胸腹主动脉假性动脉瘤（pseudoaneurysm of the thoracoabdominal aorta，PTAA）系指各种原因引起的胸腹主动脉壁破损，动脉血经破口流出并被主动脉邻近组织局限包裹而形成血肿，其常见病因包括外伤性、医源性、动脉粥样硬化、免疫相关疾病等。然而，由感染所致PTAA的报道极少。PTAA常累及内脏动脉，手术情况复杂，难度大，鲜有感染性PTAA行全腔内治疗的相关报道。现报道1例行全腔内治疗的感染性PTAA患者的病例资料。
1 病例资料
患者男，52岁，藏区牧民，因“反复腰腹痛10个月，加重3个月”收入四川大学华西医院普外科血管外科（简称我科）。患者自患病以来，最高体温达39.2 ℃；3个月前于库车县人民医院行主动脉计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示PTAA，血培养提示人葡萄球菌阳性，当地医院序贯予头孢曲松钠1 g、静脉滴注、q8h（2周）、亚胺培南-西司他丁钠0.5 g、静脉滴注、q12h（2周）抗感染治疗后，体温恢复正常，但腰腹痛症状持续加重，遂就诊于我科。查体：体温36.5 ℃，血压94/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全腹压痛，上腹部可扪及搏动性包块，边缘不规则，压痛明显。实验室检查：血红蛋白80 g/L，白细胞计数7.45×109/L；免疫学抗体谱、免疫球蛋白等指标阴性；多次血培养、布鲁杆菌试管凝集试验、T-spot试验阴性。主动脉CTA提示：胸主动脉远端及腹主动脉上段假性动脉瘤，最大约10.0 cm×7.6 cm，累及长度约11.7 cm，破口位于腹腔干水平（图1）。
图1
示PTAA三维成像及横断面图像
a：三维成像见PTAA；b：红箭指示PTAA破口，黄箭指示腹腔干，绿箭指示肠系膜上动脉，蓝箭指示右肾动脉；c：CTA见假性动脉瘤破口（蓝箭）
积极完善术前准备后，患者于急诊全身麻醉下行：PTAA覆膜支架植入术、腹腔干封堵术及肠系膜上动脉支架植入术。术中造影见：胸腹主动脉平腹腔干水平见假性动脉瘤（图2a），破口直径约35 mm，假性动脉瘤最大直径约100 mm，肠系膜上动脉距离假性动脉瘤破口约4 mm。笔者首先使用1枚9-AVP2-012 12 mm×10 mm Ⅱ型血管塞（Abbott Laboratories，美国）封堵腹腔干；再于肠系膜上动脉使用潜望镜技术置入1枚肝素涂层血管内覆膜支架系统（戈尔）VBJR080502W 8 mm×50 mm（Abbott Laboratories，美国），续接1枚C08060SV 8 mm×60 mm镍钛支架（Cordis，美国）加固支架支撑力；最后于主动脉置入2枚ENEW2424C80EE 24 mm×80 mm覆膜支架系统（Medtronic，美国），见图2b。手术顺利，术中出血量约10 mL，手术时间140 min，复查造影见主动脉支架贴壁良好，假性动脉瘤未见显影，脾动脉及肝动脉经交通支显影，肠系膜上动脉、双肾动脉显影良好（图2c）。术后予以头孢呋辛钠750 mg、2次/d静脉输注6 d抗感染治疗，术后第1天患者腹痛及腰背部疼痛明显缓解。术后第6天康复出院。术后1个月复查主动脉CTA示：主动脉支架未见造影剂外漏，脾动脉、肝动脉经交通支显影，肠系膜上动脉支架通畅（图2d和2e）。术后3个月电话随访无腹痛、发热等临床表现，继续随访。
图2
示该患者的腔内治疗情况及术后CTA三维成像
a：主动脉造影结果见破口处造影剂外溢明显；b：示支架定位，其中白箭指示腹腔干血管塞，绿箭指示主动脉支架，黄箭指示肠系膜上动脉支架；c：术后造影假性动脉瘤未见显影，腹腔干封堵成功，破口封堵完全（蓝箭），脾动脉及肝动脉经交通支显影（白箭），肠系膜上动脉血流通畅（黄箭）；d、e：术后1个月CTA检查示内脏动脉及分支血流通畅，未见内漏
