1 病例资料
患者，女，58岁。以“肝左外叶切除术后4年余，ERCP术后2年余，上腹部不适1周”为主诉就诊于国药东风总医院（简称“我院”）。既往病史：患者4+ 年前因肝内外胆管结石在我院住院治疗，行腹腔镜下肝左外叶切除+腹腔镜联合纤维胆道镜下胆总管探查+T管引流+腹腔镜下胆囊切除术。2年前再次于我科就诊，诊断为胆总管结石，行内镜逆行胰胆管造影术+十二指肠乳头肌切开取石术+内镜下鼻胆管引流术，术中提示胆管内乳头状肿瘤可能性较大。本次入院后查体：腹部平软，未见肠型及蠕动波，腹部可见数个腹腔镜陈旧性手术疤痕，腹肌软，未扪及包块，无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝区叩击痛阴性、右侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后肝功能检查：总胆红素23.9μmol/L，直接胆红素12.4μmol/L，丙氨酸转氨酶90 U/L，天冬氨酸转氨酶47 U/L。MRCP（磁共振胰胆管造影）示：① 肝内外胆管结石术后复查：肝内胆管及胆总管明显扩张，肝右叶胆管结石，轻度胆管炎；② 左肝管内残留片絮状影（图1a）；腹部CT增强示：肝门区扩张胆管内片絮状软组织影（图1b），考虑肿瘤性病变（胆管内乳头状黏液瘤？）。肝右叶扩张胆管内环形稍高密度影，请结合临床。肝内外胆管弥漫扩张、肝门区胆管少许积气。术前诊断：胆管占位；胆总管结石伴胆管炎；肝左外叶切除术；胆囊切除术后；胆总管探查术后；ERCP术后；高血压病。后予行开腹左半肝切除+胆总管切除+Roux-en-Y胆管空肠吻合术。术中可探及左肝内胆管、胆总管扩张，内可触及一直径约5 cm肿瘤，质软，活动度稍差，边界不清楚。术中共出血约200 mL。术后标本大体检查：左肝管长3.0 cm，管径3.5 cm，内见一隆起型肿物，大小3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，肿物切面灰红实性质软，界不清。肝脏切面见胆管扩张，直径0.5～1.3 cm，管腔内见结石。另见胆总管组织，长约4.0 cm，管径1.5 cm，肝脏周围脂肪组织内未见淋巴结（图1c）。
图1
示患者术前影像检查、术后标本及组织病理学结果及术后影像检查结果
a：术前MRCP检查见胆管扩张、左肝管内残留片絮状影；b：增强CT检查见肝门区扩张胆管内片絮状软组织影；c：左半肝病理大体标本；d：术后组织病理学检查示组织呈绒毛管状腺瘤（Ⅱ～Ⅲ级）伴高级别上皮内瘤变，肝细胞水肿，间质可见灶状淋巴细胞浸润（HE染色 ×20）；e：广谱细胞角蛋白染色阳性（免疫组织化学染色 ×40）；f：术后4个月时上腹部增强CT示：肝左叶切除术后改变，胆总管切除，胆肠吻合、肠肠吻合术后改变
术后组织病理学检查结果：（左肝管及邻近肝内胆管）绒毛管状腺瘤（Ⅱ～Ⅲ级）伴高级别上皮内瘤变（图1d），肿瘤大小为3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。左肝管手术切缘可见绒毛管状腺瘤（Ⅲ级）伴高级别上皮内瘤变。局部管壁可见色素性胆结石附着。未见肿瘤性病变。（左半肝）肝内胆管扩张，腔内可见结石。
免疫组织化学染色结果：CKpan（CKpan是广谱型细胞角蛋白，可标记几乎所有的上皮包括被覆上皮和腺上皮，表达于各种鳞癌、腺癌、移行细胞癌、小细胞癌等。）（+）， p53（强弱不一），Ki-67（阳性率60%），平滑肌肌动蛋白（–）， Desmin（–），CD34示所检组织血管内未见瘤栓，D2-40示所检组织淋巴管内未见瘤栓，HBsAg（–），HBcAg（–）。患者术后恢复顺利，术后第14天出院。患者术后4个月时返院复查上腹部增强CT示：肝左叶切除术后改变，胆总管切除，胆肠吻合、肠肠吻合术后改变（图1e），周围淋巴结显示，右腹壁术后改变，肝右叶胆管增宽，肝内胆管少许积气。患者一般情况良好，未诉腹痛和腹胀。
2 讨论
