引用本文： 骆伟, 李斌, 盛亮, 徐浩, 李汛. 小肠憩室合并异位胰腺并消化道出血：1例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(8): 990-991. doi: 10.7507/1007-9424.202312014 复制
1 病例资料
患者，男，23岁，主因黑便3 d收住入兰州大学第一医院（简称“我院”）消化内科。患者在当地医院的血常规检查提示白细胞6.8×109/L，血红蛋白120 g/L，红细胞3.2×1012/L，血小板296×109/L。当地医院胃镜检查提示非萎缩性胃炎、十二指肠球炎，结肠镜检查提示结肠腔内可见新鲜血渍。患者为求进一步诊治转入我院消化内科治疗。入我院后查血常规示：白细胞5.81×109/L，血红蛋白110 g/L，红细胞3.39×1012/L，血小板268×109/L。生化检查结果正常，术前检查出凝血功能正常，大便潜血试验阳性。腹部查体未见阳性体征。腹部增强CT提示升结肠节段性黏膜斑点状异常强化。单气囊小肠镜检查提示回肠憩室并活动出血（距回盲部110 cm）。遂转入我院普外科安排手术治疗，术中发现距回盲部110 cm处回肠可见一小肠憩室，约5 cm×3 cm大小，憩室底部质地偏硬，增厚不均匀，占位待排，遂行肠切除肠吻合术。术后病理检查结果提示：形态学符合Meckel憩室；形态学支持异位胰腺。术前肠镜检查及术后小肠憩室标本和组织病理学检查结果见图1。
图1
示术前肠镜检查、术后小肠憩室标本及组织病理学检查结果
a、b：见小肠憩室开口（箭头所示，a）及憩室内出血（箭头所示，b）；c、d：切除后的小肠及憩室（箭头所示，c）以及剖开后的小肠憩室及底部增厚不均匀现象（箭头所示，d）；e、f：分别为放大100倍（e）和40倍（f）的术后组织病理学苏木精-伊红染色结果
2 讨论
消化道出血常见病因包括消化性溃疡、食管胃底曲张静脉破裂、胃肠间质瘤破裂、消化道肿瘤、小肠疾病等，不明原因消化道出血往往是小肠疾病导致的出血，其常见原因有小肠血管畸形、黏膜糜烂、憩室等。
小肠憩室是指因肠腔内压力增高或先天发育不良，导致小肠肠壁薄弱，局部向外膨出，形成盲袋样结构[1]。根据小肠憩室发病机制的不同分为先天性和获得性，其中先天性憩室以Meckel憩室较常见[2]。Rangan等[3]报道小肠憩室的发病率为0.2%～4.5%。国内相关研究[4]报道小肠憩室的发病率为1%～5%。小肠憩室的发病率在消化道憩室中居首位，临床表现缺乏特异性，少数患者出现感染、消化道穿孔、出血、便秘、腹泻等症状[5]。临床上针对小肠憩室的诊断常采用消化道造影、腹部增强CT等影像学方法，但其敏感性及特异性均较低[6]。在本例患者中，传统增强CT检查、结肠镜检查、胃镜检查未能明确消化道出血原因，小肠镜检查发现了出血部位，提示小肠镜对小肠疾病诊断具有参考价值。由于小肠憩室的诊断比较困难且其并发症较严重，如憩室穿孔、腹膜炎、肠梗阻等，因此一旦诊断小肠憩室，建议积极手术治疗。
1927年Schultz首次提出并报道了异位胰腺[7]。异位胰腺是指在正常胰腺以外的部位出现，与正常胰腺无血管、神经等联系的孤立胰腺组织。异位胰腺的具体发病机制尚未明确，可能是由于胚胎发育时期胰腺原基与邻近组织产生非炎性粘连，在后续发育过程中发生粘连的胰腺原基随原肠道的转位运动逐渐分离，最后在其他部位继续发育而形成。异位胰腺在各年龄阶段均可发生，男女比例为（2～3）∶1，它在尸检中的发生率为0.5%～13%[8]。异位胰腺可发生于胸、腹腔内的任何脏器，包括食管、纵隔、肺、胆囊、网膜、肠系膜、结肠等，多见于胃肠道，其中胃占25%～28.2%，十二指肠占17%～36.3%，空肠占15%～21.7%[9]，回肠占3%～6%，Meckel憩室占2%～6.5%[10]。