孤立性肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）夹层 （isolated SMA dissection，ISMAD）是一种周围血管疾病，其病变位置相对隐匿，常规检查手段难以发现。根据早期尸检研究[1]结果提示，ISMAD发病率为0.09%。随着影像学技术的进步及其广泛应用，越来越多的ISMAD得以确诊，其中绝大多数来自中国、韩国、日本等东亚国家。该疾病临床表现多不具备特异性，主要表现为急或慢性腹痛或下消化道出血等。目前针对ISMAD的治疗方法，与其他周围血管疾病相似，通常采用内科保守治疗、腔内介入治疗及开放手术治疗。约80%的ISMAD患者将内科保守治疗作为其初始治疗方法且能得以好转[2]。然而对于部分有症状的ISMAD患者而言，内科保守治疗效果并不理想，其失败率可达16%且伴随一系列严重并发症[3]。Leung等[4]于2000年首次报道了应用经皮腔内支架置入术治疗ISMAD取得成功；之后随着支架材料的不断改进和腔内技术的发展，越来越多的ISMAD患者采用腔内治疗，而且有大约20%的初始内科保守治疗患者也最终接受了腔内治疗[5]，并且取得了令人满意的效果[6]。鉴于腔内治疗在血管重塑方面的较好效果，特别是对于Yun分型[7]Ⅱb型患者治疗效果更好[8]。当前已有较多临床研究[9-11]证实了ISMAD采用腔内治疗的有效性和安全性。现对目前ISMAD采用腔内治疗的治疗方案及其中长期治疗效果的最新相关研究进展进行综述。
1 血管腔内治疗的适应证及国内外指南差异
结合欧洲血管外科学会（European Society of Vascular Surgery，ESVS）指南，对于内科保守治疗无反应或怀疑肠缺血的ISMAD患者，推荐实施血管腔内治疗[5]。然而关于ISMAD的血管腔内治疗适应证仍未达成统一共识。有研究者[12-13]认为，真腔狭窄并非血管腔内治疗或开放手术治疗的指征，因为其狭窄程度可能在夹层急性期后得以改善。如Kim等[14]建议，对腹痛持续时间超过7 d或伴有急性肠缺血症状的ISMAD患者才需进行腔内治疗，因为在当前“leave nothing behind”的无置入物治疗理念仍是血管疾病治疗的终极目标。因此，对于年轻患者应尽可能避免支架置入，而对于病情危重、年龄较大、无法承受开放手术风险的患者采用腔内治疗可显著降低死亡风险。但是目前尚无比较腔内治疗和内科保守治疗ISMAD患者的随机对照试验，有必要开展高质量的随机对照试验来评估血管腔内治疗和内科保守治疗措施的利弊，以帮助确定治疗ISMAD的最佳策略[15]。ESVS指南[5]指出，对于ISMAD患者，仅有20%的初始保守治疗患者最终接受了血管内治疗；同时该指南还提出，当怀疑ISMAD患者有肠缺血时血管腔内治疗将是首选；若血管腔内治疗失败时下一步可采取手术搭桥，也可以根据局部解剖情况进行其他手术，如内膜切除术、血栓清除术或补片血管成形术。然而我国医生则更倾向于对ISMAD患者采取更加积极的治疗，约有33.6%的ISMAD患者接受了血管内治疗[16]。但对于何时开启腔内治疗，国内外意见并不统一。2021年我国《孤立性肠系膜上动脉夹层诊治专家共识》[2]提出的ISMAD血管腔内治疗适应证有：① Yun分型[7]Ⅱa型且假腔直径>2 cm，此时假腔破裂风险较大，应首选腔内治疗；② 内科保守治疗失败且无肠坏死的患者应采取腔内补救治疗；③ SMA破裂者，尤其是SMA局限性破裂者和紧急情况下需抢救生命者，可以尝试覆膜支架封闭破裂口或栓塞治疗。然而《美国血管外科学会2021版慢性肠系膜缺血指南》[17]提出的建议是，对于无症状SMA严重缺血性病变，医务人员应和患者共同决策，讨论采取何种血运重建作为最佳治疗选择。总体而言，对于哪些ISMAD患者适宜早期实施血管腔内治疗国内外尚无达成统一共识，但对于内科保守治疗效果不佳、存在肠缺血可能、夹层破裂出血风险高的ISMAD患者，血管腔内治疗均应作为首选治疗，在尽可能避免支架置入的同时避免肠缺血坏死是终极目标。
2 腔内治疗的动脉入路选择
SMA腔内血运重建的首选动脉入路是通过股动脉或肱动脉，且部分医疗中心则更倾向于使用左侧肱动脉入路[18]，因为采用该入路时更加顺应SMA的开口成角方向，这样能够显著降低建立手术入路的难度。但当使用右肱动脉入路而不是左肱动脉入路时，通过头臂干和主动脉弓操作导丝、鞘和导管依然会不可避免地受到限制。尽管左肱动脉入路在支架置入术中可降低因主动脉斑块或血栓脱落而导致的脑栓塞风险，但是其总并发症风险发生率仍然较股动脉入路高16%～19%[18-20]。当采用肱动脉入路时，建议在超声引导下行肱动脉穿刺，以避免神经损伤。鉴于股动脉入路具有充分的实践经验，以及缺乏其他入路的临床数据和肱动脉入路较高的并发症发生率，当前SMA支架置入的首选途径依然为股动脉，其次才是左侧肱动脉或桡动脉，这主要取决于操作者的经验、操作习惯以及患者的血管条件。
