根据2022年全球癌症数据统计，结直肠癌是一种具有高发病率和高死亡率的消化系统恶性肿瘤，分别占所有恶性肿瘤的第3位和第2位[1]。对于结肠癌患者而言，手术是首选治疗手段，而吻合口漏的发生，是结肠癌术后最严重的并发症之一[2-3]。目前已有研究证实，高龄会增加结肠癌患者术后发生吻合口漏的风险，且高龄是结肠癌患者术后吻合口漏发生的独立危险因素[4-5]。 随着我国人口老龄化现象日益加剧，老年结肠癌患者的数量也随之逐年增多。而老年结肠癌患者的整体健康状况往往不佳，并伴有多种基础疾病。一旦手术后出现吻合口漏，无论是选择保守疗法还是再次进行手术，他们的恢复周期都会延长，且死亡风险也会增加。因此，探索老年结肠癌患者术后发生吻合口漏的早期有效的预测指标具有重要临床价值。有文献[6-7]报道吻合口漏的发生可能是炎症、免疫系统等多种因素共同作用的结果。而全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）和中性粒细胞与单核细胞比值（neutrophil-monocyte ratio，NMR）可以准确反映宿主的免疫和炎症状态，对多种术后并发症及临床结局均有较好的预测价值[8-9] 。本研究通过回顾性分析老年结肠癌患者围术期相关临床资料，探讨不同时间节点NMR、SII及两者联合对老年结肠癌患者术后发生吻合口漏的预测价值。
1 资料和方法
1.1 研究对象
本回顾性研究纳入2018年1月至2023年10月期间在兰州大学第一医院确诊的结肠癌并行结肠癌切除术的老年（≥60 岁）结肠癌患者作为研究对象。病例纳入标准：① 病理学检测确诊为结肠癌；② 行结肠癌切除术；③ 术中未进行预防性造口的一期吻合术患者；④ 术前4周无感染或炎症病史。排除标准：① 术前发现远处转移及术中发现弥散性扩散者；② 医疗记录不完善者。吻合口漏诊断标准：① 经计算机断层扫描发现吻合口附近存在空气或脓肿；② 经造影剂灌肠提示吻合口漏；③ 术后腹腔引流管排出脓性分泌物。
根据最新国际结直肠手术吻合口漏定义与管理指南[10]， A级吻合口漏由于其程度轻微，通常无需进行特殊干预。因此在本研究中，我们严格遵循指南，排除了术后发生A级吻合口漏的患者，以确保研究结果的准确性和可靠性。经过严格筛选，本研究最终纳入了493例患者 并根据术后是否出现吻合口漏将患者分为了吻合口漏组（n=29）和非吻合口漏组（n=464）2组。 本研究得到了兰州大学第一医院医学伦理委员会的批准（批文编号LDYYLL2024-247），由于本研究属于回顾性研究，不涉及对患者的直接干预，故伦理委员会免除了患者知情同意书的签署要求。
1.2 资料收集
① 收集患者的一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、糖尿病病史、高血压病史，术前放化疗病史。② 测定患者的身高和体质量，并计算体质量指数（body mass index，BMI），BMI=体质量（kg）/身高2（m2）。③ 收集围术期患者外周血炎性指标，包括术前血红蛋白，术前白蛋白，术前、术后第3天和术后第5天3个时期的中性粒细胞数 、单核细胞数、淋巴细胞数和血小板数，并计算NMR 和 SII数值，NMR=中性粒细胞计数（×10 9 /L）/单核细胞计数（×10 9 /L）；SII＝中性粒细胞计数（×10 9 /L）×血小板计数（×10 9 /L）/淋巴细胞计数（×10 9 /L）。④ 收集肿瘤及手术相关资料，包括患者的手术方式、肿瘤位置、肿瘤TNM 分期、美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、手术时间、术中出血量以及术中及术后2 d是否输血。
1.3 统计学方法
