引用本文： 刘建明, 熊宇, 苏永杰, 刘平果, 吴绍峰. 后腹腔镜治疗重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死：附20例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(2): 189-192. doi: 10.7507/1007-9424.202401052 复制
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）具有发病急骤、并发症多和死亡率高的特点，早期第1个死亡高峰主要是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能衰竭，后期第2个死亡高峰则是因胰腺及其周围组织继发坏死及感染所致[1]。SAP延迟手术能降低并发症发生率及死亡率，手术尽可能延迟至急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）发病4周后目前已成基本共识，微创手术正逐步替代开腹手术作为感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）的优选治疗方案[2-4]。厦门大学附属中山医院（后文简称我院）2017年5月至2022年5月期间先后开展经后腹腔镜治疗SAP合并IPN 20例，取得了较好的临床效果，现总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集2017年5月至2022年5月期间于我院接受经后腹腔镜治疗的20例SAP合并IPN患者的临床资料（IPN诊断参照《中国急性胰腺炎诊疗指南（2021）》[4]）。其中男17例，女3例；年龄24～52岁，平均38岁；高脂血症性胰腺炎16例，酒精性胰腺炎2例，胆源性胰腺炎2例。19例患者首诊于我院，18例术前经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD），1例妊娠合并SAP患者一期行开腹取胎及手术引流（图1a～1d）；1例患者一期在外院行开腹手术引流，引流管固定在位，但引流效果欠佳（图1e～1h）。
图1
示1例妊娠合并SAP患者及1例外院一期行开腹清创引流患者的CT图像，以及后腹腔镜清创引流
a～d：示妊娠合并SAP患者的CT图像，可见胰腺肿胀，肝周及腹腔广泛积液，腹中死胎占据大量空间；e～h：外院一期行开腹清创引流患者的CT图像，可见胰腺坏死，胰腺周围及结肠旁沟大量积液，腹腔引流管固定在位，引流效果欠佳；i：后腹腔镜Trocar布局；j：术中镜下可见黏稠脓液及坏死组织；k：坏死组织清除后状态；l：所清理的胰腺及其周围坏死组织
1.2 手术方法
后腹腔镜清创术体位及Trocar布局参照后腹腔镜肾上腺手术：患者取右侧卧位，抬高腰桥，首先在左腋中线髂前上棘上2 cm穿刺置入10 mm Trocar并建立气腹（图1i），作为观察孔，然后分别于左腋后线肋缘下和左腋前线肋缘下穿刺置入10 mm Trocar[5]。术前详细对照影像学检查结果，必要时做好体表标记[6]。若术前行PCD穿刺引流，可扩展引流管窦道并布孔置入Trocar，而对于一期行开腹清创引流的病例，可拔除引流管后沿窦道口置入Trocar。镜下可见黏稠脓液及坏死组织（图1j），借助吸引器冲洗并脉冲式吸引坏死组织，在腹腔镜视屏引导下，采用无创钳清除其内胰腺及脂肪坏死组织（图1k和1l），动作轻柔，必要时可借助软镜（胆道镜、消化内镜等）检查及清理坏死组织，切忌过度清理而增加腹腔出血、肠瘘及胰瘘风险，术后留置尽可能粗大的双套管引流和冲洗。
术后处理：术中不可能一次性清除所有坏死组织，并且坏死组织随疾病进展不断产生，故妥善固定引流管，术后应保持引流管通畅，双套管予以3 000～6 000 mL生理盐水持续冲洗并予负压吸引，防止坏死组织阻塞引流管，若发生堵管，可床旁换管。
2 结果