3 主要的腔内治疗方法
在ISMAD的腔内治疗中，置管溶栓术与支架置入术是两种主要的治疗方法，它们各自具有独特的适应证和治疗效果。置管溶栓术主要针对存在真腔内血栓形成、真腔闭塞及分支血管部分栓塞的ISMAD患者，通过局部持续泵入尿激酶溶解血栓，以改善远端血供。支架置入术则包括裸支架置入术和覆膜支架置入术两大类，均旨在通过机械支撑和血流导向作用促进真腔再通、假腔血栓化及血管重塑。
3.1 置管溶栓术
对于排除肠坏死的ISMAD患者，若影像学结果提示存在真腔内血栓形成、真腔闭塞（Yun分型[7]Ⅲ型）以及分支血管部分栓塞的情况，可考虑实施置管溶栓术，予以尿激酶局部持续泵入以溶解血栓，改善远端血供，同时予以禁食、胃肠减压、肠外营养支持、镇痛、降压等支持治疗。溶栓期间需密切观察患者腹部症状、监测患者凝血功能、查血结果。溶栓治疗通常不超过72 h，若症状缓解不明显，则考虑开放手术血运重建。置管溶栓术对于真腔及分支血管内血栓形成的ISMAD患者预后至关重要，但在血栓溶解过后，若真腔直径仍无法满足远端血供则仍需要联合支架置入进行血管重塑。
3.2 支架置入术
3.2.1 裸支架置入术
3.2.1.1 单层裸支架置入术
此是最常用的腔内治疗方式，而金属裸支架是当前应用最广泛的ISMAD血管内支架类型。Xu等[21]对比了保守治疗及裸金属支架置入治疗ISMAD的效果，结果显示，裸金属支架置入的技术成功率为85.7%（23/27），对此23例干预成功的患者共置入37枚裸金属支架（其中19例为单层支架，8例为重叠支架），置入金属裸支架的患者，其SMA完全重塑率显著高于保守治疗组。Fu等[22]对9例ISMAD患者实施了金属裸支架置入，其中5例为Yun分型Ⅱ型夹层、4例为Ⅲ型夹层，支架置入后，5 例患者假腔稳定、4 例患者假腔缩小，所有患者的SMA主干和分支在支架置入后均保持通畅，术后1周内所有患者症状均逐渐缓解，随后症状减轻，随访期间CT显示，所有患者的血管夹层均已闭塞，无支架阻塞、肠坏死或抗血小板相关出血的情况出现；而且对比了保守治疗及裸金属支架置入治疗ISMAD后5年随访研究结果，相较于血管内治疗，保守治疗具有更高的复发率（P<0.001），同时无症状生存期也显著缩短（P=0.014），在SMA重塑率方面也更低（P<0.001）。基于广泛的应用经验及文献报道，金属裸支架具有发展成熟、可选择范围广、性能稳定等独特优势。归纳该腔内治疗的具体手术过程：采用0.018 in（1 in=0.025 4 m）金属导丝系统，经肱或股动脉入路置入自膨式裸金属支架；远端支架锚定区根据血管造影结果选择，通常超过SMA夹层远端1 cm；支架直径根据近端和远端SMA直径来确定，远端尺寸通常选择5 mm、近端可扩大至8 mm；支架长度从SMA远端夹层末端开始测量，延伸至SMA开口进入主动脉3～5 mm；若病变位于SMA弯曲处且SMA与腹主动脉夹角较大时，过短的支架容易与SMA主干形成夹角，而过长的支架不仅会覆盖SMA的多个分支，还会增加远端再狭窄的风险。因此，应严格把控支架置入的适应证，并依据患者病变部位所处部位和病变段长度选择适宜的支架[23]。关于支架类型的选择：目前还无专门用于SMA的支架。自膨式裸支架可以开通狭窄或闭塞的血管，在保持SMA分支的通畅性有优势，同时可促进假腔血栓化[9]；对于SMA主干呈锥形、形态扭曲或方向变化大时，可选择具有锥形结构的支架或具有更好柔韧性和更低径向力的新一代薄壁裸支架[24]。国内倪建琦等[25]探讨了薄壁裸支架治疗自发性IDSMA的有效性，手术成功率为100%，术后1个月血管重塑率为（92.3±6.7）%，1、2和5年累积一期通畅率均为100%。Haben等[26]采取在裸支架置入后肠系膜开口处再扩张来达到增加置入后一期和二期通畅率的目的，认为将支架固定在主动脉斑块上并促进支架导管插入有利于进一步的再干预，它还可能对弹性反冲产生积极影响，这对于具有重度钙化开口的SMA病变可能有用。但根据笔者团队临床经验，由于可能导致径向支撑力过大诱导内膜增生加速，因此并无太大必要性。
3.2.1.2 双层裸支架、多层裸支架及密网支架