本研究使用SPSS 26.0统计分析软件。分类变量使用频率（%）描述，采用卡方检验或Fisher精确概率法进行组间对比。重复测量数据采用重复测量的方差分析；连续变量经Shapiro-Wilk检验先做正态性分布评估是否符合正态分布，正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，采用独立样本t检验分析；非正态分布的计量资料用P50（P25，P75）表示，采用独立样本非参数检验（Mann-Whitney U检验）分析。首先对吻合口漏潜在危险因素进行单因素分析，利用方差膨胀因子（variance inflation facto，VIF）排除具有共线性的变量；其次把与 吻合口漏相关的变量（P<0.05）进行多因素 logistic 回归分析，最终确定老年结肠癌患者术后发生吻合口漏的独立危险因素。使用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以判断NMR和 SII对吻合口漏的诊断效能，选定最佳截断值，并使用约登指数确定敏感度和特异度。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的临床病理资料比较
本研究共纳入了493例患者，其中非吻合口漏组464例，吻合口漏组29例，术后吻合口漏发生率为5.9%。2组患者的临床病理资料见表1。由表1可见，2组患者在年龄、性别、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否术前放化疗、肿瘤位置、术中出血以及术中及术后2 d是否输血方面比较差异具有统计学意义（P<0.05），但在BMI、ASA评分、手术方式、TNM分期、手术时间、术前白蛋白以及血红蛋白方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表1
2组患者的临床病理资料比较结果
2.2 2组患者的NMR 和SII比较
结果见图1、表2和表3。图1、表2和表3可见，吻合口漏组和非吻合口漏组间各时间点的NMR及SII水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在组内不同时间点的NMR及SII的差异均有统计学意义（P＜0.05）。对于NMR和SII指标而言，时间和组别无交互效应（P＞0.05）。
图1
示2组患者围手术期NMR（a）和SII（b）变化趋势
表2
两观察指标NMR和SII的球形检验、时间与组别间交互效应、组间效应及组内效应总体比较结果
表3
两观察指标NMR和SII 组间即组内总体比较结果
2.3 老年结肠癌患者吻合口漏影响因素的多因素分析结果
进行多因素 logistic 回归分析时，以有无吻合口漏为应变量，将上述单因素分析中 P＜0.05 的变量以及临床实践和既往文献报道认为有意义的变量作为自变量纳入进行多元线性回归模型并进行共线性诊断，结果显示：各自变量之间不存在多重共线性（共线性诊断：容忍度接近1，VIF＜10）。进而采用全部进入法，将各个自变量纳入 logistic 回归进行分析。结果显示：年龄 ［OR＝1.112，95%CI为（1.026，1.205），P＝0.010］、 男性 ［OR＝3.527，95%CI为（1.081，11.505），P＝0.037］、合并糖尿病 ［OR＝6.037，95%CI为（1.902，19.165），P＝0.002］、术前放化疗 ［OR＝7.902，95%CI为（1.520，41.079），P＝0.014］、肿瘤位于左半结肠 ［OR＝3.650，95%CI为（1.256，10.609），P＝0.017］、术后第 5 天 NMR ［OR＝1.133，95%CI 为（1.063，1.207），P＝0.001］以及术后第 3天 SII ［OR＝1.001， 95%CI为（1.000，1.001），P＝0.045］ 是老年结肠癌患者术后吻合口漏的独立危险因素（表4）。
