肝棘球蚴病（hepatic echinococcosis，HE），亦称肝包虫病，它分为囊型肝棘球蚴病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）和泡型肝棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），前者由细粒棘球绦虫幼虫引起，后者由多房棘球绦虫幼虫引起[1]。HE的无症状潜伏期可持续数年甚至数十年，原本近半数患者在最初感染寄生虫时是可以接受感染治疗，然而由于在棘球蚴虫感染的早期阶段通常无症状，其早期诊断往往是因其他疾病行腹部超声等检查时偶然发现，大多数患者则因临床症状不典型而得不到早期诊断和治疗。通常是棘球蚴虫囊肿成长到一定阶段而引发临床症状后才就诊，就诊发现时则较晚期，并且HE的治疗复杂且费用昂贵，可能需要进行大手术和（或）长期药物治疗，疾病负担沉重。因此，进一步全面了解HE的流行分布区域、诊断方法及技术进展情况非常重要，以便早期发现，早期治疗。目前对HE主要根据病史、临床表现、影像诊断、免疫学检查、分子生物学检查等方面进行诊断与鉴别诊断。近年来，随着医疗水平迅速提高以及对棘球蚴虫病领域不断探索和实践，以及临床经验的积累，在诊断方面也更加完善，现主要将诊断方面的进展进行回顾性总结，了解新的方法和技术及未来发展趋势，以帮助临床医生实现对该病的“三早”预防策略，提高患者整体存活率和改善患者的生存质量，以及减轻患者的疾病负担。
1 HE的分布及临床表现
1.1 HE的分布
囊型棘球蚴虫病（cystic echinococcosis，CE）病例广泛分布于除南极洲以外的各大洲，特别是南美洲、地中海沿岸、东欧、近东和中东、东非、中亚、中国和俄罗斯地区，泡型棘球蚴虫病（alveolar echinococcosis，AE）病例在中欧和东欧、近东、俄罗斯、中国和日本北部的部分地区是一个重要的公共卫生问题[2]。2011年世界卫生组织推算全球每年新发HAE病例91%来自中国[3]。我国的最新研究[4]报道，HAE主要分布于畜牧业相对发达的西部及西北部地区，如内蒙古自治区、新疆维吾尔自治区、宁夏回族自治区、青海省、甘肃省、四川省等，其中四川省甘孜州石渠县包虫病患病率高达12.09%，居全球之首[5]，严重影响了公共卫生事业和经济发展，成为全球健康问题之一。
1.2 HE的临床表现
对于在畜牧区长期生活或在畜牧区工作、短暂生活或旅行过的人群，或者密切接触过疫区牛、羊、犬等动物，或者有生食牛羊肉习惯，或者在非疫区从事过来自疫区的家畜处理相关工作的人群，若发现其上腹部出现缓慢生长的肿块而全身情况较好者，应详细了解其临床表现并考虑到HE的可能[6]。
目前文献[6-18]一致报道较多的临床表现归纳如下：① 由于棘球蚴虫的外囊隔绝了其囊液有毒蛋白的吸收，故早期常无明显自觉症状且肝功能通常正常，因而潜伏在肝脏缓慢生长，甚至在较长时间内（5～15年）均保持无症状[19-20]；② 随着棘球蚴虫增大，可能会出现肝区坠胀隐痛、纳差、消瘦及贫血；③ 通常以肝脏增大为首发症状，而且当棘球蚴虫位于肝中下部时，可触及增大的肝脏或突出于肝脏下缘的囊肿，见随呼吸上下移动的半球形包块，腹部检查时往往可看到右肋缘略鼓出或上腹部有局限性隆起；④ 囊液在较厚的棘球蚴虫外囊壁包裹下，按压时略显硬韧且有弹性，轻扣击时可出现“棘球蚴虫囊震颤征”；⑤ 病灶或肿囊侵蚀或压迫胆管时可引起梗阻性黄疸，压迫门静脉时可出现脾肿大，部分可出现腹水；⑥ 囊肿位于肝顶部时，抬高膈肌并向胸腔膨出而压迫肺，进而会影响呼吸，部分会引起咳嗽；⑦ 若囊肿压迫胃肠道时会出现腹部压痛或反跳痛、恶心呕吐、腹胀、食欲减退等表现；⑧ 当病灶进一步增大到一定程度时可能会发生破溃，进而出现畏寒、发热等感染症状，部分患者可发生过敏反应，出现皮肤红斑、搔痒、荨麻疹、恶心、胸闷等现象，甚至部分患者会出现过敏性休克或腹膜炎，还可能突然出现上腹部疼痛甚至累及全腹痛，与消化道穿孔表现类似，但它可在数十分钟后自行缓解甚至消失。
总之，虽然HE的临床表现众多，但特异性的临床表现较少，因此，在临床诊断时，可根据临床表现全面评估，为下一步的确认阶段提供更多的临床信息，早日确诊。最近Zhu等[21]特别指出，在特定情况下，仅依靠流行病学或病史可能会导致误诊，他们报道1例患者，以上腹胀、疼痛、恶心呕吐等症状住院，并且患者生活在HE流行的牧区，考虑到流行病学因素、病史和影像学检查结果，该例患者初步诊断为HCE，然而术后病理检查证实为肝内胆管癌坏死，应以此为鉴。
2 影像学诊断
2.1 超声
超声检查是HE目前比较公认的首选筛查方法，具有经济、无创、操作便倢、无放射性等优点[22-23]。超声检查可确定肝棘球蚴虫囊肿的数量、部位、大小、活力、形态及内部回声，根据超声提供的这些信息还可以对HE进行分类，对于诊断、病情评估、治疗方案制定及预后评估均有重要的临床意义[15, 24-27]。
国内学者吕永泉等[28]早在1988年根据22例HAE的病理学特征与其超声声像图进行对照并结合文献提出了HAE比较具有特征性的表现，包括：病灶呈实质性强回声，外形不规则且与周围界限欠清，还可见点状、小结节状及小圈状的钙化，在病灶后方伴明显声衰及声影。2015年Kratzer等[29]提出了HAE的“冰雹样”“血管瘤样”“假性囊性”“转移样”和“骨化”形态学特征。Kantarci等[30]在研究中报道了“冰雹样”占73.1%、“血管瘤样”占29.4%、“假性囊性”占2.8%、“骨化”占4.3%。2022年齐宝文等[27]报道，采用超声检查时发现的病灶囊壁的“双层壁”是诊断HCE的关键特征（此特征有助于鉴别肝囊肿，肝囊肿无此特征）；并且该研究还进一步分析得出结论，采用超声检查在诊断单囊型HCE的区分度还优于CT检查，其受试者操作特征曲线下面积（95%可信区间）为0.881（0.776，0.987）比0. 811（0. 703，0. 919），它与病理诊断的一致性Kappa值为0.747比0.436；还提出，高频探头和低频探头相互结合使用时辨识性更好，此点意见值得参考。此外，有较多研究者[15, 31-32]报道，彩色多普勒超声可用来识别HCE，其较为明显的特征是，在病变区内部未见血液流动，然而在病灶周边区域偶可见“条状”或“短棒状”征血流信号，在进入病灶边缘处呈“截断状”，总体来看，它在整个病变区表现出“乏血供”特征，此特点有助于与肝癌鉴别，肝癌总体是表现出“富血供”特征。在2021年发布的《肝棘球蚴病影像学诊断专家共识》（以下简称“共识”）[23]中针对超声检查HE提供了较为全面的一系列重要的诊断特征，这些特征有助于提高临床诊断的准确性和实效性，并且提出，HCE和HAE的超声下特征明显不同，分别具体描述归纳如下[23]：① 对于HCE。在超声下见肝脏囊性占位，通常为圆形或椭圆形且无回声，在囊肿后方会出现回声增强现象。较为特殊特征是“双壁征”；含子囊的HCE，在超声图像中可见“囊中囊”或“子囊征”；此外，若HCE内囊塌陷或破裂时，会出现“水中百合花征”“天幕征”或“飘带征”；如果囊肿实变时可呈现“脑回征”；当囊壁钙化时会出现为强回声并伴后方的宽大声影。特别注意的是，HCE中囊砂（头节）增多时还可观察到“落雪征”。② 对于HAE。HAE在超声下主要表现为肝脏内不均匀的强回声肿块；还可见肿块内部有点状或砂砾状的强回声钙化且后方会出现声影；若在病灶中央存在液化坏死时可能会形成类似“虫蚀状”或“熔岩状”特征；部分病灶还可出现“黑洞征”。
随着近年来常规二维超声诊断技术对HE较为优良的诊断性能及比较一致的认可度，基于二维超声检查数据衍生出一系列新的诊断方法。比如中国一项基于超声检查结果的深度卷积神经网络模型在HE中的研究[33]，其原理是利用肝脏病变的灰度超声图像对棘球蚴虫病进行诊断和分类，该模型能够有效区分HAE和其他局灶性肝脏病变，显著提高了HAE的检出率，它具有良好的适用性，尤其适用于低收入或HAE流行地区。此外，另一项基于超声检查结果的影像组学构建的机器学习模型在识别HAE分型方面展现出较高的诊断效能，其中随机森林模型的诊断效能最佳，有助于HAE的精准超声诊断[34]。Shang等[35]利用超声图像构建人工智能模型对HCE进行分类，发现它较人工检查分类总体准确率更高（90.4%比86.1%，P<0.05），此模型可以在超声图像上更好地识别HCE的5种亚型，它有助于缺乏经验的医生更准确地诊断HCE。总之，由于常规超声诊断价值越来越得到认可，基于常规超声检查结果的研究逐年增多，这给HE的早期诊断提供了新的希望和研究方向。
