引用本文： 黄苠杰, 赵强, 李秋. 不同病因行脾切除术后门静脉血栓形成情况及其相关凝血功能指标变化分析. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(8): 968-975. doi: 10.7507/1007-9424.202401059 复制
在临床上，对于脾肿大造成了明显的压迫症状以及肝硬化门静脉高压性脾功能亢进（简称“脾亢”）造成的严重溶血性贫血、显著血小板（platelet，PLT）减少而引起出血、粒细胞极度减少并有反复感染史患者常需切除脾脏；对于Ⅱ～Ⅳ级的外伤性脾损伤可引起腹腔内大出血，严重者可发生失血性休克甚至导致患者死亡，也常需行脾切除术以及时止血，从而挽救患者生命；此外，对于脾脏占位性病变如脾肿瘤、脾巨大囊肿、脾脓肿以及胰腺体尾部肿瘤患者，其治疗方案也往往需要将脾脏完整切除，以达到完整去除病灶、缓解症状及延长患者生命的目的。但脾切除术后有门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）的风险。本研究拟通过对比分析不同病因行脾切除术后患者血细胞、凝血功能指标的变化趋势以及PVT发生情况，以期发现其潜在规律，从而更合理地为患者提供术后抗凝方案，以预防PVT。
1 资料与方法
1.1 研究对象的纳入和排除标准及分组
收集2013年1月至2022年12月期间西南医科大学附属医院（简称“我院”）收治且术中完整切除脾脏的所有患者为研究对象，有研究所需实验室指标。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。所有研究对象均知情同意。纳入患者依据其病因分为占位组、脾亢组和脾破组，其中占位组患者为经术后病理检查结果证实为脾脏占位、胰腺体尾部肿瘤等；脾亢组患者为经临床、影像学及术后组织病理学检查结果确诊为门静脉高压症及脾亢；脾破组患者均为车祸伤、高处跌落伤等外伤原因致脾脏破裂。排除标准：① 术前检查证实存在PVT；② 合并其他严重器质性或感染性疾病，包括严重的心、肺、肾功能不全，血液系统疾病，凝血功能紊乱等；③ 妊娠及哺乳期女性；④ 正在接受抗凝剂药物治疗；⑤ 术中或术后输注PLT治疗；⑥ 严重外伤、多发伤、颅脑损伤致需在重症监护室治疗患者。
1.2 资料收集
收集患者的基本资料如性别、年龄及术前血常规指标，根据患者术前总胆红素、血浆白蛋白、凝血酶原延长时间、是否有腹水及是否存在肝性脑病行Child-Pugh评分；同时收集患者术后第1、4、7、14、28天时的血细胞指标如PLT、白细胞（white blood cell，WBC）、红细胞（red blood cells，RBC）以及凝血功能指标如凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、D-二聚体（D-dimer，DD）；此外，观察术后PVT发生情况。术后第5～7天时的门静脉超声复查结果及术后第28天时的超声或增强CT复查结果。
1.3 统计学方法
使用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。对计数资料采用R×C列联表χ2检验或Fisher确切概率法。经箱线图判断计量资料有无异常值；经Shapiro-Wilk检验判断各组数据是否服从正态分布（P>0.05服从正态分布），符合正态分布者用均数±标准差（x±s）描述。多组间比较采用单因素方差分析，采用LSD法进行多重比较。采用重复测量资料的方差分析方法判断3组患者术后不同时间点的血细胞和凝血功能指标变化情况；经Mauchly球形假设检验，对不满足者则通过Greenhouse-Geisser方法校正ε值。检验水准α=0.05，两两比较采用校正检验水准α'=0.017。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
本研究共收集到166例患者，其中占位组42例、脾亢组22例、脾破组102例；发生PVT患者12例（7.2%），其中占位组2例、脾亢组6例及脾破组4例，3组患者PVT发生率总体比较差异有统计学意义（Fisher确切概率法，P=0.003），两两比较发现，脾亢组高于占位组（P=0.016）和脾破组（P=0.002），而占位组与脾破组比较差异无统计学意义（P=1.000）。3组患者的年龄和术前Child-Pugh评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；3组患者的性别构成总体比较差异有统计学意义（χ2=12.696，P=0.002）。见表1。