表4
老年结肠癌患者术后吻合口漏影响因素的多元logistic 回归分析结果
2.4 ROC曲线分析和最佳截断值的确定
ROC曲线的分析结果见表5和图2。由表5和图2可见：老年结肠癌患者术后第3天的SII和术后第5天的NMR对于预测吻合口漏的发生具有一定的效能。老年结肠癌患者术后第3天的 SII 和术后第 5天的NMR 预测吻合口漏的 AUC值分别为0.613 ［95%CI为（0.516，0.709），P＝0.001］ 和0.743 ［95%CI为（0.630，0.856），P＜0.001］，最佳临界值分别为
表5
术后第5天NMR和术后第3天SII两者单独和联合检测预测吻合口漏发生的效能
图2
示术后第5天NMR和术后第3天SII两者单独和联合检测预测吻合口漏的ROC曲线
3 讨论
吻合口漏是结肠癌手术后的主要严重并发症，患者可能会出现发热、脓肿、败血症、代谢功能紊乱或多器官衰竭，不仅可能导致二次手术，而且会增加局部复发的风险，并显著降低患者的生活质量、提高死亡率[11] 。在临床实践中，我们观察到行结直肠癌手术的老年患者数量占比逐年增加，且老年患者常伴有其他基础疾病，而术后吻合口漏的发生，可能会加重老年患者的合并疾病并增加术后其他并发症发生的风险[12]。本研究中老年结肠癌患者术后吻合口漏的发生率为5.9%，提示老年结肠癌患者术后吻合口漏的发生不容小觑。因此，对老年结肠癌患者进行术后吻合口漏的风险预测具有重要临床意义。
本研究结果显示，吻合口漏组与非吻合口漏组在BMI、ASA评分、手术方式、TNM分期、手术时间以及术前白蛋白和血红蛋白水平的差异均无统计学意义（P>0.05），但年龄和性别与吻合口漏的发生相关（P＜0.05），老年男性患者术后更易发生吻合口漏。原因可能是高龄患者血管硬化的情况较为普遍，同时由于他们的生理功能逐渐退化，组织的愈合能力也相对较弱，较易导致组织出现缺血和缺氧的状况，最终影响吻合口的正常愈合[13]。此外，从生理解剖角度考虑，这可能源于女性的骨盆结构比男性要大，手术区域的暴露更加明显，同时吻合口的张力更易于调整，从而使得吻合工作更为精确。 亦有研究显示，糖尿病[14]是术后吻合口漏的独立危险因素。 Wang 等[15]发现糖尿病患者不仅糖代谢紊乱，自身免疫力较弱，同时伴有不同程度的微小动脉硬化等多重问题，这些均会增加患者术后吻合口漏愈合不良的概率。本研究中，吻合口漏组与非吻合口漏组患者在是否合并糖尿病方面的差异具有统计学意义（P＜0.05），与吻合口漏的发生具有一定相关性。另外，Jiang等[16]已证实，术前新辅助放化疗会增加术后吻合口漏发生的风险，原因可能与放化疗引起患者吻合口区域少血管化、组织纤维化、胶原蛋白变性等有关。亦有研究[17]提示，术中及术后2 d内输血是吻合口漏的独立危险因素。 本研究单因素分析结果也显示输血与结肠癌术后吻合口漏的发生相关。原因可能是输血导致血流动力学变化及免疫系统的抑制，增加了术后吻合口漏愈合不良及感染的发生率[18]。 此外，本研究显示肿瘤位置的不同与术后出现吻合口漏之间存在相关性，老年结肠癌患者中，肿瘤位于左半结肠更易罹患术后吻合口漏 。有研究[19-20]已证实，原因可能是因肿瘤部位不同，需手术清除的范围也不尽相同，肿瘤越是靠近肛门或者低位乙状结肠，手术操作及吻合口的吻合难度也随之上升，导致吻合口存在张力而影响愈合；且此处细菌含量高，肠道菌群异位可导致吻合口感染的概率增加。
