1 病例资料
患者，男，43岁。因“胆道术后4+ 个月、皮肤及巩膜黄染10+ d”收入凉山彝族自治州第一人民医院（简称“我院”）。① 患者外院就诊情况。患者本次入院前4+ 个月时因“胆总管结石伴急性梗阻性胆管炎”（图1a、1b）于外院行“胆囊切除+胆道探查取石+T管引流术”，该次手术中发现胆总管壁水肿，外径约1.5 cm，胆总管中下段见数枚直径约0.5～0.8 cm结石，胆总管内壁黏膜充血水肿，管壁欠光滑，未见肿物，十二指肠乳头开口处水肿狭窄，胆道镜不能进入十二指肠，取石网可通过乳头开口，未予胆道探条扩探乳头开口处；术后2周时，夹闭T管后患者不耐受，行MRCP（磁共振胰胆管成像）检查提示胆总管狭窄（图1c），行增强CT检查未见胆总管壁强化及占位（图1d）；行ERCP（逆行胰胆管造影）+胆道内支架植入术，支架植入顺利，拔除T管，患者好转出院。② 患者第1次入我院就诊情况。患者本次入院前10+ d时再次出现黄疸遂入我院就诊。查体：体温36.8 ℃，脉搏93次/min，呼吸频率20次/min，血压99/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，贫血貌，皮肤及巩膜中度黄染，睑结膜苍白，腹平坦，右侧肋缘下见一陈旧性弧形手术瘢痕，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：白细胞计数3.87×109/L，血红蛋白65 g/L，总胆红素108.61 μmol/L，直接胆红素 82.21 μmol/L，间接胆红素 26.40 μmol/L，丙氨酸转氨酶 89 U/L，天冬氨酸转氨酶43 U/L，血白蛋白33.5 g/L，肿瘤标志物CA19-9>1 000 U/mL。行腹部增强CT检查（图1e）提示：胆囊缺如，肝内胆管稍扩张，肝门部至十二指肠降段见管状高密度影（塑料支架），走形区见多发小结节样高密度影。入院后给予输血、保肝、营养对症支持治疗，局部麻醉下行“ERCP+胆总管塑料支架拔除+内镜十二指肠乳头括约肌切开+胆道球囊扩张+内镜鼻胰管引流术”（图1f），ERCP术中见乳头部塑料支架在位，将它去除，然后插管造影见肝门部近端胆管扩张，胆总管中上段约1.5 cm长度未显影，狭窄部胆管壁黏膜粗糙且见黄白色黏稠液附着，胰管成像导管无法通过，试图取活检未成功，留置鼻胆管引流管，胆汁引流通畅，400～500 mL/d，颜色清亮；术后第5天时总胆红素降至52.66 μmol/L、直接胆红素为45.43 μmol/L，血红蛋白升至109 g/L；术后第14天时行增强MRI+MRCP（图1g、1h）提示：肝内胆管稍扩张，胆总管壁增厚、强化，胆总管上段管腔狭窄，肿瘤性病变？综合以上情况，考虑患者胆管癌可能性大，建议患者行手术探查，患者及家属拒绝手术，要求转上级医院进一步诊治。③ 患者第2次入我院就诊情况。患者出院后1个月时于“某三甲医院”就诊诊断为“胆总管中上段肿瘤”，行手术探查，根据术中所见及术中快速冰冻病理检查，考虑胆管癌合并腹腔多发转移，故终止手术。于探查术后1周时局部麻醉下行PTCD，未行化放疗，PTCD后1个月时患者“引流管脱落”再次就诊于我院。入院时患者一般情况较第1次时差，白细胞总数9.76×109/L，血红蛋白 77 g/L，总胆红素 86.74 μmol/L，直接胆红素 71.73 μmol/L，间接胆红素 15.01 μmol/L，丙氨酸转氨酶 36 U/L，天冬氨酸转氨酶 27 U/L，血白蛋白29.7 g/L。行增强CT检查提示：肝内多发转移灶，肝内胆管扩张，肝门部胆管截断（图1i、1j）。入院后第2天局部麻醉下行PTCD，PTCD术中见左右肝内胆管扩张，肝总管呈截断状，肠道内无确切造影剂进入，术中引出黄绿色胆汁约50 mL。术后第2天带管出院。随访2个月患者总胆红素降至正常，一般情况尚可。
图1
示患者多次就诊时的检查结果
a～d：患者在外院行CT检查显示扩张胆管（a）及胆总管结石（b），白箭所示，术后2周时行MRCP示狭窄胆管（c）及CT检查未见胆管壁强化（d）；e～h：患者在我院第1次住院时CT检查显示胆道内塑料支架（e），行ERCP显示肝内胆管扩张、胆总管中上段不显影（f），术后第14天时行MRCP见胆总管上段管腔狭窄（g）、MRI见管壁增厚强化（h），白箭所示；i、j：患者第2次入我院时行CT检查显示肿瘤扩散，肝内多发转移灶及胆总管截断（i），扩张胆管及转移肿瘤（j）