表1
3组患者的基本资料比较结果
2.2 3组患者脾切除术后PLT计数变化情况
3组患者术后PLT计数的动态变化结果见表2和图1a。各组数据服从正态分布（P>0.05），不满足球形假设检验（W=0.064、P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系数。时间与组别间的交互效应（F=103.823、P＜0.001）、组别效应（F=22.131、P＜0.001）及时间效应（F=10.127、P＜0.001）有统计学意义。进一步组间两两比较（后述中未提及的术后时间点组间比较差异无统计学意义，P>0.017）：脾亢组在术后第1、4、7、14天时均低于占位组（P<0.017）和脾破组（P<0.017），至第28天时，脾亢组高于占位组（P<0.017），而占位组低于脾破组（P<0.017）。在观察时间范围内，3组术后开始呈上升趋势，至第14天时均达峰值后开始呈下降趋势。
表2
3组患者脾切除手术前后PLT计数的动态变化结果（x±s，×109/L）
图1
示脾切除术后各指标的动态变化趋势
a～h：分别为脾亢组、占位组和脾破组患者脾切除术后PLT 计数（a）、WBC计数（b）、Neut计数（c）、RBC计数（d）、PT（e）、APTT（f）、Fib（g）及DD（h）的变化趋势；i：为脾亢患者中发生和未发生PVT患者术前术后PLT计数的变化趋势。d1：第1天；d4：第4天；d7：第7天；d14：第14天；d28：第28天
2.3 脾切除术后血细胞变化情况
3组患者术后WBC、Neut、RBC指标的动态变化结果见表3～5和图1b～1d。各组数据均服从正态分布（P>0.05）。3个指标均不满足球形假设检验（WBC：W=0.098、P＜0.001；Neut：W=0.378、P＜0.001；RBC：W=0.297、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系数。WBC、Neut、RBC指标的时间与组别间交互效应、组别效应及时间效应均有统计学意义（P<0.05）。进一步组间及组内比较：① 术后WBC计数比较，见表3和图1b。脾亢组的WBC计数术后第1天高于占位组（P＜0.017），而该组在术后第14和28天时低于脾破组（P＜0.017）；脾破组在术后第4、7、14及28天时均高于占位组（P＜0.017）。在观察时间范围内，脾亢组和占位组WBC计数从术后第1天达峰值后逐渐下降，而脾破组中WBC计数在术后开始即出现下降趋势。② 术后Neut计数比较，见表4和图1c。Neut与WBC计数结果相类似。③ 术后RBC计数比较，见表5和图1d。脾亢组术后第28天时高于脾破组（P＜0.017）；脾破组在术后第1、4、14、28天时均低于占位组（P＜0.017）。在观察时间范围内，脾亢组在第14天时急速升高；占位组术后持续下降，至第术后4天时缓慢上升，第14天上升明显；脾破组术后平稳上升，至第4天开始急速上升之后平稳，至第14天又快速上升。
表3
3组脾切除手术前后患者WBC计数的动态变化结果（x±s，×109/L）
表5
3组脾切除手术前后患者RBC计数的动态变化结果（x±s，×1012/L）
表4
3组脾切除手术前后患者Neut计数的动态变化结果（x±s，×109/L）
2.4 脾切除术后凝血功能及DD变化情况
3组患者术后PT、APTT、Fib、DD指标的动态变化结果见表6～9和图1e～1h。采用重复测量资料的方差分析判断占位组、脾亢组及脾破组3组患者随着时间变化PT、APTT、Fib、DD指标的变化情况，各组数据服从正态分布（P>0.05），PT、APTT、Fib指标均不满足球形假设检验（PT：W=0.057、P<0.001；APTT：W=0.241、P<0.001；Fib：W=0.164、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系数；DD满足球形假设检验（W=0.991、P=0.466）。