通过综合分析现有文献，了解了近年来肝棘球蚴病（又称“肝包虫病”）外科手术中麻醉配合的研究进展，包括肝棘球蚴病外科术中麻醉配合的关键技术、实践经验及研究进展，以指导临床实践。首先，在麻醉方式的选择上，推荐全身麻醉结合硬膜外阻滞或区域神经阻滞，以提高手术安全性和患者舒适度；同时，强调术中连续监测的重要性，包括血流动力学、呼吸功能等关键指标，并引入经食管超声心动图和脑功能监测技术以优化麻醉管理；最后，推广加速康复外科理念，实施术前优化、术中保温、精细化液体管理、术后镇痛管理等措施，以促进患者快速康复；同时也指出了当前研究中存在的一些挑战和未解决的问题，如复杂病例评估、并发症预防、团队协作等，未来需进一步深入研究以优化麻醉配合策略。
棘球蚴病，又称“包虫病”，是一种人畜共患疾病，由棘球绦虫感染引起。在人体内，以肝脏为主要侵袭部位（70%～75%），其次为肺，偶见大脑、心脏、脾脏、骨骼等部位受累[1]。目前治疗肝棘球蚴病的方法主要有口服药物治疗、外科治疗及肝移植治疗。其中口服药物治疗主要是苯并咪唑类药物，虽然有效，但它禁用于妊娠妇女，而且需要终身服药，它伴随着潜在副作用与经济负担，因而更多患者倾向于选择外科手术治疗[2]。外科手术治疗主要包括全囊周切除术、外囊完整剥除术、肝部分切除术、内囊摘除术等[3]；此外，在严格把握适应证前提下的微创手术如腹腔镜治疗、超声引导的介入治疗也被广泛应用[4]。肝移植则为终极治疗选择[5]。外科手术治疗能直接清除病灶、减少复发，但也会面临过敏休克、病变扩散等风险。因此，完善的术前评估及准备、合适的麻醉方法、精准的麻醉管理等对于确保肝棘球蚴病患者的手术安全至关重要。
1 肝棘球蚴病对器官功能的影响
1.1 心血管系统
在我国，藏族人群是棘球蚴病风险最高的群体[6]。四川高原地区藏区世居人群高原肺动脉高压的罹患率高达7.4%[7]，晚期可演变为肺源性心脏病及充血性心力衰竭。对于囊型肝棘球蚴病患者，增大的囊肿压迫下腔静脉或门静脉，阻碍血液的正常回流，导致心脏前负荷减少。对于并发梗阻性黄疸患者，常伴随自主神经功能紊乱，表现为迷走神经张力异常增高[8]，更易发生心动过缓和低血压。对于终末期肝硬化肝棘球蚴病患者，内源性大麻素激活大麻素-1为主的信号通路，增加了休克、心肌病等心血管不良事件风险[9]，而肝硬化性心肌病可能加剧肝移植术后急性冠状动脉综合征的发作概率[10]。虽然棘球蚴病累及心脏尤为罕见，仅占所有发病者的0.5%～2.0%，一旦发病却危害极大[11]，常表现为胸痛、心悸、下肢水肿、心浊音界扩大、肝肿大等多种临床症状及体征。
1.2 呼吸系统
肝顶部的囊肿可能导致膈肌上抬，影响肺通气，降低肺功能，增加气道压。在肝棘球蚴病病例中，膈肌和胸腔受累发生率1%～16%[12]，引起胸膜炎、胸膜瘘或支气管瘘。当囊肿破裂渗漏到胆管时，可伴随嗜酸性粒细胞数量异常上升[13]，进而诱发支气管哮喘、胸闷、呼吸困难等症状。肝棘球蚴病患者多为高原长住居民，常合并慢性高原病，在永久居住高海拔地区人群中发病率约占5%～10%[14]，表现为过度低氧血症、红细胞增多症及肺动脉高压[15]。
1.3 消化系统
棘球蚴囊肿压迫胃肠道可引起腹胀、恶心、呕吐等不适。肝棘球蚴囊肿破裂进入肝内胆管是肝棘球蚴病最常见和最严重的并发症之一，发生率为5%～25%[16]，临床表现从无症状到黄疸、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、败血症等[17]。其中，胆管系统受损并发生破裂的病例中，90%伴梗阻性黄疸[18]，阻碍胆汁排泄，引起消化功能不良。极少数病例可转移至脾脏（占0.5%～8%）、胰腺等消化器官，造成腹痛、急性胰腺炎、邻近消化道段受压等症状[19-20]。
1.4 泌尿系统
肝棘球蚴囊肿生长巨大或位置特殊，对邻近的泌尿道结构（如输尿管）造成压迫，导致尿液排出受阻，进而出现肾积水、肾功能受损等症状。肝棘球蚴病肾脏受累很少发生，约占2%[21]，棘球蚴抗原在肾小球的沉积以及棘球蚴感染可引起免疫复合物介导的疾病，肾病综合征、肾小球肾炎和继发性淀粉样变性[22-23]。
2 术前评估和准备
