者可以采用物理加压治疗、药物治疗和手术治疗。手术治疗方式包括大小隐静脉高位结扎剥脱术、浅静脉腔内闭合术、注射硬化剂治疗、浅静脉点式剥脱术等[20]。行下肢静脉曲张手术的患者可以采用全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞或局部麻醉的方式进行。每种手术方式疼痛刺激不同，需要的麻醉镇痛程度也不同。为了便于患者早期康复和舒适化，需要选择对患者生理干扰小，又可以让患者很舒适度过手术阶段的麻醉方法。和传统的全身麻醉及椎管内麻醉比较，神经阻滞麻醉不良反应发生率更低，对患者血流动力学指标造成的影响更小，术后胃肠道反应、尿潴留等并发症少，在某些特殊患者如高龄、心肺功能差的患者中更能体现其优势[23]。
大小隐静脉高位结扎剥脱术的手术范围为大腿前内侧和小腿部分，其支配的神经主要有股神经和坐骨神经。股神经为腰丛分支，位于股动静脉的外侧，其支配大腿前部、小腿内侧和足部的皮肤感觉；隐神经是股神经的末端分支，走行在收肌管内，主要支配小腿及足部内侧皮肤感觉[24]。坐骨神经来源于骶丛，走行于大腿后侧，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经，其支配大腿后部、膝关节后部以及膝关节以下的感觉功能[25]。髂筋膜间隙是髂筋膜和髂腰肌外膜之间的潜在脂肪间隙，其内有股神经和股外侧皮神经。通过阻滞目标区域对应的神经从而达到镇痛的目的。目前进行大小隐静脉高位结扎剥脱术的患者可采用股神经联合坐骨神经阻滞、改良髂筋膜间隙联合腘窝坐骨神经阻滞及收肌管隐神经阻滞[26-27]。通过阻滞股神经和坐骨神经来达到手术镇痛的需求，再复合使用右美托咪定镇静，患者可安静休息配合手术。
静脉腔内热消融是目前治疗大隐静脉功能不全的微创手术之一，其作用原理是对患者血管内皮细胞造成直接热损伤进而导致血管闭塞。大多数患者行此微创手术通常会同时进行浅静脉点式剥脱术[28]。在进行射频消融联合浅静脉剥脱术时，通常会采用局部麻醉和肿胀麻醉。肿胀液由晶体液、利多卡因、肾上腺素和碳酸氢钠配置而成[29]。碳酸氢钠可中和酸性利多卡因的pH值从而形成缓冲减轻疼痛；肾上腺素可收缩血管从而延长局麻药作用时间。在应用肿胀液时，利多卡因小于15 mg/kg对于患者来说是安全的，不良反应小[30]。注射肿胀液除了隔离血管周围组织免受激光能量对静脉壁产生的热传导，还可产生局部麻醉的作用。虽然超声引导下注射肿胀液是静脉腔内热消融的首选麻醉方式，然而在手术过程中需要多次穿刺注射肿胀液，给患者带来明显的疼痛[3]。因此，对于无法耐受肿胀麻醉和局部麻醉的患者，可以采用其他麻醉方法比如使用外用局麻药、全身麻醉、周围神经阻滞等。有报道显示在穿刺部位涂抹外用局麻药进行表面麻醉可有效减少穿刺疼痛[31]。超声引导的股神经阻滞和坐骨神经阻滞是一种安全有效的选择，可减少肿胀液注射和消融术相关的术中不适[32-33]。但需要注意的是，Lomarat等[32]发现进行股神经阻滞后80%的患者容易并发股四头肌无力。也有研究[34]报道腰方肌阻滞可应用到此类手术中。患者术后回病房后可以使用非甾体类抗炎药物以减少严重静脉炎反应。
泡沫硬化剂可使血管局部硬化萎缩从而达到止血闭合、曲张消失等治疗作用，采用注射泡沫硬化剂无需进行缝合、拆线，痛苦小，恢复快[35]。但注射硬化剂需要多次对患者皮肤进行注射，注射部位通常会有疼痛，对疼痛敏感的患者可能感觉不舒适、不配合手术[36]。因此，对于行此类手术的患者可行股神经、坐骨神经或隐神经阻滞来缓解针刺疼痛。选择何种神经进行阻滞主要取决于进行硬化剂注射或者点式剥脱的部位。虽然进行浅静脉点式剥脱术的患者要注射肿胀液，但进行拉扯血管的时候患者仍然有疼痛的感觉，因此为了提升患者的舒适度，也可选择进行神经阻滞。
患有非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢深静脉血栓形成或深静脉血栓形成后综合征的一部分患者有进行静脉腔内治疗或外科手术治疗的指针。静脉腔内介入治疗在进行球囊扩张和支架置入时会引起疼痛，可以静脉给与镇痛药缓解疼痛，但需密切关注患者的呼吸和循环情况[3]。
3 展望
患有下肢血管疾病的患者常常伴随着急性疼痛，若急性疼痛未得到及时有效的处理，容易转化为慢性疼痛，给患者带来长期的痛苦。因此，围术期对于患者的急慢性疼痛处理显得尤为重要。随着镇痛技术的不断进步和完善，显著降低了患者的疼痛，改善了患者的治疗体验。目前已有很多镇痛策略可供选择，对于此类患者的围术期镇痛策略主要有静脉给予镇痛药物、口服镇痛药物、局部麻醉、椎管内阻滞、外周神经阻滞等方法。根据患者的具体情况和手术需求个体化选择最适合患者的镇痛策略。因全身麻醉对患者血流动力学影响较大，术后胃肠道功能恢复延迟、下床活动延迟等，对高龄、心肺功能差的患者来说不利于术后康复。为了减少全麻带来的风险，可通过采用局部麻醉、椎管内麻醉或外周神经阻滞等方法，增加患者的舒适度，减少术后疼痛，缩短住院时间。目前血管外科的部分疾病趋于日间化管理，神经阻滞技术以及微创手术的应用有利于提高周转率和患者的满意度。因浅表外周神经阻滞的应用受抗凝/抗血小板药物的影响较小，且神经阻滞效果较确切，近年来已成为围术期镇痛管理的一种重要手段。综上所述，下肢血管疾病患者的围术期镇痛管理是患者围术期诊疗的重要一环，通过综合应用各种镇痛策略和技术手段，为患者提供更加个性化、精准化的疼痛管理方案，促进患者的术后康复。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王霞负责搜集、整理和分析文献并撰写论文；吴洲鹏负责指导及论文修改。