1 临床资料
患者，女，65岁，因“反复寒战、高热1周”于2022年3月就诊于兰州大学第一医院（简称“我院”），1个月前，患者因“上腹部疼痛不适伴黑便半月”就诊于我院普外科，完善腹部CT（图1a）、肠镜等检查（图1b、1c）后考虑回盲部肿物伴局部溃疡，病理活检提示局灶高级别上皮内瘤变（图1d）。考虑患者存在肠腔狭窄，同时为防止病变进一步发展，于2022年1月21日行腹腔镜下右半结肠切除术，病理结果（图1e）提示溃疡伴慢性炎。患者术后好转出院。出院后1周患者开始出现反复寒战、高热，体温最高可达40.5 ℃，伴有腹部胀痛、乏力，大便呈黑便，无头昏、心悸，无恶心、呕吐、呕血，无头痛，无胸闷、胸痛等表现。就诊于当地医院给予抗感染治疗无效后转至我院急诊科，完善腹部增强CT检查显示吻合口壁未见异常强化，局部向外囊袋样突出，邻近脂肪间隙少量渗出（图1f）；门静脉肝内分支多发气体影，考虑肝门静脉积气（hepatic portal venous gas，HPVG），见图1g。遂以“脓毒血症、HPVG”收入我院普外科。既往史：近2年反复出现口腔溃疡（＞3次/年），近1年视力持续下降，否认高血压、糖尿病、心脏病史。入院查体：可见口腔溃疡，无外阴溃疡，无明显皮疹，腹部散在腔镜手术瘢痕，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/min。辅助检查：白细胞1.8×109/L，血红蛋白97 g/L，C-反应蛋白100.78 mg/L，降钙素原1.19 ng/mL，白细胞介素-6 48.6 pg/mL；红细胞沉降率23 mm/h，潜血试验阳性，3次血培养分别示奇异变形杆菌、屎肠球菌和大肠埃希菌（碳青霉烯酶+，β-内酰胺酶+）阳性，真菌半乳糖甘露聚糖检测阳性，而肝肾功能检查、自身抗体和结核-γ干扰素检查为阴性。肠镜检查（图1h）示：肠道吻合口多发溃疡、糜烂。诊断为：脓毒血症、HPVG、炎症性肠病（待定）。根据血培养结果及临床药学室会诊意见，笔者团队先后给予了亚胺培南西司他丁钠1 000 mg/次、1次/d，卡泊芬净50 mg/次、1次/d，美罗培南500 mg/次、1次/d，阿米卡星600 mg/次、1次/d，万古霉素1 000 mg/次、1次/d进行抗细菌抗真菌治疗。然而患者仍持续高热，为进一步明确病因，将病理切片送至空军军医大学西京医院进行远程病理会诊，病理结果显示肠道多发溃疡形成，淋巴组织增生，累及肠壁全层，肠系膜可见静脉炎改变（图1i）。入院后第10天，患者病情开始恶化，右眼球结膜下出血，右前臂出现大片紫癜，双下肢水肿；第11天患者出现便血和休克，急查血常规示红细胞计数3.17×109/L，血小板计数34×109/L，血红蛋白78 g/L，血压85/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
图1
示患者相关影像学检查、结肠镜检查、病理学检查结果、体温及相关实验室指标变化趋势图
a：腹部CT检查见回盲部增厚、狭窄以及肿大淋巴结（白箭）；b、c：结肠镜显示回盲部可见一大小约5 cm×4 cm的隆起型病变，占据肠腔约3/4，中间有溃疡形成，b图白箭指示回盲瓣；d：术前病理活检提示形态学支持溃疡，周围腺上皮局灶高级别上皮内瘤变（HE ×100）；e：术后病理学检查提示病变符合溃疡伴慢性炎，考虑炎性肠病伴淋巴组织增生（HE ×100）；f：腹部CT检查见吻合口局部向外囊袋样突出（白箭），邻近脂肪间隙少量渗出；g：腹部CT检查见肝内多发气体影，动脉期肝实质强化不均匀，考虑炎性改变；h：结肠镜显示吻合口憩室形成（白箭），吻合口处肠黏膜发红，多发糜烂、溃疡；i：远程病理会诊结果显示肠系膜可见静脉炎改变（白箭），考虑为淋巴细胞性静脉炎及其所致的继发性改变（HE ×200）；j：患者每日最高体温变化趋势；k：炎症指标IL-6、CRP、PCT变化趋势；l：血小板、红细胞、白细胞计数变化趋势；红色虚线处为使用糖皮质激素时间