裸支架重叠技术是将2层及以上的支架置于ISMAD破裂口处。支架的扩张作用使真腔再通、破口闭塞，同时由于支架的重叠作用，假腔内血流减少，促进假腔内血栓形成。支架的“栅栏效应”也有利于新生内膜沿着裸支架攀爬生长[27]。对于多层裸支架的应用，有研究[28]结果显示，能取得与单层裸支架重叠类似的效果，但在中国，多层裸支架产品尚未推出。2017年Baldino等[29]首次使用密网支架成功治疗1例ISMAD患者并成功隔绝假腔，密网血流导向装置用于治疗复杂ISMAD，可以在开通SMA主干的同时保持分支的通畅，值得进一步探索其应用。然而有研究[30]比较分析了双层裸支架植入和单层裸支架植入的效果后认为，二者的结果比较差异无统计学意义。另外，双层裸支架、多层裸支架和密网支架费用相对较高，限制了其目前的应用。
3.2.1.3 裸支架联合弹簧圈治疗
Ozaki等[31]首次报道了采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗ISMAD的方法，推荐用于治疗夹层破口及假腔较大的患者，通过栓塞使得假腔能更快地血栓化，还可作为单纯裸支架治疗失败后的补救性栓塞手段[30]。 Yamaguchi等[32]提出，对于血流速度较快且具有较大流入流出道的ISMAD可使用微球囊辅助来完成弹簧圈栓塞。国内顾建平教授团队[33]对比分析了单纯裸支架置入组和支架联合弹簧圈填塞组治疗效果，结果显示，前者术后即刻、3个月、6个月的夹层完全重塑率均低于后者（13.8%比71.4%、51.7%%比85.7%、75.9% 比100%），然而随着时间延长，单纯裸支架置入组夹层完全重塑率表现出逐渐升高的趋势，在术后12个月时假腔完全重塑率比较差异无统计学意义；除此之外，二者在支架通畅率和症状复发率方面比较差异亦无统计学意义，这表明支架联合弹簧圈治疗在中长期效果上并无明显优势，因此不建议作为首选仅可作为补救措施，这一观点与笔者中心的治疗理念完全一致。另一项研究[34]同样表明，无论夹层的形态特征如何，弹簧圈辅助支架治疗的确能显示出比单纯裸支架置入具有更好的即刻完全夹层重构率；在进行30.5个月的中位随访观察发现，对于无肠缺血或夹层动脉瘤破裂风险的ISMAD患者采用保守治疗可有效地缓解症状，而积极的腔内支架置入术则建议用于有肠缺血或夹层动脉瘤破裂风险的高危ISMAD或保守治疗失败的患者，并且发现，接受支架置入的患者展现出较保守治疗患者更高的完全夹层重塑率，此外还发现夹层长度达≥50 mm是保守治疗失败的一个重要危险因素。Qiu等[35]的研究中对112例ISMAD患者经影像评估后（对真腔血流通畅者遵循患者意愿意选择腔内治疗，而对于真腔狭窄和闭塞患者建议腔内支持架治疗）采用经股动脉或肱动脉入路的自膨式裸金属支架或它联合线圈栓塞的腔内治疗，在平均随访29.7个月期内，支架治疗的总完全SMA重塑率为88.3%，累积一期通畅率高达99.1%，累积1、3和5年无事件生存率分别达99.0%、95.8%和95.8%，而未接受腔内治疗的患者，累积1和3年无事件生存率均仅为62.5%（P<0.001），从此研究的中长期结果看，血管腔内治疗依然是ISMAD的最有效方法之一，甚至提出可作为一线治疗方案。
3.2.2 覆膜支架置入术
一些回顾性研究结果表明，在中期通畅率和支架内再狭窄方面，覆膜支架优于金属裸支架。Zhou等[36]分析了该中心91例肠系膜动脉支架置入术的ISMAD患者的支架内再狭窄总发生率为30%，其中金属裸支架术后再狭窄的发生率明显高于覆膜支架（34%比11%）且差异具有统计学意义（P=0.02），结果提示，接受血管腔内治疗的ISMAD患者初次治疗中采用覆膜支架可能会降低再次干预的需求。另有研究[37-38]对涉及慢性肠系膜缺血症患者采用覆膜支架治疗的患者未出现再狭窄、症状复发和再干预，与金属裸支架治疗的患者相比，随访3年一期通畅率更好（92%比52%）。Girault等[39]的研究也显示出覆膜支架的使用具有优异的治疗效果，总共86例肠系膜动脉覆膜支架置入术患者队列，随访2年一期辅助通畅率为95%，仅7例（8%）患者接受了再干预手术，主要涉及支架内血栓形成（2/86）、覆膜支架远端边缘狭窄（3/86）、支架内再狭窄（3/86）等问题。Oderich等[40]在一项针对2个临床研究中心的225例ISMAD患者开展的非随机回顾性研究中观察到，覆膜支架组通畅率明显优于金属裸支架组，分析原因同样为与支架内再狭窄、复发和再干预较低有关。Wen等[11]报道了12例使用覆膜支架治疗的ISMAD患者，无一例发生内漏情况，支架总狭窄率为8.3%（1/12）。尽管目前仍缺乏随机对照研究，但是覆膜支架在ISMAD患者中的临床结果优势可能会使得其成为更受手术医生欢迎的治疗选择。但其缺点也必须高度注意，包括输送系统直径相对较粗，柔顺性相对较差，因此不适宜用于弯曲的血管等。此外其可能因覆盖SMA的重要分支反而进一步加重肠缺血[34, 41]。因此，覆膜支架对于以下几种类型的ISMAD患者更具有优势：YUN分型Ⅱa型；SMA夹层动脉瘤的治疗[42]；存在SMA破裂或夹层破口位于SMA开口处的患者。