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案已被越来越多的证据证明具有积极影响，在ERAS管理中强调早期麻醉介入[24]，主要关注术前评估、个性化麻醉方案、优化术中麻醉管理、多模式镇痛、术后快速恢复等方面。
2.1 麻醉术前评估
术前不仅需要结合患者的基础生命体征、实验室检查等各项指标对全身器官功能进行准确评估，而且由于肝脏手术对凝血功能的显著影响，还应结合各项凝血指标及血栓弹力图以评估是否采用椎管内麻醉及其最佳时机。① 对术前有出血史且合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者，进行血小板计数及功能检测，以评估手术出血风险。② 对久居高原且可能存在心肺功能受损及肝棘球蚴病累及心肺脑等重要器官的患者，需强化检查手段，包括但不限于超声心动图、肺功能检查以及头颅核磁共振检查，必要时应组织多学科会诊以深入评估病情。③ 对合并黄疸或门静脉高压症的患者，术前应评价肝脏储备功能，如γ-谷氨酰转移酶含量、吲哚菁绿清除率等。④ 对病情影响消化功能造成营养不良的患者，还应进行全面的营养评估，包括身体测量指标、生化指标和生物阻抗分析[25]，其中营养风险筛查评估量表2002和微型营养评估简化版是可靠的筛查工具[26]。⑤ 对术前长期使用阿苯达唑类药物可能面临肾毒性风险的患者，术前应检测肾小球滤过率、血清电解质水平。
2.2 麻醉术前准备
预康复是建立在ERAS基础上的一种术前管理策略，强调通过多学科团队的综合干预，包括运动锻炼、营养支持、心理干预等多种措施，提高患者的生理机能储备，增强其对手术应激的适应能力，加快术后功能恢复[27]。以“运动训练为基础且包含营养支持和心理干预”的三联预康复策略，已被证实在腹腔镜肝切除术及肝移植术前应用有效[28-29]。由于长期的饥饿和口渴会导致生酮、脱水和并发症，目前指南建议排除胃十二指肠梗阻、糖尿病、神经病变和紧张性腹水的患者禁食不应超过6 h，禁饮不应超过2 h[30]。在术前2 h摄入富含碳水化合物的补充治疗[31]，可对胃肠道黏膜提供营养且改善术后免疫功能[32]，而肝切除术患者建议在手术前的晚上行补充营养治疗[33]。
3 麻醉术中管理
3.1 麻醉方式的选择
3.1.1 全身麻醉
外囊完整剥除术和根治性肝切除术分别是囊型和泡型肝棘球蚴病的首选手术方法，全身麻醉能使手术区域暴露充分，是肝棘球蚴病外科手术最常用的麻醉方式。囊型肝棘球蚴病手术需要确保麻醉平稳，特别是在摘除内囊时需避免呛咳等体动以防棘球蚴囊液外泄。对预后较差、手术难度较高的泡型肝棘球蚴病，全身麻醉还能提供稳定的呼吸和循环支持，有助于应对手术过程中可能出现的各种紧急情况。并发梗阻性黄疸的患者，存在清醒肺泡气最低有效浓度降低[34-35]，以及对其他麻醉药物如非去极化肌松药罗库溴铵、静脉麻醉药物依托咪酯等敏感性上升[36-38]的现象。
3.1.2 硬膜外麻醉
硬膜外麻醉对不宜行全身麻醉的患者是一个可行的选择，通过避免全身性麻醉药物的使用，减少围术期心脏和呼吸系统并发症[39]。硬膜外麻醉还具备术后镇痛的便利性。然而，硬膜外麻醉也存在一定的风险，高位硬膜外麻醉会影响肺功能，导致一秒率和用力呼气量降低[40]。硬膜外血肿或脓肿形成及其相关的神经系统后遗症是最严重的并发症[41]，因此，对于肝棘球蚴病影响凝血功能或术前评估出血量较大的患者，应谨慎选择麻醉方式。
3.1.3 复合麻醉
全身麻醉联合局部麻醉的复合麻醉是ERAS提倡的理念[42]。复合麻醉显著降低应激反应，减少血浆肾上腺素的分泌，使术中血压、心率等血流动力学指标更加稳定[43]。复合麻醉不仅展现出良好的肌松和镇痛效果，还能减少全身麻醉药的用量，有助于患者术后早恢复早拔管[44]。针对肝棘球蚴病的麻醉方式选择，应综合考虑患者的病情、手术需求、过敏风险、个体差异等因素。
3.2 术中监测
脑电双频指数能够连续反映麻醉深度的动态变化，减少术中知晓及术后谵妄的发生，提升了围术期安全性[45]。
经食管超声心动图的应用，有助于围术期及时发现心肌缺血、心功能受损、低血容量、心包填塞等情况[46]。需行肝移植术的患者，术中血容量的剧烈波动及酸碱平衡失调可能引发肺血管压力变化，增加右心衰竭及低血压的风险，经食管超声心动图提供了即时的心脏功能评估与容量状态监测，为临床决策提供依据[47]。
