引用本文： 马利娜, 冯苏, 秦瑞浩, 奚海林. 穿刺上腹部皮下组织内甲状旁腺移植治疗继发性甲状旁腺功能亢进的临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(8): 940-944. doi: 10.7507/1007-9424.202403012 复制
慢性肾功能衰竭常导致继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT），对保守治疗无效的患者采用手术治疗是有效方案[1]。目前，甲状旁腺次全切除、全切除和全切除联合自体甲状旁腺移植术是顽固性或进展性SHPT的主要治疗方式[2]。多数医生选择甲状旁腺全切除联合自体甲状旁腺移植术，以避免再次颈部手术风险[3]。尽管自体甲状旁腺移植术可有效降低甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但存在移植部位功能亢进复发的风险[4]。目前关于哪种手术方式最佳尚无定论，且各研究的结论也不一致[5-7]，各手术方法的疗效和安全性尚待明确[8]。鉴于当前手术治疗策略的局限性和复杂性，探索及评估新技术尤为重要。甲状旁腺种植于胸锁乳突肌内、前臂皮下或者肌肉内、锁骨下组织、脚踝处皮下组织等已有报道[9-10]，然而到目前为止，还没有关于穿刺上腹部皮下组织内进行甲状旁腺移植的报道。笔者团队已证实上腹部切开甲状旁腺移植的有效性[11]，即通过改良的穿刺移植技术，实现了甲状旁腺组织在上腹部皮下的简单、有效移植。本研究回顾性分析了徐州市中心医院（简称“我院”）实施的穿刺上腹部皮下组织内甲状旁腺移植治疗SHPT患者的临床资料，总结其短期效果，希望能为未来的治疗策略提供新的实用技术。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集我院2020年1月至2022年6月期间行甲状旁腺全切除联合上腹部穿刺甲状旁腺自体移植患者的临床资料。所有患者均符合长期透析导致的SHPT，经过内科治疗后失败，无手术禁忌可行手术治疗，且符合以下条件中的1条：① 血清PTH水平＞800 ng/L；② 不能药物控制的高钙血症；③ 不能药物控制的高磷血症；④ 严重的骨痛、异位软组织钙化、钙化防御或骨活检提示纤维囊性骨炎等骨病；⑤ 超声检查提示单个甲状旁腺直径＞1 cm或体积＞500 mm3。排除标准：① 有上腹部手术史患者；② 既往颈部手术史患者。所有患者术前签署了知情同意书并允许相关临床资料用于科学研究。本研究通过了我院伦理委员会的审查和批准（批准文号：XZXY-LJ-
1.2 方法
1.2.1 术前检查
所有患者术前行颈部彩超、颈部CT平扫+增强高分辨CT和甲状旁腺ECT检查，以评估甲状旁腺位置、数量及诊断异位甲状旁腺。
1.2.2 移植过程
手术由同一手术外科团队实施，围术期护理由同一护理团队完成。颈部采取衣领式切口，探查双侧甲状旁腺并实施其全部切除术，切下的甲状旁腺组织放于冰水混合物中保存，术中快速病理明确甲状旁腺组织。自制甲状旁腺移植穿刺器械，将50 mL注射器针头去掉尾端喇叭构状结构制作成直筒状穿刺主体，10 mL注射器针头尖锐处折平、进入50 mL注射器针头内部构成推注内芯，作为穿刺上腹部皮下组织内实施移植的自制专用器械。选取相对较小、质地较软、增生不明显的甲状旁腺组织作为移植供体。选取符合移植条件的甲状旁腺组织后使用新手术刀将一部分甲状旁腺组织切成直径为1～2 mm的碎片，大约30 g左右，并分成6部分。选择剑突下上腹部区域，顺皮纹正中线两侧间隔1 cm穿刺植入甲状旁腺组织，每个点5个甲状旁腺碎片植入，然后使用医用胶水封闭穿刺点。见图1。