本组20例患者均成功实施后腹腔镜清创引流，手术时间68～106 min、（89.8±11.7）min；术中出血量100～300 mL、（171.3±61.0）mL。术后患者SIRS症状均迅速缓解。1例患者因引流管脱落至膈下脓肿经过2次后腹腔镜清创手术，其余患者均仅行1次后腹腔镜清创引流。17例患者无并发症发生；1例患者术后并发结肠瘘，行肠造瘘术；2例患者腹腔出血，经数字减影血管造影介入栓塞止血治疗后痊愈出院。20例患者的住院时间为28～62 d，中位数为48 d。术后20例患者均获访，随访时间6～62个月，中位数为31个月。术后随访期间患者症状完全消失，均无复发。
3 讨论
AP是涉及全身性多器官功能急性损伤的急腹症，有20%～30%发展成SAP，死亡率高，严重威胁患者的生命安全[7-8]。早期处理主要包括液体复苏、营养支持、镇痛、腹腔间隔室综合征的处理及针对病因的治疗，得益于重症医学的发展，目前以SIRS和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）为主要特点的第1个死亡高峰的病死率显著降低，而以IPN为主要特征的第2个死亡高峰的病死率仍居高不下[9]，成为SAP治疗过程中的难点与焦点，而备受关注。
IPN是外科干预的绝对指征[10]，传统开腹手术创伤大、路径长且需经过腹腔才能抵达腹膜后感染病灶，增加腹腔感染机会。PANTER试验[11]提出创伤递进式分阶段治疗（step-up approach）策略，通过逐级递进式的干预手段，以降低机体感染负荷，使干预时机后延甚至避免外科手术。在外科干预方式方面，随着微创外科技术的进步，经腹腔镜及后腹腔镜胰腺坏死组织清除术等技术已广泛用于临床，IPN的治疗已由以往的大切口、大范围清创转变为创伤逐级递进的微创治疗[12]。胰腺属于腹膜后位器官，SAP时渗液及感染坏死组织向腹膜后间隙蔓延，相较于腹腔镜胰腺坏死组织清除术，后腹腔镜坏死组织清除术由于未经过腹腔，发生肠瘘、腹腔感染的概率明显降低，而且腹膜后位置低、路径短，可直达脓腔，清创引流效率更高。当然，由于IPN个体差异，切忌盲目遵循“step-up”升阶式循序渐进治疗策略[13-14]。笔者团队所收集病例中不乏PCD引流甚至开腹清创引流效果欠佳的患者，究其原因是胰腺及周围组织并未完全液化或彻底坏死（图1j），呈“干性”坏死状，通常需要外科及时干预治疗，采用“step-jump”跨阶梯治疗策略[15]。
IPN“延期干预”策略（胰腺炎发病4周后）已得到《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》推荐[4]。其理论基础是，SAP患者需经历以SIRS和MODS为主要特征的第1个死亡高峰，无法承受全身麻醉和外科清创带来的“二次打击”，并且SAP早期胰腺及周围组织液化坏死不完全，手术并不能完整清除。然而，SAP患者病情复杂多变，因此不可盲目地延期手术，部分患者可能错过最佳手术治疗时机。本组病例中1例妊娠合并SAP的患者，由于腹中死胎占据较大的腹腔空间，倘若手术干预延期至发病4周后，患者在等待手术的过程中可能出现多器官功能衰竭、脓毒症、感染性休克等，危及生命，因此一期行开腹取胎及手术引流。随着微创外科技术的进步，经腹腔镜及后腹腔镜胰腺坏死组织清除术等技术已广泛用于IPN的治疗，切忌盲目照搬指南而延误最佳治疗时机。
SAP的诊治是涉及多个学科的综合诊治，随着MDT模式的普及，SAP治疗策略多元化，且合并IPN时病情复杂多变，治疗理念需与时俱进，损伤控制的治疗理念应贯穿IPN的整个治疗过程，且每种治疗方式各有其优缺点，相辅相成。胰腺是腹膜后器官，经后腹腔镜清理感染性胰腺坏死组织，安全性高、清创效率高及并发症少，推荐作为IPN治疗的优选方案。在治疗过程中应遵循“个体化”“升阶梯”“跨阶梯”的治疗原则，需明确手术指征，正确把握手术时机，“该出手时就出手”，合理选择治疗方案。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者已经阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，不存在利益冲突。
作者贡献声明：刘建明，数据收集、整理数据及论文撰写；熊宇，数字减影血管造影介入止血手术实施；苏永杰、刘平果，部分病例提供；吴绍峰，研究设计及后腹腔镜手术实施。