除了基于常规超声检查结果构建的各种诊断模型，目前已提出了增强超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术来诊断棘球蚴虫病。该技术是利用造影剂的散射特性，它可以提供更多关于病变微循环灌注方面的功能信息，对评估病变发展、治疗效果和预后有一定价值[23]。然而在初期使用时有争议。Suzuki等[36]采用Levovist®作为造影剂，在HAE中观察到不规则边缘的缺损模式，似“虫蛀缺损”，此点在共识[23]中也提及，与此比较一致，此特征有助于HAE的早期诊断；然而Kratzer 等[37]使用相同的造影剂时并未检测到有诊断价值的血管化特征，认为CEUS不适合用于HE的诊断。但是目前多数研究者[38-40]报道，CEUS能发现血管化特征，可以显示HAE中宿主来源的微血管灌注，它在判断病灶大小及精确边界方面比二维超声准确，对病灶血流灌注显像优于彩色多普勒血流成像，在肝占位性病变鉴别诊断中有独特优势，是用于HCE鉴别诊断的重要手段。因此提出，由于CEUS能实时提供成像，方便使用和携带且成本相对较低，在发展中国家和农村地区可作为18F标记的氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像/计算机体层成像（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG-PET/CT）的合适替代品。但是在2021年我国的共识[23]中提出，CEUS用于HE的临床价值尚未得到广泛认可和应用，暂不推荐作为常规影像检查手段。
此外，有研究者[41]提出，超声弹性成像在肝脏占位性病变的诊断中发挥着重要作用，它是通过超声弹性成像评分及病灶组织硬度来进行评估，HAE的弹性评分介于肝细胞癌和肝血管瘤之间。目前相关研究较少，还不能做出恰当的推荐意见，但也提供了一种思考方向。
总之，虽然国内外研究或共识均认可超声检查是HE筛查的首选方法，其灵敏度较高（93%~98%）[42-43]，但它仍有不足，比如对小病变（病灶直径<2 cm）检测不足，易被误诊或漏诊[44]，尤其是在伴钙化状态时；相对而言，病灶越大，出现相对典型征象可能性更大，更容易被准确诊断。但也有研究者[9]报道，CEUS可用于检测HAE病灶直径<2 cm的病变，并根据动脉血流成像可将它与脓肿和肿瘤区分开来。由于钙化在HAE不同时期均可能出现，当病灶出现散在钙化及液化坏死时出现的“虫蚀样”改变的不规则坏死腔和无血流信号时超声诊断的敏感性较高，但对于肝内无明显液化坏死的实性HAE病灶加上有明显血流信号时超声诊断准确性降低，它很难与肝癌鉴别诊断，而且它不能区分棘球蚴虫囊肿与其他占位性病变如肿瘤或肝脓肿，比如HAE伴巨大液化坏死腔时易误诊为肝囊肿或HCE，此时需要结合其他诊断手段鉴别。
2.2 CT
虽然CT检查不作为HE检查的首选，但它被推荐作为HE的常规影像检查手段，它在确定病变解剖位置、扩散以及表征病变，尤其是在检测钙化方面具有独特优势。HE在CT检查时呈现典型的表现——即散在的高衰减钙化和与坏死和寄生虫组织相关的低衰减区域[45-46]。CT增强特征无明显的病变内强化，但延迟期成像可显示周围纤维炎性组织有轻度强化[45]。
在我国2021年发布的共识[23]中提供了HE较为全面的一系列重要的诊断特征，这些特征为临床诊断提供了重要参考，并且HCE和HAE的具体征象有一定差别，将它归纳如下[23]，① 对于HCE。CT检查的基本病变特征是，肝内边缘光滑的圆形或类圆形囊性占位病灶，增强后通常无异常强化；囊壁特征呈现线状稍高密度带，可呈“弧线状”或“蛋壳样”钙化；若含子囊可见“囊内囊”“轮辐征”或“蜂房征”；当内囊膜从外囊剥离时可观察到“双壁征”或“新月征”；当内囊完全塌陷或漂浮于囊液中时可见“飘带征”“水蛇征”或“水上浮莲征”。以上这些特征多数在超声中能找到印证，是重要的诊断依据。② 对于HAE。CT检查的基本特征是肝内混杂密度的肿块，包括实性和囊实性病灶，增强后通常不出现强化现象；还可见病灶内部及边缘区域“小囊泡”征，病灶边缘常可见“圈状”或“颗粒状”钙化，而中央区液化坏死则通常表现为“地图征”；此外，还可观察到邻近肝实质可能会出现“萎缩”或“凹陷”现象，而健侧肝脏增大。以上这些重要特征不仅反映了棘球蚴虫病对肝脏的影响，而且为临床医生提供了重要的诊断线索。比如栗海龙等[47]报道了HAE侵袭静脉时在CT上观察到“截断”征象、偏心或不规则狭窄或“淹没”征象导致边缘模糊。Kantarci等[30]在232个HAE病灶中，CT表现以异质性肿块、钙化和低密度区最多见（72.3%），85.4%病灶轮廓不规则，85.4%病灶无增强，77.4%病灶有钙化，10.7%病灶有“萎缩”或“凹陷”征。Liu等[48]在HAE变中也观察到“萎缩”或“凹陷”征，并且发现HAE平扫CT图像显示肝组织中存在浸润性肿瘤样肿块，边缘不规则，内容物不均一，密度不一，包括散在的高密度钙化和对应于坏死的低密度区域。白峻虎等[49]在79例HAE患者中观察到，单囊型表现为肝内囊性水样病灶，囊壁薄厚均匀、无强化；多子囊型表现为“囊中囊”“玫瑰花瓣”“轮辐征”等；当内囊塌陷分离时表现为“飘带征”“双环征”等征象；囊壁钙化时呈“弧线状”或“蛋壳状”，囊内容物呈现絮状或者整个病灶钙化；HAE表现为肝内实性肿块时，密度及信号不均匀，边缘不规则；病灶强化不明显，病灶内散在或群簇状分布的“小囊泡”，常伴钙化，整个病灶呈“地图样”外观。需注意，由于HAE和肝癌的主要供血均来自肝动脉，并同时接受一定的门静脉供血，两者均表现出明显的“嗜静脉血管”生长特性[50-51]，在临床诊断中容易误诊，但HAE呈现“慢进慢出”。
基于CT平片图像结果衍生出一系列新的诊断方法。Wang等[52]正在研究开发一种针对棘球蚴虫病的人工智能诊断系统，该系统利用CT平片图像自动检测和分型HE，经过初步验证，它在诊断HAE或HCE方面均显示出较高的敏感性和特异性，期待它在临床实践中进一步推广。
与传统CT成像主要显示病理病变的形态和密度不同，一些新的功能成像方法可以提高物质的分辨能力，比如CT灌注可作为一种定量评估HAE病变的可行方法。有研究者[53-54]报道，采用CT灌注检查检测HAE病灶内的微循环，HAE病灶边缘存在不同程度的血液灌注，且HAE病灶同一区域内的血流量、血容量与微血管密度有很好的相关性，且发现HAE病变中的血流量、血容量、动脉肝灌注较周围肝实质低，并且只需在常规CT上多增加几秒时间即可进行HAE与其他恶性肝脏疾病的鉴别诊断，但其高辐射剂量限制了它在常规临床实践中的应用。杨晶等[55]报道，采用全能CT Revolution CT全肝灌注能够对HCE尤其是其浸润带进行更精确的定量分析，它对HCE诊断具有重要的指导意义。
CT血管成像虽然能够准确显示肝动脉、门静脉、肝静脉主干及下腔静脉与病灶的毗邻关系，在共识[23]中推荐不强烈。
总之，尽管辐射是CT检查的主要缺点，但相比于MRI，CT仍然是大多数资源匮乏国家或地区HE病变形态学成像评估的常规检查方式，它在显示钙化方面明显优于MRI，尤其是小簇钙化；并且与超声相比，CT允许对血管、胆管和肝外扩展进行全面的术前评估；而且CT三维可视化重建系统通过智能处理CT图像生成实时个体化肝脏立体图像，并自动标示出病灶位置，而且可随意切换和旋转视角，可更加准确直观地观察病灶与正常肝组织及肝内重要管道结构之间的位置信息和相关参数，同时还能帮助外科医生制定精准的个体化手术方案并通过模拟切除功能反复验证手术方案的可行性，可有效减少术中损伤，提高手术安全性[56]。
2.3 MRI
MRI对软组织分辨率高，能够立体直观地观察到占位病灶，并且可以测量活体组织中水分子的扩散情况。有研究者[57]指出，MRI显示的HAE病灶的代谢活性与小囊泡相关，在T1加权成像（weighted imaging，WI）上可见HAE病灶实性成分和液化灶呈低信号，对小囊泡显示不佳，而在T2WI上则呈高低混杂信号且小囊泡及液化灶均呈高信号，实性成分呈稍低信号，在扩散加权成像中HAE病灶的实性成分呈低信号，在表观扩散系数图上则呈现高信号。