4 腔内治疗常见并发症及应对方法
与其他疾病的动脉介入手术一样，在ISMAD腔内治疗过程中，穿刺点出现血肿、血管损伤、假性动脉瘤形成等手术相关并发症是最常见的围术期并发症，常可导致严重的后果。为了减少此类手术并发症的发生，在术中应尽量轻柔操作，慎重选择合适的穿刺点及手术路径，并在术后给予充分的压迫止血。Esther Kim等[43]对2 072例使用血管闭合装置进行穿刺点闭合的患者进行的回顾性研究中仅有4.8%的患者出现围手术期并发症（包括穿刺部位轻微渗出、≤5 cm的小血肿、＞5 cm的大血肿、疼痛和穿刺动脉闭合）。另一项于2023年发表的包含10个不同中心2 373例患者的研究[44]结果显示，约93.9%患者通过血管闭合装置止血成功。因此对于肥胖患者、局部压迫条件不佳的高风险患者应优先使用血管闭合装置能更可靠地封堵穿刺点，减少术后并发症的发生。此外，术后应密切监测穿刺点有无出血情况，及时发现并处理任何异常情况。而腔内手术的长期并发症包括支架内再狭窄、支架闭塞及支架血栓形成等，术后严格的抗血小板治疗对于减少此类并发症风险尤为重要，医生应根据患者的具体情况，制定个性化的抗血小板治疗方案，并密切监测患者的病情变化，确保治疗效果和患者的安全达到最佳平衡。
5 腔内治疗术后的药物维持治疗方案
与其他动脉支架置入手术一样，接受腔内支架置入手术的ISMAD患者术后需加强抗血小板治疗。鉴于目前对于ISMAD支架置入后抗血小板治疗的高级别证据不足，所以建议参考冠状动脉或下肢血管疾病支架置入后的抗血小板治疗方案，即进行为期1～12个月的双重抗血小板治疗，这种治疗包括75～100 mg/d的阿司匹林作为血栓素A2抑制剂以及75 mg/d的氯吡格雷作为P2Y12受体抑制剂[45-46]。然而双重抗血小板治疗的持续时间目前尚未明确，需在获益（减少支架血栓形成和再干预率）与危害（增加出血风险）之间进行权衡取舍[47]。根据Fu等[22]的观点，所有患者在支架置入后都应口服氯吡格雷（75 mg/d）联合和阿司匹林（100 mg/d）3个月，而后再终生服用阿司匹林单抗治疗。因此对大多数ISMAD患者而言，术后进行至少3个月的双重抗血小板治疗是必要的，而后终生单抗治疗，同时定期专科门诊随访调整用药方案，这对于支架的远期通畅率至关重要。而对于出血高危的ISMAD患者而言，除应尽可能避免支架置入以外，仍需专科制定个体化抗血小板治疗方案并密切随访。
6 ISMAD腔内治疗的预后评价方式
王成等[48]利用计算流体力学技术分析患者治疗前后的血流动力学变化，治疗前患者夹层段SMA内血流速流量低，壁面压力高，壁面剪切力低，其最低区域位于假腔内；腔内治疗支架植入后，血流逐渐恢复至稳定状态，壁面压力逐渐下降，壁面剪切力逐渐增加至稳定水平，这对ISMAD预后及治疗方案选择提供了一种新的判定方法。Peng等[49]通过测量患者的Riolan弓的患病率及其直径，并比较ISMAD与对照组以及不同治疗方法患者之间的差异，结果发现，Riolan弓直径越大，ISMAD所致肠缺血程度越重，这对于手术方式的选择以及治疗效果的评价具有重要意义。新的预后评价方式为各种腔内治疗效果提供了更为客观的评价指标。
7 总结与展望
随着技术的发展，血管腔内治疗已成为ISMAD患者不可或缺的治疗手段。对于内科保守治疗效果不佳、存在肠缺血可能、夹层破裂出血风险高的ISMAD患者，血管腔内治疗被作为首选治疗。来自国内外的多中心的大量病例报道，均为腔内治疗安全性、有效性提供了支撑。置管溶栓术、裸支架置入术、覆膜支架置入为各种不同类型的ISMAD患者提供了具有针对性的解决方案，可以为患者提供更微创，更有效的治疗。然而仍有若干问题亟待深入研究，主要包括以下几个方面：① 个体化治疗策略的完善。当前ISMAD的介入治疗主要基于临床经验和一般性指南。随着医疗技术的持续性进步、个性化医疗理念的深入发展以及新的预后评价方式，未来有望根据患者的个体差异，制定更为精准的治疗方案，旨在提升治疗效果并降低潜在风险。② 多中心大样本研究的推进。鉴于ISMAD的罕见性，开展多中心、大样本研究至关重要，这样有助于更加全面地了解ISMAD的病因、发病机制、诊断方法和治疗策略，进而为临床实践提供更为坚实的数据支撑。③ 目前对于ISMAD的治疗方案选择大多依赖于ISMAD的影像学分型及患者临床症状，而对血流动力学以及肠缺血相关指标的研究有望更进一步细化治疗方案的选择，以提高对治疗方案的决策的循证医学证据支撑。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：满家豪负责收集文献并撰写文章；唐博指导论文写作并审校修改。
