引用本文： 邓杲, 武鹏宇, 覃海知, 郗恒, 王欣欣, 陈敏. 胰瘅通方联合金黄散从“瘀”论治非重症急性胰腺炎的回顾性队列研究. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(2): 182-188. doi: 10.7507/1007-9424.202401049 复制
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系统常见的炎症反应疾病。多种原因引起胰酶提前激活，致胰腺及其周围组织发生自身消化、水肿、出血、坏死而发病[1]。脂餐与缺乏运动的生活方式致AP发病率逐年增高，重症化倾向明显，AP愈趋成为严重威胁人类生命安全的重大疾病[2]。中医学将AP归于“脾心痛”范畴，病机多强调“阳明腑实”，以大承气汤系列方进行通里攻下为主要治法[3]。但腑实之下，气滞、湿阻、热壅于中焦，易酿成瘀毒互结，致病情复杂危重化[4]，因此治疗除通腑外，更应强调及早活血化瘀，从而防止非重症急性胰腺炎（non-severe acute pancreatitis，NSAP）进展至重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），提高疗效。胰瘅通方为四川省名中医周紫娟主任医师的经验方，重用活血药物为其组方特点。金黄散为20世纪60年代成都市第三人民医院自制并使用至今的临方调配药，有清热散结、活血止痛之效。本研究旨在回顾性收集在常规西医治疗基础上使用胰瘅通方保留灌肠联合金黄散外敷治疗NSAP患者的临床资料，对其治疗NSAP的临床效果进行评价，以期为NSAP的中西医结合治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
采用回顾性队列研究设计方法，纳入2019年9月至2022年8月期间成都市第三人民医院收治的NSAP患者。患者纳入标准：① 符合NSAP诊断标准[5]；② 发病年龄在18～70岁之间；③ 发病时间在48 h以内；④ 患者病历资料信息完善，中医证候积分记录完整。排除标准：① 妊娠期或哺乳期妇女；② 合并严重心、脑、肺等脏器功能障碍；③ 合并恶性肿瘤；④ 中断治疗自动离院或转院。
1.2 处理及分组
根据患者接受的处理措施，将其分为对照组和观察组。
对照组予常规西医治疗，包括禁食禁水、注射用生长抑素4 mg（深圳瀚宇药业股份有限公司，国药准字H20045465，规格0.75 mg）抑制胰酶活性、注射用头孢哌酮钠（浙江亚太药业股份有限公司，国药准字H20045186，规格1.0 g）抗感染、注射用奥美拉唑40 mg（哈尔滨医大药业股份有限公司，国药准字H20083717，规格40 mg）抑酸、乳酸钠林格注射液 ［河南双鹤华利药业有限公司，国药准字H41020707，规格500 mL；10～15 mL/（kg·h）］液体复苏。
观察组在对照组治疗基础上加用胰瘅通方保留灌肠及金黄散外敷治疗。胰瘅通方组成：生大黄30 g（后下）、郁金30 g、三棱15 g、莪术20 g、桃仁15 g、赤芍20 g、川芎15 g、牡丹皮15 g、芒硝15 g（后下）、厚朴15 g、枳实30 g、槟榔15 g、黄连10 g、栀子15 g、蒲公英30 g。1剂水煎600 mL，过滤去渣冷却至 38～40 ℃ 后灌肠，插管深度为30～35 cm，每次200 mL，保留1～2 h，3次/d。金黄散组成：酒大黄、黄柏、栀子、赤芍、白芷、乳香、没药、川乌、附子、冰片等，各药打微细粉备用，每日1次以温水、香油、蜂蜜调敷于患者腹部，厚度约0.5 cm，以棉纱覆盖并固定，保留6～8 h。灌肠及外敷治疗均持续5 d。
1.3 观察指标
不良临床转归事件发生率及治疗后病情严重程度评分，其中不良临床转归事件包括：多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、SAP、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和死亡；病情严重程度评分包括：急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分、急性胰腺炎严重程度床旁指数（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）评分和兰森（Ranson）评分。