在我国2021年发布的共识[23]中，提供了MRI较为全面的一系列重要的诊断特征，这些特征为临床诊断提供了重要参考。将HCE和HAE的具体征象归纳如下[23]：① 对于HCE。MRI下可见肝内圆形或类圆形病灶，其边缘光滑锐利。囊液在T1WI上显示为低信号、在T2WI上显示为高信号且信号均匀，增强后通常无异常强化；囊壁在T2WI上呈现为低信号且厚度均匀一致；对于含子囊型者呈“囊中囊”“玫瑰花瓣征”或“轮辐征”，当囊膜剥离时常见“双壁征”或“新月征”，若内囊发生塌陷则可见“飘带征”或“水蛇征”，而囊肿的萎缩和实变可能导致其呈现“脑回状”形态。② 对于HAE。MRI下常表现为肝内出现不规则、无包膜的实性或囊实性占位病灶，病灶在T1WI或T2WI上常以低信号为主，呈现混杂信号，增强后亦无异常强化；在病灶内及周边呈现高信号的“小囊泡”或“泡巢状”特征，病灶中心常出现T2WI上高信号的液化坏死腔，导致病灶外观呈现“熔洞征”征；在扩散加权成像中，病灶外周可见稍高信号的“浸润带”或“晕带征”。MRI的这些典型的影像学特征部分与B超、CT检查结果互为印证，为临床医生提供重要的诊断依据，帮助准确识别不同类型的HE。Kantarci等[29]在232个HAE病灶中，最常见的MRI表现为轮廓不规则的异质性肿块且伴有中心坏死（78.7%），大多数（85.4%）病变缺乏对比增强。王振平等[58]报道，MRI对HCE术前诊断准确性可达94.4%，单房型HCE，MRI表现为边缘光滑的圆形或类圆形病灶，多房型HCE整个囊肿形态呈“车轮状”或“桑椹状”，由于MRI对钙化敏感性差，容易误诊为棘球蚴虫囊肿破裂。
近年来，基于MRI影像组学建立的XGBoost模型和随机森林模型在预测HAE边缘带的血管侵犯方面具有较高的效能[57, 59-60]，期待在临床实践中得到进一步应用。
此外，随着MRI技术的发现，MRI扩散加权成像是一种有用的辅助手段。对于疑似HAE的病例，扩散加权成像是常规肝脏MRI的有用补充，由于它无需呼吸控制和静脉注射造影剂，它在部分中心用于检测HAE或评估HAE的常规序列。然而这种方法还未在前瞻性研究中得到验证，并且它在评估HAE变周围微循环方面价值不大，因此并不被广泛推荐[48, 61]。
尽管MRI扫描时间长，对呼吸及制动要求严格，但与B超、CT相比，它以更多参数清晰显示患者的异常情况、提供全方位影像学信息，在定量、定位等方面具有精度高的优势，诊断阳性率更高。MRI对于单房型棘球蚴虫囊肿证断准确性高于CT，而对棘球蚴虫病钙化显示缺乏特异性，但MRI能更好地显示基质内的液体区域。在临床诊断HE过程中有选择地进行MRI检查可作为CT、B超等影像学检查方法的有效补充，在CE中，MRI似乎比CT扫描具有更好的诊断价值[62]。
2.4 PET-CT
PET-CT作为一种新型分子显像技术，可在分子水平上观察代谢物质或药物进入人体后的动态变化，从而实现功能、代谢和受体扫描。18F-FDG-PET-CT能够反应HAE病变中棘球蚴虫的代谢活性[63]。当寄生虫进入宿主体内时，会引起组织器官产生一系列炎症反应，这些炎症细胞的代谢活动可促进病灶边缘区域对18F-FDG摄取量的增加。PET-CT可以检测到HAE病灶边缘区域组织对18F-FDG摄取呈正反应，在病灶中央坏死组织中呈负反应。然而，PET-CT不能直接评估寄生虫的生存能力，摄取阴性并不意味着寄生虫完全死亡。PET-CT显示HAE病灶边缘不均匀性弧形、环形或中心结节样的放射性浓聚影标准摄取值最大值高于肝实质，或病灶中心呈放射性稀疏减低或缺损[23]。18F-FDG-PET-CT半定量参数在HE的诊断、病理分类和临床治疗评价中具有重要临床价值[64]。动态PET-CT可能具有提高评估HAE表现的灵敏度的潜力[65]。由于 PET-CT仅能探测到部分病变，且图像并非AE的特异性图像，因此不能将它用作HAE 的诊断工具。
3 实验室诊断
血清学是影像学诊断的重要辅助方法，尤其是棘球蚴虫抗体水平检测，95%的病例可通过特定的血清学检查得到确诊[66]。
3.1 免疫学诊断
经典的免疫诊断方法包括酶联免疫吸附实验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、间接凝血实验（indirect hemagglutination assay，IHA）、酶联免疫电转印迹法（enzyme-linked immunoelectrotransfer blotting，EITB）、补体结合试验等技术，均可用于HAE的早期诊断和检疫。
3.1.1 ELISA法
ELISA法是一种用于检测特定抗原或抗体存在的方法，该方法在HAE诊断中具有较高的特异性和敏感性，并在临床上广泛使用。Shmueli等[67]在一项回顾性队列研究中评估了2005–2021年期间使用ELISA法检测的儿童棘球蚴虫病发现，肝内CE的敏感性高于肝外CE（74%比47%），总体特异性为86%，该研究中还特别提出，棘球蚴虫病血清学检测结果受疾病流行程度和各种临床特征的影响，提示临床医生在解释棘球蚴虫病血清学检测结果时需注意，此观点在Ito等[68]的研究中也提及。仁增卓嘎等[69]采用ELISA法检查发现HAE患者中存在过多的外周血中性粒细胞胞外诱捕网形成，提示中性粒细胞胞外诱捕网标志物可能成为HAE早期诊断新型生物标志物。Toaleb等[70]采用夹心ELISA法在273份动物（骆驼）棘球蚴虫病标本中检出270份循环棘球蚴虫抗原，灵敏度为98.9%，特异性为94.9%，诊断效率为96.8%，提示夹心ELISA技术似乎是一种足够灵敏的诊断方法，它可能在帮助早期发现棘球蚴虫病方面具有重要的意义。日本的Sulima等[71]报道，ELISA检测试剂盒含有从棘球蚴虫囊层膜中分离出的天然 Em2 抗原，该抗原与重组抗原Ⅱ/3-10联合时对AE具有高灵敏度（97%）和特异性（99%），可用于区分棘球蚴虫类型；Em2-ELISA、Em10-ELISA和Em18-蛋白质印迹（Western blotting，WB）和Em18-ELISA是AE的可靠血清学检查方法，其中基于检测针对特定Em18抗原的抗体测试（WB或 ELISA法）似乎是对AE最具特异性的，90%～97%的AE病例Em18血清学检查结果阳性。Knapp等[72]也报道，重组Em18目前被认为是区分AE和CE最有用的抗原，使用重组Em18可提高AE检测的特异性，还强调了同时使用几种对棘球绦虫抗原具有不同灵敏度和特异性的检测方法进行AE血清学诊断的必要性，结果解释最终应结合影像学研究结果和AE临床表现数据。总体而言，ELISA法用于辅助HE诊断是比较公认的方法，但仍存在许多问题，多数研究基于小样本研究甚至部分研究还在基础研究阶段，多数研究提出，此诊断的结果受疾病流行程度、各种临床特征以及棘球蚴虫分期的影响较大，比如Tamarozzi等[73]在一项meta分析中指出，使用ELISA检查的研究数量较多，对CE2和CE3型囊肿时检测灵敏度最高，对CE5和CE4型囊肿时检测灵敏度最低。
3.1.2 IHA法
IHA 法是以致敏的红细胞经甲醛或戊二醛固定后进行检测，这种检测方法速度快、成本低、操作便捷且特异性较高，但敏感性相对较低。Tamarozzi等[73]在meta分析中指出，IHA法检测CE时的灵敏度较ELISA法差，但研究者也提出对此结果应谨慎解读，认为在该研究中只有1项研究使用同一套全面的血清研究了不同的检测方式，并且在该研究中发现的结果是WB法检查的灵敏度最高，而IHA法和ELISA法的灵敏度相当。Vola等[74]对单个中心的数据进行回顾性分析后也认为，当选择单一检测方法时，WB法用于HCE鉴别诊断可能是最佳的，它优于IHA法和ELISA法，然而在该研究中提出，当两种检测方法联用时，总体诊断准确率显著提高，并且提出，若两种检测方法中只要有一种结果为阳性，则可视为真阳性结果，同时客观提出，对此结果也应谨慎解释，因为这种高特异性不一定适用于可能更频繁发生潜在交叉反应的情况。综合文献而言，IHA法应用于HE中并未出现亮点，可以进一步探索。
3.1.3 EITB法
EITB法将免疫探测技术和电泳相结合，在亲和层析纯化全囊抗原作为基础时，文献报道敏感性较高（超过80%）[75]。Verastagui等[76]报道，EITB法检查在人类HE中的敏感性为 80%，在研究中特别强调敏感性与棘球蚴虫感染部位、囊肿大小以及抗原纯度有关。但关于EITB法临床应用相对较少，有2项在动物（绵羊）研究[77-78]中报道，采用EITB法检测的敏感性均能超过80%，与文献[76]中报道一致的是，均提及与棘球蚴虫感染部位有关，比如在Dueger等[78]报道，肝肺囊肿EITB的敏感性为83%，在肝囊肿EITB中仅为33%。总体而言，这些方法临床适应价值还有待发现。