PT、APTT、Fib、DD这4个指标均存在时间与组别间的交互效应、组别效应及时间效应（P<0.05）。进一步组间及组内比较：① 术后PT值比较，见表6和图1e。脾亢组的PT值均高于占位组（除术后第4天外，其余时间点P＜0.017），也高于脾破组（仅术后第7、14天时P＜0.017），脾破组在术后第1天时高于占位组（P＜0.017）。3组均在术后第1天时呈一过性升高，然后脾破组持续下降，而脾亢组在下降之后在第4天又持续升高，而占位组术后第4天后趋于平稳。② 术后APTT值比较，见表7和图1f。脾亢组的APTT值在术后第1、7天时高于占位组（P＜0.017），而在第14天时低于占位组（P＜0.017），且该组的APTT值在术后第4、7天时也均高于脾破组（P＜0.017）；脾破组的APTT值在术后第4、7、14天时均低于占位组（P＜0.017）。脾亢组和占位组均在术后第4天达峰值后下降，脾亢组持续下降，而占位组下降之后于第7天开始上升；脾破组于术后第1天达峰值后下降，至第7天达最低值后又开始上升。③ 术后Fib值比较，见表8和图1g。脾亢组的Fib值在术后第4、14天时均低于占位组（P＜0.017），且该组在术后第4和7天时低于脾破组（P＜0.017），脾破组在术后第4和14天时低于占位组（P＜0.017）。脾亢组和占位组均在术后第4天达峰值后下降，而脾破组则在术后第7天达峰值后开始下降。④ 术后DD值比较，见表9和图1h。脾亢组在术后第1天时低于占位组（P＜0.017）。脾亢组术后DD值持续升高，占位组术后第1天快速升高之后开始下降，脾破组术后变化较平稳。
表6
3组脾切除手术前后患者PT值的动态变化结果（x±s，s）
表9
3组脾切除手术前后患者DD值的动态变化结果（x±s，mg/L）
表7
3组脾切除手术前后患者APTT值的动态变化结果（x±s，s）
表8
3组脾切除手术前后患者Fib值的动态变化结果（x±s，g/L）
2.5 脾亢患者中发生和未发生PVT患者术前及术后PLT计数变化结果
脾亢患者中发生和未发生PVT患者术后PLT计数变化结果见表10和图1i。各组数据服从正态分布（P>0.05）。采用重复测量资料的方差分析，数据不满足球形假设检验（W=0.007、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系数。2组患者的时间效应有统计学意义（F=41.398，P<0.001），提示未发生PVT和发生PVT组患者在观察期内PLT计数随时间而改变（未发生PVT组：F=60.238，P<0.001；发生PVT组：F=9.700，P=0.043），即2组患者术后均呈持续上升趋势，至第14天时均达峰值后开始呈下降趋势。2组患者的PLT计数的时间与组别间交互效应（F=0.701、P=0.631）和组间效应（F=0.056、P=0.816）均无统计学意义。
表10
脾亢患者中发生和未发生PVT患者脾切除手术前后PLT计数的动态变化结果（x±s，×109/L）
3 讨论
脾脏是人体内最大的免疫器官，是人体的“血库”，其储存的PLT约占人体的30%[1]；脾脏还是血液循环中重要的过滤器，能清除血液中衰老死亡的血细胞，特别是RBC和PLT。对于门静脉高压脾亢患者，由于脾脏功能亢进，致储留和破坏的PLT增多，因而循环中的PLT减少[2]；而当外伤性脾破裂、脾亢等原因行脾切除术后，PLT失去了储留及清除的场所，且人体中PLT的生成并未减少，血液中PLT水平会急剧上升[3]，并在2～3周左右达到峰值之后逐渐降低[4-5]。本研究中3种不同原因行脾切除术后患者的结果基本与此一致。
脾切除术是脾相关疾病或脾损伤后的重要治疗手段，然而脾切除术后PVT发生率不低（1.6%～18.9%）[6-7]。在本研究中脾切除术后PVT发生率为7.2%，而且发现门静脉高压脾亢较因肿瘤占位或脾破裂行脾切除术后发生PVT风险更高。有文献[8-9]报道，脾切除术后PVT发生的机制可能与术后血液高凝状态、PLT升高并激活、血管内膜损伤、门静脉血流动力学改变如门静脉流速降低（<15 cm/s）、脾静脉直径（最佳截断值是10.0 mm）[10-12]有关。