图1
示穿刺上腹部皮下组织进行甲状旁腺移植
a：选取合适的甲状旁腺切成直径1～2 mm的碎块；b：将碎块装入自制的50 mL注射器针头；c：50 mL注射器针头穿刺进入皮下组织内；d：自制的穿刺注射器进入皮下组织后将内芯推入，使甲状旁腺碎块捣入皮下组织内；e：将内芯保持完全进入状态后拔出，以免甲状旁腺随着针道溢出；f：将穿刺的针孔采用医用胶水封闭
1.2.3 移植术后处理
术后护理团队常规预防行葡萄糖酸钙注射液20 mL静脉滴注，预防因钙离子浓度降低导致的临床症状，包括头颈面部的皮肤发麻、四肢抽搐、肢体无力等，由主管医生根据症状及血清浓度指标决定是否增加葡萄糖酸钙注射液的输注量。
1.3 资料收集
收集患者的基本信息，包括患者的年龄、性别、透析史的时间、合并症等，术前（指术前1 d）、术后第1天时的PTH水平、钙离子浓度、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平、磷离子浓度。手术成功的定义是术后第1天时血清PTH水平<15 ng/L（即低于正常水平下限）。
1.4 术后随访
所有患者通过微信或者手机进行随访提醒，并要求患者在第3、6、12个月时返院门诊复查，主要复查血清PTH以及彩超评估上腹部甲状旁腺移植物的大小。我院PTH参考范围为15～88 ng/L。
1.5 统计学方法
数据分析采用SPSS 23.0软件。Kolmogorov-Smirnov检验用于确定计量数据是否服从正态分布，服从正态分布者以均数±标准差（x±s）描述，不服从正态分布者使用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述。术前术后资料比较采用配对样本的t检验。检验水准α=0.01。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
我院2020年1月至2022年6月期间行甲状旁腺全切除联合上腹部穿刺甲状旁腺自体移植患者21例，其中女9例、男12例；年龄32～71岁、中位48岁。透析时间4～12年、（8.62±2.27）年。术前钙离子浓度为1.82～2.99 mmol/L、（2.49±0.24）mmol/L；术前PTH水平为1 044.00～3 061.10 ng/L、（1 893.23±539.30）ng/L。术前合并高血压12例、贫血9例、骨痛17例、皮肤瘙痒11例。
2.2 手术相关结果
所有行甲状旁腺全切除联合穿刺上腹部皮下组织内甲状旁腺移植治疗者均成功。切除的甲状旁腺均经术中快速病理确诊，术后常规组织病理学检查提示均符合甲状旁腺增生。术后无声音嘶哑、饮水呛咳、切口感染等并发症发生。其中有1例患者切除了3枚甲状旁腺，术前影像学检查未发现存在异位甲状旁腺，考虑左侧甲状旁腺体积较大，可能存在融合，术中探查左侧甲状旁腺仅有1枚且体积较大，术中切除全部甲状旁腺后检测血清PTH水平降低至2.601 5 ng/L，证实了左侧2枚甲状旁腺增生后融合为1枚的可能，因此认为手术是成功的，术中探查也未发现可疑的甲状旁腺。
2.3 术后结果
所有患者术后第1天时血清PTH水平、钙离子浓度和磷离子浓度均较术前下降且差异有统计学意义（P值分别为＜0.001、0.003及0.006），ALP水平尽管下降但差异无统计学意义（P＞0.01），见表1。术后12例伴有高血压的患者有6例好转且减少了降压药的使用，9例贫血患者有3例在出院前改善，17例伴骨痛患者出院前明显缓解，11例伴有皮肤瘙痒患者有9例在出院前缓解；其余患者术后的相关症状变化不明显。