多项研究[21-23]报道，吻合口漏的发生机制与全身炎症和免疫因素有关。在吻合口愈合的炎症阶段，淋巴细胞、中性粒细胞和单核巨噬细胞在吻合口区域聚集，它们各自在愈合过程中扮演着重要的角色。单核巨噬细胞通过吞噬外来微粒和细菌、分解坏死组织等方式，促进吻合口的愈合[24]。淋巴细胞的免疫调节作用有助于控制感染，并刺激周围细胞增殖和血管生成，从而加速愈合过程。而中性粒细胞的持续存在可能带来一些负面影响。其不仅会释放蛋白酶和有害的氧自由基，导致细胞外基质受损，且中性粒细胞的活动主要依赖于糖酵解，这会进一步加剧组织缺氧，最终导致吻合口漏愈合不良[25-26]。相比之下，淋巴细胞在吻合口愈合过程中发挥着更为积极的作用。在吻合口愈合过程的早期阶段，淋巴细胞促进成纤维细胞的增殖，而在晚期阶段，淋巴细胞则通过分泌特定的细胞因子和生长因子，影响细胞外基质中胶原蛋白的合成和分布，最终确保吻合口区域得到充分的修复和重建[27-28]。而NMR和 SII作为反映患者全身炎症和免疫状态的综合指标，可能与吻合口的愈合以及吻合口漏的发生存在关联[29-30]。同时在临床上，NMR 与SII 的监测和计算相对较为方便快捷，具有一定优势。因此，在老年结肠癌患者的术后管理中，我们可以密切关注这两项指标的变化，以便及时发现并处理可能出现的吻合口漏。同时，这也为未来的研究提供了新的方向，即通过深入研究NMR和SII与吻合口漏之间的关系，我们或许能找到预防和治疗吻合口漏的新方法。
本研究回顾性分析了493 例老年结肠癌患者的临床资料，旨在探讨围手术期不同时间点的NMR、SII 以及两者联合对术后吻合口漏的预测价值。研究结果表明，术后第3天的SII和术后第5天的 NMR 联合诊断对老年结肠癌患者术后是否发生吻合口漏具有一定的预测价值。通过将两者AUC值进行差异性分析，DeLong检验结果显示，术后第5天的NMR联合术后第3天的SII 对吻合口漏的预测效果优于术后第3天的SII单独预测效果。此外，SII的时间窗相对较早，这意味着医生可以在术后早期就开始关注这一指标，并根据其变化及时调整治疗方案或加强监测。这种早期预警机制有助于医生更加主动地管理患者的术后恢复过程，提高患者的整体治疗效果和生活质量。临床中若发现患者术后第3天的SII 和术后5天的NMR 指标异常，管床医生应当立即指导患者延后进食时间，增强抗炎和营养支持，并应尽快行影像学检查以确认诊断。一经确诊，应立即实施腹腔冲洗引流及内镜下覆膜支架置入等治疗手段，以避免进行二次手术，从而最大限度地减少吻合口漏对患者造成的负面影响[31]。需要注意的是，虽然本研究发现了NMR和SII与吻合口漏之间的关联，但并不能直接确定它们就是吻合口漏的原因。因此，我们还需要进一步的研究来验证这一发现，并探索其背后的机制。
本研究也存在一定的局限性。① 该研究属于单中心数据的回顾性研究，故结果存在一定偏差。② 尽管大多数学者目前已经证实吻合口漏的影响因素有BMI、手术方式等，但在本研究中却未能发现其与吻合口漏相关。③ 由于某些患者的详细资料不完备，导致本研究纳入的病例数量较少，样本规模和代表性都不够。本研究结果仍需多中心、前瞻性、更大样本的临床研究来进一步证实。
4 结论
本研究通过对老年结肠癌患者术后吻合口漏与不同时间截点SII和NMR的相关性进行探究，发现老年结肠癌患者术后吻合口漏的发生与年龄、术后第3天的SII和术后5天的NMR独立相关。未来可能需要更多的前瞻性研究来明确 SII和NMR与吻合口漏严重程度之间的关系，以便早期应用于临床。
重要声明
利益冲突声明： 所有作者声明无利益冲突。
作者贡献声明：李嘉泰完成论文设计、撰写、数据统计分析和作图；张玉婷、拜重阳、李闰峰、仲富鹏和闫少林完成数据收集整理；杨磊、贺志云和王海平完成文章审阅并提出修改意见；李汛负责研究指导、论文审阅和经费支持。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院医学伦理委员会的审批，批文编号：LDYYLL2024-247。
致谢 感谢本次科研及论文写作过程中导师的指导和大力支持！