PLT的表面有一层糖衣，它能够吸附血浆蛋白和部分凝血因子，且PLT颗粒内含有与凝血有关的物质，当行脾切除术后，血液内PLT数量明显增多，并因术中血管牵拉、结扎等使得血管受损，PLT受到激活后由静止相变为机能相，随即发生形变，表面黏度增大，PLT凝聚成团；同时在凝血因子的作用下，使血浆内的凝血酶原转化为凝血酶，后者又催化Fib转化为纤维蛋白，从而和血细胞共同形成凝血块；此外，PLT还可以释放5-羟色胺、儿茶酚胺等血管收缩素，引起受损伤的血管发生不同程度地收缩，使得血管内血流量减少，从而进一步促进止血和凝血。既往普遍认为，脾切除术后PLT计数升高是导致血栓形成的主要原因。在本研究中，脾破组及占位组术前PLT计数均在正常范围内，而脾亢组因术前即存在脾亢、PLT计数低于正常值；当行脾切除术后第1天，除脾破组外，脾亢组和占位组的PLT计数均开始出现上升趋势，至术后第4天起PLT快速升高，随后持续上升直至第14天时达峰值后开始下降，但脾亢组较另外2组患者PLT峰值更低且在术后第14天至第28天间降低速率相对缓慢。在本研究中虽然脾亢组PVT发生率更高，但其术后PLT计数及峰值均较另外2组反而较低。
有研究者[13]报道，WBC、Neut等炎性细胞参与静脉血栓形成过程，而RBC即为血栓形成的一部分。在本研究中，脾亢组患者术前因脾亢，术前WBC计数和Neut计数均偏低；行脾切除术后，占位组和脾亢组WBC计数及Neut计数术后第1天时因手术刺激等与术前相比急速升高达峰值后逐渐下降；而脾破组因外伤应激、感染等存在，WBC计数和Neut计数在术前已较高，术后第1天变化不明显，之后一直逐渐降低；此外脾破组患者因术前即可能存在腹腔出血，故其术前RBC计数明显低于占位组及脾亢组，随后3组患者可能因术中失血、手术消耗等原因，在术后第1～4天时均一直下降，从术后第7天时开始RBC计数逐渐回升并基本恢复至正常区间。
肝硬化脾亢患者可伴随肝功能及凝血功能异常。有研究[14]表明，行脾切除+贲门周围血管离断术可以有效地改善患者肝功能及凝血功能；但也有研究者[15]认为，脾切除手术前后凝血指标无明显变化。在本研究中，脾亢组患者术后凝血功能指标基本在正常范围内，对凝血功能影响不大。但有研究者[16]指出，对于肝功能评估为C级的患者，PT、APTT、Fib等在术前即存在明显异常，行脾切除术后会随着肝功能好转而凝血功能将会有一定程度的改善。在本研究中，未发现3组患者手术前后PT、APTT及Fib值呈现出特定的变化规律。DD作为纤维蛋白降解的标志物，常被用于监测体内的纤溶功能，以作为血栓的监测指标[17] 。在本研究中，占位组和脾亢组患者DD值在术后均有所升高，除术后第1天脾亢组与占位组比较差异有统计学意义外，其他时间组间比较差异无统计学意义，分析其原因可能为患者术后随访中未定期复查DD值，其术后第7、14、28天时DD值缺失，无法进行更加完善的统计学分析。但在实际临床中，应经验性认为DD值增高则血栓形成的风险相应增加，后期可进一步对此进行验证。
目前临床上对于脾切除术后是否应该预防性抗凝仍未达成统一共识。有研究者[18-20]指出，预防性抗凝能有效降低血栓形成的发生率。但由于肝硬化患者常合并凝血功能异常如凝血因子的匮乏等，过早地启用预防性抗凝可能会增加术后出血风险，而脾破裂等患者因术前多无凝血功能的异常，行脾切除术后抗凝治疗风险则相对较低。因此，在实际临床过程中，应个体化判断患者病情，多方面、多角度分析抗凝指征，科学地选择抗凝药物及剂量，准确地把握抗凝药物的使用时机，从而尽可能地降低血栓形成风险；同时还应该注意定期对患者进行复查，以便及时发现血栓形成并采取相应的治疗措施。
从本研究数据分析看，脾切除术后，3组患者PLT计数均有所上升，虽然脾亢组术后PLT计数升高的绝对值低于另外2组，但其PVT风险反而更高；未发现本研究中3组患者术后WBC、Neut、RBC计数及凝血指标PT、APTT、Fib等的变化规律，也未发现作为临床常用的血栓预测指标DD的变化规律。总之，从本研究结果可发现，脾亢患者行脾切除后发生PVT风险更高，且发生和未发生PVT患者的PLT计数未呈现出有统计学意义的差异。但在临床工作中仍需时刻警惕脾切除术后PLT计数等急剧升高所带来的PVT风险，尤其是术前脾功能亢进患者，更需动态监测PLT计数变化，综合评估患者病情，及时发现和处理可能形成的血栓。
重要声明
利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。
作者贡献声明：黄苠杰负责选题、收集并分析资料及撰写文章；赵强参与选题和收集资料；李秋指导撰写文章、提供修改意见并最终定稿。