3.1.4 补体结合试验
补体结合试验是利用已知抗原检测相应的抗体，在棘球蚴虫病诊断中阳性率可达80%，但也存在一定概率的假阳性反应。Stojanov等[79]采用补体结合试验、乳胶凝集试验、IHA法检查HE，认为IHA法效果最好，补体结合试验结果最差。关于补体结合试验检索到的文献有限。
从总体综述的文献看，免疫诊断有助于辅助放射学诊断结果确认，但并非所有棘球蚴虫病患者均可检测到免疫反应[80]。血清学检测结果的敏感性与囊肿内棘球蚴虫抗原的隔离程度有关，比如对完整囊肿检测到免疫反应较弱，而对先前破裂或渗漏的囊肿则可检测到较强的免疫反应。目前针对寄生虫的抗体反应已经提取了多种棘球蚴虫抗原并用于血清学诊断，如棘球蚴虫囊液抗原B和来自细粒棘球蚴虫的抗原5[81-82]，以及使用富集的抗原[83]和基于重复串联的细粒棘球蚴虫抗原B和重组抗原5[84]，还有许多其他新型抗原，如细粒棘球绦虫EgTeg[85]、细粒棘球蚴虫囊泡体碱性磷酸酶[86]、来自细粒棘球蚴的重组抗原EPC1[87]，但这些新抗原都未见足够的敏感性或特异性，无法用作诊断或大规模人群筛查的首选工具。相比而言，ELISA法是灵敏度最高的检测方式，然而这些结果仍需要谨慎对待，仍需要具有说服力的循证证据。
3.2 细胞学检查
细胞学检查是通过穿刺抽吸囊液或活检组织检查直接观察囊液中的原虫或囊壁片段，对棘球蚴虫病的确诊及分型具有重要意义。对于可疑病例，如患者体内未检测到抗棘球绦虫抗体，且病灶类似棘球蚴虫囊肿，或患者的肝囊肿无法与肝脓肿或肿瘤区分开来，超声引导下细针穿刺活检（Fine needle aspiration biopsy，FNAB）可作为额外的诊断选择。如果在抽吸的囊液中发现原头蚴或棘球蚴虫膜或棘球绦虫抗原或DNA，即可确诊。
早在1995年，Saenz-Santamaria等[88]报道17例棘球蚴虫囊肿患者的细胞病理学表现，有13例患者抽吸的物质被诊断为棘球蚴虫囊肿，在4例患者的吸出物中仅存在无细胞层压膜，这13例患者经组织学检查证实棘球蚴虫病诊断，未出现并发症，提出FNAB法在评估疑似棘球蚴虫病方面似乎是一种安全的诊断方法。1997年Ciftçioğlu等[89]对HAE进行FNAB发现，囊性结构中的黏液物质被过碘酸雪夫染色后见广泛的凝固性坏死，在所有细胞学涂片中均有强烈的坏死背景、碘酸雪夫染色阳性的透明角质结构和黏液球，在部分病例中有异物型巨细胞，这些细胞学特征是FNAB诊断多房棘球绦虫感染的基本标准。在2013年，Kim等[90]介绍了HCE病例的细胞学特征：在棘球蚴虫囊中常见原头节、钩状物和层压膜碎片，在某些情况下炎症背景中可能很难找到原头节，仅存在层压膜，若涂片上存在提示层压膜的碎片而没有原头节的证据时，应考虑棘球蚴虫囊肿[91-92]。通过识别原头节、折射钩或层压膜碎片可以确诊棘球蚴虫囊肿。另有研究者[93]也报道，实施超声引导下FNAB诊断HAE，无需对任何患者重复活检取样即可做出诊断，活检样本的病理检查和术后病理结果非常相似，除短暂疼痛外，所有患者均未发生穿刺相关并发症，认为超声引导下FNAB是HAE的确诊方法。
从以上研究结果提示，FNAB似乎是诊断棘球蚴虫囊肿的一种安全且有用的方法，但关于这个问题仍存在争论，争论的观点在于[94-95]：由于存在过敏反应或过敏反应的风险，对细粒棘球蚴虫囊肿进行FNAB是需要高度重视的；而且提出，在操作过程中，活的寄生虫可能会沿着针道播种或引起远端转移形成。另有研究者[96]也报道，由于担心溢出和过敏反应，囊肿抽吸尚不能被用作常规诊断方法，但该研究者报道了1例未怀疑的HE病例通过病变FNAB确诊，没有并发症。总体而言，细胞学检查为HE的诊断提供了一种选择，虽然其应用仍存在争议。
3.3 分子生物学检测
临床上约有5%~10%的HAE是无法通过血清学方法检测出来。聚合酶链反应技术（polymerase chain reaction，PCR）有望助力检测HE的特异性mRNA，提高了HE的诊断率。但目前多处于动物研究阶段，应用于临床较少。2020年Zajac等[97]报道，在FNAB或活检材料的显微镜检查看到钙质小体（2～30 µm）、圆形至椭圆形矿物结核和原头节这些非特有特征时，可采用特异性PCR分析。我国的赵福振等[98]在84份HE犬粪样本中采用荧光PCR方法检测发现41份样本为阳性，认为荧光PCR方法可快速、准确地检测棘球绦虫，为棘球蚴虫病的早期诊断和预防提供了技术支撑。Williams等[99]通过PCR在4只犬的肝囊肿液中确诊3只为HAE。
DNA鉴定方法现在常规用于活检或细针细胞学标本，用于诊断具有异常影像学和（或）血清学阴性的患者（以免疫抑制患者为代表）的AE。通过DNA测序技术可以在AE患者血浆样本中检测到棘球蚴虫循环游离DNA（Em-cfDNA），而在非AE患者的样本中均为阴性。与PCR技术相比，该方法的准确性更高。因此，新兴的DNA测序技术在检测Em-cfDNA方面被认为是诊断AE的有效指标，其敏感性高达100%，特异性为90.9%，同时，Em-cfDNA水平在反映术前患者AE病变大小和评价治疗效果方面具有重要的参考价值[100]。然而，使用目前可用的检测方法，该方法似乎不够灵敏，无法用于临床实践，至少对于AE而言，因为在患者血清中可检测到的cfDNA水平很低[101]。
宏基因组下一代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技术能够在没有先验假设的情况下，快速检测并全面鉴定包括稀有病原体在内的病原体。Zhu等[102]报道1例患者在病理诊断不明确的情况下，穿刺组织mNGS可提示HCE的具体病原体类型和基因片段序列，最终诊断为HCE。在常规检测无法明确感染病因的情况下，mNGS或可成为诊断罕见传染病的新的有力工具，在寄生虫病鉴别方面也有独特的优势，但mNGS的准确性需要大样本研究进一步验证。
4 总结与展望
在HE流行地区使用超声对它进行大规模人群筛查是比较公认的早期诊断的最佳方法。对于病变典型的HE患者，CT、MRI、18F-FDG-PET-CT等影像学手段通常可以在术前提供几乎明确的诊断，CT检查能提示HAE特有的钙化特征，还能提供HAE患者肝脏的形态变化；但当HAE涉及胆道系统时，可采取MRI与超声结合使用，以揭示病变的多泡特征性结构，从而确定AE诊断。当 CT或MRI检查见“晕轮”“囊泡”“钙化征象”“年轮”“内陷”“空洞”“洞穴”“半岛”“地图征象”等特异性征象[103]中任何一种体征即可确诊，术前影像学确诊率可达97%[49] 。但对于病变不典型的AE病变，血清学是影像学诊断的重要辅助方法，但其敏感性和特异性水平与疾病流行区域、病变部位或所用抗原相关[104]。许多AE相关抗原（如Em2、Em10、Em16和Em492）对AE有良好的诊断性能[105-106]，Em18可有效区分AE和CE[107-108]。影像学技术与血清学标志物相结合对棘球蚴虫病的诊断检出更高，比如由于ELISA法可获得较高的灵敏度，可能在患者的常规筛查更适用，临床上常采用这两种方法对有症状的患者进行评估。尽管在文献中提到了许多新的血清学方法，但在流行地区常用的血清学检测方法仍有限，单独的常规实验室检查通常不具特异性。
对于HE，由于其流行情况的复杂性，其诊断仍然具有挑战性，尤其是对于缺乏经验的临床医生而言，由于诊断延迟，治疗通常在疾病晚期才开始，这大大限制了治疗选择。因此，除了应聚焦于加强对牧区棘球蚴虫病的病原生态学的研究进行早期预防外，还应开发快速诊断检测的方法和产品，以及不断总结相对特异的临床表现及各种检测方法，以便早期确诊该病并选择适当的手术方式联合抗棘球蚴虫药物治疗，预防与治疗相结合提高HE的“治愈”率。除了有针对性地在流行地区进行大规模人群筛查外，常规健康检查和相关疾病的系统随访（包括超声检查）目前也是棘球蚴虫病诊断的主要方法[109]；通过使用超声、CT、18F-FDG-PET-CT等对患有恶性疾病和各种慢性疾病的患者进行系统随访时也可能有助于AE的早期诊断[110]。此外，近年来，关于HE的相关指南也较少，也希望相关领域的专家收集具有循证医学的相关证据，为HE提供可供参考的指南或共识。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘海刚负责文献搜集、阅读、总结、撰写综述初稿以及整理修改意见形成终稿；东小鸽、周攀登负责文献搜集和分类；侯立朝负责文章框架构建和审阅；樊海宁、庞明泉负责对文稿提出建设性意见。