根据2022年全球癌症数据统计，结直肠癌是一种具有高发病率和高死亡率的消化系统恶性肿瘤，分别占所有恶性肿瘤的第3位和第2位[1]。对于结肠癌患者而言，手术是首选治疗手段，而吻合口漏的发生，是结肠癌术后最严重的并发症之一[2-3]。目前已有研究证实，高龄会增加结肠癌患者术后发生吻合口漏的风险，且高龄是结肠癌患者术后吻合口漏发生的独立危险因素[4-5]。 随着我国人口老龄化现象日益加剧，老年结肠癌患者的数量也随之逐年增多。而老年结肠癌患者的整体健康状况往往不佳，并伴有多种基础疾病。一旦手术后出现吻合口漏，无论是选择保守疗法还是再次进行手术，他们的恢复周期都会延长，且死亡风险也会增加。因此，探索老年结肠癌患者术后发生吻合口漏的早期有效的预测指标具有重要临床价值。有文献[6-7]报道吻合口漏的发生可能是炎症、免疫系统等多种因素共同作用的结果。而全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）和中性粒细胞与单核细胞比值（neutrophil-monocyte ratio，NMR）可以准确反映宿主的免疫和炎症状态，对多种术后并发症及临床结局均有较好的预测价值[8-9] 。本研究通过回顾性分析老年结肠癌患者围术期相关临床资料，探讨不同时间节点NMR、SII及两者联合对老年结肠癌患者术后发生吻合口漏的预测价值。
1 资料和方法
1.1 研究对象
本回顾性研究纳入2018年1月至2023年10月期间在兰州大学第一医院确诊的结肠癌并行结肠癌切除术的老年（≥60 岁）结肠癌患者作为研究对象。病例纳入标准：① 病理学检测确诊为结肠癌；② 行结肠癌切除术；③ 术中未进行预防性造口的一期吻合术患者；④ 术前4周无感染或炎症病史。排除标准：① 术前发现远处转移及术中发现弥散性扩散者；② 医疗记录不完善者。吻合口漏诊断标准：① 经计算机断层扫描发现吻合口附近存在空气或脓肿；② 经造影剂灌肠提示吻合口漏；③ 术后腹腔引流管排出脓性分泌物。
根据最新国际结直肠手术吻合口漏定义与管理指南[10]， A级吻合口漏由于其程度轻微，通常无需进行特殊干预。因此在本研究中，我们严格遵循指南，排除了术后发生A级吻合口漏的患者，以确保研究结果的准确性和可靠性。经过严格筛选，本研究最终纳入了493例患者 并根据术后是否出现吻合口漏将患者分为了吻合口漏组（n=29）和非吻合口漏组（n=464）2组。 本研究得到了兰州大学第一医院医学伦理委员会的批准（批文编号LDYYLL2024-247），由于本研究属于回顾性研究，不涉及对患者的直接干预，故伦理委员会免除了患者知情同意书的签署要求。
1.2 资料收集
① 收集患者的一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、糖尿病病史、高血压病史，术前放化疗病史。② 测定患者的身高和体质量，并计算体质量指数（body mass index，BMI），BMI=体质量（kg）/身高2（m2）。③ 收集围术期患者外周血炎性指标，包括术前血红蛋白，术前白蛋白，术前、术后第3天和术后第5天3个时期的中性粒细胞数 、单核细胞数、淋巴细胞数和血小板数，并计算NMR 和 SII数值，NMR=中性粒细胞计数（×10 9 /L）/单核细胞计数（×10 9 /L）；SII＝中性粒细胞计数（×10 9 /L）×血小板计数（×10 9 /L）/淋巴细胞计数（×10 9 /L）。④ 收集肿瘤及手术相关资料，包括患者的手术方式、肿瘤位置、肿瘤TNM 分期、美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、手术时间、术中出血量以及术中及术后2 d是否输血。
1.3 统计学方法