2 讨论
PTAA常见于创伤、医源性损伤、动脉粥样硬化、白塞氏病、感染以及主动脉不典型夹层的转化[1]，感染性PTAA属于PTAA中较为特殊的一种类型，其发病率极低，其常见的病原菌包括沙门菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌及布鲁杆菌[2]。本例患者无结核病史，无低热、盗汗，T-spot试验及布鲁杆菌试管凝集试验阴性，不支持结核杆菌及布鲁杆菌感染。沙门菌、链球菌、葡萄球菌等所致假性动脉瘤通常继发于菌血症，本例患者发病以来反复高热，外院血培养提示人葡萄球菌感染，经长时间抗感染治疗后才有效缓解。因此笔者团队考虑本例PTAA为人葡萄球菌感染所致。
PTAA无法自愈，再次破裂风险极大，保守治疗后再破裂风险高达53%[3]，因此明确诊断后应及时进行手术干预。感染性PTAA的手术方式包括开放手术、腔内治疗及杂交手术。开放手术可完全重建病变动脉、清除瘤体、减少再破裂风险，但存在创伤大、并发症发生率高、技术水平要求高等不足，其术后30 d死亡率达25%～36%[4]。腔内治疗具有创伤小、手术时间短、技术水平要求相对较低等优点，围手术期患者死亡率为10%～20%[5]，但却存在再破裂、内漏、感染复发、腹腔高压综合征等问题。一项发表于Circulation的研究发现开放手术及腔内治疗的1年和5年总体生存率差异并无统计学意义（73%、60% vs 84%、58%），感染相关并发症（infection-related complications，IRCs）发生率亦无明显差异（18% vs 24%）[6]。同时韩茂男等[7]的荟萃分析也表明，腔内治疗可提供更好的短期生存，在中远期生存和再干预率方面两者无明显差异，但腔内治疗患者术后发生IRCs的风险相对更高。因此，腔内治疗可作为外科手术高风险或感染控制良好患者的替代治疗，近年来腔内治疗在感染性动脉瘤的应用也逐年增加[8]。
本例患者一般情况较差、病情持续进展、围手术期风险高，难以耐受开放手术；充分抗感染治疗后炎症水平控制良好；同时，感染性动脉瘤破裂患者为防止进一步血流动力学损害，无论是否发热均可考虑腔内治疗[9]；因此最终笔者团队选择急诊行全腔内治疗。感染性假性动脉瘤腔内治疗术后需持续抗感染治疗，然而国内外多项指南在抗菌药物选择、抗感染疗程等方面仍无统一推荐[10]。有研究者[11]建议感染性动脉瘤术后应连续使用抗生素至少6周。但一项欧洲多中心研究[11]分析了123例患者，术后抗生素疗程平均为30周，随访期间高达26.8%的患者发生IRCs，其中大多数复发感染发生于术后1年内。有瑞典学者[12]分析了全国范围内70例患者，术后抗感染疗程中位时间为16周，平均随访41个月时24%的患者发生IRCs，多因素回归分析显示抗感染疗程≥6个月能有效提高患者术后5年总体生存率。因此，结合文献报道及本中心治疗经验，笔者团队嘱患者规律口服抗生素6～12个月，门诊定期监测感染指标及影像学变化。
综上所述，腔内治疗感染性PTAA是一种行之有效的治疗方式，但术后应注意延长敏感抗生素的使用疗程。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：唐世豪撰写手稿并担任手术助理；李艺媛和刘洋修改稿件；赵纪春手术指导，黄斌手术。所有作者均对文章有贡献，并对提交的版本表示认可。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会的审核批准。