异位胰腺临床表现不典型，可出现腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、黑便、便血等症状。有研究[11]报道，异位胰腺的临床症状可分为以下类型：隐匿型、出血型、溃疡型、梗阻型、憩室炎型及肿瘤型，不同的临床表现有可能与组织病理学分型有一定关联。大多数异位胰腺无临床症状，但仍有可能发生出血、炎症或恶变[12]。异位胰腺临床诊断比较困难，胃肠镜、超声内镜、超声内镜引导下细针穿刺及增强CT是主要的检查诊断方法[13]。异位胰腺并非由一种单一细胞构成，由于其中的腺泡、胰管和胰岛细胞的构成比例不同，其组织密度、强化方式也不尽相同，导致形态学和影像学检查表现也缺乏特异性，因此组织病理学活检是诊断异位胰腺的金标准。异位胰腺患者大多无明显的临床症状，因此诊断较为困难。本例患者术前评估诊断考虑小肠憩室合并消化道出血，术中发现憩室出血合并憩室占位，遂安排实施了肠切除肠吻合手术，术后组织病理学检查提示憩室合并异位胰腺并消化道出血，此类患者在临床上并不多见。对于小肠憩室，应全面分析影像学及内镜检查结果，不能排除憩室合并其他病变的可能性。异位胰腺在临床上是一种相对少见的先天性发育异常，缺乏特异性检查手段，在临床工作中，对于确诊异位胰腺的患者的治疗方式选择目前尚无统一定论。一般来说，针对无症状患者可采取保守治疗，但需密切随访；对于有症状患者或在手术过程中意外发现异位胰腺或异位胰腺合并出血的患者则建议及时手术治疗。总之，异位胰腺在临床上少见，但它可以导致严重并发症的出现，如消化道出血、肠梗阻、肠套叠等，如本病例。对于小肠憩室同时合并异位胰腺和消化道出血时，应及时手术治疗，以避免严重并发症的出现。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：骆伟撰写论文、参与手术；李斌和盛亮参与手术；徐浩指导写作；李汛对文章进行审校。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会审批（批文编号：LDYYLL2024-41）。
1 病例资料
患者，男，23岁，主因黑便3 d收住入兰州大学第一医院（简称“我院”）消化内科。患者在当地医院的血常规检查提示白细胞6.8×109/L，血红蛋白120 g/L，红细胞3.2×1012/L，血小板296×109/L。当地医院胃镜检查提示非萎缩性胃炎、十二指肠球炎，结肠镜检查提示结肠腔内可见新鲜血渍。患者为求进一步诊治转入我院消化内科治疗。入我院后查血常规示：白细胞5.81×109/L，血红蛋白110 g/L，红细胞3.39×1012/L，血小板268×109/L。生化检查结果正常，术前检查出凝血功能正常，大便潜血试验阳性。腹部查体未见阳性体征。腹部增强CT提示升结肠节段性黏膜斑点状异常强化。单气囊小肠镜检查提示回肠憩室并活动出血（距回盲部110 cm）。遂转入我院普外科安排手术治疗，术中发现距回盲部110 cm处回肠可见一小肠憩室，约5 cm×3 cm大小，憩室底部质地偏硬，增厚不均匀，占位待排，遂行肠切除肠吻合术。术后病理检查结果提示：形态学符合Meckel憩室；形态学支持异位胰腺。术前肠镜检查及术后小肠憩室标本和组织病理学检查结果见图1。
图1
示术前肠镜检查、术后小肠憩室标本及组织病理学检查结果
a、b：见小肠憩室开口（箭头所示，a）及憩室内出血（箭头所示，b）；c、d：切除后的小肠及憩室（箭头所示，c）以及剖开后的小肠憩室及底部增厚不均匀现象（箭头所示，d）；e、f：分别为放大100倍（e）和40倍（f）的术后组织病理学苏木精-伊红染色结果
2 讨论
消化道出血常见病因包括消化性溃疡、食管胃底曲张静脉破裂、胃肠间质瘤破裂、消化道肿瘤、小肠疾病等，不明原因消化道出血往往是小肠疾病导致的出血，其常见原因有小肠血管畸形、黏膜糜烂、憩室等。