恢复排气、排便时间及禁食禁水时间。中医证候积分[4]：将腹痛、腹胀作为主要中医证候，按照无、轻、中和重度分别对应0、2、4、6分进行评分；将恶心呕吐、口干口苦作为次要中医证候，按照无、轻、中和重度分别对应0、1、2、3分进行评分。中医证候疗效[6]：① 显效，症状明显改善，证候积分减少≥70%；② 有效，症状较前好转，证候积分减少≥30%，但＜70%；③ 无效，症状较前无变化或加重，证候积分减少＜30%。显效率+有效率=总有效率。血淀粉酶（amylase，AMY）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平，分别于治疗前及治疗后7 d时采集外周静脉血3.0 mL，采用比色法检测；C反应蛋白（c-reactive protein，CRP）水平采用免疫比浊法检测。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0进行数据分析。计数资料的组间比较使用成组χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较使用独立样本比较的t检验，不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较使用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基线资料比较
最终纳入134例患者作为研究对象，其中观察组68例，对照组66例。2组患者的基线资料比较详见表1，由表1可见，2组患者的性别、年龄、BMI、发病时间、病因、病情严重程度（APACHEⅡ评分、BISAP评分和Ranson评分）、血清炎症因子（CRP）比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
表1
2组患者的基线资料比较
2.2 不良临床转归事件发生率及治疗后病情严重程度评分比较
观察组患者的MODS和SAP发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者的SIRS发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），且无死亡患者，见表2。
表2
2组患者的不良临床转归事件发生率、病情严重程度评分、恢复排气时间、恢复排便时间、禁食禁水时间比较
观察组患者治疗后的APACHEⅡ评分和Ranson评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但2组治疗后BISAP评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组3项评分的治疗前后差值均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表2。
2.3 恢复排气、排便时间及禁食禁水时间比较
观察组患者恢复排气、排便时间及禁食禁水时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表2。
2.4 中医证候积分比较
2组患者治疗前的各证候积分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2组证候积分均下降（P<0.05），且观察组的腹痛、腹胀、口干口苦证候积分，以及总证候积分均低于对照组（P<0.05），但2组恶心呕吐的证候积分比较差异无统计学意义（P=0.077）；观察组腹痛、腹胀、口干口苦及总证候积分的治疗前后差值均大于对照组（P<0.05）。具体见表3。
表3
2组患者的中医证候积分、中医证候疗效和血液指标比较
2.5 中医证候疗效比较
观察组显效51例，有效14例，无效3例，总有效率95.59%；对照组显效35例，有效20例，无效11例，总有效率83.33%。观察组的总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P=0.020），见表3。
2.6 治疗前后血液指标比较
2组患者治疗前的AMY、ALT、AST和CRP值的差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后均下降（P<0.05），且观察组的AMY、ALT、AST和CRP值均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组AMY、ALT、AST和CRP的治疗前后差值均大于对照组（P<0.05），见表3。