肝棘球蚴病（hepatic echinococcosis，HE），亦称肝包虫病，它分为囊型肝棘球蚴病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）和泡型肝棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），前者由细粒棘球绦虫幼虫引起，后者由多房棘球绦虫幼虫引起[1]。HE的无症状潜伏期可持续数年甚至数十年，原本近半数患者在最初感染寄生虫时是可以接受感染治疗，然而由于在棘球蚴虫感染的早期阶段通常无症状，其早期诊断往往是因其他疾病行腹部超声等检查时偶然发现，大多数患者则因临床症状不典型而得不到早期诊断和治疗。通常是棘球蚴虫囊肿成长到一定阶段而引发临床症状后才就诊，就诊发现时则较晚期，并且HE的治疗复杂且费用昂贵，可能需要进行大手术和（或）长期药物治疗，疾病负担沉重。因此，进一步全面了解HE的流行分布区域、诊断方法及技术进展情况非常重要，以便早期发现，早期治疗。目前对HE主要根据病史、临床表现、影像诊断、免疫学检查、分子生物学检查等方面进行诊断与鉴别诊断。近年来，随着医疗水平迅速提高以及对棘球蚴虫病领域不断探索和实践，以及临床经验的积累，在诊断方面也更加完善，现主要将诊断方面的进展进行回顾性总结，了解新的方法和技术及未来发展趋势，以帮助临床医生实现对该病的“三早”预防策略，提高患者整体存活率和改善患者的生存质量，以及减轻患者的疾病负担。
1 HE的分布及临床表现
1.1 HE的分布
囊型棘球蚴虫病（cystic echinococcosis，CE）病例广泛分布于除南极洲以外的各大洲，特别是南美洲、地中海沿岸、东欧、近东和中东、东非、中亚、中国和俄罗斯地区，泡型棘球蚴虫病（alveolar echinococcosis，AE）病例在中欧和东欧、近东、俄罗斯、中国和日本北部的部分地区是一个重要的公共卫生问题[2]。2011年世界卫生组织推算全球每年新发HAE病例91%来自中国[3]。我国的最新研究[4]报道，HAE主要分布于畜牧业相对发达的西部及西北部地区，如内蒙古自治区、新疆维吾尔自治区、宁夏回族自治区、青海省、甘肃省、四川省等，其中四川省甘孜州石渠县包虫病患病率高达12.09%，居全球之首[5]，严重影响了公共卫生事业和经济发展，成为全球健康问题之一。
1.2 HE的临床表现
对于在畜牧区长期生活或在畜牧区工作、短暂生活或旅行过的人群，或者密切接触过疫区牛、羊、犬等动物，或者有生食牛羊肉习惯，或者在非疫区从事过来自疫区的家畜处理相关工作的人群，若发现其上腹部出现缓慢生长的肿块而全身情况较好者，应详细了解其临床表现并考虑到HE的可能[6]。
目前文献[6-18]一致报道较多的临床表现归纳如下：① 由于棘球蚴虫的外囊隔绝了其囊液有毒蛋白的吸收，故早期常无明显自觉症状且肝功能通常正常，因而潜伏在肝脏缓慢生长，甚至在较长时间内（5～15年）均保持无症状[19-20]；② 随着棘球蚴虫增大，可能会出现肝区坠胀隐痛、纳差、消瘦及贫血；③ 通常以肝脏增大为首发症状，而且当棘球蚴虫位于肝中下部时，可触及增大的肝脏或突出于肝脏下缘的囊肿，见随呼吸上下移动的半球形包块，腹部检查时往往可看到右肋缘略鼓出或上腹部有局限性隆起；④ 囊液在较厚的棘球蚴虫外囊壁包裹下，按压时略显硬韧且有弹性，轻扣击时可出现“棘球蚴虫囊震颤征”；⑤ 病灶或肿囊侵蚀或压迫胆管时可引起梗阻性黄疸，压迫门静脉时可出现脾肿大，部分可出现腹水；⑥ 囊肿位于肝顶部时，抬高膈肌并向胸腔膨出而压迫肺，进而会影响呼吸，部分会引起咳嗽；⑦ 若囊肿压迫胃肠道时会出现腹部压痛或反跳痛、恶心呕吐、腹胀、食欲减退等表现；⑧ 当病灶进一步增大到一定程度时可能会发生破溃，进而出现畏寒、发热等感染症状，部分患者可发生过敏反应，出现皮肤红斑、搔痒、荨麻疹、恶心、胸闷等现象，甚至部分患者会出现过敏性休克或腹膜炎，还可能突然出现上腹部疼痛甚至累及全腹痛，与消化道穿孔表现类似，但它可在数十分钟后自行缓解甚至消失。
总之，虽然HE的临床表现众多，但特异性的临床表现较少，因此，在临床诊断时，可根据临床表现全面评估，为下一步的确认阶段提供更多的临床信息，早日确诊。最近Zhu等[21]特别指出，在特定情况下，仅依靠流行病学或病史可能会导致误诊，他们报道1例患者，以上腹胀、疼痛、恶心呕吐等症状住院，并且患者生活在HE流行的牧区，考虑到流行病学因素、病史和影像学检查结果，该例患者初步诊断为HCE，然而术后病理检查证实为肝内胆管癌坏死，应以此为鉴。
2 影像学诊断
2.1 超声
超声检查是HE目前比较公认的首选筛查方法，具有经济、无创、操作便倢、无放射性等优点[22-23]。超声检查可确定肝棘球蚴虫囊肿的数量、部位、大小、活力、形态及内部回声，根据超声提供的这些信息还可以对HE进行分类，对于诊断、病情评估、治疗方案制定及预后评估均有重要的临床意义[15, 24-27]。
国内学者吕永泉等[28]早在1988年根据22例HAE的病理学特征与其超声声像图进行对照并结合文献提出了HAE比较具有特征性的表现，包括：病灶呈实质性强回声，外形不规则且与周围界限欠清，还可见点状、小结节状及小圈状的钙化，在病灶后方伴明显声衰及声影。2015年Kratzer等[29]提出了HAE的“冰雹样”“血管瘤样”“假性囊性”“转移样”和“骨化”形态学特征。Kantarci等[30]在研究中报道了“冰雹样”占73.1%、“血管瘤样”占29.4%、“假性囊性”占2.8%、“骨化”占4.3%。2022年齐宝文等[27]报道，采用超声检查时发现的病灶囊壁的“双层壁”是诊断HCE的关键特征（此特征有助于鉴别肝囊肿，肝囊肿无此特征）；并且该研究还进一步分析得出结论，采用超声检查在诊断单囊型HCE的区分度还优于CT检查，其受试者操作特征曲线下面积（95%可信区间）为0.881（0.776，0.987）比0. 811（0. 703，0. 919），它与病理诊断的一致性Kappa值为0.747比0.436；还提出，高频探头和低频探头相互结合使用时辨识性更好，此点意见值得参考。此外，有较多研究者[15, 31-32]报道，彩色多普勒超声可用来识别HCE，其较为明显的特征是，在病变区内部未见血液流动，然而在病灶周边区域偶可见“条状”或“短棒状”征血流信号，在进入病灶边缘处呈“截断状”，总体来看，它在整个病变区表现出“乏血供”特征，此特点有助于与肝癌鉴别，肝癌总体是表现出“富血供”特征。在2021年发布的《肝棘球蚴病影像学诊断专家共识》（以下简称“共识”）[23]中针对超声检查HE提供了较为全面的一系列重要的诊断特征，这些特征有助于提高临床诊断的准确性和实效性，并且提出，HCE和HAE的超声下特征明显不同，分别具体描述归纳如下[23]：① 对于HCE。在超声下见肝脏囊性占位，通常为圆形或椭圆形且无回声，在囊肿后方会出现回声增强现象。较为特殊特征是“双壁征”；含子囊的HCE，在超声图像中可见“囊中囊”或“子囊征”；此外，若HCE内囊塌陷或破裂时，会出现“水中百合花征”“天幕征”或“飘带征”；如果囊肿实变时可呈现“脑回征”；当囊壁钙化时会出现为强回声并伴后方的宽大声影。特别注意的是，HCE中囊砂（头节）增多时还可观察到“落雪征”。② 对于HAE。HAE在超声下主要表现为肝脏内不均匀的强回声肿块；还可见肿块内部有点状或砂砾状的强回声钙化且后方会出现声影；若在病灶中央存在液化坏死时可能会形成类似“虫蚀状”或“熔岩状”特征；部分病灶还可出现“黑洞征”。
随着近年来常规二维超声诊断技术对HE较为优良的诊断性能及比较一致的认可度，基于二维超声检查数据衍生出一系列新的诊断方法。比如中国一项基于超声检查结果的深度卷积神经网络模型在HE中的研究[33]，其原理是利用肝脏病变的灰度超声图像对棘球蚴虫病进行诊断和分类，该模型能够有效区分HAE和其他局灶性肝脏病变，显著提高了HAE的检出率，它具有良好的适用性，尤其适用于低收入或HAE流行地区。此外，另一项基于超声检查结果的影像组学构建的机器学习模型在识别HAE分型方面展现出较高的诊断效能，其中随机森林模型的诊断效能最佳，有助于HAE的精准超声诊断[34]。Shang等[35]利用超声图像构建人工智能模型对HCE进行分类，发现它较人工检查分类总体准确率更高（90.4%比86.1%，P<0.05），此模型可以在超声图像上更好地识别HCE的5种亚型，它有助于缺乏经验的医生更准确地诊断HCE。总之，由于常规超声诊断价值越来越得到认可，基于常规超声检查结果的研究逐年增多，这给HE的早期诊断提供了新的希望和研究方向。