伦理声明：本研究通过了西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会审批（批文编号：KY2023375）。
在临床上，对于脾肿大造成了明显的压迫症状以及肝硬化门静脉高压性脾功能亢进（简称“脾亢”）造成的严重溶血性贫血、显著血小板（platelet，PLT）减少而引起出血、粒细胞极度减少并有反复感染史患者常需切除脾脏；对于Ⅱ～Ⅳ级的外伤性脾损伤可引起腹腔内大出血，严重者可发生失血性休克甚至导致患者死亡，也常需行脾切除术以及时止血，从而挽救患者生命；此外，对于脾脏占位性病变如脾肿瘤、脾巨大囊肿、脾脓肿以及胰腺体尾部肿瘤患者，其治疗方案也往往需要将脾脏完整切除，以达到完整去除病灶、缓解症状及延长患者生命的目的。但脾切除术后有门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）的风险。本研究拟通过对比分析不同病因行脾切除术后患者血细胞、凝血功能指标的变化趋势以及PVT发生情况，以期发现其潜在规律，从而更合理地为患者提供术后抗凝方案，以预防PVT。
1 资料与方法
1.1 研究对象的纳入和排除标准及分组
收集2013年1月至2022年12月期间西南医科大学附属医院（简称“我院”）收治且术中完整切除脾脏的所有患者为研究对象，有研究所需实验室指标。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。所有研究对象均知情同意。纳入患者依据其病因分为占位组、脾亢组和脾破组，其中占位组患者为经术后病理检查结果证实为脾脏占位、胰腺体尾部肿瘤等；脾亢组患者为经临床、影像学及术后组织病理学检查结果确诊为门静脉高压症及脾亢；脾破组患者均为车祸伤、高处跌落伤等外伤原因致脾脏破裂。排除标准：① 术前检查证实存在PVT；② 合并其他严重器质性或感染性疾病，包括严重的心、肺、肾功能不全，血液系统疾病，凝血功能紊乱等；③ 妊娠及哺乳期女性；④ 正在接受抗凝剂药物治疗；⑤ 术中或术后输注PLT治疗；⑥ 严重外伤、多发伤、颅脑损伤致需在重症监护室治疗患者。
1.2 资料收集
收集患者的基本资料如性别、年龄及术前血常规指标，根据患者术前总胆红素、血浆白蛋白、凝血酶原延长时间、是否有腹水及是否存在肝性脑病行Child-Pugh评分；同时收集患者术后第1、4、7、14、28天时的血细胞指标如PLT、白细胞（white blood cell，WBC）、红细胞（red blood cells，RBC）以及凝血功能指标如凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、D-二聚体（D-dimer，DD）；此外，观察术后PVT发生情况。术后第5～7天时的门静脉超声复查结果及术后第28天时的超声或增强CT复查结果。
1.3 统计学方法
使用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。对计数资料采用R×C列联表χ2检验或Fisher确切概率法。经箱线图判断计量资料有无异常值；经Shapiro-Wilk检验判断各组数据是否服从正态分布（P>0.05服从正态分布），符合正态分布者用均数±标准差（x±s）描述。多组间比较采用单因素方差分析，采用LSD法进行多重比较。采用重复测量资料的方差分析方法判断3组患者术后不同时间点的血细胞和凝血功能指标变化情况；经Mauchly球形假设检验，对不满足者则通过Greenhouse-Geisser方法校正ε值。检验水准α=0.05，两两比较采用校正检验水准α'=0.017。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
本研究共收集到166例患者，其中占位组42例、脾亢组22例、脾破组102例；发生PVT患者12例（7.2%），其中占位组2例、脾亢组6例及脾破组4例，3组患者PVT发生率总体比较差异有统计学意义（Fisher确切概率法，P=0.003），两两比较发现，脾亢组高于占位组（P=0.016）和脾破组（P=0.002），而占位组与脾破组比较差异无统计学意义（P=1.000）。3组患者的年龄和术前Child-Pugh评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；3组患者的性别构成总体比较差异有统计学意义（χ2=12.696，P=0.002）。见表1。