笔者团队紧急召开了多科室联合会诊，经过我院消化科、血液科、风湿免疫科、临床药学室、重症医学科、普外科和病理科多科室联合会诊讨论后认为，本例患者存在视力下降、球结膜出血、口腔溃疡和肠系膜静脉炎，肠镜下可见典型的回盲部溃疡，根据白塞病国际标准（International Criteria for Behçet’s Disease，ICBD）[1]和Cheon等在2009年制定的肠白塞病（intestinal Behcet’s disease，IBD）分类标准[2]，可确诊为IBD。IBD是一种慢性自身免疫性疾病，它会导致肠道免疫系统功能紊乱，引发炎症反应过度活跃，从而破坏肠道黏膜，导致新的溃疡形成并影响吻合口的愈合。这可能是该患者多次更换抗生素仍无法有效控制脓毒血症和HPVG的重要原因。根据会诊意见，笔者团队在原治疗基础上静脉输入甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg/次、1次/d，同时积极纠正休克、贫血，补充血小板、白蛋白。激素治疗当日患者体温恢复正常（图1j），激素治疗第3天，复查炎症指标（图1k）及红细胞、白细胞、血小板计数（图1l）基本恢复正常，治疗5 d后，患者复查腹部CT检查显示HPVG消失（图2a），停用甲泼尼龙琥珀酸钠，改口服醋酸泼尼松片60 mg/次、1次/d并逐渐减量。治疗1周后，患者病情好转出院。在18个月的随访期间，患者定期到风湿科复查，整体情况相对稳定，治疗后6个月复查肠镜吻合口溃疡范围较前明显缩小（图2b）。
图2
示随访结果
a：腹部CT检查显示糖皮质激素治疗后门静脉积气基本吸收；b：半年后复查肠镜吻合口溃疡较前明显好转
2 讨论
白塞病（Behcet’s disease，BD）是一种病因不明的慢性复发性多系统血管炎症性疾病，当BD患者有明显胃肠道症状并在内镜检查下发现典型肠道溃疡时诊断为IBD[2]。与其他肠道疾病相比，IBD更容易出现复发和术后并发症，早期复发可出现在1个月以内[3]。在韩国的1项回顾性研究中，72例接受手术的IBD患者中有42例（58.3%）出现术后复发，其中22例（30.6%）接受了再次手术[4]。HPVG是一种罕见的IBD术后并发症，目前国内外类似病例报道少见。
IBD的早期诊断一直是困扰临床医生的一个难题，由于缺乏特异性的消化道症状和实验室指标，在临床诊疗过程中容易误诊、漏诊。腹痛和腹泻是IBD最常见的症状，却缺乏特异性，反复口腔和外阴部溃疡、眼部损害、皮肤病变等全身症状往往提示IBD[5]，但研究发现并非所有IBD患者存在消化道症状时伴有全身症状，不同的临床症状可发生在不同时间段，消化道溃疡可出现在口腔溃疡发作后4.5～6年[6]。IBD的典型病理学征象为小血管和中等大小血管炎，血管周边有淋巴细胞浸润，特异性高[5]，然而实际工作中典型的血管炎征象很少被观察到，更多的表现为慢性非特异性炎症，在卢雪扬等[7]观察的66例IBD患者中仅有10.6%（6例）检测出血管炎。本例患者前2次病理学检查均未发现血管炎，在第3次远程病理会诊时才提示淋巴细胞浸润性血管炎，结合病史、临床症状、肠镜检查最终确诊为IBD。
HPVG通常继发于其他疾病，包括肠缺血坏死、严重肠炎/肠穿孔/肠瘘、肠梗阻、腹部感染、炎症性肠病、憩室炎等[4, 8]。目前HPVG产生的具体病理生理学机制仍不明确，有学者[9]认为肠腔压力增高、肠黏膜屏障功能下降以及感染是影响其形成的重要原因。本例患者HPVG发生在IBD术后，笔者团队通过多学科联合会诊探讨了其发生的可能原因：手术创伤以及IBD介导的慢性炎症反应破坏了肠道黏膜屏障；术后胃肠蠕动减少及肠道感染导致肠腔压力增高，过高的压力致使肠腔气体进入门静脉系统；肠腔内菌群移位，产气杆菌（大肠杆菌、屎肠球菌、奇异变形杆菌）进入门静脉。这些原因共同导致了HPVG和脓毒血症的发生。