表1
21例患者手术前后的实验室检测结果（x±s）
2.4 出院后随访结果
21例患者均获得随访，随访时间6～12个月，随访过程中生存状态良好，随访期间无患者死亡，无术后并发症发生，无复发。21例患者的PTH水平在术后第1天快速降低并逐渐恢复到正常水平，术后第3、6、12个月时均低于术前（P<0.001），见图2。其中在术后第3个月时有3例、术后第6个月时有16例、术后第12个月时有2例患者的PTH水平恢复至正常，恢复至正常水平时间为1～12个月、（5.86±2.70）个月。术后第6个月时有11例和术后第12个月时有5例彩超发现上腹部皮下2～3 mm大小的混合回声包块，考虑可能为移植后成活的甲状旁腺组织。
图2
示术后PTH水平均值变化趋势
D1：第1天；M3：第3个月；M6：第6个月；M12：第12个月
3 讨论
严重的SHPT常需甲状旁腺切除术，随着透析治疗的继续，甲状旁腺切除术变得越来越普遍[1, 12]。但SHPT术后有5.0%～7.5%的患者会出现复发[13-14]，而且部分患者有特定禁忌证或对药物治疗产生不良反应，此时不得不对治疗方式进行选择。甲状旁腺全切除伴自体甲状旁腺移植术仍然是SHPT的一种较好的治疗选择[15-17]，此种方法可使患者在余生中不必服用碳酸钙和维生素D3补充剂，并可以避免无动力性骨病[18-19]。但是甲状旁腺切除术后再移植的部位选择目前仍存在争议，包括首次干预和自体切除术后复发后的移植[20-22]。
有研究者[23-24]提出，前臂往往是透析患者血透通路建立的首选区域，一旦被用于甲状旁腺自体移植势必会影响患者血透通路的建立，因此前臂位置的移植存在一定弊端；而且前臂肌肉内移植复发率高于9%[9]，在肌肉内移植局部复发后可能需要进行全面的肌肉切除，这大大增加了手术创伤，特别是颈部肌肉内移植[8, 10, 25]；此外，肌肉内移植往往会浸润至邻近肌肉，使得难以区分移植组织和肌肉。基于此，采用皮下移植有望预防这些问题，皮下组织能为甲状旁腺细胞提供良好的环境[8, 10, 23, 25]，而且它与肌肉内移植途径相比，直接、快捷，并且不太可能引起移植物依赖性甲状旁腺功能亢进[26]，在需要再次手术时从皮下部位取出自体移植物比从肌肉内取出自体移植物更容易[20]；同时有文献[27-28]报道，肌肉内或皮下移植后的成功率和复发率比较接近。
本研究团队采用了甲状旁腺上腹部皮下穿刺植入技术，该技术与前面相关研究报道的方法相比，其优越性包括：适当的皮下组织空间；在需要再次手术时易于暴露手术位置；上腹部皮下组织空间大且充满脂肪组织，脂肪组织有利于保持移植的甲状旁腺组织碎片的功能[9, 11]；而且皮下移植物与周围的皮下脂肪相比，其颜色和稠度不同，易于识别，即使出现复发，切除复发的穿刺部位即可，以保留足够的甲状旁腺功能，也利于后期复发后的处理。本组患者在随访期间未见甲状旁腺功能亢进复发，PTH 在术后1年内降至15 ~ 88 ng/L（我院正常范围内）。本研究中持续性SHPT的定义为PTH＞88 ng/L，因此认为PTH＜88 ng/L即为移植成功，并在后续的患者随访中得到支持。
总之，从本研究初步研究结果看，采用穿刺上腹部皮下组织内甲状旁腺移植治疗SHPT效果较为满意，并且上腹部穿刺皮下组织移植易于操作，若存在复发可局部麻醉下行自体移植甲状旁腺切除。但是由于目前病例数量仍较少，不能排除随访期短的问题，还需要进一步进行验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：马利娜分析、解释数据及文章撰写；冯苏研究设计和数据收集；秦瑞浩进行统计分析及数据整理；奚海林提供经费、行政、技术指导等。