表1
3组患者的基本资料比较结果
2.2 3组患者脾切除术后PLT计数变化情况
3组患者术后PLT计数的动态变化结果见表2和图1a。各组数据服从正态分布（P>0.05），不满足球形假设检验（W=0.064、P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系数。时间与组别间的交互效应（F=103.823、P＜0.001）、组别效应（F=22.131、P＜0.001）及时间效应（F=10.127、P＜0.001）有统计学意义。进一步组间两两比较（后述中未提及的术后时间点组间比较差异无统计学意义，P>0.017）：脾亢组在术后第1、4、7、14天时均低于占位组（P<0.017）和脾破组（P<0.017），至第28天时，脾亢组高于占位组（P<0.017），而占位组低于脾破组（P<0.017）。在观察时间范围内，3组术后开始呈上升趋势，至第14天时均达峰值后开始呈下降趋势。
表2
3组患者脾切除手术前后PLT计数的动态变化结果（x±s，×109/L）
图1
示脾切除术后各指标的动态变化趋势
a～h：分别为脾亢组、占位组和脾破组患者脾切除术后PLT 计数（a）、WBC计数（b）、Neut计数（c）、RBC计数（d）、PT（e）、APTT（f）、Fib（g）及DD（h）的变化趋势；i：为脾亢患者中发生和未发生PVT患者术前术后PLT计数的变化趋势。d1：第1天；d4：第4天；d7：第7天；d14：第14天；d28：第28天
2.3 脾切除术后血细胞变化情况
3组患者术后WBC、Neut、RBC指标的动态变化结果见表3～5和图1b～1d。各组数据均服从正态分布（P>0.05）。3个指标均不满足球形假设检验（WBC：W=0.098、P＜0.001；Neut：W=0.378、P＜0.001；RBC：W=0.297、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系数。WBC、Neut、RBC指标的时间与组别间交互效应、组别效应及时间效应均有统计学意义（P<0.05）。进一步组间及组内比较：① 术后WBC计数比较，见表3和图1b。脾亢组的WBC计数术后第1天高于占位组（P＜0.017），而该组在术后第14和28天时低于脾破组（P＜0.017）；脾破组在术后第4、7、14及28天时均高于占位组（P＜0.017）。在观察时间范围内，脾亢组和占位组WBC计数从术后第1天达峰值后逐渐下降，而脾破组中WBC计数在术后开始即出现下降趋势。② 术后Neut计数比较，见表4和图1c。Neut与WBC计数结果相类似。③ 术后RBC计数比较，见表5和图1d。脾亢组术后第28天时高于脾破组（P＜0.017）；脾破组在术后第1、4、14、28天时均低于占位组（P＜0.017）。在观察时间范围内，脾亢组在第14天时急速升高；占位组术后持续下降，至第术后4天时缓慢上升，第14天上升明显；脾破组术后平稳上升，至第4天开始急速上升之后平稳，至第14天又快速上升。
表3
3组脾切除手术前后患者WBC计数的动态变化结果（x±s，×109/L）
表5
3组脾切除手术前后患者RBC计数的动态变化结果（x±s，×1012/L）
表4
3组脾切除手术前后患者Neut计数的动态变化结果（x±s，×109/L）
2.4 脾切除术后凝血功能及DD变化情况
3组患者术后PT、APTT、Fib、DD指标的动态变化结果见表6～9和图1e～1h。采用重复测量资料的方差分析判断占位组、脾亢组及脾破组3组患者随着时间变化PT、APTT、Fib、DD指标的变化情况，各组数据服从正态分布（P>0.05），PT、APTT、Fib指标均不满足球形假设检验（PT：W=0.057、P<0.001；APTT：W=0.241、P<0.001；Fib：W=0.164、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系数；DD满足球形假设检验（W=0.991、P=0.466）。PT、APTT、Fib、DD这4个指标均存在时间与组别间的交互效应、组别效应及时间效应（P<0.05）。进一步组间及组内比较：① 术后PT值比较，见表6和图1e。