3 讨论
《难经》载“脾重二斤二两……有散膏半斤主裹血”，这里所谓的“散膏”，张锡纯《医学衷中参西录》进一步解释为“胰之质为胰子，形如膏”，因此胰腺即对应于中医之脾，其“主裹血”的生理特点决定了病变时容易出现出血、血瘀等改变。《伤寒论·辨脉法》指出“中焦不治，胃气上冲，脾气不转……血凝不流”，提示脾运化失司早期即可致瘀血形成，这也奠定了本研究从“瘀”论治NSAP的理论基础。在NSAP的发病过程中，酒食不节、胆石内积等各类病因所致的气滞、食积、肝胆脾胃郁热因腑气不通而滞留中焦，均可伴发并加重瘀血内结。而瘀结既成，则可令气滞更笃，食积愈坚，郁热更甚，循环往复，最终导致病情加重，即“瘀结、瘀闭、陷于瘀”三部曲[7]，因此贯彻治疗全程的活血化瘀药物的应用对防止NSAP重症化至关重要。在现代研究方面，AP发病机制中，除胰酶消化、氧化应激、胰腺炎性介质等学说外，凝血功能异常而致胰腺血管内皮细胞损伤、血栓形成而造成的胰腺微循环障碍[8]备受关注，是对应于中医瘀血病机的重要病理因素。柴黄清胰活血颗粒可通过调控KEAP1/NRF2信号通路减轻SAP模型大鼠的氧化应激，调节胰腺微循环障碍[9]，泻热逐瘀方的代表大黄牡丹汤灌肠能抑制炎症反应，调节NO/ET-1平衡，改善胰腺微循环[10]，各类动物实验及临床试验均表明活血化瘀法对改善胰腺微循环具有重要作用[11]。此外，作为通下药物代表的大承气汤可减少AP对血管内皮细胞的损伤，提高血管通透性以改善肠道功能[12]，黄连、栀子等清热解毒药物可协助改善肠道微循环[13]。由此可见，除发挥药物本身“泻下”“清热”的中医功效以针对“腑气不通”“热结”等病机外，通里攻下及清热解毒药物在药理的角度也具有改善微循环的治疗机制，即与“化瘀”相关，瘀血消散则腑气畅通、热结得解，基于“瘀结”治疗NSAP很有讨论价值。
本研究给予NSAP患者胰瘅通方灌肠治疗，方中生大黄泻热通腑，兼有逐瘀之效，《神农本草经》谓其“破癥瘕积聚”“推陈致新”；郁金行气解郁、凉血破瘀，明·倪朱谟《本草汇言》载其“心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验”，方中重用30 g，以上两者共为君药。三棱、莪术破血化瘀、理气消积，二药相伍，张锡纯《医学衷中参西录》谓其能治“一切血凝气滞之证”，共为臣药。桃仁活血祛瘀，赤芍清热散瘀，川芎活血行气，牡丹皮清热活血化瘀，以上诸药佐君臣药功专破血逐瘀。至此，方中具有活血作用的药物共达8种，且用量偏大，力求在瘀血证候未显的NSAP患者治疗中“化瘀于瘀结未成”。另佐芒硝泻热通便，厚朴下气除满，枳实破气消积，槟榔降气消积，黄连、栀子清热解毒，蒲公英清热消痈，全方共奏破血逐瘀、攻下热结之功。
此外，采用中药外敷的方式辅助治疗AP在中医界已形成共识[4]，经皮给药可显著提升病变部位的血药浓度，充分发挥药效[14]，众多医家单用芒硝或采用复方药物外敷辅助治疗AP，思路多以清热通腑为主，起到泻热通肠的作用，获得良好疗效[15-16]。金黄散原名如意金黄散，出自明·《外科启玄》，该膏性寒，为阳性疮疡肿毒而设。笔者所在医院自制金黄散的特点为在清热之余重视活血走窜，使得凉而不滞。本方以酒大黄为君，保留泻下通腑之力，且较生大黄长于活血化瘀，黄柏、栀子清热解毒疗疮为臣药。佐以赤芍清热散瘀，白芷消肿排脓，乳香、没药活血止痛，反佐以少量川乌、附子，取其辛温走窜之特性，可增强活血化瘀之效，兼为使药，引诸凉药出入皮肉脏腑之间。另加冰片为使药，取其通窍走窜之力透过皮肤屏障，引领诸药直达病所。
本研究结果显示，观察组MODS、SAP发生率低于对照组，且APACHEⅡ评分、BISAP评分和Ranson评分的治疗前后降低值均大于对照组，提示加用胰瘅通方保留灌肠联合金黄散外敷可防止NSAP患者重症化，究其原因，两方共同君药大黄可提高血浆渗透压，增加血容量，抑制血管通透性[17]，郁金抑制血小板聚集、保护血管内皮[18]，从而改善胰腺微循环，保护胰腺组织，方中大量活血化瘀药物有效防治了NSAP“瘀毒互结”病机的形成和发展。观察组腹痛、腹胀、口干口苦及总证候积分的治疗前后差值均大于对照组，中医证候疗效总有效率高于对照组，提示以活血为主的治法却能显著降低“气滞”“热壅”证候的积分，说明瘀血得散而气滞不笃、热结不坚，佐用的攻下、清热药物更易发挥疗效，疾病向愈，体现了中医治疗的整体观念。