在早期的研究中，HPVG因其高死亡率（75%）而被视为急诊剖腹的指征[10]。随着CT在临床诊断中的普及，越来越多的轻症HPVG被发现，通过保守治疗也能取得不错的治疗效果。在2020年的1项纳入131例病例的分析报道中，HPVG总体死亡率为35.9%，其中涉及肠缺血的35例HPVG的死亡率高达51.4%，有趣的是，除了存在肠缺血和肠梗阻病例中手术治疗的存活率明显高于保守治疗外，在肠炎/肠穿孔/肠瘘、肠梗阻、腹部感染、炎症性肠病等病例中，手术治疗相较于保守治疗并无明显获益[7]。由于本例患者没有肠缺血/坏死的征象，生命体征较为平稳，笔者团队选择了相对温和的保守治疗。同时，在确诊IBD后，笔者团队给予了糖皮质激素治疗。根据2018年欧洲风湿病学联盟更新的指南，BD的首要治疗目标是早期抑制炎症和避免复发，以防止不可逆的器官损伤；对于重度胃肠道受累的患者，糖皮质激素被认为有助于急性加重期间溃疡的快速愈合，同时降低穿孔风险[11]。本病例证实了上述观点，在给予全身糖皮质激素治疗短短几天，患者消化道出血和高热症状得到控制，同时炎症相关指标迅速下降。患者出院长期服用醋酸泼尼松片和沙度利安片，随访18个月期间未出现严重并发症。
总之，笔者报道了1例罕见的IBD术后并发HPVG的病例。IBD术后易复发，并可能导致严重并发症的发生，如消化道出血、肠瘘、脓毒血症以及本例的HPVG，术后早期使用糖皮质激素可改善预后，降低复发风险。然而，IBD临床表现复杂，缺乏特异性诊断指标，容易漏诊误诊，导致病情延误，临床医生应提高对此类疾病的认识，提高诊治率。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李俊峰和陆瑶瑶参与查阅文献和文章撰写；阮万百、尹艳梅参与病例资料的收集；朱克祥参与手术完成及治疗；彭磊审阅及修改本文。
伦理声明：本研究已通过兰州市第一人民医院伦理审批（批文编号：LDYYLL2024-267）。
1 临床资料
患者，女，65岁，因“反复寒战、高热1周”于2022年3月就诊于兰州大学第一医院（简称“我院”），1个月前，患者因“上腹部疼痛不适伴黑便半月”就诊于我院普外科，完善腹部CT（图1a）、肠镜等检查（图1b、1c）后考虑回盲部肿物伴局部溃疡，病理活检提示局灶高级别上皮内瘤变（图1d）。考虑患者存在肠腔狭窄，同时为防止病变进一步发展，于2022年1月21日行腹腔镜下右半结肠切除术，病理结果（图1e）提示溃疡伴慢性炎。患者术后好转出院。出院后1周患者开始出现反复寒战、高热，体温最高可达40.5 ℃，伴有腹部胀痛、乏力，大便呈黑便，无头昏、心悸，无恶心、呕吐、呕血，无头痛，无胸闷、胸痛等表现。就诊于当地医院给予抗感染治疗无效后转至我院急诊科，完善腹部增强CT检查显示吻合口壁未见异常强化，局部向外囊袋样突出，邻近脂肪间隙少量渗出（图1f）；门静脉肝内分支多发气体影，考虑肝门静脉积气（hepatic portal venous gas，HPVG），见图1g。遂以“脓毒血症、HPVG”收入我院普外科。既往史：近2年反复出现口腔溃疡（＞3次/年），近1年视力持续下降，否认高血压、糖尿病、心脏病史。入院查体：可见口腔溃疡，无外阴溃疡，无明显皮疹，腹部散在腔镜手术瘢痕，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/min。辅助检查：白细胞1.8×109/L，血红蛋白97 g/L，C-反应蛋白100.78 mg/L，降钙素原1.19 ng/mL，白细胞介素-6 48.6 pg/mL；红细胞沉降率23 mm/h，潜血试验阳性，3次血培养分别示奇异变形杆菌、屎肠球菌和大肠埃希菌（碳青霉烯酶+，β-内酰胺酶+）阳性，真菌半乳糖甘露聚糖检测阳性，而肝肾功能检查、自身抗体和结核-γ干扰素检查为阴性。肠镜检查（图1h）示：肠道吻合口多发溃疡、糜烂。诊断为：脓毒血症、HPVG、炎症性肠病（待定）。