伦理声明：本研究已通过厦门大学附属中山医院医学伦理委员会的审核批准（批文编号：xmzsyyky伦审第2024-025号）。
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）具有发病急骤、并发症多和死亡率高的特点，早期第1个死亡高峰主要是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能衰竭，后期第2个死亡高峰则是因胰腺及其周围组织继发坏死及感染所致[1]。SAP延迟手术能降低并发症发生率及死亡率，手术尽可能延迟至急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）发病4周后目前已成基本共识，微创手术正逐步替代开腹手术作为感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）的优选治疗方案[2-4]。厦门大学附属中山医院（后文简称我院）2017年5月至2022年5月期间先后开展经后腹腔镜治疗SAP合并IPN 20例，取得了较好的临床效果，现总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集2017年5月至2022年5月期间于我院接受经后腹腔镜治疗的20例SAP合并IPN患者的临床资料（IPN诊断参照《中国急性胰腺炎诊疗指南（2021）》[4]）。其中男17例，女3例；年龄24～52岁，平均38岁；高脂血症性胰腺炎16例，酒精性胰腺炎2例，胆源性胰腺炎2例。19例患者首诊于我院，18例术前经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD），1例妊娠合并SAP患者一期行开腹取胎及手术引流（图1a～1d）；1例患者一期在外院行开腹手术引流，引流管固定在位，但引流效果欠佳（图1e～1h）。
图1
示1例妊娠合并SAP患者及1例外院一期行开腹清创引流患者的CT图像，以及后腹腔镜清创引流
a～d：示妊娠合并SAP患者的CT图像，可见胰腺肿胀，肝周及腹腔广泛积液，腹中死胎占据大量空间；e～h：外院一期行开腹清创引流患者的CT图像，可见胰腺坏死，胰腺周围及结肠旁沟大量积液，腹腔引流管固定在位，引流效果欠佳；i：后腹腔镜Trocar布局；j：术中镜下可见黏稠脓液及坏死组织；k：坏死组织清除后状态；l：所清理的胰腺及其周围坏死组织
1.2 手术方法
后腹腔镜清创术体位及Trocar布局参照后腹腔镜肾上腺手术：患者取右侧卧位，抬高腰桥，首先在左腋中线髂前上棘上2 cm穿刺置入10 mm Trocar并建立气腹（图1i），作为观察孔，然后分别于左腋后线肋缘下和左腋前线肋缘下穿刺置入10 mm Trocar[5]。术前详细对照影像学检查结果，必要时做好体表标记[6]。若术前行PCD穿刺引流，可扩展引流管窦道并布孔置入Trocar，而对于一期行开腹清创引流的病例，可拔除引流管后沿窦道口置入Trocar。镜下可见黏稠脓液及坏死组织（图1j），借助吸引器冲洗并脉冲式吸引坏死组织，在腹腔镜视屏引导下，采用无创钳清除其内胰腺及脂肪坏死组织（图1k和1l），动作轻柔，必要时可借助软镜（胆道镜、消化内镜等）检查及清理坏死组织，切忌过度清理而增加腹腔出血、肠瘘及胰瘘风险，术后留置尽可能粗大的双套管引流和冲洗。
术后处理：术中不可能一次性清除所有坏死组织，并且坏死组织随疾病进展不断产生，故妥善固定引流管，术后应保持引流管通畅，双套管予以3 000～6 000 mL生理盐水持续冲洗并予负压吸引，防止坏死组织阻塞引流管，若发生堵管，可床旁换管。
2 结果
本组20例患者均成功实施后腹腔镜清创引流，手术时间68～106 min、（89.8±11.7）min；术中出血量100～300 mL、（171.3±61.0）mL。术后患者SIRS症状均迅速缓解。1例患者因引流管脱落至膈下脓肿经过2次后腹腔镜清创手术，其余患者均仅行1次后腹腔镜清创引流。17例患者无并发症发生；1例患者术后并发结肠瘘，行肠造瘘术；2例患者腹腔出血，经数字减影血管造影介入栓塞止血治疗后痊愈出院。20例患者的住院时间为28～62 d，中位数为48 d。术后20例患者均获访，随访时间6～62个月，中位数为31个月。术后随访期间患者症状完全消失，均无复发。