胸腹主动脉假性动脉瘤（pseudoaneurysm of the thoracoabdominal aorta，PTAA）系指各种原因引起的胸腹主动脉壁破损，动脉血经破口流出并被主动脉邻近组织局限包裹而形成血肿，其常见病因包括外伤性、医源性、动脉粥样硬化、免疫相关疾病等。然而，由感染所致PTAA的报道极少。PTAA常累及内脏动脉，手术情况复杂，难度大，鲜有感染性PTAA行全腔内治疗的相关报道。现报道1例行全腔内治疗的感染性PTAA患者的病例资料。
1 病例资料
患者男，52岁，藏区牧民，因“反复腰腹痛10个月，加重3个月”收入四川大学华西医院普外科血管外科（简称我科）。患者自患病以来，最高体温达39.2 ℃；3个月前于库车县人民医院行主动脉计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示PTAA，血培养提示人葡萄球菌阳性，当地医院序贯予头孢曲松钠1 g、静脉滴注、q8h（2周）、亚胺培南-西司他丁钠0.5 g、静脉滴注、q12h（2周）抗感染治疗后，体温恢复正常，但腰腹痛症状持续加重，遂就诊于我科。查体：体温36.5 ℃，血压94/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全腹压痛，上腹部可扪及搏动性包块，边缘不规则，压痛明显。实验室检查：血红蛋白80 g/L，白细胞计数7.45×109/L；免疫学抗体谱、免疫球蛋白等指标阴性；多次血培养、布鲁杆菌试管凝集试验、T-spot试验阴性。主动脉CTA提示：胸主动脉远端及腹主动脉上段假性动脉瘤，最大约10.0 cm×7.6 cm，累及长度约11.7 cm，破口位于腹腔干水平（图1）。
图1
示PTAA三维成像及横断面图像
a：三维成像见PTAA；b：红箭指示PTAA破口，黄箭指示腹腔干，绿箭指示肠系膜上动脉，蓝箭指示右肾动脉；c：CTA见假性动脉瘤破口（蓝箭）
积极完善术前准备后，患者于急诊全身麻醉下行：PTAA覆膜支架植入术、腹腔干封堵术及肠系膜上动脉支架植入术。术中造影见：胸腹主动脉平腹腔干水平见假性动脉瘤（图2a），破口直径约35 mm，假性动脉瘤最大直径约100 mm，肠系膜上动脉距离假性动脉瘤破口约4 mm。笔者首先使用1枚9-AVP2-012 12 mm×10 mm Ⅱ型血管塞（Abbott Laboratories，美国）封堵腹腔干；再于肠系膜上动脉使用潜望镜技术置入1枚肝素涂层血管内覆膜支架系统（戈尔）VBJR080502W 8 mm×50 mm（Abbott Laboratories，美国），续接1枚C08060SV 8 mm×60 mm镍钛支架（Cordis，美国）加固支架支撑力；最后于主动脉置入2枚ENEW2424C80EE 24 mm×80 mm覆膜支架系统（Medtronic，美国），见图2b。手术顺利，术中出血量约10 mL，手术时间140 min，复查造影见主动脉支架贴壁良好，假性动脉瘤未见显影，脾动脉及肝动脉经交通支显影，肠系膜上动脉、双肾动脉显影良好（图2c）。术后予以头孢呋辛钠750 mg、2次/d静脉输注6 d抗感染治疗，术后第1天患者腹痛及腰背部疼痛明显缓解。术后第6天康复出院。术后1个月复查主动脉CTA示：主动脉支架未见造影剂外漏，脾动脉、肝动脉经交通支显影，肠系膜上动脉支架通畅（图2d和2e）。术后3个月电话随访无腹痛、发热等临床表现，继续随访。
图2
示该患者的腔内治疗情况及术后CTA三维成像
a：主动脉造影结果见破口处造影剂外溢明显；b：示支架定位，其中白箭指示腹腔干血管塞，绿箭指示主动脉支架，黄箭指示肠系膜上动脉支架；c：术后造影假性动脉瘤未见显影，腹腔干封堵成功，破口封堵完全（蓝箭），脾动脉及肝动脉经交通支显影（白箭），肠系膜上动脉血流通畅（黄箭）；d、e：术后1个月CTA检查示内脏动脉及分支血流通畅，未见内漏