本研究使用SPSS 26.0统计分析软件。分类变量使用频率（%）描述，采用卡方检验或Fisher精确概率法进行组间对比。重复测量数据采用重复测量的方差分析；连续变量经Shapiro-Wilk检验先做正态性分布评估是否符合正态分布，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验分析；非正态分布的计量资料用P50（P25，P75）表示，采用独立样本非参数检验（Mann-Whitney U检验）分析。首先对吻合口漏潜在危险因素进行单因素分析，利用方差膨胀因子（variance inflation facto，VIF）排除具有共线性的变量；其次把与 吻合口漏相关的变量（P<0.05）进行多因素 logistic 回归分析，最终确定老年结肠癌患者术后发生吻合口漏的独立危险因素。使用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以判断NMR和 SII对吻合口漏的诊断效能，选定最佳截断值，并使用约登指数确定敏感度和特异度。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的临床病理资料比较
本研究共纳入了493例患者，其中非吻合口漏组464例，吻合口漏组29例，术后吻合口漏发生率为5.9%。2组患者的临床病理资料见表1。由表1可见，2组患者在年龄、性别、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否术前放化疗、肿瘤位置、术中出血以及术中及术后2 d是否输血方面比较差异具有统计学意义（P<0.05），但在BMI、ASA评分、手术方式、TNM分期、手术时间、术前白蛋白以及血红蛋白方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表1
2组患者的临床病理资料比较结果
2.2 2组患者的NMR 和SII比较
结果见图1、表2和表3。图1、表2和表3可见，吻合口漏组和非吻合口漏组间各时间点的NMR及SII水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在组内不同时间点的NMR及SII的差异均有统计学意义（P＜0.05）。对于NMR和SII指标而言，时间和组别无交互效应（P＞0.05）。
图1
示2组患者围手术期NMR（a）和SII（b）变化趋势
表2
两观察指标NMR和SII的球形检验、时间与组别间交互效应、组间效应及组内效应总体比较结果
表3
两观察指标NMR和SII 组间即组内总体比较结果
2.3 老年结肠癌患者吻合口漏影响因素的多因素分析结果
进行多因素 logistic 回归分析时，以有无吻合口漏为应变量，将上述单因素分析中 P＜0.05 的变量以及临床实践和既往文献报道认为有意义的变量作为自变量纳入进行多元线性回归模型并进行共线性诊断，结果显示：各自变量之间不存在多重共线性（共线性诊断：容忍度接近1，VIF＜10）。进而采用全部进入法，将各个自变量纳入 logistic 回归进行分析。结果显示：年龄 ［OR＝1.112，95%CI为（1.026，1.205），P＝0.010］、 男性 ［OR＝3.527，95%CI为（1.081，11.505），P＝0.037］、合并糖尿病 ［OR＝6.037，95%CI为（1.902，19.165），P＝0.002］、术前放化疗 ［OR＝7.902，95%CI为（1.520，41.079），P＝0.014］、肿瘤位于左半结肠 ［OR＝3.650，95%CI为（1.256，10.609），P＝0.017］、术后第 5 天 NMR ［OR＝1.133，95%CI 为（1.063，1.207），P＝0.001］以及术后第 3天 SII ［OR＝1.001， 95%CI为（1.000，1.001），P＝0.045］ 是老年结肠癌患者术后吻合口漏的独立危险因素（表4）。