根据血培养结果及临床药学室会诊意见，笔者团队先后给予了亚胺培南西司他丁钠1 000 mg/次、1次/d，卡泊芬净50 mg/次、1次/d，美罗培南500 mg/次、1次/d，阿米卡星600 mg/次、1次/d，万古霉素1 000 mg/次、1次/d进行抗细菌抗真菌治疗。然而患者仍持续高热，为进一步明确病因，将病理切片送至空军军医大学西京医院进行远程病理会诊，病理结果显示肠道多发溃疡形成，淋巴组织增生，累及肠壁全层，肠系膜可见静脉炎改变（图1i）。入院后第10天，患者病情开始恶化，右眼球结膜下出血，右前臂出现大片紫癜，双下肢水肿；第11天患者出现便血和休克，急查血常规示红细胞计数3.17×109/L，血小板计数34×109/L，血红蛋白78 g/L，血压85/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
图1
示患者相关影像学检查、结肠镜检查、病理学检查结果、体温及相关实验室指标变化趋势图
a：腹部CT检查见回盲部增厚、狭窄以及肿大淋巴结（白箭）；b、c：结肠镜显示回盲部可见一大小约5 cm×4 cm的隆起型病变，占据肠腔约3/4，中间有溃疡形成，b图白箭指示回盲瓣；d：术前病理活检提示形态学支持溃疡，周围腺上皮局灶高级别上皮内瘤变（HE ×100）；e：术后病理学检查提示病变符合溃疡伴慢性炎，考虑炎性肠病伴淋巴组织增生（HE ×100）；f：腹部CT检查见吻合口局部向外囊袋样突出（白箭），邻近脂肪间隙少量渗出；g：腹部CT检查见肝内多发气体影，动脉期肝实质强化不均匀，考虑炎性改变；h：结肠镜显示吻合口憩室形成（白箭），吻合口处肠黏膜发红，多发糜烂、溃疡；i：远程病理会诊结果显示肠系膜可见静脉炎改变（白箭），考虑为淋巴细胞性静脉炎及其所致的继发性改变（HE ×200）；j：患者每日最高体温变化趋势；k：炎症指标IL-6、CRP、PCT变化趋势；l：血小板、红细胞、白细胞计数变化趋势；红色虚线处为使用糖皮质激素时间
笔者团队紧急召开了多科室联合会诊，经过我院消化科、血液科、风湿免疫科、临床药学室、重症医学科、普外科和病理科多科室联合会诊讨论后认为，本例患者存在视力下降、球结膜出血、口腔溃疡和肠系膜静脉炎，肠镜下可见典型的回盲部溃疡，根据白塞病国际标准（International Criteria for Behçet’s Disease，ICBD）[1]和Cheon等在2009年制定的肠白塞病（intestinal Behcet’s disease，IBD）分类标准[2]，可确诊为IBD。IBD是一种慢性自身免疫性疾病，它会导致肠道免疫系统功能紊乱，引发炎症反应过度活跃，从而破坏肠道黏膜，导致新的溃疡形成并影响吻合口的愈合。这可能是该患者多次更换抗生素仍无法有效控制脓毒血症和HPVG的重要原因。根据会诊意见，笔者团队在原治疗基础上静脉输入甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg/次、1次/d，同时积极纠正休克、贫血，补充血小板、白蛋白。激素治疗当日患者体温恢复正常（图1j），激素治疗第3天，复查炎症指标（图1k）及红细胞、白细胞、血小板计数（图1l）基本恢复正常，治疗5 d后，患者复查腹部CT检查显示HPVG消失（图2a），停用甲泼尼龙琥珀酸钠，改口服醋酸泼尼松片60 mg/次、1次/d并逐渐减量。治疗1周后，患者病情好转出院。在18个月的随访期间，患者定期到风湿科复查，整体情况相对稳定，治疗后6个月复查肠镜吻合口溃疡范围较前明显缩小（图2b）。
图2
示随访结果
a：腹部CT检查显示糖皮质激素治疗后门静脉积气基本吸收；b：半年后复查肠镜吻合口溃疡较前明显好转
2 讨论