2 讨论
胆管癌发病隐匿，早期表现不典型，临床症状及体征出现晚，发现时多为晚期，失去了手术根治的机会，预后较差[1-3]。由于目前有研究者[4-5]认为，胆管癌的发病与炎症、胆汁淤积及细菌感染密切有关，因此对于合并胆管结石的胆管癌患者易发生漏诊。其原因是，长期的胆石症病史并发胆管癌后临床上表现缺乏特异性；影像学检查时会受炎症、既往胆道手术史、纤维瘢痕组织等影响；胆管癌缺乏特异性高的肿瘤标志物；胆管癌细胞一般沿胆管壁及神经鞘转移，质地较硬，与炎症引起的纤维化及瘢痕组织相似，术中肉眼容易漏诊[6]。本例患者，临床表现为胆总管结石合并急性胆管炎，鉴别较为困难。在外院第1次住院时，术前检查仅做平扫CT，未做增强CT或MRI，手术探查时见胆管黏膜表现为急性炎症，未发现胆管恶变，未取组织行组织病理学活检，术中未使用胆道探条扩探乳头，乳头开口是否通畅不确定，对于术后T管夹闭困难，术后出现黄疸是否因乳头开口狭窄所致还是胆管占位病变所致不能判断，术后行ERCP安置胆道内支架后出现黄疸，未行手术探查。转入我院时，患者梗阻性黄疸且有贫血，需首先考虑胆管肿瘤，但顾虑到需排除外院胆道手术医源性损伤可能，选择先行ERCP，造影胆总管中上段不显影，拟取活检不成功，建议手术治疗，但患者及家属拒绝。患者出院后1个月于成都某三甲医院就诊时发现胆管肿瘤腹腔内广泛转移，最终仅行PTCD引流胆汁。提示临床工作中，对于胆管结石合并胆管感染的患者，需要提高认识，如本患者第1次外院住院时术后黄疸需考虑再次手术探查，虽第1次术中未见胆管明显癌变表现，但术后出现黄疸，此时需高度警惕胆管癌可能，积极采用手术探查。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李国收集资料、文献检索和撰写文章；胡斌和王登映指导临床；张宇指导写作和审校。
伦理声明：本研究通过了凉山彝族自治州第一人民医院医学伦理和学术委员会审批（批文编号：2024-004）。
1 病例资料
患者，男，43岁。因“胆道术后4+ 个月、皮肤及巩膜黄染10+ d”收入凉山彝族自治州第一人民医院（简称“我院”）。① 患者外院就诊情况。患者本次入院前4+ 个月时因“胆总管结石伴急性梗阻性胆管炎”（图1a、1b）于外院行“胆囊切除+胆道探查取石+T管引流术”，该次手术中发现胆总管壁水肿，外径约1.5 cm，胆总管中下段见数枚直径约0.5～0.8 cm结石，胆总管内壁黏膜充血水肿，管壁欠光滑，未见肿物，十二指肠乳头开口处水肿狭窄，胆道镜不能进入十二指肠，取石网可通过乳头开口，未予胆道探条扩探乳头开口处；术后2周时，夹闭T管后患者不耐受，行MRCP（磁共振胰胆管成像）检查提示胆总管狭窄（图1c），行增强CT检查未见胆总管壁强化及占位（图1d）；行ERCP（逆行胰胆管造影）+胆道内支架植入术，支架植入顺利，拔除T管，患者好转出院。② 患者第1次入我院就诊情况。患者本次入院前10+ d时再次出现黄疸遂入我院就诊。查体：体温36.8 ℃，脉搏93次/min，呼吸频率20次/min，血压99/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，贫血貌，皮肤及巩膜中度黄染，睑结膜苍白，腹平坦，右侧肋缘下见一陈旧性弧形手术瘢痕，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：白细胞计数3.87×109/L，血红蛋白65 g/L，总胆红素108.61 μmol/L，直接胆红素 82.21 μmol/L，间接胆红素 26.40 μmol/L，丙氨酸转氨酶 89 U/L，天冬氨酸转氨酶43 U/L，血白蛋白33.5 g/L，肿瘤标志物CA19-9>1 000 U/mL。行腹部增强CT检查（图1e）提示：胆囊缺如，肝内胆管稍扩张，肝门部至十二指肠降段见管状高密度影（塑料支架），走形区见多发小结节样高密度影。