2 讨论
PTAA常见于创伤、医源性损伤、动脉粥样硬化、白塞氏病、感染以及主动脉不典型夹层的转化[1]，感染性PTAA属于PTAA中较为特殊的一种类型，其发病率极低，其常见的病原菌包括沙门菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌及布鲁杆菌[2]。本例患者无结核病史，无低热、盗汗，T-spot试验及布鲁杆菌试管凝集试验阴性，不支持结核杆菌及布鲁杆菌感染。沙门菌、链球菌、葡萄球菌等所致假性动脉瘤通常继发于菌血症，本例患者发病以来反复高热，外院血培养提示人葡萄球菌感染，经长时间抗感染治疗后才有效缓解。因此笔者团队考虑本例PTAA为人葡萄球菌感染所致。
PTAA无法自愈，再次破裂风险极大，保守治疗后再破裂风险高达53%[3]，因此明确诊断后应及时进行手术干预。感染性PTAA的手术方式包括开放手术、腔内治疗及杂交手术。开放手术可完全重建病变动脉、清除瘤体、减少再破裂风险，但存在创伤大、并发症发生率高、技术水平要求高等不足，其术后30 d死亡率达25%～36%[4]。腔内治疗具有创伤小、手术时间短、技术水平要求相对较低等优点，围手术期患者死亡率为10%～20%[5]，但却存在再破裂、内漏、感染复发、腹腔高压综合征等问题。一项发表于Circulation的研究发现开放手术及腔内治疗的1年和5年总体生存率差异并无统计学意义（73%、60% vs 84%、58%），感染相关并发症（infection-related complications，IRCs）发生率亦无明显差异（18% vs 24%）[6]。同时韩茂男等[7]的荟萃分析也表明，腔内治疗可提供更好的短期生存，在中远期生存和再干预率方面两者无明显差异，但腔内治疗患者术后发生IRCs的风险相对更高。因此，腔内治疗可作为外科手术高风险或感染控制良好患者的替代治疗，近年来腔内治疗在感染性动脉瘤的应用也逐年增加[8]。
本例患者一般情况较差、病情持续进展、围手术期风险高，难以耐受开放手术；充分抗感染治疗后炎症水平控制良好；同时，感染性动脉瘤破裂患者为防止进一步血流动力学损害，无论是否发热均可考虑腔内治疗[9]；因此最终笔者团队选择急诊行全腔内治疗。感染性假性动脉瘤腔内治疗术后需持续抗感染治疗，然而国内外多项指南在抗菌药物选择、抗感染疗程等方面仍无统一推荐[10]。有研究者[11]建议感染性动脉瘤术后应连续使用抗生素至少6周。但一项欧洲多中心研究[11]分析了123例患者，术后抗生素疗程平均为30周，随访期间高达26.8%的患者发生IRCs，其中大多数复发感染发生于术后1年内。有瑞典学者[12]分析了全国范围内70例患者，术后抗感染疗程中位时间为16周，平均随访41个月时24%的患者发生IRCs，多因素回归分析显示抗感染疗程≥6个月能有效提高患者术后5年总体生存率。因此，结合文献报道及本中心治疗经验，笔者团队嘱患者规律口服抗生素6～12个月，门诊定期监测感染指标及影像学变化。
综上所述，腔内治疗感染性PTAA是一种行之有效的治疗方式，但术后应注意延长敏感抗生素的使用疗程。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：唐世豪撰写手稿并担任手术助理；李艺媛和刘洋修改稿件；赵纪春手术指导，黄斌手术。所有作者均对文章有贡献，并对提交的版本表示认可。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会的审核批准。