脾亢组的PT值均高于占位组（除术后第4天外，其余时间点P＜0.017），也高于脾破组（仅术后第7、14天时P＜0.017），脾破组在术后第1天时高于占位组（P＜0.017）。3组均在术后第1天时呈一过性升高，然后脾破组持续下降，而脾亢组在下降之后在第4天又持续升高，而占位组术后第4天后趋于平稳。② 术后APTT值比较，见表7和图1f。脾亢组的APTT值在术后第1、7天时高于占位组（P＜0.017），而在第14天时低于占位组（P＜0.017），且该组的APTT值在术后第4、7天时也均高于脾破组（P＜0.017）；脾破组的APTT值在术后第4、7、14天时均低于占位组（P＜0.017）。脾亢组和占位组均在术后第4天达峰值后下降，脾亢组持续下降，而占位组下降之后于第7天开始上升；脾破组于术后第1天达峰值后下降，至第7天达最低值后又开始上升。③ 术后Fib值比较，见表8和图1g。脾亢组的Fib值在术后第4、14天时均低于占位组（P＜0.017），且该组在术后第4和7天时低于脾破组（P＜0.017），脾破组在术后第4和14天时低于占位组（P＜0.017）。脾亢组和占位组均在术后第4天达峰值后下降，而脾破组则在术后第7天达峰值后开始下降。④ 术后DD值比较，见表9和图1h。脾亢组在术后第1天时低于占位组（P＜0.017）。脾亢组术后DD值持续升高，占位组术后第1天快速升高之后开始下降，脾破组术后变化较平稳。
表6
3组脾切除手术前后患者PT值的动态变化结果（x±s，s）
表9
3组脾切除手术前后患者DD值的动态变化结果（x±s，mg/L）
表7
3组脾切除手术前后患者APTT值的动态变化结果（x±s，s）
表8
3组脾切除手术前后患者Fib值的动态变化结果（x±s，g/L）
2.5 脾亢患者中发生和未发生PVT患者术前及术后PLT计数变化结果
脾亢患者中发生和未发生PVT患者术后PLT计数变化结果见表10和图1i。各组数据服从正态分布（P>0.05）。采用重复测量资料的方差分析，数据不满足球形假设检验（W=0.007、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系数。2组患者的时间效应有统计学意义（F=41.398，P<0.001），提示未发生PVT和发生PVT组患者在观察期内PLT计数随时间而改变（未发生PVT组：F=60.238，P<0.001；发生PVT组：F=9.700，P=0.043），即2组患者术后均呈持续上升趋势，至第14天时均达峰值后开始呈下降趋势。2组患者的PLT计数的时间与组别间交互效应（F=0.701、P=0.631）和组间效应（F=0.056、P=0.816）均无统计学意义。
表10
脾亢患者中发生和未发生PVT患者脾切除手术前后PLT计数的动态变化结果（x±s，×109/L）
3 讨论
脾脏是人体内最大的免疫器官，是人体的“血库”，其储存的PLT约占人体的30%[1]；脾脏还是血液循环中重要的过滤器，能清除血液中衰老死亡的血细胞，特别是RBC和PLT。对于门静脉高压脾亢患者，由于脾脏功能亢进，致储留和破坏的PLT增多，因而循环中的PLT减少[2]；而当外伤性脾破裂、脾亢等原因行脾切除术后，PLT失去了储留及清除的场所，且人体中PLT的生成并未减少，血液中PLT水平会急剧上升[3]，并在2～3周左右达到峰值之后逐渐降低[4-5]。本研究中3种不同原因行脾切除术后患者的结果基本与此一致。
脾切除术是脾相关疾病或脾损伤后的重要治疗手段，然而脾切除术后PVT发生率不低（1.6%～18.9%）[6-7]。在本研究中脾切除术后PVT发生率为7.2%，而且发现门静脉高压脾亢较因肿瘤占位或脾破裂行脾切除术后发生PVT风险更高。有文献[8-9]报道，脾切除术后PVT发生的机制可能与术后血液高凝状态、PLT升高并激活、血管内膜损伤、门静脉血流动力学改变如门静脉流速降低（<15 cm/s）、脾静脉直径（最佳截断值是10.0 mm）[10-12]有关。PLT的表面有一层糖衣，它能够吸附血浆蛋白和部分凝血因子，且PLT颗粒内含有与凝血有关的物质，当行脾切除术后，血液内PLT数量明显增多，并因术中血管牵拉、结扎等使得血管受损，PLT受到激活后由静止相变为机能相，随即发生形变，表面黏度增大，PLT凝聚成团；同时在凝血因子的作用下，使血浆内的凝血酶原转化为凝血酶，后者又催化Fib转化为纤维蛋白，从而和血细胞共同形成凝血块；此外，PLT还可以释放5-羟色胺、儿茶酚胺等血管收缩素，引起受损伤的血管发生不同程度地收缩，使得血管内血流量减少，从而进一步促进止血和凝血。