伦理声明：本研究通过了徐州市中心医院医学伦理委员会的审批（批准文号：XZXY-LJ-202001021）。
慢性肾功能衰竭常导致继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT），对保守治疗无效的患者采用手术治疗是有效方案[1]。目前，甲状旁腺次全切除、全切除和全切除联合自体甲状旁腺移植术是顽固性或进展性SHPT的主要治疗方式[2]。多数医生选择甲状旁腺全切除联合自体甲状旁腺移植术，以避免再次颈部手术风险[3]。尽管自体甲状旁腺移植术可有效降低甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但存在移植部位功能亢进复发的风险[4]。目前关于哪种手术方式最佳尚无定论，且各研究的结论也不一致[5-7]，各手术方法的疗效和安全性尚待明确[8]。鉴于当前手术治疗策略的局限性和复杂性，探索及评估新技术尤为重要。甲状旁腺种植于胸锁乳突肌内、前臂皮下或者肌肉内、锁骨下组织、脚踝处皮下组织等已有报道[9-10]，然而到目前为止，还没有关于穿刺上腹部皮下组织内进行甲状旁腺移植的报道。笔者团队已证实上腹部切开甲状旁腺移植的有效性[11]，即通过改良的穿刺移植技术，实现了甲状旁腺组织在上腹部皮下的简单、有效移植。本研究回顾性分析了徐州市中心医院（简称“我院”）实施的穿刺上腹部皮下组织内甲状旁腺移植治疗SHPT患者的临床资料，总结其短期效果，希望能为未来的治疗策略提供新的实用技术。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集我院2020年1月至2022年6月期间行甲状旁腺全切除联合上腹部穿刺甲状旁腺自体移植患者的临床资料。所有患者均符合长期透析导致的SHPT，经过内科治疗后失败，无手术禁忌可行手术治疗，且符合以下条件中的1条：① 血清PTH水平＞800 ng/L；② 不能药物控制的高钙血症；③ 不能药物控制的高磷血症；④ 严重的骨痛、异位软组织钙化、钙化防御或骨活检提示纤维囊性骨炎等骨病；⑤ 超声检查提示单个甲状旁腺直径＞1 cm或体积＞500 mm3。排除标准：① 有上腹部手术史患者；② 既往颈部手术史患者。所有患者术前签署了知情同意书并允许相关临床资料用于科学研究。本研究通过了我院伦理委员会的审查和批准（批准文号：XZXY-LJ-
1.2 方法
1.2.1 术前检查
所有患者术前行颈部彩超、颈部CT平扫+增强高分辨CT和甲状旁腺ECT检查，以评估甲状旁腺位置、数量及诊断异位甲状旁腺。
1.2.2 移植过程
手术由同一手术外科团队实施，围术期护理由同一护理团队完成。颈部采取衣领式切口，探查双侧甲状旁腺并实施其全部切除术，切下的甲状旁腺组织放于冰水混合物中保存，术中快速病理明确甲状旁腺组织。自制甲状旁腺移植穿刺器械，将50 mL注射器针头去掉尾端喇叭构状结构制作成直筒状穿刺主体，10 mL注射器针头尖锐处折平、进入50 mL注射器针头内部构成推注内芯，作为穿刺上腹部皮下组织内实施移植的自制专用器械。选取相对较小、质地较软、增生不明显的甲状旁腺组织作为移植供体。选取符合移植条件的甲状旁腺组织后使用新手术刀将一部分甲状旁腺组织切成直径为1～2 mm的碎片，大约30 g左右，并分成6部分。选择剑突下上腹部区域，顺皮纹正中线两侧间隔1 cm穿刺植入甲状旁腺组织，每个点5个甲状旁腺碎片植入，然后使用医用胶水封闭穿刺点。见图1。
图1
示穿刺上腹部皮下组织进行甲状旁腺移植