除了基于常规超声检查结果构建的各种诊断模型，目前已提出了增强超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术来诊断棘球蚴虫病。该技术是利用造影剂的散射特性，它可以提供更多关于病变微循环灌注方面的功能信息，对评估病变发展、治疗效果和预后有一定价值[23]。然而在初期使用时有争议。Suzuki等[36]采用Levovist®作为造影剂，在HAE中观察到不规则边缘的缺损模式，似“虫蛀缺损”，此点在共识[23]中也提及，与此比较一致，此特征有助于HAE的早期诊断；然而Kratzer 等[37]使用相同的造影剂时并未检测到有诊断价值的血管化特征，认为CEUS不适合用于HE的诊断。但是目前多数研究者[38-40]报道，CEUS能发现血管化特征，可以显示HAE中宿主来源的微血管灌注，它在判断病灶大小及精确边界方面比二维超声准确，对病灶血流灌注显像优于彩色多普勒血流成像，在肝占位性病变鉴别诊断中有独特优势，是用于HCE鉴别诊断的重要手段。因此提出，由于CEUS能实时提供成像，方便使用和携带且成本相对较低，在发展中国家和农村地区可作为18F标记的氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像/计算机体层成像（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG-PET/CT）的合适替代品。但是在2021年我国的共识[23]中提出，CEUS用于HE的临床价值尚未得到广泛认可和应用，暂不推荐作为常规影像检查手段。
此外，有研究者[41]提出，超声弹性成像在肝脏占位性病变的诊断中发挥着重要作用，它是通过超声弹性成像评分及病灶组织硬度来进行评估，HAE的弹性评分介于肝细胞癌和肝血管瘤之间。目前相关研究较少，还不能做出恰当的推荐意见，但也提供了一种思考方向。
总之，虽然国内外研究或共识均认可超声检查是HE筛查的首选方法，其灵敏度较高（93%~98%）[42-43]，但它仍有不足，比如对小病变（病灶直径<2 cm）检测不足，易被误诊或漏诊[44]，尤其是在伴钙化状态时；相对而言，病灶越大，出现相对典型征象可能性更大，更容易被准确诊断。但也有研究者[9]报道，CEUS可用于检测HAE病灶直径<2 cm的病变，并根据动脉血流成像可将它与脓肿和肿瘤区分开来。由于钙化在HAE不同时期均可能出现，当病灶出现散在钙化及液化坏死时出现的“虫蚀样”改变的不规则坏死腔和无血流信号时超声诊断的敏感性较高，但对于肝内无明显液化坏死的实性HAE病灶加上有明显血流信号时超声诊断准确性降低，它很难与肝癌鉴别诊断，而且它不能区分棘球蚴虫囊肿与其他占位性病变如肿瘤或肝脓肿，比如HAE伴巨大液化坏死腔时易误诊为肝囊肿或HCE，此时需要结合其他诊断手段鉴别。
2.2 CT
虽然CT检查不作为HE检查的首选，但它被推荐作为HE的常规影像检查手段，它在确定病变解剖位置、扩散以及表征病变，尤其是在检测钙化方面具有独特优势。HE在CT检查时呈现典型的表现——即散在的高衰减钙化和与坏死和寄生虫组织相关的低衰减区域[45-46]。CT增强特征无明显的病变内强化，但延迟期成像可显示周围纤维炎性组织有轻度强化[45]。
在我国2021年发布的共识[23]中提供了HE较为全面的一系列重要的诊断特征，这些特征为临床诊断提供了重要参考，并且HCE和HAE的具体征象有一定差别，将它归纳如下[23]，① 对于HCE。CT检查的基本病变特征是，肝内边缘光滑的圆形或类圆形囊性占位病灶，增强后通常无异常强化；囊壁特征呈现线状稍高密度带，可呈“弧线状”或“蛋壳样”钙化；若含子囊可见“囊内囊”“轮辐征”或“蜂房征”；当内囊膜从外囊剥离时可观察到“双壁征”或“新月征”；当内囊完全塌陷或漂浮于囊液中时可见“飘带征”“水蛇征”或“水上浮莲征”。以上这些特征多数在超声中能找到印证，是重要的诊断依据。② 对于HAE。CT检查的基本特征是肝内混杂密度的肿块，包括实性和囊实性病灶，增强后通常不出现强化现象；还可见病灶内部及边缘区域“小囊泡”征，病灶边缘常可见“圈状”或“颗粒状”钙化，而中央区液化坏死则通常表现为“地图征”；此外，还可观察到邻近肝实质可能会出现“萎缩”或“凹陷”现象，而健侧肝脏增大。以上这些重要特征不仅反映了棘球蚴虫病对肝脏的影响，而且为临床医生提供了重要的诊断线索。比如栗海龙等[47]报道了HAE侵袭静脉时在CT上观察到“截断”征象、偏心或不规则狭窄或“淹没”征象导致边缘模糊。Kantarci等[30]在232个HAE病灶中，CT表现以异质性肿块、钙化和低密度区最多见（72.3%），85.4%病灶轮廓不规则，85.4%病灶无增强，77.4%病灶有钙化，10.7%病灶有“萎缩”或“凹陷”征。Liu等[48]在HAE变中也观察到“萎缩”或“凹陷”征，并且发现HAE平扫CT图像显示肝组织中存在浸润性肿瘤样肿块，边缘不规则，内容物不均一，密度不一，包括散在的高密度钙化和对应于坏死的低密度区域。白峻虎等[49]在79例HAE患者中观察到，单囊型表现为肝内囊性水样病灶，囊壁薄厚均匀、无强化；多子囊型表现为“囊中囊”“玫瑰花瓣”“轮辐征”等；当内囊塌陷分离时表现为“飘带征”“双环征”等征象；囊壁钙化时呈“弧线状”或“蛋壳状”，囊内容物呈现絮状或者整个病灶钙化；HAE表现为肝内实性肿块时，密度及信号不均匀，边缘不规则；病灶强化不明显，病灶内散在或群簇状分布的“小囊泡”，常伴钙化，整个病灶呈“地图样”外观。需注意，由于HAE和肝癌的主要供血均来自肝动脉，并同时接受一定的门静脉供血，两者均表现出明显的“嗜静脉血管”生长特性[50-51]，在临床诊断中容易误诊，但HAE呈现“慢进慢出”。
基于CT平片图像结果衍生出一系列新的诊断方法。Wang等[52]正在研究开发一种针对棘球蚴虫病的人工智能诊断系统，该系统利用CT平片图像自动检测和分型HE，经过初步验证，它在诊断HAE或HCE方面均显示出较高的敏感性和特异性，期待它在临床实践中进一步推广。
与传统CT成像主要显示病理病变的形态和密度不同，一些新的功能成像方法可以提高物质的分辨能力，比如CT灌注可作为一种定量评估HAE病变的可行方法。有研究者[53-54]报道，采用CT灌注检查检测HAE病灶内的微循环，HAE病灶边缘存在不同程度的血液灌注，且HAE病灶同一区域内的血流量、血容量与微血管密度有很好的相关性，且发现HAE病变中的血流量、血容量、动脉肝灌注较周围肝实质低，并且只需在常规CT上多增加几秒时间即可进行HAE与其他恶性肝脏疾病的鉴别诊断，但其高辐射剂量限制了它在常规临床实践中的应用。杨晶等[55]报道，采用全能CT Revolution CT全肝灌注能够对HCE尤其是其浸润带进行更精确的定量分析，它对HCE诊断具有重要的指导意义。
CT血管成像虽然能够准确显示肝动脉、门静脉、肝静脉主干及下腔静脉与病灶的毗邻关系，在共识[23]中推荐不强烈。
总之，尽管辐射是CT检查的主要缺点，但相比于MRI，CT仍然是大多数资源匮乏国家或地区HE病变形态学成像评估的常规检查方式，它在显示钙化方面明显优于MRI，尤其是小簇钙化；并且与超声相比，CT允许对血管、胆管和肝外扩展进行全面的术前评估；而且CT三维可视化重建系统通过智能处理CT图像生成实时个体化肝脏立体图像，并自动标示出病灶位置，而且可随意切换和旋转视角，可更加准确直观地观察病灶与正常肝组织及肝内重要管道结构之间的位置信息和相关参数，同时还能帮助外科医生制定精准的个体化手术方案并通过模拟切除功能反复验证手术方案的可行性，可有效减少术中损伤，提高手术安全性[56]。
2.3 MRI
MRI对软组织分辨率高，能够立体直观地观察到占位病灶，并且可以测量活体组织中水分子的扩散情况。有研究者[57]指出，MRI显示的HAE病灶的代谢活性与小囊泡相关，在T1加权成像（weighted imaging，WI）上可见HAE病灶实性成分和液化灶呈低信号，对小囊泡显示不佳，而在T2WI上则呈高低混杂信号且小囊泡及液化灶均呈高信号，实性成分呈稍低信号，在扩散加权成像中HAE病灶的实性成分呈低信号，在表观扩散系数图上则呈现高信号。