白塞病（Behcet’s disease，BD）是一种病因不明的慢性复发性多系统血管炎症性疾病，当BD患者有明显胃肠道症状并在内镜检查下发现典型肠道溃疡时诊断为IBD[2]。与其他肠道疾病相比，IBD更容易出现复发和术后并发症，早期复发可出现在1个月以内[3]。在韩国的1项回顾性研究中，72例接受手术的IBD患者中有42例（58.3%）出现术后复发，其中22例（30.6%）接受了再次手术[4]。HPVG是一种罕见的IBD术后并发症，目前国内外类似病例报道少见。
IBD的早期诊断一直是困扰临床医生的一个难题，由于缺乏特异性的消化道症状和实验室指标，在临床诊疗过程中容易误诊、漏诊。腹痛和腹泻是IBD最常见的症状，却缺乏特异性，反复口腔和外阴部溃疡、眼部损害、皮肤病变等全身症状往往提示IBD[5]，但研究发现并非所有IBD患者存在消化道症状时伴有全身症状，不同的临床症状可发生在不同时间段，消化道溃疡可出现在口腔溃疡发作后4.5～6年[6]。IBD的典型病理学征象为小血管和中等大小血管炎，血管周边有淋巴细胞浸润，特异性高[5]，然而实际工作中典型的血管炎征象很少被观察到，更多的表现为慢性非特异性炎症，在卢雪扬等[7]观察的66例IBD患者中仅有10.6%（6例）检测出血管炎。本例患者前2次病理学检查均未发现血管炎，在第3次远程病理会诊时才提示淋巴细胞浸润性血管炎，结合病史、临床症状、肠镜检查最终确诊为IBD。
HPVG通常继发于其他疾病，包括肠缺血坏死、严重肠炎/肠穿孔/肠瘘、肠梗阻、腹部感染、炎症性肠病、憩室炎等[4, 8]。目前HPVG产生的具体病理生理学机制仍不明确，有学者[9]认为肠腔压力增高、肠黏膜屏障功能下降以及感染是影响其形成的重要原因。本例患者HPVG发生在IBD术后，笔者团队通过多学科联合会诊探讨了其发生的可能原因：手术创伤以及IBD介导的慢性炎症反应破坏了肠道黏膜屏障；术后胃肠蠕动减少及肠道感染导致肠腔压力增高，过高的压力致使肠腔气体进入门静脉系统；肠腔内菌群移位，产气杆菌（大肠杆菌、屎肠球菌、奇异变形杆菌）进入门静脉。这些原因共同导致了HPVG和脓毒血症的发生。
在早期的研究中，HPVG因其高死亡率（75%）而被视为急诊剖腹的指征[10]。随着CT在临床诊断中的普及，越来越多的轻症HPVG被发现，通过保守治疗也能取得不错的治疗效果。在2020年的1项纳入131例病例的分析报道中，HPVG总体死亡率为35.9%，其中涉及肠缺血的35例HPVG的死亡率高达51.4%，有趣的是，除了存在肠缺血和肠梗阻病例中手术治疗的存活率明显高于保守治疗外，在肠炎/肠穿孔/肠瘘、肠梗阻、腹部感染、炎症性肠病等病例中，手术治疗相较于保守治疗并无明显获益[7]。由于本例患者没有肠缺血/坏死的征象，生命体征较为平稳，笔者团队选择了相对温和的保守治疗。同时，在确诊IBD后，笔者团队给予了糖皮质激素治疗。根据2018年欧洲风湿病学联盟更新的指南，BD的首要治疗目标是早期抑制炎症和避免复发，以防止不可逆的器官损伤；对于重度胃肠道受累的患者，糖皮质激素被认为有助于急性加重期间溃疡的快速愈合，同时降低穿孔风险[11]。本病例证实了上述观点，在给予全身糖皮质激素治疗短短几天，患者消化道出血和高热症状得到控制，同时炎症相关指标迅速下降。患者出院长期服用醋酸泼尼松片和沙度利安片，随访18个月期间未出现严重并发症。
总之，笔者报道了1例罕见的IBD术后并发HPVG的病例。IBD术后易复发，并可能导致严重并发症的发生，如消化道出血、肠瘘、脓毒血症以及本例的HPVG，术后早期使用糖皮质激素可改善预后，降低复发风险。然而，IBD临床表现复杂，缺乏特异性诊断指标，容易漏诊误诊，导致病情延误，临床医生应提高对此类疾病的认识，提高诊治率。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李俊峰和陆瑶瑶参与查阅文献和文章撰写；阮万百、尹艳梅参与病例资料的收集；朱克祥参与手术完成及治疗；彭磊审阅及修改本文。
伦理声明：本研究已通过兰州市第一人民医院伦理审批（批文编号：LDYYLL2024-267）。