小肠憩室是指因肠腔内压力增高或先天发育不良，导致小肠肠壁薄弱，局部向外膨出，形成盲袋样结构[1]。根据小肠憩室发病机制的不同分为先天性和获得性，其中先天性憩室以Meckel憩室较常见[2]。Rangan等[3]报道小肠憩室的发病率为0.2%～4.5%。国内相关研究[4]报道小肠憩室的发病率为1%～5%。小肠憩室的发病率在消化道憩室中居首位，临床表现缺乏特异性，少数患者出现感染、消化道穿孔、出血、便秘、腹泻等症状[5]。临床上针对小肠憩室的诊断常采用消化道造影、腹部增强CT等影像学方法，但其敏感性及特异性均较低[6]。在本例患者中，传统增强CT检查、结肠镜检查、胃镜检查未能明确消化道出血原因，小肠镜检查发现了出血部位，提示小肠镜对小肠疾病诊断具有参考价值。由于小肠憩室的诊断比较困难且其并发症较严重，如憩室穿孔、腹膜炎、肠梗阻等，因此一旦诊断小肠憩室，建议积极手术治疗。
1927年Schultz首次提出并报道了异位胰腺[7]。异位胰腺是指在正常胰腺以外的部位出现，与正常胰腺无血管、神经等联系的孤立胰腺组织。异位胰腺的具体发病机制尚未明确，可能是由于胚胎发育时期胰腺原基与邻近组织产生非炎性粘连，在后续发育过程中发生粘连的胰腺原基随原肠道的转位运动逐渐分离，最后在其他部位继续发育而形成。异位胰腺在各年龄阶段均可发生，男女比例为（2～3）∶1，它在尸检中的发生率为0.5%～13%[8]。异位胰腺可发生于胸、腹腔内的任何脏器，包括食管、纵隔、肺、胆囊、网膜、肠系膜、结肠等，多见于胃肠道，其中胃占25%～28.2%，十二指肠占17%～36.3%，空肠占15%～21.7%[9]，回肠占3%～6%，Meckel憩室占2%～6.5%[10]。异位胰腺临床表现不典型，可出现腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、黑便、便血等症状。有研究[11]报道，异位胰腺的临床症状可分为以下类型：隐匿型、出血型、溃疡型、梗阻型、憩室炎型及肿瘤型，不同的临床表现有可能与组织病理学分型有一定关联。大多数异位胰腺无临床症状，但仍有可能发生出血、炎症或恶变[12]。异位胰腺临床诊断比较困难，胃肠镜、超声内镜、超声内镜引导下细针穿刺及增强CT是主要的检查诊断方法[13]。异位胰腺并非由一种单一细胞构成，由于其中的腺泡、胰管和胰岛细胞的构成比例不同，其组织密度、强化方式也不尽相同，导致形态学和影像学检查表现也缺乏特异性，因此组织病理学活检是诊断异位胰腺的金标准。异位胰腺患者大多无明显的临床症状，因此诊断较为困难。本例患者术前评估诊断考虑小肠憩室合并消化道出血，术中发现憩室出血合并憩室占位，遂安排实施了肠切除肠吻合手术，术后组织病理学检查提示憩室合并异位胰腺并消化道出血，此类患者在临床上并不多见。对于小肠憩室，应全面分析影像学及内镜检查结果，不能排除憩室合并其他病变的可能性。异位胰腺在临床上是一种相对少见的先天性发育异常，缺乏特异性检查手段，在临床工作中，对于确诊异位胰腺的患者的治疗方式选择目前尚无统一定论。一般来说，针对无症状患者可采取保守治疗，但需密切随访；对于有症状患者或在手术过程中意外发现异位胰腺或异位胰腺合并出血的患者则建议及时手术治疗。总之，异位胰腺在临床上少见，但它可以导致严重并发症的出现，如消化道出血、肠梗阻、肠套叠等，如本病例。对于小肠憩室同时合并异位胰腺和消化道出血时，应及时手术治疗，以避免严重并发症的出现。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：骆伟撰写论文、参与手术；李斌和盛亮参与手术；徐浩指导写作；李汛对文章进行审校。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会审批（批文编号：LDYYLL2024-41）。