观察组患者的恢复排气、排便时间及禁食禁水时间均短于对照组，原因可能是活血化瘀治法在促进胰腺微循环恢复的同时改善了肠道的微循环[19]，促进肠道血流灌注恢复，且大黄酸的药理作用、芒硝带来的高渗环境均可刺激肠道产生蠕动[20]，大黄蒽醌减少肠道细菌移位[21]，从而加速胃肠道功能恢复。AMY为AP发病后快速释放的糖苷链水解酶，CRP为炎症发生时的急性时相反应蛋白；此外，NSAP产生的炎症介质可经由门静脉造成肝脏损伤，诱发肝脏产生更多炎性因子，ALT及AST作为肝功能指标，与AP严重程度呈正相关[22-23]。观察组AMY、CRP、ALT和AST的治疗前后降低值均大于对照组，说明加用胰瘅通方保留灌肠联合金黄散外敷可以有效降低NSAP患者血清炎症因子水平并保护肝脏，原因可能是大黄的逐瘀作用可增加血容量，改善血流动力学，抑制并快速清除炎症因子[17]，且胰瘅通方内含的大承气汤可抑制白介素18而降低全身性炎症反应[24]，还可抑制RIP3-MCP1信号通路，抗炎护肝[25]，佐用的清热解毒药中蒲公英对NSAP感染常见的多种革兰阴性菌具有抑菌活性[26]，黄连的生物碱类成分具有广谱抗菌活性[27]。
综上所述，在西医常规治疗的基础上，胰瘅通方保留灌肠联合金黄散外敷治疗NSAP可有效降低患者重症化率，改善中医证候，降低血清炎症因子水平。但本研究存在一定局限，其为单中心回顾性研究，病例数偏少，少数患者病情加重而进展至SAP后其病情严重程度分级已经发生变化，并非全程处于NSAP状态，这都对结果的准确性造成了一定影响，且中医证候资料记录较少，尚不足以全面反映临床疗效。今后有必要深入开展多中心前瞻性对照研究，在病情严重程度尚未明确的情况下进行干预，以准确评估治疗干预对病情严重程度的影响，并增加相关中医证候、血液检查变量，从多维度评价胰瘅通方联合金黄散对NSAP乃至SAP的疗效，以期更好地指导临床。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：邓杲和武鹏宇负责资料分析与论文撰写；邓杲、武鹏宇、覃海知和郗恒参与收集数据与修改论文；陈敏和王欣欣负责选题，拟定写作思路，指导撰写文章并最终定稿。
伦理声明：本研究已通过成都市第三人民医院医学伦理审查委员会的批准，批文编号为成都三院伦［2024］ S-5号。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系统常见的炎症反应疾病。多种原因引起胰酶提前激活，致胰腺及其周围组织发生自身消化、水肿、出血、坏死而发病[1]。脂餐与缺乏运动的生活方式致AP发病率逐年增高，重症化倾向明显，AP愈趋成为严重威胁人类生命安全的重大疾病[2]。中医学将AP归于“脾心痛”范畴，病机多强调“阳明腑实”，以大承气汤系列方进行通里攻下为主要治法[3]。但腑实之下，气滞、湿阻、热壅于中焦，易酿成瘀毒互结，致病情复杂危重化[4]，因此治疗除通腑外，更应强调及早活血化瘀，从而防止非重症急性胰腺炎（non-severe acute pancreatitis，NSAP）进展至重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），提高疗效。胰瘅通方为四川省名中医周紫娟主任医师的经验方，重用活血药物为其组方特点。金黄散为20世纪60年代成都市第三人民医院自制并使用至今的临方调配药，有清热散结、活血止痛之效。本研究旨在回顾性收集在常规西医治疗基础上使用胰瘅通方保留灌肠联合金黄散外敷治疗NSAP患者的临床资料，对其治疗NSAP的临床效果进行评价，以期为NSAP的中西医结合治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
采用回顾性队列研究设计方法，纳入2019年9月至2022年8月期间成都市第三人民医院收治的NSAP患者。患者纳入标准：① 符合NSAP诊断标准[5]；② 发病年龄在18～70岁之间；③ 发病时间在48 h以内；④ 患者病历资料信息完善，中医证候积分记录完整。排除标准：① 妊娠期或哺乳期妇女；② 合并严重心、脑、肺等脏器功能障碍；③ 合并恶性肿瘤；④ 中断治疗自动离院或转院。
1.2 处理及分组
根据患者接受的处理措施，将其分为对照组和观察组。