a：选取合适的甲状旁腺切成直径1～2 mm的碎块；b：将碎块装入自制的50 mL注射器针头；c：50 mL注射器针头穿刺进入皮下组织内；d：自制的穿刺注射器进入皮下组织后将内芯推入，使甲状旁腺碎块捣入皮下组织内；e：将内芯保持完全进入状态后拔出，以免甲状旁腺随着针道溢出；f：将穿刺的针孔采用医用胶水封闭
1.2.3 移植术后处理
术后护理团队常规预防行葡萄糖酸钙注射液20 mL静脉滴注，预防因钙离子浓度降低导致的临床症状，包括头颈面部的皮肤发麻、四肢抽搐、肢体无力等，由主管医生根据症状及血清浓度指标决定是否增加葡萄糖酸钙注射液的输注量。
1.3 资料收集
收集患者的基本信息，包括患者的年龄、性别、透析史的时间、合并症等，术前（指术前1 d）、术后第1天时的PTH水平、钙离子浓度、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平、磷离子浓度。手术成功的定义是术后第1天时血清PTH水平<15 ng/L（即低于正常水平下限）。
1.4 术后随访
所有患者通过微信或者手机进行随访提醒，并要求患者在第3、6、12个月时返院门诊复查，主要复查血清PTH以及彩超评估上腹部甲状旁腺移植物的大小。我院PTH参考范围为15～88 ng/L。
1.5 统计学方法
数据分析采用SPSS 23.0软件。Kolmogorov-Smirnov检验用于确定计量数据是否服从正态分布，服从正态分布者以均数±标准差（x±s）描述，不服从正态分布者使用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述。术前术后资料比较采用配对样本的t检验。检验水准α=0.01。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
我院2020年1月至2022年6月期间行甲状旁腺全切除联合上腹部穿刺甲状旁腺自体移植患者21例，其中女9例、男12例；年龄32～71岁、中位48岁。透析时间4～12年、（8.62±2.27）年。术前钙离子浓度为1.82～2.99 mmol/L、（2.49±0.24）mmol/L；术前PTH水平为1 044.00～3 061.10 ng/L、（1 893.23±539.30）ng/L。术前合并高血压12例、贫血9例、骨痛17例、皮肤瘙痒11例。
2.2 手术相关结果
所有行甲状旁腺全切除联合穿刺上腹部皮下组织内甲状旁腺移植治疗者均成功。切除的甲状旁腺均经术中快速病理确诊，术后常规组织病理学检查提示均符合甲状旁腺增生。术后无声音嘶哑、饮水呛咳、切口感染等并发症发生。其中有1例患者切除了3枚甲状旁腺，术前影像学检查未发现存在异位甲状旁腺，考虑左侧甲状旁腺体积较大，可能存在融合，术中探查左侧甲状旁腺仅有1枚且体积较大，术中切除全部甲状旁腺后检测血清PTH水平降低至2.601 5 ng/L，证实了左侧2枚甲状旁腺增生后融合为1枚的可能，因此认为手术是成功的，术中探查也未发现可疑的甲状旁腺。
2.3 术后结果
所有患者术后第1天时血清PTH水平、钙离子浓度和磷离子浓度均较术前下降且差异有统计学意义（P值分别为＜0.001、0.003及0.006），ALP水平尽管下降但差异无统计学意义（P＞0.01），见表1。术后12例伴有高血压的患者有6例好转且减少了降压药的使用，9例贫血患者有3例在出院前改善，17例伴骨痛患者出院前明显缓解，11例伴有皮肤瘙痒患者有9例在出院前缓解；其余患者术后的相关症状变化不明显。
表1
21例患者手术前后的实验室检测结果（x±s）
2.4 出院后随访结果