孤立性肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）夹层 （isolated SMA dissection，ISMAD）是一种周围血管疾病，其病变位置相对隐匿，常规检查手段难以发现。根据早期尸检研究[1]结果提示，ISMAD发病率为0.09%。随着影像学技术的进步及其广泛应用，越来越多的ISMAD得以确诊，其中绝大多数来自中国、韩国、日本等东亚国家。该疾病临床表现多不具备特异性，主要表现为急或慢性腹痛或下消化道出血等。目前针对ISMAD的治疗方法，与其他周围血管疾病相似，通常采用内科保守治疗、腔内介入治疗及开放手术治疗。约80%的ISMAD患者将内科保守治疗作为其初始治疗方法且能得以好转[2]。然而对于部分有症状的ISMAD患者而言，内科保守治疗效果并不理想，其失败率可达16%且伴随一系列严重并发症[3]。Leung等[4]于2000年首次报道了应用经皮腔内支架置入术治疗ISMAD取得成功；之后随着支架材料的不断改进和腔内技术的发展，越来越多的ISMAD患者采用腔内治疗，而且有大约20%的初始内科保守治疗患者也最终接受了腔内治疗[5]，并且取得了令人满意的效果[6]。鉴于腔内治疗在血管重塑方面的较好效果，特别是对于Yun分型[7]Ⅱb型患者治疗效果更好[8]。当前已有较多临床研究[9-11]证实了ISMAD采用腔内治疗的有效性和安全性。现对目前ISMAD采用腔内治疗的治疗方案及其中长期治疗效果的最新相关研究进展进行综述。
1 血管腔内治疗的适应证及国内外指南差异
结合欧洲血管外科学会（European Society of Vascular Surgery，ESVS）指南，对于内科保守治疗无反应或怀疑肠缺血的ISMAD患者，推荐实施血管腔内治疗[5]。然而关于ISMAD的血管腔内治疗适应证仍未达成统一共识。有研究者[12-13]认为，真腔狭窄并非血管腔内治疗或开放手术治疗的指征，因为其狭窄程度可能在夹层急性期后得以改善。如Kim等[14]建议，对腹痛持续时间超过7 d或伴有急性肠缺血症状的ISMAD患者才需进行腔内治疗，因为在当前“leave nothing behind”的无置入物治疗理念仍是血管疾病治疗的终极目标。因此，对于年轻患者应尽可能避免支架置入，而对于病情危重、年龄较大、无法承受开放手术风险的患者采用腔内治疗可显著降低死亡风险。但是目前尚无比较腔内治疗和内科保守治疗ISMAD患者的随机对照试验，有必要开展高质量的随机对照试验来评估血管腔内治疗和内科保守治疗措施的利弊，以帮助确定治疗ISMAD的最佳策略[15]。ESVS指南[5]指出，对于ISMAD患者，仅有20%的初始保守治疗患者最终接受了血管内治疗；同时该指南还提出，当怀疑ISMAD患者有肠缺血时血管腔内治疗将是首选；若血管腔内治疗失败时下一步可采取手术搭桥，也可以根据局部解剖情况进行其他手术，如内膜切除术、血栓清除术或补片血管成形术。然而我国医生则更倾向于对ISMAD患者采取更加积极的治疗，约有33.6%的ISMAD患者接受了血管内治疗[16]。但对于何时开启腔内治疗，国内外意见并不统一。2021年我国《孤立性肠系膜上动脉夹层诊治专家共识》[2]提出的ISMAD血管腔内治疗适应证有：① Yun分型[7]Ⅱa型且假腔直径>2 cm，此时假腔破裂风险较大，应首选腔内治疗；② 内科保守治疗失败且无肠坏死的患者应采取腔内补救治疗；③ SMA破裂者，尤其是SMA局限性破裂者和紧急情况下需抢救生命者，可以尝试覆膜支架封闭破裂口或栓塞治疗。然而《美国血管外科学会2021版慢性肠系膜缺血指南》[17]提出的建议是，对于无症状SMA严重缺血性病变，医务人员应和患者共同决策，讨论采取何种血运重建作为最佳治疗选择。总体而言，对于哪些ISMAD患者适宜早期实施血管腔内治疗国内外尚无达成统一共识，但对于内科保守治疗效果不佳、存在肠缺血可能、夹层破裂出血风险高的ISMAD患者，血管腔内治疗均应作为首选治疗，在尽可能避免支架置入的同时避免肠缺血坏死是终极目标。
2 腔内治疗的动脉入路选择
SMA腔内血运重建的首选动脉入路是通过股动脉或肱动脉，且部分医疗中心则更倾向于使用左侧肱动脉入路[18]，因为采用该入路时更加顺应SMA的开口成角方向，这样能够显著降低建立手术入路的难度。但当使用右肱动脉入路而不是左肱动脉入路时，通过头臂干和主动脉弓操作导丝、鞘和导管依然会不可避免地受到限制。尽管左肱动脉入路在支架置入术中可降低因主动脉斑块或血栓脱落而导致的脑栓塞风险，但是其总并发症风险发生率仍然较股动脉入路高16%～19%[18-20]。当采用肱动脉入路时，建议在超声引导下行肱动脉穿刺，以避免神经损伤。鉴于股动脉入路具有充分的实践经验，以及缺乏其他入路的临床数据和肱动脉入路较高的并发症发生率，当前SMA支架置入的首选途径依然为股动脉，其次才是左侧肱动脉或桡动脉，这主要取决于操作者的经验、操作习惯以及患者的血管条件。