在我国2021年发布的共识[23]中，提供了MRI较为全面的一系列重要的诊断特征，这些特征为临床诊断提供了重要参考。将HCE和HAE的具体征象归纳如下[23]：① 对于HCE。MRI下可见肝内圆形或类圆形病灶，其边缘光滑锐利。囊液在T1WI上显示为低信号、在T2WI上显示为高信号且信号均匀，增强后通常无异常强化；囊壁在T2WI上呈现为低信号且厚度均匀一致；对于含子囊型者呈“囊中囊”“玫瑰花瓣征”或“轮辐征”，当囊膜剥离时常见“双壁征”或“新月征”，若内囊发生塌陷则可见“飘带征”或“水蛇征”，而囊肿的萎缩和实变可能导致其呈现“脑回状”形态。② 对于HAE。MRI下常表现为肝内出现不规则、无包膜的实性或囊实性占位病灶，病灶在T1WI或T2WI上常以低信号为主，呈现混杂信号，增强后亦无异常强化；在病灶内及周边呈现高信号的“小囊泡”或“泡巢状”特征，病灶中心常出现T2WI上高信号的液化坏死腔，导致病灶外观呈现“熔洞征”征；在扩散加权成像中，病灶外周可见稍高信号的“浸润带”或“晕带征”。MRI的这些典型的影像学特征部分与B超、CT检查结果互为印证，为临床医生提供重要的诊断依据，帮助准确识别不同类型的HE。Kantarci等[29]在232个HAE病灶中，最常见的MRI表现为轮廓不规则的异质性肿块且伴有中心坏死（78.7%），大多数（85.4%）病变缺乏对比增强。王振平等[58]报道，MRI对HCE术前诊断准确性可达94.4%，单房型HCE，MRI表现为边缘光滑的圆形或类圆形病灶，多房型HCE整个囊肿形态呈“车轮状”或“桑椹状”，由于MRI对钙化敏感性差，容易误诊为棘球蚴虫囊肿破裂。
近年来，基于MRI影像组学建立的XGBoost模型和随机森林模型在预测HAE边缘带的血管侵犯方面具有较高的效能[57, 59-60]，期待在临床实践中得到进一步应用。
此外，随着MRI技术的发现，MRI扩散加权成像是一种有用的辅助手段。对于疑似HAE的病例，扩散加权成像是常规肝脏MRI的有用补充，由于它无需呼吸控制和静脉注射造影剂，它在部分中心用于检测HAE或评估HAE的常规序列。然而这种方法还未在前瞻性研究中得到验证，并且它在评估HAE变周围微循环方面价值不大，因此并不被广泛推荐[48, 61]。
尽管MRI扫描时间长，对呼吸及制动要求严格，但与B超、CT相比，它以更多参数清晰显示患者的异常情况、提供全方位影像学信息，在定量、定位等方面具有精度高的优势，诊断阳性率更高。MRI对于单房型棘球蚴虫囊肿证断准确性高于CT，而对棘球蚴虫病钙化显示缺乏特异性，但MRI能更好地显示基质内的液体区域。在临床诊断HE过程中有选择地进行MRI检查可作为CT、B超等影像学检查方法的有效补充，在CE中，MRI似乎比CT扫描具有更好的诊断价值[62]。
2.4 PET-CT
PET-CT作为一种新型分子显像技术，可在分子水平上观察代谢物质或药物进入人体后的动态变化，从而实现功能、代谢和受体扫描。18F-FDG-PET-CT能够反应HAE病变中棘球蚴虫的代谢活性[63]。当寄生虫进入宿主体内时，会引起组织器官产生一系列炎症反应，这些炎症细胞的代谢活动可促进病灶边缘区域对18F-FDG摄取量的增加。PET-CT可以检测到HAE病灶边缘区域组织对18F-FDG摄取呈正反应，在病灶中央坏死组织中呈负反应。然而，PET-CT不能直接评估寄生虫的生存能力，摄取阴性并不意味着寄生虫完全死亡。PET-CT显示HAE病灶边缘不均匀性弧形、环形或中心结节样的放射性浓聚影标准摄取值最大值高于肝实质，或病灶中心呈放射性稀疏减低或缺损[23]。18F-FDG-PET-CT半定量参数在HE的诊断、病理分类和临床治疗评价中具有重要临床价值[64]。动态PET-CT可能具有提高评估HAE表现的灵敏度的潜力[65]。由于 PET-CT仅能探测到部分病变，且图像并非AE的特异性图像，因此不能将它用作HAE 的诊断工具。
3 实验室诊断
血清学是影像学诊断的重要辅助方法，尤其是棘球蚴虫抗体水平检测，95%的病例可通过特定的血清学检查得到确诊[66]。
3.1 免疫学诊断
经典的免疫诊断方法包括酶联免疫吸附实验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、间接凝血实验（indirect hemagglutination assay，IHA）、酶联免疫电转印迹法（enzyme-linked immunoelectrotransfer blotting，EITB）、补体结合试验等技术，均可用于HAE的早期诊断和检疫。
3.1.1 ELISA法
ELISA法是一种用于检测特定抗原或抗体存在的方法，该方法在HAE诊断中具有较高的特异性和敏感性，并在临床上广泛使用。Shmueli等[67]在一项回顾性队列研究中评估了2005–2021年期间使用ELISA法检测的儿童棘球蚴虫病发现，肝内CE的敏感性高于肝外CE（74%比47%），总体特异性为86%，该研究中还特别提出，棘球蚴虫病血清学检测结果受疾病流行程度和各种临床特征的影响，提示临床医生在解释棘球蚴虫病血清学检测结果时需注意，此观点在Ito等[68]的研究中也提及。仁增卓嘎等[69]采用ELISA法检查发现HAE患者中存在过多的外周血中性粒细胞胞外诱捕网形成，提示中性粒细胞胞外诱捕网标志物可能成为HAE早期诊断新型生物标志物。Toaleb等[70]采用夹心ELISA法在273份动物（骆驼）棘球蚴虫病标本中检出270份循环棘球蚴虫抗原，灵敏度为98.9%，特异性为94.9%，诊断效率为96.8%，提示夹心ELISA技术似乎是一种足够灵敏的诊断方法，它可能在帮助早期发现棘球蚴虫病方面具有重要的意义。日本的Sulima等[71]报道，ELISA检测试剂盒含有从棘球蚴虫囊层膜中分离出的天然 Em2 抗原，该抗原与重组抗原Ⅱ/3-10联合时对AE具有高灵敏度（97%）和特异性（99%），可用于区分棘球蚴虫类型；Em2-ELISA、Em10-ELISA和Em18-蛋白质印迹（Western blotting，WB）和Em18-ELISA是AE的可靠血清学检查方法，其中基于检测针对特定Em18抗原的抗体测试（WB或 ELISA法）似乎是对AE最具特异性的，90%～97%的AE病例Em18血清学检查结果阳性。Knapp等[72]也报道，重组Em18目前被认为是区分AE和CE最有用的抗原，使用重组Em18可提高AE检测的特异性，还强调了同时使用几种对棘球绦虫抗原具有不同灵敏度和特异性的检测方法进行AE血清学诊断的必要性，结果解释最终应结合影像学研究结果和AE临床表现数据。总体而言，ELISA法用于辅助HE诊断是比较公认的方法，但仍存在许多问题，多数研究基于小样本研究甚至部分研究还在基础研究阶段，多数研究提出，此诊断的结果受疾病流行程度、各种临床特征以及棘球蚴虫分期的影响较大，比如Tamarozzi等[73]在一项meta分析中指出，使用ELISA检查的研究数量较多，对CE2和CE3型囊肿时检测灵敏度最高，对CE5和CE4型囊肿时检测灵敏度最低。
3.1.2 IHA法
IHA 法是以致敏的红细胞经甲醛或戊二醛固定后进行检测，这种检测方法速度快、成本低、操作便捷且特异性较高，但敏感性相对较低。Tamarozzi等[73]在meta分析中指出，IHA法检测CE时的灵敏度较ELISA法差，但研究者也提出对此结果应谨慎解读，认为在该研究中只有1项研究使用同一套全面的血清研究了不同的检测方式，并且在该研究中发现的结果是WB法检查的灵敏度最高，而IHA法和ELISA法的灵敏度相当。Vola等[74]对单个中心的数据进行回顾性分析后也认为，当选择单一检测方法时，WB法用于HCE鉴别诊断可能是最佳的，它优于IHA法和ELISA法，然而在该研究中提出，当两种检测方法联用时，总体诊断准确率显著提高，并且提出，若两种检测方法中只要有一种结果为阳性，则可视为真阳性结果，同时客观提出，对此结果也应谨慎解释，因为这种高特异性不一定适用于可能更频繁发生潜在交叉反应的情况。综合文献而言，IHA法应用于HE中并未出现亮点，可以进一步探索。
3.1.3 EITB法
EITB法将免疫探测技术和电泳相结合，在亲和层析纯化全囊抗原作为基础时，文献报道敏感性较高（超过80%）[75]。Verastagui等[76]报道，EITB法检查在人类HE中的敏感性为 80%，在研究中特别强调敏感性与棘球蚴虫感染部位、囊肿大小以及抗原纯度有关。但关于EITB法临床应用相对较少，有2项在动物（绵羊）研究[77-78]中报道，采用EITB法检测的敏感性均能超过80%，与文献[76]中报道一致的是，均提及与棘球蚴虫感染部位有关，比如在Dueger等[78]报道，肝肺囊肿EITB的敏感性为83%，在肝囊肿EITB中仅为33%。总体而言，这些方法临床适应价值还有待发现。