胆管绒毛状瘤在临床极罕见且具有恶变倾向，可发展为腺癌[1]，其病因不清，可能与胆石、炎症等长期刺激致胆管上皮增生、组织异位并进一步引起乳头状增生和乳头状瘤以及它与BRAFV600E、BRAFV600E23基因突变有关[2]。本病例患者既往曾因胆管结石行胆道手术，本次患病不排除胆管结石胆管炎反复刺激致乳头（绒毛）状腺瘤形成。胆管绒毛腺瘤通常无症状，但若出现在肝门部则会导致梗阻性黄疸，同时间歇性疼痛、消化不良、体质量减轻、恶心、呕吐、乏力和发热也是胆管绒毛腺瘤的常见症状。在基于影像学的研究[3]中发现有60%的胆管绒毛腺瘤患者胆管扩张。根据Muro等[4]的研究，刷片细胞学是进行初步检查的常用技术。由于该病诊断复杂，因此要综合患者的临床症状、血清学及影像学指标综合分析判断，以确定治疗策略。胆管绒毛腺瘤虽然在组织学上呈良性，但目前认为它具有恶变及沿胆道黏膜表面生长的倾向，可以发展为腺癌。只要病变尚能切除且患者能耐受，彻底切除仍是首选方案。周海祥等[5]的报道中，在非手术治疗方案中ERCP 能很好地缓解患者临床症状，但具有复发风险。如果怀疑恶性肿瘤或肿瘤>2 cm，则应进行手术。本病例患者，肿瘤位于胆总管中上段，同时合并左残肝内结石，行左半肝切除+胆总管切除+Roux-en-Y肝空肠吻合术，达到了良好的效果。胰十二指肠切除术适用于涉及胆总管远端不排除恶性肿瘤的病例。此外，有研究者[6]认为局部切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫也适用于胆总管中下段恶性倾向的病例，在晚期患者中，可选择肝移植治疗。目前短期随访研究[7]表明，胆管绒毛腺瘤术后很少复发。总之，胆管绒毛腺瘤是一种罕见的肝外胆管良性肿瘤，早期诊断和切除非常重要。对于本例患者，其肿瘤位于胆总管中上段，行左半肝切除+胆总管切除+Roux-en-Y肝空肠吻合术，术式选择合理，手术顺利，无严重手术并发症，其预后良好。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李华玉负责病例收集，资料分析，撰写论文；周文波负责拟定写作思路、修改论文并最后定稿。
伦理声明：本研究通过了国药东风总医院伦理委员会（批文编号：LW-2024-022）。
1 病例资料
患者，女，58岁。以“肝左外叶切除术后4年余，ERCP术后2年余，上腹部不适1周”为主诉就诊于国药东风总医院（简称“我院”）。既往病史：患者4+ 年前因肝内外胆管结石在我院住院治疗，行腹腔镜下肝左外叶切除+腹腔镜联合纤维胆道镜下胆总管探查+T管引流+腹腔镜下胆囊切除术。2年前再次于我科就诊，诊断为胆总管结石，行内镜逆行胰胆管造影术+十二指肠乳头肌切开取石术+内镜下鼻胆管引流术，术中提示胆管内乳头状肿瘤可能性较大。本次入院后查体：腹部平软，未见肠型及蠕动波，腹部可见数个腹腔镜陈旧性手术疤痕，腹肌软，未扪及包块，无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝区叩击痛阴性、右侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后肝功能检查：总胆红素23.9μmol/L，直接胆红素12.4μmol/L，丙氨酸转氨酶90 U/L，天冬氨酸转氨酶47 U/L。MRCP（磁共振胰胆管造影）示：① 肝内外胆管结石术后复查：肝内胆管及胆总管明显扩张，肝右叶胆管结石，轻度胆管炎；② 左肝管内残留片絮状影（图1a）；腹部CT增强示：肝门区扩张胆管内片絮状软组织影（图1b），考虑肿瘤性病变（胆管内乳头状黏液瘤？）。肝右叶扩张胆管内环形稍高密度影，请结合临床。肝内外胆管弥漫扩张、肝门区胆管少许积气。术前诊断：胆管占位；胆总管结石伴胆管炎；肝左外叶切除术；胆囊切除术后；胆总管探查术后；ERCP术后；高血压病。后予行开腹左半肝切除+胆总管切除+Roux-en-Y胆管空肠吻合术。术中可探及左肝内胆管、胆总管扩张，内可触及一直径约5 cm肿瘤，质软，活动度稍差，边界不清楚。术中共出血约200 mL。术后标本大体检查：左肝管长3.0 cm，管径3.5 cm，内见一隆起型肿物，大小3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，肿物切面灰红实性质软，界不清。肝脏切面见胆管扩张，直径0.5～1.3 cm，管腔内见结石。另见胆总管组织，长约4.0 cm，管径1.5 cm，肝脏周围脂肪组织内未见淋巴结（图1c）。