3 主要的腔内治疗方法
在ISMAD的腔内治疗中，置管溶栓术与支架置入术是两种主要的治疗方法，它们各自具有独特的适应证和治疗效果。置管溶栓术主要针对存在真腔内血栓形成、真腔闭塞及分支血管部分栓塞的ISMAD患者，通过局部持续泵入尿激酶溶解血栓，以改善远端血供。支架置入术则包括裸支架置入术和覆膜支架置入术两大类，均旨在通过机械支撑和血流导向作用促进真腔再通、假腔血栓化及血管重塑。
3.1 置管溶栓术
对于排除肠坏死的ISMAD患者，若影像学结果提示存在真腔内血栓形成、真腔闭塞（Yun分型[7]Ⅲ型）以及分支血管部分栓塞的情况，可考虑实施置管溶栓术，予以尿激酶局部持续泵入以溶解血栓，改善远端血供，同时予以禁食、胃肠减压、肠外营养支持、镇痛、降压等支持治疗。溶栓期间需密切观察患者腹部症状、监测患者凝血功能、查血结果。溶栓治疗通常不超过72 h，若症状缓解不明显，则考虑开放手术血运重建。置管溶栓术对于真腔及分支血管内血栓形成的ISMAD患者预后至关重要，但在血栓溶解过后，若真腔直径仍无法满足远端血供则仍需要联合支架置入进行血管重塑。
3.2 支架置入术
3.2.1 裸支架置入术
3.2.1.1 单层裸支架置入术
此是最常用的腔内治疗方式，而金属裸支架是当前应用最广泛的ISMAD血管内支架类型。Xu等[21]对比了保守治疗及裸金属支架置入治疗ISMAD的效果，结果显示，裸金属支架置入的技术成功率为85.7%（23/27），对此23例干预成功的患者共置入37枚裸金属支架（其中19例为单层支架，8例为重叠支架），置入金属裸支架的患者，其SMA完全重塑率显著高于保守治疗组。Fu等[22]对9例ISMAD患者实施了金属裸支架置入，其中5例为Yun分型Ⅱ型夹层、4例为Ⅲ型夹层，支架置入后，5 例患者假腔稳定、4 例患者假腔缩小，所有患者的SMA主干和分支在支架置入后均保持通畅，术后1周内所有患者症状均逐渐缓解，随后症状减轻，随访期间CT显示，所有患者的血管夹层均已闭塞，无支架阻塞、肠坏死或抗血小板相关出血的情况出现；而且对比了保守治疗及裸金属支架置入治疗ISMAD后5年随访研究结果，相较于血管内治疗，保守治疗具有更高的复发率（P<0.001），同时无症状生存期也显著缩短（P=0.014），在SMA重塑率方面也更低（P<0.001）。基于广泛的应用经验及文献报道，金属裸支架具有发展成熟、可选择范围广、性能稳定等独特优势。归纳该腔内治疗的具体手术过程：采用0.018 in（1 in=0.025 4 m）金属导丝系统，经肱或股动脉入路置入自膨式裸金属支架；远端支架锚定区根据血管造影结果选择，通常超过SMA夹层远端1 cm；支架直径根据近端和远端SMA直径来确定，远端尺寸通常选择5 mm、近端可扩大至8 mm；支架长度从SMA远端夹层末端开始测量，延伸至SMA开口进入主动脉3～5 mm；若病变位于SMA弯曲处且SMA与腹主动脉夹角较大时，过短的支架容易与SMA主干形成夹角，而过长的支架不仅会覆盖SMA的多个分支，还会增加远端再狭窄的风险。因此，应严格把控支架置入的适应证，并依据患者病变部位所处部位和病变段长度选择适宜的支架[23]。关于支架类型的选择：目前还无专门用于SMA的支架。自膨式裸支架可以开通狭窄或闭塞的血管，在保持SMA分支的通畅性有优势，同时可促进假腔血栓化[9]；对于SMA主干呈锥形、形态扭曲或方向变化大时，可选择具有锥形结构的支架或具有更好柔韧性和更低径向力的新一代薄壁裸支架[24]。国内倪建琦等[25]探讨了薄壁裸支架治疗自发性IDSMA的有效性，手术成功率为100%，术后1个月血管重塑率为（92.3±6.7）%，1、2和5年累积一期通畅率均为100%。Haben等[26]采取在裸支架置入后肠系膜开口处再扩张来达到增加置入后一期和二期通畅率的目的，认为将支架固定在主动脉斑块上并促进支架导管插入有利于进一步的再干预，它还可能对弹性反冲产生积极影响，这对于具有重度钙化开口的SMA病变可能有用。但根据笔者团队临床经验，由于可能导致径向支撑力过大诱导内膜增生加速，因此并无太大必要性。
3.2.1.2 双层裸支架、多层裸支架及密网支架