表4
老年结肠癌患者术后吻合口漏影响因素的多元logistic 回归分析结果
2.4 ROC曲线分析和最佳截断值的确定
ROC曲线的分析结果见表5和图2。由表5和图2可见：老年结肠癌患者术后第3天的SII和术后第5天的NMR对于预测吻合口漏的发生具有一定的效能。老年结肠癌患者术后第3天的 SII 和术后第 5天的NMR 预测吻合口漏的 AUC值分别为0.613 ［95%CI为（0.516，0.709），P＝0.001］ 和0.743 ［95%CI为（0.630，0.856），P＜0.001］，最佳临界值分别为
表5
术后第5天NMR和术后第3天SII两者单独和联合检测预测吻合口漏发生的效能
图2
示术后第5天NMR和术后第3天SII两者单独和联合检测预测吻合口漏的ROC曲线
3 讨论
吻合口漏是结肠癌手术后的主要严重并发症，患者可能会出现发热、脓肿、败血症、代谢功能紊乱或多器官衰竭，不仅可能导致二次手术，而且会增加局部复发的风险，并显著降低患者的生活质量、提高死亡率[11] 。在临床实践中，我们观察到行结直肠癌手术的老年患者数量占比逐年增加，且老年患者常伴有其他基础疾病，而术后吻合口漏的发生，可能会加重老年患者的合并疾病并增加术后其他并发症发生的风险[12]。本研究中老年结肠癌患者术后吻合口漏的发生率为5.9%，提示老年结肠癌患者术后吻合口漏的发生不容小觑。因此，对老年结肠癌患者进行术后吻合口漏的风险预测具有重要临床意义。
本研究结果显示，吻合口漏组与非吻合口漏组在BMI、ASA评分、手术方式、TNM分期、手术时间以及术前白蛋白和血红蛋白水平的差异均无统计学意义（P>0.05），但年龄和性别与吻合口漏的发生相关（P＜0.05），老年男性患者术后更易发生吻合口漏。原因可能是高龄患者血管硬化的情况较为普遍，同时由于他们的生理功能逐渐退化，组织的愈合能力也相对较弱，较易导致组织出现缺血和缺氧的状况，最终影响吻合口的正常愈合[13]。此外，从生理解剖角度考虑，这可能源于女性的骨盆结构比男性要大，手术区域的暴露更加明显，同时吻合口的张力更易于调整，从而使得吻合工作更为精确。 亦有研究显示，糖尿病[14]是术后吻合口漏的独立危险因素。 Wang 等[15]发现糖尿病患者不仅糖代谢紊乱，自身免疫力较弱，同时伴有不同程度的微小动脉硬化等多重问题，这些均会增加患者术后吻合口漏愈合不良的概率。本研究中，吻合口漏组与非吻合口漏组患者在是否合并糖尿病方面的差异具有统计学意义（P＜0.05），与吻合口漏的发生具有一定相关性。另外，Jiang等[16]已证实，术前新辅助放化疗会增加术后吻合口漏发生的风险，原因可能与放化疗引起患者吻合口区域少血管化、组织纤维化、胶原蛋白变性等有关。亦有研究[17]提示，术中及术后2 d内输血是吻合口漏的独立危险因素。 本研究单因素分析结果也显示输血与结肠癌术后吻合口漏的发生相关。原因可能是输血导致血流动力学变化及免疫系统的抑制，增加了术后吻合口漏愈合不良及感染的发生率[18]。 此外，本研究显示肿瘤位置的不同与术后出现吻合口漏之间存在相关性，老年结肠癌患者中，肿瘤位于左半结肠更易罹患术后吻合口漏 。有研究[19-20]已证实，原因可能是因肿瘤部位不同，需手术清除的范围也不尽相同，肿瘤越是靠近肛门或者低位乙状结肠，手术操作及吻合口的吻合难度也随之上升，导致吻合口存在张力而影响愈合；且此处细菌含量高，肠道菌群异位可导致吻合口感染的概率增加。