图1
示患者术前影像检查、术后标本及组织病理学结果及术后影像检查结果
a：术前MRCP检查见胆管扩张、左肝管内残留片絮状影；b：增强CT检查见肝门区扩张胆管内片絮状软组织影；c：左半肝病理大体标本；d：术后组织病理学检查示组织呈绒毛管状腺瘤（Ⅱ～Ⅲ级）伴高级别上皮内瘤变，肝细胞水肿，间质可见灶状淋巴细胞浸润（HE染色 ×20）；e：广谱细胞角蛋白染色阳性（免疫组织化学染色 ×40）；f：术后4个月时上腹部增强CT示：肝左叶切除术后改变，胆总管切除，胆肠吻合、肠肠吻合术后改变
术后组织病理学检查结果：（左肝管及邻近肝内胆管）绒毛管状腺瘤（Ⅱ～Ⅲ级）伴高级别上皮内瘤变（图1d），肿瘤大小为3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。左肝管手术切缘可见绒毛管状腺瘤（Ⅲ级）伴高级别上皮内瘤变。局部管壁可见色素性胆结石附着。未见肿瘤性病变。（左半肝）肝内胆管扩张，腔内可见结石。
免疫组织化学染色结果：CKpan（CKpan是广谱型细胞角蛋白，可标记几乎所有的上皮包括被覆上皮和腺上皮，表达于各种鳞癌、腺癌、移行细胞癌、小细胞癌等。）（+）， p53（强弱不一），Ki-67（阳性率60%），平滑肌肌动蛋白（–）， Desmin（–），CD34示所检组织血管内未见瘤栓，D2-40示所检组织淋巴管内未见瘤栓，HBsAg（–），HBcAg（–）。患者术后恢复顺利，术后第14天出院。患者术后4个月时返院复查上腹部增强CT示：肝左叶切除术后改变，胆总管切除，胆肠吻合、肠肠吻合术后改变（图1e），周围淋巴结显示，右腹壁术后改变，肝右叶胆管增宽，肝内胆管少许积气。患者一般情况良好，未诉腹痛和腹胀。
2 讨论
胆管绒毛状瘤在临床极罕见且具有恶变倾向，可发展为腺癌[1]，其病因不清，可能与胆石、炎症等长期刺激致胆管上皮增生、组织异位并进一步引起乳头状增生和乳头状瘤以及它与BRAFV600E、BRAFV600E23基因突变有关[2]。本病例患者既往曾因胆管结石行胆道手术，本次患病不排除胆管结石胆管炎反复刺激致乳头（绒毛）状腺瘤形成。胆管绒毛腺瘤通常无症状，但若出现在肝门部则会导致梗阻性黄疸，同时间歇性疼痛、消化不良、体质量减轻、恶心、呕吐、乏力和发热也是胆管绒毛腺瘤的常见症状。在基于影像学的研究[3]中发现有60%的胆管绒毛腺瘤患者胆管扩张。根据Muro等[4]的研究，刷片细胞学是进行初步检查的常用技术。由于该病诊断复杂，因此要综合患者的临床症状、血清学及影像学指标综合分析判断，以确定治疗策略。胆管绒毛腺瘤虽然在组织学上呈良性，但目前认为它具有恶变及沿胆道黏膜表面生长的倾向，可以发展为腺癌。只要病变尚能切除且患者能耐受，彻底切除仍是首选方案。周海祥等[5]的报道中，在非手术治疗方案中ERCP 能很好地缓解患者临床症状，但具有复发风险。如果怀疑恶性肿瘤或肿瘤>2 cm，则应进行手术。本病例患者，肿瘤位于胆总管中上段，同时合并左残肝内结石，行左半肝切除+胆总管切除+Roux-en-Y肝空肠吻合术，达到了良好的效果。胰十二指肠切除术适用于涉及胆总管远端不排除恶性肿瘤的病例。此外，有研究者[6]认为局部切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫也适用于胆总管中下段恶性倾向的病例，在晚期患者中，可选择肝移植治疗。目前短期随访研究[7]表明，胆管绒毛腺瘤术后很少复发。总之，胆管绒毛腺瘤是一种罕见的肝外胆管良性肿瘤，早期诊断和切除非常重要。对于本例患者，其肿瘤位于胆总管中上段，行左半肝切除+胆总管切除+Roux-en-Y肝空肠吻合术，术式选择合理，手术顺利，无严重手术并发症，其预后良好。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李华玉负责病例收集，资料分析，撰写论文；周文波负责拟定写作思路、修改论文并最后定稿。
伦理声明：本研究通过了国药东风总医院伦理委员会（批文编号：LW-2024-022）。