3 讨论
AP是涉及全身性多器官功能急性损伤的急腹症，有20%～30%发展成SAP，死亡率高，严重威胁患者的生命安全[7-8]。早期处理主要包括液体复苏、营养支持、镇痛、腹腔间隔室综合征的处理及针对病因的治疗，得益于重症医学的发展，目前以SIRS和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）为主要特点的第1个死亡高峰的病死率显著降低，而以IPN为主要特征的第2个死亡高峰的病死率仍居高不下[9]，成为SAP治疗过程中的难点与焦点，而备受关注。
IPN是外科干预的绝对指征[10]，传统开腹手术创伤大、路径长且需经过腹腔才能抵达腹膜后感染病灶，增加腹腔感染机会。PANTER试验[11]提出创伤递进式分阶段治疗（step-up approach）策略，通过逐级递进式的干预手段，以降低机体感染负荷，使干预时机后延甚至避免外科手术。在外科干预方式方面，随着微创外科技术的进步，经腹腔镜及后腹腔镜胰腺坏死组织清除术等技术已广泛用于临床，IPN的治疗已由以往的大切口、大范围清创转变为创伤逐级递进的微创治疗[12]。胰腺属于腹膜后位器官，SAP时渗液及感染坏死组织向腹膜后间隙蔓延，相较于腹腔镜胰腺坏死组织清除术，后腹腔镜坏死组织清除术由于未经过腹腔，发生肠瘘、腹腔感染的概率明显降低，而且腹膜后位置低、路径短，可直达脓腔，清创引流效率更高。当然，由于IPN个体差异，切忌盲目遵循“step-up”升阶式循序渐进治疗策略[13-14]。笔者团队所收集病例中不乏PCD引流甚至开腹清创引流效果欠佳的患者，究其原因是胰腺及周围组织并未完全液化或彻底坏死（图1j），呈“干性”坏死状，通常需要外科及时干预治疗，采用“step-jump”跨阶梯治疗策略[15]。
IPN“延期干预”策略（胰腺炎发病4周后）已得到《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》推荐[4]。其理论基础是，SAP患者需经历以SIRS和MODS为主要特征的第1个死亡高峰，无法承受全身麻醉和外科清创带来的“二次打击”，并且SAP早期胰腺及周围组织液化坏死不完全，手术并不能完整清除。然而，SAP患者病情复杂多变，因此不可盲目地延期手术，部分患者可能错过最佳手术治疗时机。本组病例中1例妊娠合并SAP的患者，由于腹中死胎占据较大的腹腔空间，倘若手术干预延期至发病4周后，患者在等待手术的过程中可能出现多器官功能衰竭、脓毒症、感染性休克等，危及生命，因此一期行开腹取胎及手术引流。随着微创外科技术的进步，经腹腔镜及后腹腔镜胰腺坏死组织清除术等技术已广泛用于IPN的治疗，切忌盲目照搬指南而延误最佳治疗时机。
SAP的诊治是涉及多个学科的综合诊治，随着MDT模式的普及，SAP治疗策略多元化，且合并IPN时病情复杂多变，治疗理念需与时俱进，损伤控制的治疗理念应贯穿IPN的整个治疗过程，且每种治疗方式各有其优缺点，相辅相成。胰腺是腹膜后器官，经后腹腔镜清理感染性胰腺坏死组织，安全性高、清创效率高及并发症少，推荐作为IPN治疗的优选方案。在治疗过程中应遵循“个体化”“升阶梯”“跨阶梯”的治疗原则，需明确手术指征，正确把握手术时机，“该出手时就出手”，合理选择治疗方案。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者已经阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，不存在利益冲突。
作者贡献声明：刘建明，数据收集、整理数据及论文撰写；熊宇，数字减影血管造影介入止血手术实施；苏永杰、刘平果，部分病例提供；吴绍峰，研究设计及后腹腔镜手术实施。
伦理声明：本研究已通过厦门大学附属中山医院医学伦理委员会的审核批准（批文编号：xmzsyyky伦审第2024-025号）。