裸支架重叠技术是将2层及以上的支架置于ISMAD破裂口处。支架的扩张作用使真腔再通、破口闭塞，同时由于支架的重叠作用，假腔内血流减少，促进假腔内血栓形成。支架的“栅栏效应”也有利于新生内膜沿着裸支架攀爬生长[27]。对于多层裸支架的应用，有研究[28]结果显示，能取得与单层裸支架重叠类似的效果，但在中国，多层裸支架产品尚未推出。2017年Baldino等[29]首次使用密网支架成功治疗1例ISMAD患者并成功隔绝假腔，密网血流导向装置用于治疗复杂ISMAD，可以在开通SMA主干的同时保持分支的通畅，值得进一步探索其应用。然而有研究[30]比较分析了双层裸支架植入和单层裸支架植入的效果后认为，二者的结果比较差异无统计学意义。另外，双层裸支架、多层裸支架和密网支架费用相对较高，限制了其目前的应用。
3.2.1.3 裸支架联合弹簧圈治疗
Ozaki等[31]首次报道了采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗ISMAD的方法，推荐用于治疗夹层破口及假腔较大的患者，通过栓塞使得假腔能更快地血栓化，还可作为单纯裸支架治疗失败后的补救性栓塞手段[30]。 Yamaguchi等[32]提出，对于血流速度较快且具有较大流入流出道的ISMAD可使用微球囊辅助来完成弹簧圈栓塞。国内顾建平教授团队[33]对比分析了单纯裸支架置入组和支架联合弹簧圈填塞组治疗效果，结果显示，前者术后即刻、3个月、6个月的夹层完全重塑率均低于后者（13.8%比71.4%、51.7%%比85.7%、75.9% 比100%），然而随着时间延长，单纯裸支架置入组夹层完全重塑率表现出逐渐升高的趋势，在术后12个月时假腔完全重塑率比较差异无统计学意义；除此之外，二者在支架通畅率和症状复发率方面比较差异亦无统计学意义，这表明支架联合弹簧圈治疗在中长期效果上并无明显优势，因此不建议作为首选仅可作为补救措施，这一观点与笔者中心的治疗理念完全一致。另一项研究[34]同样表明，无论夹层的形态特征如何，弹簧圈辅助支架治疗的确能显示出比单纯裸支架置入具有更好的即刻完全夹层重构率；在进行30.5个月的中位随访观察发现，对于无肠缺血或夹层动脉瘤破裂风险的ISMAD患者采用保守治疗可有效地缓解症状，而积极的腔内支架置入术则建议用于有肠缺血或夹层动脉瘤破裂风险的高危ISMAD或保守治疗失败的患者，并且发现，接受支架置入的患者展现出较保守治疗患者更高的完全夹层重塑率，此外还发现夹层长度达≥50 mm是保守治疗失败的一个重要危险因素。Qiu等[35]的研究中对112例ISMAD患者经影像评估后（对真腔血流通畅者遵循患者意愿意选择腔内治疗，而对于真腔狭窄和闭塞患者建议腔内支持架治疗）采用经股动脉或肱动脉入路的自膨式裸金属支架或它联合线圈栓塞的腔内治疗，在平均随访29.7个月期内，支架治疗的总完全SMA重塑率为88.3%，累积一期通畅率高达99.1%，累积1、3和5年无事件生存率分别达99.0%、95.8%和95.8%，而未接受腔内治疗的患者，累积1和3年无事件生存率均仅为62.5%（P<0.001），从此研究的中长期结果看，血管腔内治疗依然是ISMAD的最有效方法之一，甚至提出可作为一线治疗方案。
3.2.2 覆膜支架置入术
一些回顾性研究结果表明，在中期通畅率和支架内再狭窄方面，覆膜支架优于金属裸支架。Zhou等[36]分析了该中心91例肠系膜动脉支架置入术的ISMAD患者的支架内再狭窄总发生率为30%，其中金属裸支架术后再狭窄的发生率明显高于覆膜支架（34%比11%）且差异具有统计学意义（P=0.02），结果提示，接受血管腔内治疗的ISMAD患者初次治疗中采用覆膜支架可能会降低再次干预的需求。另有研究[37-38]对涉及慢性肠系膜缺血症患者采用覆膜支架治疗的患者未出现再狭窄、症状复发和再干预，与金属裸支架治疗的患者相比，随访3年一期通畅率更好（92%比52%）。Girault等[39]的研究也显示出覆膜支架的使用具有优异的治疗效果，总共86例肠系膜动脉覆膜支架置入术患者队列，随访2年一期辅助通畅率为95%，仅7例（8%）患者接受了再干预手术，主要涉及支架内血栓形成（2/86）、覆膜支架远端边缘狭窄（3/86）、支架内再狭窄（3/86）等问题。Oderich等[40]在一项针对2个临床研究中心的225例ISMAD患者开展的非随机回顾性研究中观察到，覆膜支架组通畅率明显优于金属裸支架组，分析原因同样为与支架内再狭窄、复发和再干预较低有关。Wen等[11]报道了12例使用覆膜支架治疗的ISMAD患者，无一例发生内漏情况，支架总狭窄率为8.3%（1/12）。尽管目前仍缺乏随机对照研究，但是覆膜支架在ISMAD患者中的临床结果优势可能会使得其成为更受手术医生欢迎的治疗选择。但其缺点也必须高度注意，包括输送系统直径相对较粗，柔顺性相对较差，因此不适宜用于弯曲的血管等。此外其可能因覆盖SMA的重要分支反而进一步加重肠缺血[34, 41]。因此，覆膜支架对于以下几种类型的ISMAD患者更具有优势：YUN分型Ⅱa型；SMA夹层动脉瘤的治疗[42]；存在SMA破裂或夹层破口位于SMA开口处的患者。