21例患者均获得随访，随访时间6～12个月，随访过程中生存状态良好，随访期间无患者死亡，无术后并发症发生，无复发。21例患者的PTH水平在术后第1天快速降低并逐渐恢复到正常水平，术后第3、6、12个月时均低于术前（P<0.001），见图2。其中在术后第3个月时有3例、术后第6个月时有16例、术后第12个月时有2例患者的PTH水平恢复至正常，恢复至正常水平时间为1～12个月、（5.86±2.70）个月。术后第6个月时有11例和术后第12个月时有5例彩超发现上腹部皮下2～3 mm大小的混合回声包块，考虑可能为移植后成活的甲状旁腺组织。
图2
示术后PTH水平均值变化趋势
D1：第1天；M3：第3个月；M6：第6个月；M12：第12个月
3 讨论
严重的SHPT常需甲状旁腺切除术，随着透析治疗的继续，甲状旁腺切除术变得越来越普遍[1, 12]。但SHPT术后有5.0%～7.5%的患者会出现复发[13-14]，而且部分患者有特定禁忌证或对药物治疗产生不良反应，此时不得不对治疗方式进行选择。甲状旁腺全切除伴自体甲状旁腺移植术仍然是SHPT的一种较好的治疗选择[15-17]，此种方法可使患者在余生中不必服用碳酸钙和维生素D3补充剂，并可以避免无动力性骨病[18-19]。但是甲状旁腺切除术后再移植的部位选择目前仍存在争议，包括首次干预和自体切除术后复发后的移植[20-22]。
有研究者[23-24]提出，前臂往往是透析患者血透通路建立的首选区域，一旦被用于甲状旁腺自体移植势必会影响患者血透通路的建立，因此前臂位置的移植存在一定弊端；而且前臂肌肉内移植复发率高于9%[9]，在肌肉内移植局部复发后可能需要进行全面的肌肉切除，这大大增加了手术创伤，特别是颈部肌肉内移植[8, 10, 25]；此外，肌肉内移植往往会浸润至邻近肌肉，使得难以区分移植组织和肌肉。基于此，采用皮下移植有望预防这些问题，皮下组织能为甲状旁腺细胞提供良好的环境[8, 10, 23, 25]，而且它与肌肉内移植途径相比，直接、快捷，并且不太可能引起移植物依赖性甲状旁腺功能亢进[26]，在需要再次手术时从皮下部位取出自体移植物比从肌肉内取出自体移植物更容易[20]；同时有文献[27-28]报道，肌肉内或皮下移植后的成功率和复发率比较接近。
本研究团队采用了甲状旁腺上腹部皮下穿刺植入技术，该技术与前面相关研究报道的方法相比，其优越性包括：适当的皮下组织空间；在需要再次手术时易于暴露手术位置；上腹部皮下组织空间大且充满脂肪组织，脂肪组织有利于保持移植的甲状旁腺组织碎片的功能[9, 11]；而且皮下移植物与周围的皮下脂肪相比，其颜色和稠度不同，易于识别，即使出现复发，切除复发的穿刺部位即可，以保留足够的甲状旁腺功能，也利于后期复发后的处理。本组患者在随访期间未见甲状旁腺功能亢进复发，PTH 在术后1年内降至15 ~ 88 ng/L（我院正常范围内）。本研究中持续性SHPT的定义为PTH＞88 ng/L，因此认为PTH＜88 ng/L即为移植成功，并在后续的患者随访中得到支持。
总之，从本研究初步研究结果看，采用穿刺上腹部皮下组织内甲状旁腺移植治疗SHPT效果较为满意，并且上腹部穿刺皮下组织移植易于操作，若存在复发可局部麻醉下行自体移植甲状旁腺切除。但是由于目前病例数量仍较少，不能排除随访期短的问题，还需要进一步进行验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：马利娜分析、解释数据及文章撰写；冯苏研究设计和数据收集；秦瑞浩进行统计分析及数据整理；奚海林提供经费、行政、技术指导等。
伦理声明：本研究通过了徐州市中心医院医学伦理委员会的审批（批准文号：XZXY-LJ-202001021）。