对照组予常规西医治疗，包括禁食禁水、注射用生长抑素4 mg（深圳瀚宇药业股份有限公司，国药准字H20045465，规格0.75 mg）抑制胰酶活性、注射用头孢哌酮钠（浙江亚太药业股份有限公司，国药准字H20045186，规格1.0 g）抗感染、注射用奥美拉唑40 mg（哈尔滨医大药业股份有限公司，国药准字H20083717，规格40 mg）抑酸、乳酸钠林格注射液 ［河南双鹤华利药业有限公司，国药准字H41020707，规格500 mL；10～15 mL/（kg·h）］液体复苏。
观察组在对照组治疗基础上加用胰瘅通方保留灌肠及金黄散外敷治疗。胰瘅通方组成：生大黄30 g（后下）、郁金30 g、三棱15 g、莪术20 g、桃仁15 g、赤芍20 g、川芎15 g、牡丹皮15 g、芒硝15 g（后下）、厚朴15 g、枳实30 g、槟榔15 g、黄连10 g、栀子15 g、蒲公英30 g。1剂水煎600 mL，过滤去渣冷却至 38～40 ℃ 后灌肠，插管深度为30～35 cm，每次200 mL，保留1～2 h，3次/d。金黄散组成：酒大黄、黄柏、栀子、赤芍、白芷、乳香、没药、川乌、附子、冰片等，各药打微细粉备用，每日1次以温水、香油、蜂蜜调敷于患者腹部，厚度约0.5 cm，以棉纱覆盖并固定，保留6～8 h。灌肠及外敷治疗均持续5 d。
1.3 观察指标
不良临床转归事件发生率及治疗后病情严重程度评分，其中不良临床转归事件包括：多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、SAP、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和死亡；病情严重程度评分包括：急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分、急性胰腺炎严重程度床旁指数（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）评分和兰森（Ranson）评分。恢复排气、排便时间及禁食禁水时间。中医证候积分[4]：将腹痛、腹胀作为主要中医证候，按照无、轻、中和重度分别对应0、2、4、6分进行评分；将恶心呕吐、口干口苦作为次要中医证候，按照无、轻、中和重度分别对应0、1、2、3分进行评分。中医证候疗效[6]：① 显效，症状明显改善，证候积分减少≥70%；② 有效，症状较前好转，证候积分减少≥30%，但＜70%；③ 无效，症状较前无变化或加重，证候积分减少＜30%。显效率+有效率=总有效率。血淀粉酶（amylase，AMY）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平，分别于治疗前及治疗后7 d时采集外周静脉血3.0 mL，采用比色法检测；C反应蛋白（c-reactive protein，CRP）水平采用免疫比浊法检测。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0进行数据分析。计数资料的组间比较使用成组χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较使用独立样本比较的t检验，不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较使用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基线资料比较
最终纳入134例患者作为研究对象，其中观察组68例，对照组66例。2组患者的基线资料比较详见表1，由表1可见，2组患者的性别、年龄、BMI、发病时间、病因、病情严重程度（APACHEⅡ评分、BISAP评分和Ranson评分）、血清炎症因子（CRP）比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
表1
2组患者的基线资料比较
2.2 不良临床转归事件发生率及治疗后病情严重程度评分比较
观察组患者的MODS和SAP发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者的SIRS发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），且无死亡患者，见表2。
表2
2组患者的不良临床转归事件发生率、病情严重程度评分、恢复排气时间、恢复排便时间、禁食禁水时间比较