多项研究[21-23]报道，吻合口漏的发生机制与全身炎症和免疫因素有关。在吻合口愈合的炎症阶段，淋巴细胞、中性粒细胞和单核巨噬细胞在吻合口区域聚集，它们各自在愈合过程中扮演着重要的角色。单核巨噬细胞通过吞噬外来微粒和细菌、分解坏死组织等方式，促进吻合口的愈合[24]。淋巴细胞的免疫调节作用有助于控制感染，并刺激周围细胞增殖和血管生成，从而加速愈合过程。而中性粒细胞的持续存在可能带来一些负面影响。其不仅会释放蛋白酶和有害的氧自由基，导致细胞外基质受损，且中性粒细胞的活动主要依赖于糖酵解，这会进一步加剧组织缺氧，最终导致吻合口漏愈合不良[25-26]。相比之下，淋巴细胞在吻合口愈合过程中发挥着更为积极的作用。在吻合口愈合过程的早期阶段，淋巴细胞促进成纤维细胞的增殖，而在晚期阶段，淋巴细胞则通过分泌特定的细胞因子和生长因子，影响细胞外基质中胶原蛋白的合成和分布，最终确保吻合口区域得到充分的修复和重建[27-28]。而NMR和 SII作为反映患者全身炎症和免疫状态的综合指标，可能与吻合口的愈合以及吻合口漏的发生存在关联[29-30]。同时在临床上，NMR 与SII 的监测和计算相对较为方便快捷，具有一定优势。因此，在老年结肠癌患者的术后管理中，我们可以密切关注这两项指标的变化，以便及时发现并处理可能出现的吻合口漏。同时，这也为未来的研究提供了新的方向，即通过深入研究NMR和SII与吻合口漏之间的关系，我们或许能找到预防和治疗吻合口漏的新方法。
本研究回顾性分析了493 例老年结肠癌患者的临床资料，旨在探讨围手术期不同时间点的NMR、SII 以及两者联合对术后吻合口漏的预测价值。研究结果表明，术后第3天的SII和术后第5天的 NMR 联合诊断对老年结肠癌患者术后是否发生吻合口漏具有一定的预测价值。通过将两者AUC值进行差异性分析，DeLong检验结果显示，术后第5天的NMR联合术后第3天的SII 对吻合口漏的预测效果优于术后第3天的SII单独预测效果。此外，SII的时间窗相对较早，这意味着医生可以在术后早期就开始关注这一指标，并根据其变化及时调整治疗方案或加强监测。这种早期预警机制有助于医生更加主动地管理患者的术后恢复过程，提高患者的整体治疗效果和生活质量。临床中若发现患者术后第3天的SII 和术后5天的NMR 指标异常，管床医生应当立即指导患者延后进食时间，增强抗炎和营养支持，并应尽快行影像学检查以确认诊断。一经确诊，应立即实施腹腔冲洗引流及内镜下覆膜支架置入等治疗手段，以避免进行二次手术，从而最大限度地减少吻合口漏对患者造成的负面影响[31]。需要注意的是，虽然本研究发现了NMR和SII与吻合口漏之间的关联，但并不能直接确定它们就是吻合口漏的原因。因此，我们还需要进一步的研究来验证这一发现，并探索其背后的机制。
本研究也存在一定的局限性。① 该研究属于单中心数据的回顾性研究，故结果存在一定偏差。② 尽管大多数学者目前已经证实吻合口漏的影响因素有BMI、手术方式等，但在本研究中却未能发现其与吻合口漏相关。③ 由于某些患者的详细资料不完备，导致本研究纳入的病例数量较少，样本规模和代表性都不够。本研究结果仍需多中心、前瞻性、更大样本的临床研究来进一步证实。
4 结论
本研究通过对老年结肠癌患者术后吻合口漏与不同时间截点SII和NMR的相关性进行探究，发现老年结肠癌患者术后吻合口漏的发生与年龄、术后第3天的SII和术后5天的NMR独立相关。未来可能需要更多的前瞻性研究来明确 SII和NMR与吻合口漏严重程度之间的关系，以便早期应用于临床。
重要声明
利益冲突声明： 所有作者声明无利益冲突。
作者贡献声明：李嘉泰完成论文设计、撰写、数据统计分析和作图；张玉婷、拜重阳、李闰峰、仲富鹏和闫少林完成数据收集整理；杨磊、贺志云和王海平完成文章审阅并提出修改意见；李汛负责研究指导、论文审阅和经费支持。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院医学伦理委员会的审批，批文编号：LDYYLL2024-247。
致谢 感谢本次科研及论文写作过程中导师的指导和大力支持！