入院后给予输血、保肝、营养对症支持治疗，局部麻醉下行“ERCP+胆总管塑料支架拔除+内镜十二指肠乳头括约肌切开+胆道球囊扩张+内镜鼻胰管引流术”（图1f），ERCP术中见乳头部塑料支架在位，将它去除，然后插管造影见肝门部近端胆管扩张，胆总管中上段约1.5 cm长度未显影，狭窄部胆管壁黏膜粗糙且见黄白色黏稠液附着，胰管成像导管无法通过，试图取活检未成功，留置鼻胆管引流管，胆汁引流通畅，400～500 mL/d，颜色清亮；术后第5天时总胆红素降至52.66 μmol/L、直接胆红素为45.43 μmol/L，血红蛋白升至109 g/L；术后第14天时行增强MRI+MRCP（图1g、1h）提示：肝内胆管稍扩张，胆总管壁增厚、强化，胆总管上段管腔狭窄，肿瘤性病变？综合以上情况，考虑患者胆管癌可能性大，建议患者行手术探查，患者及家属拒绝手术，要求转上级医院进一步诊治。③ 患者第2次入我院就诊情况。患者出院后1个月时于“某三甲医院”就诊诊断为“胆总管中上段肿瘤”，行手术探查，根据术中所见及术中快速冰冻病理检查，考虑胆管癌合并腹腔多发转移，故终止手术。于探查术后1周时局部麻醉下行PTCD，未行化放疗，PTCD后1个月时患者“引流管脱落”再次就诊于我院。入院时患者一般情况较第1次时差，白细胞总数9.76×109/L，血红蛋白 77 g/L，总胆红素 86.74 μmol/L，直接胆红素 71.73 μmol/L，间接胆红素 15.01 μmol/L，丙氨酸转氨酶 36 U/L，天冬氨酸转氨酶 27 U/L，血白蛋白29.7 g/L。行增强CT检查提示：肝内多发转移灶，肝内胆管扩张，肝门部胆管截断（图1i、1j）。入院后第2天局部麻醉下行PTCD，PTCD术中见左右肝内胆管扩张，肝总管呈截断状，肠道内无确切造影剂进入，术中引出黄绿色胆汁约50 mL。术后第2天带管出院。随访2个月患者总胆红素降至正常，一般情况尚可。
图1
示患者多次就诊时的检查结果
a～d：患者在外院行CT检查显示扩张胆管（a）及胆总管结石（b），白箭所示，术后2周时行MRCP示狭窄胆管（c）及CT检查未见胆管壁强化（d）；e～h：患者在我院第1次住院时CT检查显示胆道内塑料支架（e），行ERCP显示肝内胆管扩张、胆总管中上段不显影（f），术后第14天时行MRCP见胆总管上段管腔狭窄（g）、MRI见管壁增厚强化（h），白箭所示；i、j：患者第2次入我院时行CT检查显示肿瘤扩散，肝内多发转移灶及胆总管截断（i），扩张胆管及转移肿瘤（j）
2 讨论
胆管癌发病隐匿，早期表现不典型，临床症状及体征出现晚，发现时多为晚期，失去了手术根治的机会，预后较差[1-3]。由于目前有研究者[4-5]认为，胆管癌的发病与炎症、胆汁淤积及细菌感染密切有关，因此对于合并胆管结石的胆管癌患者易发生漏诊。其原因是，长期的胆石症病史并发胆管癌后临床上表现缺乏特异性；影像学检查时会受炎症、既往胆道手术史、纤维瘢痕组织等影响；胆管癌缺乏特异性高的肿瘤标志物；胆管癌细胞一般沿胆管壁及神经鞘转移，质地较硬，与炎症引起的纤维化及瘢痕组织相似，术中肉眼容易漏诊[6]。本例患者，临床表现为胆总管结石合并急性胆管炎，鉴别较为困难。在外院第1次住院时，术前检查仅做平扫CT，未做增强CT或MRI，手术探查时见胆管黏膜表现为急性炎症，未发现胆管恶变，未取组织行组织病理学活检，术中未使用胆道探条扩探乳头，乳头开口是否通畅不确定，对于术后T管夹闭困难，术后出现黄疸是否因乳头开口狭窄所致还是胆管占位病变所致不能判断，术后行ERCP安置胆道内支架后出现黄疸，未行手术探查。转入我院时，患者梗阻性黄疸且有贫血，需首先考虑胆管肿瘤，但顾虑到需排除外院胆道手术医源性损伤可能，选择先行ERCP，造影胆总管中上段不显影，拟取活检不成功，建议手术治疗，但患者及家属拒绝。患者出院后1个月于成都某三甲医院就诊时发现胆管肿瘤腹腔内广泛转移，最终仅行PTCD引流胆汁。提示临床工作中，对于胆管结石合并胆管感染的患者，需要提高认识，如本患者第1次外院住院时术后黄疸需考虑再次手术探查，虽第1次术中未见胆管明显癌变表现，但术后出现黄疸，此时需高度警惕胆管癌可能，积极采用手术探查。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李国收集资料、文献检索和撰写文章；胡斌和王登映指导临床；张宇指导写作和审校。
伦理声明：本研究通过了凉山彝族自治州第一人民医院医学伦理和学术委员会审批（批文编号：2024-004）。