观察组患者治疗后的APACHEⅡ评分和Ranson评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但2组治疗后BISAP评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组3项评分的治疗前后差值均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表2。
2.3 恢复排气、排便时间及禁食禁水时间比较
观察组患者恢复排气、排便时间及禁食禁水时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表2。
2.4 中医证候积分比较
2组患者治疗前的各证候积分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2组证候积分均下降（P<0.05），且观察组的腹痛、腹胀、口干口苦证候积分，以及总证候积分均低于对照组（P<0.05），但2组恶心呕吐的证候积分比较差异无统计学意义（P=0.077）；观察组腹痛、腹胀、口干口苦及总证候积分的治疗前后差值均大于对照组（P<0.05）。具体见表3。
表3
2组患者的中医证候积分、中医证候疗效和血液指标比较
2.5 中医证候疗效比较
观察组显效51例，有效14例，无效3例，总有效率95.59%；对照组显效35例，有效20例，无效11例，总有效率83.33%。观察组的总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P=0.020），见表3。
2.6 治疗前后血液指标比较
2组患者治疗前的AMY、ALT、AST和CRP值的差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后均下降（P<0.05），且观察组的AMY、ALT、AST和CRP值均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组AMY、ALT、AST和CRP的治疗前后差值均大于对照组（P<0.05），见表3。
3 讨论
《难经》载“脾重二斤二两……有散膏半斤主裹血”，这里所谓的“散膏”，张锡纯《医学衷中参西录》进一步解释为“胰之质为胰子，形如膏”，因此胰腺即对应于中医之脾，其“主裹血”的生理特点决定了病变时容易出现出血、血瘀等改变。《伤寒论·辨脉法》指出“中焦不治，胃气上冲，脾气不转……血凝不流”，提示脾运化失司早期即可致瘀血形成，这也奠定了本研究从“瘀”论治NSAP的理论基础。在NSAP的发病过程中，酒食不节、胆石内积等各类病因所致的气滞、食积、肝胆脾胃郁热因腑气不通而滞留中焦，均可伴发并加重瘀血内结。而瘀结既成，则可令气滞更笃，食积愈坚，郁热更甚，循环往复，最终导致病情加重，即“瘀结、瘀闭、陷于瘀”三部曲[7]，因此贯彻治疗全程的活血化瘀药物的应用对防止NSAP重症化至关重要。在现代研究方面，AP发病机制中，除胰酶消化、氧化应激、胰腺炎性介质等学说外，凝血功能异常而致胰腺血管内皮细胞损伤、血栓形成而造成的胰腺微循环障碍[8]备受关注，是对应于中医瘀血病机的重要病理因素。柴黄清胰活血颗粒可通过调控KEAP1/NRF2信号通路减轻SAP模型大鼠的氧化应激，调节胰腺微循环障碍[9]，泻热逐瘀方的代表大黄牡丹汤灌肠能抑制炎症反应，调节NO/ET-1平衡，改善胰腺微循环[10]，各类动物实验及临床试验均表明活血化瘀法对改善胰腺微循环具有重要作用[11]。此外，作为通下药物代表的大承气汤可减少AP对血管内皮细胞的损伤，提高血管通透性以改善肠道功能[12]，黄连、栀子等清热解毒药物可协助改善肠道微循环[13]。由此可见，除发挥药物本身“泻下”“清热”的中医功效以针对“腑气不通”“热结”等病机外，通里攻下及清热解毒药物在药理的角度也具有改善微循环的治疗机制，即与“化瘀”相关，瘀血消散则腑气畅通、热结得解，基于“瘀结”治疗NSAP很有讨论价值。