3.1.4 补体结合试验
补体结合试验是利用已知抗原检测相应的抗体，在棘球蚴虫病诊断中阳性率可达80%，但也存在一定概率的假阳性反应。Stojanov等[79]采用补体结合试验、乳胶凝集试验、IHA法检查HE，认为IHA法效果最好，补体结合试验结果最差。关于补体结合试验检索到的文献有限。
从总体综述的文献看，免疫诊断有助于辅助放射学诊断结果确认，但并非所有棘球蚴虫病患者均可检测到免疫反应[80]。血清学检测结果的敏感性与囊肿内棘球蚴虫抗原的隔离程度有关，比如对完整囊肿检测到免疫反应较弱，而对先前破裂或渗漏的囊肿则可检测到较强的免疫反应。目前针对寄生虫的抗体反应已经提取了多种棘球蚴虫抗原并用于血清学诊断，如棘球蚴虫囊液抗原B和来自细粒棘球蚴虫的抗原5[81-82]，以及使用富集的抗原[83]和基于重复串联的细粒棘球蚴虫抗原B和重组抗原5[84]，还有许多其他新型抗原，如细粒棘球绦虫EgTeg[85]、细粒棘球蚴虫囊泡体碱性磷酸酶[86]、来自细粒棘球蚴的重组抗原EPC1[87]，但这些新抗原都未见足够的敏感性或特异性，无法用作诊断或大规模人群筛查的首选工具。相比而言，ELISA法是灵敏度最高的检测方式，然而这些结果仍需要谨慎对待，仍需要具有说服力的循证证据。
3.2 细胞学检查
细胞学检查是通过穿刺抽吸囊液或活检组织检查直接观察囊液中的原虫或囊壁片段，对棘球蚴虫病的确诊及分型具有重要意义。对于可疑病例，如患者体内未检测到抗棘球绦虫抗体，且病灶类似棘球蚴虫囊肿，或患者的肝囊肿无法与肝脓肿或肿瘤区分开来，超声引导下细针穿刺活检（Fine needle aspiration biopsy，FNAB）可作为额外的诊断选择。如果在抽吸的囊液中发现原头蚴或棘球蚴虫膜或棘球绦虫抗原或DNA，即可确诊。
早在1995年，Saenz-Santamaria等[88]报道17例棘球蚴虫囊肿患者的细胞病理学表现，有13例患者抽吸的物质被诊断为棘球蚴虫囊肿，在4例患者的吸出物中仅存在无细胞层压膜，这13例患者经组织学检查证实棘球蚴虫病诊断，未出现并发症，提出FNAB法在评估疑似棘球蚴虫病方面似乎是一种安全的诊断方法。1997年Ciftçioğlu等[89]对HAE进行FNAB发现，囊性结构中的黏液物质被过碘酸雪夫染色后见广泛的凝固性坏死，在所有细胞学涂片中均有强烈的坏死背景、碘酸雪夫染色阳性的透明角质结构和黏液球，在部分病例中有异物型巨细胞，这些细胞学特征是FNAB诊断多房棘球绦虫感染的基本标准。在2013年，Kim等[90]介绍了HCE病例的细胞学特征：在棘球蚴虫囊中常见原头节、钩状物和层压膜碎片，在某些情况下炎症背景中可能很难找到原头节，仅存在层压膜，若涂片上存在提示层压膜的碎片而没有原头节的证据时，应考虑棘球蚴虫囊肿[91-92]。通过识别原头节、折射钩或层压膜碎片可以确诊棘球蚴虫囊肿。另有研究者[93]也报道，实施超声引导下FNAB诊断HAE，无需对任何患者重复活检取样即可做出诊断，活检样本的病理检查和术后病理结果非常相似，除短暂疼痛外，所有患者均未发生穿刺相关并发症，认为超声引导下FNAB是HAE的确诊方法。
从以上研究结果提示，FNAB似乎是诊断棘球蚴虫囊肿的一种安全且有用的方法，但关于这个问题仍存在争论，争论的观点在于[94-95]：由于存在过敏反应或过敏反应的风险，对细粒棘球蚴虫囊肿进行FNAB是需要高度重视的；而且提出，在操作过程中，活的寄生虫可能会沿着针道播种或引起远端转移形成。另有研究者[96]也报道，由于担心溢出和过敏反应，囊肿抽吸尚不能被用作常规诊断方法，但该研究者报道了1例未怀疑的HE病例通过病变FNAB确诊，没有并发症。总体而言，细胞学检查为HE的诊断提供了一种选择，虽然其应用仍存在争议。
3.3 分子生物学检测
临床上约有5%~10%的HAE是无法通过血清学方法检测出来。聚合酶链反应技术（polymerase chain reaction，PCR）有望助力检测HE的特异性mRNA，提高了HE的诊断率。但目前多处于动物研究阶段，应用于临床较少。2020年Zajac等[97]报道，在FNAB或活检材料的显微镜检查看到钙质小体（2～30 µm）、圆形至椭圆形矿物结核和原头节这些非特有特征时，可采用特异性PCR分析。我国的赵福振等[98]在84份HE犬粪样本中采用荧光PCR方法检测发现41份样本为阳性，认为荧光PCR方法可快速、准确地检测棘球绦虫，为棘球蚴虫病的早期诊断和预防提供了技术支撑。Williams等[99]通过PCR在4只犬的肝囊肿液中确诊3只为HAE。
DNA鉴定方法现在常规用于活检或细针细胞学标本，用于诊断具有异常影像学和（或）血清学阴性的患者（以免疫抑制患者为代表）的AE。通过DNA测序技术可以在AE患者血浆样本中检测到棘球蚴虫循环游离DNA（Em-cfDNA），而在非AE患者的样本中均为阴性。与PCR技术相比，该方法的准确性更高。因此，新兴的DNA测序技术在检测Em-cfDNA方面被认为是诊断AE的有效指标，其敏感性高达100%，特异性为90.9%，同时，Em-cfDNA水平在反映术前患者AE病变大小和评价治疗效果方面具有重要的参考价值[100]。然而，使用目前可用的检测方法，该方法似乎不够灵敏，无法用于临床实践，至少对于AE而言，因为在患者血清中可检测到的cfDNA水平很低[101]。
宏基因组下一代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技术能够在没有先验假设的情况下，快速检测并全面鉴定包括稀有病原体在内的病原体。Zhu等[102]报道1例患者在病理诊断不明确的情况下，穿刺组织mNGS可提示HCE的具体病原体类型和基因片段序列，最终诊断为HCE。在常规检测无法明确感染病因的情况下，mNGS或可成为诊断罕见传染病的新的有力工具，在寄生虫病鉴别方面也有独特的优势，但mNGS的准确性需要大样本研究进一步验证。
4 总结与展望
在HE流行地区使用超声对它进行大规模人群筛查是比较公认的早期诊断的最佳方法。对于病变典型的HE患者，CT、MRI、18F-FDG-PET-CT等影像学手段通常可以在术前提供几乎明确的诊断，CT检查能提示HAE特有的钙化特征，还能提供HAE患者肝脏的形态变化；但当HAE涉及胆道系统时，可采取MRI与超声结合使用，以揭示病变的多泡特征性结构，从而确定AE诊断。当 CT或MRI检查见“晕轮”“囊泡”“钙化征象”“年轮”“内陷”“空洞”“洞穴”“半岛”“地图征象”等特异性征象[103]中任何一种体征即可确诊，术前影像学确诊率可达97%[49] 。但对于病变不典型的AE病变，血清学是影像学诊断的重要辅助方法，但其敏感性和特异性水平与疾病流行区域、病变部位或所用抗原相关[104]。许多AE相关抗原（如Em2、Em10、Em16和Em492）对AE有良好的诊断性能[105-106]，Em18可有效区分AE和CE[107-108]。影像学技术与血清学标志物相结合对棘球蚴虫病的诊断检出更高，比如由于ELISA法可获得较高的灵敏度，可能在患者的常规筛查更适用，临床上常采用这两种方法对有症状的患者进行评估。尽管在文献中提到了许多新的血清学方法，但在流行地区常用的血清学检测方法仍有限，单独的常规实验室检查通常不具特异性。
对于HE，由于其流行情况的复杂性，其诊断仍然具有挑战性，尤其是对于缺乏经验的临床医生而言，由于诊断延迟，治疗通常在疾病晚期才开始，这大大限制了治疗选择。因此，除了应聚焦于加强对牧区棘球蚴虫病的病原生态学的研究进行早期预防外，还应开发快速诊断检测的方法和产品，以及不断总结相对特异的临床表现及各种检测方法，以便早期确诊该病并选择适当的手术方式联合抗棘球蚴虫药物治疗，预防与治疗相结合提高HE的“治愈”率。除了有针对性地在流行地区进行大规模人群筛查外，常规健康检查和相关疾病的系统随访（包括超声检查）目前也是棘球蚴虫病诊断的主要方法[109]；通过使用超声、CT、18F-FDG-PET-CT等对患有恶性疾病和各种慢性疾病的患者进行系统随访时也可能有助于AE的早期诊断[110]。此外，近年来，关于HE的相关指南也较少，也希望相关领域的专家收集具有循证医学的相关证据，为HE提供可供参考的指南或共识。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘海刚负责文献搜集、阅读、总结、撰写综述初稿以及整理修改意见形成终稿；东小鸽、周攀登负责文献搜集和分类；侯立朝负责文章框架构建和审阅；樊海宁、庞明泉负责对文稿提出建设性意见。