既往普遍认为，脾切除术后PLT计数升高是导致血栓形成的主要原因。在本研究中，脾破组及占位组术前PLT计数均在正常范围内，而脾亢组因术前即存在脾亢、PLT计数低于正常值；当行脾切除术后第1天，除脾破组外，脾亢组和占位组的PLT计数均开始出现上升趋势，至术后第4天起PLT快速升高，随后持续上升直至第14天时达峰值后开始下降，但脾亢组较另外2组患者PLT峰值更低且在术后第14天至第28天间降低速率相对缓慢。在本研究中虽然脾亢组PVT发生率更高，但其术后PLT计数及峰值均较另外2组反而较低。
有研究者[13]报道，WBC、Neut等炎性细胞参与静脉血栓形成过程，而RBC即为血栓形成的一部分。在本研究中，脾亢组患者术前因脾亢，术前WBC计数和Neut计数均偏低；行脾切除术后，占位组和脾亢组WBC计数及Neut计数术后第1天时因手术刺激等与术前相比急速升高达峰值后逐渐下降；而脾破组因外伤应激、感染等存在，WBC计数和Neut计数在术前已较高，术后第1天变化不明显，之后一直逐渐降低；此外脾破组患者因术前即可能存在腹腔出血，故其术前RBC计数明显低于占位组及脾亢组，随后3组患者可能因术中失血、手术消耗等原因，在术后第1～4天时均一直下降，从术后第7天时开始RBC计数逐渐回升并基本恢复至正常区间。
肝硬化脾亢患者可伴随肝功能及凝血功能异常。有研究[14]表明，行脾切除+贲门周围血管离断术可以有效地改善患者肝功能及凝血功能；但也有研究者[15]认为，脾切除手术前后凝血指标无明显变化。在本研究中，脾亢组患者术后凝血功能指标基本在正常范围内，对凝血功能影响不大。但有研究者[16]指出，对于肝功能评估为C级的患者，PT、APTT、Fib等在术前即存在明显异常，行脾切除术后会随着肝功能好转而凝血功能将会有一定程度的改善。在本研究中，未发现3组患者手术前后PT、APTT及Fib值呈现出特定的变化规律。DD作为纤维蛋白降解的标志物，常被用于监测体内的纤溶功能，以作为血栓的监测指标[17] 。在本研究中，占位组和脾亢组患者DD值在术后均有所升高，除术后第1天脾亢组与占位组比较差异有统计学意义外，其他时间组间比较差异无统计学意义，分析其原因可能为患者术后随访中未定期复查DD值，其术后第7、14、28天时DD值缺失，无法进行更加完善的统计学分析。但在实际临床中，应经验性认为DD值增高则血栓形成的风险相应增加，后期可进一步对此进行验证。
目前临床上对于脾切除术后是否应该预防性抗凝仍未达成统一共识。有研究者[18-20]指出，预防性抗凝能有效降低血栓形成的发生率。但由于肝硬化患者常合并凝血功能异常如凝血因子的匮乏等，过早地启用预防性抗凝可能会增加术后出血风险，而脾破裂等患者因术前多无凝血功能的异常，行脾切除术后抗凝治疗风险则相对较低。因此，在实际临床过程中，应个体化判断患者病情，多方面、多角度分析抗凝指征，科学地选择抗凝药物及剂量，准确地把握抗凝药物的使用时机，从而尽可能地降低血栓形成风险；同时还应该注意定期对患者进行复查，以便及时发现血栓形成并采取相应的治疗措施。
从本研究数据分析看，脾切除术后，3组患者PLT计数均有所上升，虽然脾亢组术后PLT计数升高的绝对值低于另外2组，但其PVT风险反而更高；未发现本研究中3组患者术后WBC、Neut、RBC计数及凝血指标PT、APTT、Fib等的变化规律，也未发现作为临床常用的血栓预测指标DD的变化规律。总之，从本研究结果可发现，脾亢患者行脾切除后发生PVT风险更高，且发生和未发生PVT患者的PLT计数未呈现出有统计学意义的差异。但在临床工作中仍需时刻警惕脾切除术后PLT计数等急剧升高所带来的PVT风险，尤其是术前脾功能亢进患者，更需动态监测PLT计数变化，综合评估患者病情，及时发现和处理可能形成的血栓。
重要声明
利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。
作者贡献声明：黄苠杰负责选题、收集并分析资料及撰写文章；赵强参与选题和收集资料；李秋指导撰写文章、提供修改意见并最终定稿。
伦理声明：本研究通过了西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会审批（批文编号：KY2023375）。