本研究给予NSAP患者胰瘅通方灌肠治疗，方中生大黄泻热通腑，兼有逐瘀之效，《神农本草经》谓其“破癥瘕积聚”“推陈致新”；郁金行气解郁、凉血破瘀，明·倪朱谟《本草汇言》载其“心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验”，方中重用30 g，以上两者共为君药。三棱、莪术破血化瘀、理气消积，二药相伍，张锡纯《医学衷中参西录》谓其能治“一切血凝气滞之证”，共为臣药。桃仁活血祛瘀，赤芍清热散瘀，川芎活血行气，牡丹皮清热活血化瘀，以上诸药佐君臣药功专破血逐瘀。至此，方中具有活血作用的药物共达8种，且用量偏大，力求在瘀血证候未显的NSAP患者治疗中“化瘀于瘀结未成”。另佐芒硝泻热通便，厚朴下气除满，枳实破气消积，槟榔降气消积，黄连、栀子清热解毒，蒲公英清热消痈，全方共奏破血逐瘀、攻下热结之功。
此外，采用中药外敷的方式辅助治疗AP在中医界已形成共识[4]，经皮给药可显著提升病变部位的血药浓度，充分发挥药效[14]，众多医家单用芒硝或采用复方药物外敷辅助治疗AP，思路多以清热通腑为主，起到泻热通肠的作用，获得良好疗效[15-16]。金黄散原名如意金黄散，出自明·《外科启玄》，该膏性寒，为阳性疮疡肿毒而设。笔者所在医院自制金黄散的特点为在清热之余重视活血走窜，使得凉而不滞。本方以酒大黄为君，保留泻下通腑之力，且较生大黄长于活血化瘀，黄柏、栀子清热解毒疗疮为臣药。佐以赤芍清热散瘀，白芷消肿排脓，乳香、没药活血止痛，反佐以少量川乌、附子，取其辛温走窜之特性，可增强活血化瘀之效，兼为使药，引诸凉药出入皮肉脏腑之间。另加冰片为使药，取其通窍走窜之力透过皮肤屏障，引领诸药直达病所。
本研究结果显示，观察组MODS、SAP发生率低于对照组，且APACHEⅡ评分、BISAP评分和Ranson评分的治疗前后降低值均大于对照组，提示加用胰瘅通方保留灌肠联合金黄散外敷可防止NSAP患者重症化，究其原因，两方共同君药大黄可提高血浆渗透压，增加血容量，抑制血管通透性[17]，郁金抑制血小板聚集、保护血管内皮[18]，从而改善胰腺微循环，保护胰腺组织，方中大量活血化瘀药物有效防治了NSAP“瘀毒互结”病机的形成和发展。观察组腹痛、腹胀、口干口苦及总证候积分的治疗前后差值均大于对照组，中医证候疗效总有效率高于对照组，提示以活血为主的治法却能显著降低“气滞”“热壅”证候的积分，说明瘀血得散而气滞不笃、热结不坚，佐用的攻下、清热药物更易发挥疗效，疾病向愈，体现了中医治疗的整体观念。观察组患者的恢复排气、排便时间及禁食禁水时间均短于对照组，原因可能是活血化瘀治法在促进胰腺微循环恢复的同时改善了肠道的微循环[19]，促进肠道血流灌注恢复，且大黄酸的药理作用、芒硝带来的高渗环境均可刺激肠道产生蠕动[20]，大黄蒽醌减少肠道细菌移位[21]，从而加速胃肠道功能恢复。AMY为AP发病后快速释放的糖苷链水解酶，CRP为炎症发生时的急性时相反应蛋白；此外，NSAP产生的炎症介质可经由门静脉造成肝脏损伤，诱发肝脏产生更多炎性因子，ALT及AST作为肝功能指标，与AP严重程度呈正相关[22-23]。观察组AMY、CRP、ALT和AST的治疗前后降低值均大于对照组，说明加用胰瘅通方保留灌肠联合金黄散外敷可以有效降低NSAP患者血清炎症因子水平并保护肝脏，原因可能是大黄的逐瘀作用可增加血容量，改善血流动力学，抑制并快速清除炎症因子[17]，且胰瘅通方内含的大承气汤可抑制白介素18而降低全身性炎症反应[24]，还可抑制RIP3-MCP1信号通路，抗炎护肝[25]，佐用的清热解毒药中蒲公英对NSAP感染常见的多种革兰阴性菌具有抑菌活性[26]，黄连的生物碱类成分具有广谱抗菌活性[27]。
综上所述，在西医常规治疗的基础上，胰瘅通方保留灌肠联合金黄散外敷治疗NSAP可有效降低患者重症化率，改善中医证候，降低血清炎症因子水平。但本研究存在一定局限，其为单中心回顾性研究，病例数偏少，少数患者病情加重而进展至SAP后其病情严重程度分级已经发生变化，并非全程处于NSAP状态，这都对结果的准确性造成了一定影响，且中医证候资料记录较少，尚不足以全面反映临床疗效。今后有必要深入开展多中心前瞻性对照研究，在病情严重程度尚未明确的情况下进行干预，以准确评估治疗干预对病情严重程度的影响，并增加相关中医证候、血液检查变量，从多维度评价胰瘅通方联合金黄散对NSAP乃至SAP的疗效，以期更好地指导临床。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：邓杲和武鹏宇负责资料分析与论文撰写；邓杲、武鹏宇、覃海知和郗恒参与收集数据与修改论文；陈敏和王欣欣负责选题，拟定写作思路，指导撰写文章并最终定稿。
伦理声明：本研究已通过成都市第三人民医院医学伦理审查委员会的批准，批文编号为成都三院伦［2024］ S-5号。