4 腔内治疗常见并发症及应对方法
与其他疾病的动脉介入手术一样，在ISMAD腔内治疗过程中，穿刺点出现血肿、血管损伤、假性动脉瘤形成等手术相关并发症是最常见的围术期并发症，常可导致严重的后果。为了减少此类手术并发症的发生，在术中应尽量轻柔操作，慎重选择合适的穿刺点及手术路径，并在术后给予充分的压迫止血。Esther Kim等[43]对2 072例使用血管闭合装置进行穿刺点闭合的患者进行的回顾性研究中仅有4.8%的患者出现围手术期并发症（包括穿刺部位轻微渗出、≤5 cm的小血肿、＞5 cm的大血肿、疼痛和穿刺动脉闭合）。另一项于2023年发表的包含10个不同中心2 373例患者的研究[44]结果显示，约93.9%患者通过血管闭合装置止血成功。因此对于肥胖患者、局部压迫条件不佳的高风险患者应优先使用血管闭合装置能更可靠地封堵穿刺点，减少术后并发症的发生。此外，术后应密切监测穿刺点有无出血情况，及时发现并处理任何异常情况。而腔内手术的长期并发症包括支架内再狭窄、支架闭塞及支架血栓形成等，术后严格的抗血小板治疗对于减少此类并发症风险尤为重要，医生应根据患者的具体情况，制定个性化的抗血小板治疗方案，并密切监测患者的病情变化，确保治疗效果和患者的安全达到最佳平衡。
5 腔内治疗术后的药物维持治疗方案
与其他动脉支架置入手术一样，接受腔内支架置入手术的ISMAD患者术后需加强抗血小板治疗。鉴于目前对于ISMAD支架置入后抗血小板治疗的高级别证据不足，所以建议参考冠状动脉或下肢血管疾病支架置入后的抗血小板治疗方案，即进行为期1～12个月的双重抗血小板治疗，这种治疗包括75～100 mg/d的阿司匹林作为血栓素A2抑制剂以及75 mg/d的氯吡格雷作为P2Y12受体抑制剂[45-46]。然而双重抗血小板治疗的持续时间目前尚未明确，需在获益（减少支架血栓形成和再干预率）与危害（增加出血风险）之间进行权衡取舍[47]。根据Fu等[22]的观点，所有患者在支架置入后都应口服氯吡格雷（75 mg/d）联合和阿司匹林（100 mg/d）3个月，而后再终生服用阿司匹林单抗治疗。因此对大多数ISMAD患者而言，术后进行至少3个月的双重抗血小板治疗是必要的，而后终生单抗治疗，同时定期专科门诊随访调整用药方案，这对于支架的远期通畅率至关重要。而对于出血高危的ISMAD患者而言，除应尽可能避免支架置入以外，仍需专科制定个体化抗血小板治疗方案并密切随访。
6 ISMAD腔内治疗的预后评价方式
王成等[48]利用计算流体力学技术分析患者治疗前后的血流动力学变化，治疗前患者夹层段SMA内血流速流量低，壁面压力高，壁面剪切力低，其最低区域位于假腔内；腔内治疗支架植入后，血流逐渐恢复至稳定状态，壁面压力逐渐下降，壁面剪切力逐渐增加至稳定水平，这对ISMAD预后及治疗方案选择提供了一种新的判定方法。Peng等[49]通过测量患者的Riolan弓的患病率及其直径，并比较ISMAD与对照组以及不同治疗方法患者之间的差异，结果发现，Riolan弓直径越大，ISMAD所致肠缺血程度越重，这对于手术方式的选择以及治疗效果的评价具有重要意义。新的预后评价方式为各种腔内治疗效果提供了更为客观的评价指标。
7 总结与展望
随着技术的发展，血管腔内治疗已成为ISMAD患者不可或缺的治疗手段。对于内科保守治疗效果不佳、存在肠缺血可能、夹层破裂出血风险高的ISMAD患者，血管腔内治疗被作为首选治疗。来自国内外的多中心的大量病例报道，均为腔内治疗安全性、有效性提供了支撑。置管溶栓术、裸支架置入术、覆膜支架置入为各种不同类型的ISMAD患者提供了具有针对性的解决方案，可以为患者提供更微创，更有效的治疗。然而仍有若干问题亟待深入研究，主要包括以下几个方面：① 个体化治疗策略的完善。当前ISMAD的介入治疗主要基于临床经验和一般性指南。随着医疗技术的持续性进步、个性化医疗理念的深入发展以及新的预后评价方式，未来有望根据患者的个体差异，制定更为精准的治疗方案，旨在提升治疗效果并降低潜在风险。② 多中心大样本研究的推进。鉴于ISMAD的罕见性，开展多中心、大样本研究至关重要，这样有助于更加全面地了解ISMAD的病因、发病机制、诊断方法和治疗策略，进而为临床实践提供更为坚实的数据支撑。③ 目前对于ISMAD的治疗方案选择大多依赖于ISMAD的影像学分型及患者临床症状，而对血流动力学以及肠缺血相关指标的研究有望更进一步细化治疗方案的选择，以提高对治疗方案的决策的循证医学证据支撑。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：满家豪负责收集文献并撰写文章；唐博指导论文写作并审校修改。