近年来，四川大学华西医院麻醉手术中心成功研发了可穿戴式彩色多普勒超声诊断设备，实现了对心脏进行连续、实时和直接的动态监测，为患者的持续监护与即时干预开辟了新途径。
3.3 肺保护策略
我国的肝棘球蚴病患者多为高原长住居民，低潮气量难以满足其通气需求[48]。包含肺复张、呼气末正压和小潮气量通气的肺保护通气策略，促进了肺通气与换气功能的恢复，减轻了手术操作或疾病本身对肺组织造成的损害[49]。在肝阻断过程中，相较于机械正压通气，实施硬膜外麻醉并保留自主呼吸的模式能降低胸内压和中心静脉压，从而减少静脉出血量[50]。此外，经皮电刺激中医穴位，如合谷穴、足三里穴等，在减少术后肺部炎症反应方面展现出优势，通过降低肺损伤的风险而改善患者的术后肺功能状况[51-52]。
3.4 液体管理
作为ERAS的关键环节，围术期目标导向液体疗法扮演着重要的角色。临床试验和荟萃分析表明，目标导向液体疗法可降低围术期并发症和死亡率，与缩短住院时间、降低手术部位感染、改善胃肠道功能和稳定血流动力学等积极预后紧密相关[53-54]。临床上应用脉搏压力变异为指导的液体管理策略，在开放肝脏手术中有效减少手术失血量与晶体液输注量，提升血流动力学的稳定性[55]。新近提出的围术期限制性液体疗法概念正逐渐受到关注，初步研究显示，限制性液体疗法与目标导向液体疗法在效果上相当，限制性液体疗法具备较低的成本及较高的资源利用效率[56]。然而，要全面评估限制性液体疗法与目标导向液体疗法之间的优劣差异，需依赖于更大规模、设计更为严谨的随机对照试验进行深入比较与验证。
3.5 血液保护措施及输血管理
3.5.1 血液保护措施
肝切除术手术时间长、不易止血且异体输血多，血液保护策略十分关键。血液保护是指术中采用一种或多种技术减少围术期血液的丢失，最大程度上保护血液资源，如药物使用、自体血回收、血液稀释、控制性降压等[57]。① 药物使用措施，如乌司他丁通过抑制纤溶酶、优化血小板花生四烯酸代谢及抑制凝血因子Ⅴ、ⅧⅢ、XIII的激活而保护血小板功能，降低手术失血量，进而减少异体输血的需求[58]。② 控制性降压措施，如控制性低中心静脉压在肝切除术、肝移植术中应用日益普遍，有效减少术中出血与输血需求的同时没有增加肺栓塞的风险[59]。③ 血液稀释，如急性高容量血液稀释具有减少血液污染、避免异体输血的优势，但其对于肝脏手术中凝血功能的影响仍有待商榷，而适当的等容量血液稀释对凝血功能影响较小，不会造成凝血障碍[60]。④ 自体血回收，在术前对患者的血液状况进行全面评估以确定自体血回收的可行性和回收量后，可以部分或完全替代异体输血，减少因异体输血可能引起的内环境紊乱及感染风险。将急性高容量血液稀释与控制性低中心静脉压策略联合应用，有更佳的肝肾保护作用及血液保护效应[61]。
3.5.2 输血管理
对于需要输血的患者，指南建议对老年或心肺功能差的患者，不应只依据血红蛋白具体数值，更应评估氧供和氧耗平衡决定是否需要输注红细胞以增加血液携氧能力。为实现红细胞输注的个体化策略，四川大学华西医院麻醉科订制出的围术期输血指征评分作为指导输血决策的关键工具，能够精准界定启动输血的血红蛋白阈值及目标血红蛋白水平。有研究[62]显示，在高原地区高血红蛋白患者中应用围术期输血指征评分不增加并发症及死亡率，但它在棘球蚴病手术中的应用效果仍需进一步验证。
3.6 体温管理
麻醉药物的影响以及长时间的组织暴露可能会引起围术期低体温，其发生率可高达50%～90%[63]，导致伤口愈合延迟、出血风险上升以及心血管不良事件[64]。主动体表加温已被证实能有效维持患者生理体温，进而减少伤口感染风险、降低寒战发生率、减少输血需求[65]。此外，覆盖加温毯、调节输液（血）温度、使用加温设备等措施也可预防术中低体温的发生。然而根据一项多中心研究[66]显示，积极升温（目标温度37.0 ℃）与标准热管理（目标温度35.5 ℃）相比，在降低术后并发症和死亡率方面（包括心肌损伤、非致命性心脏骤停、术中出血或手术部位感染等）无明显差异。尽管多个关于建议主动体表加温的围手术期护理最佳实践指南已发布，但当前的证据尚不足以充分支持这些指南的全面应用，需要进一步的研究来明确各种干预措施的有效性和安全性。
4 并发症处理
4.1 过敏反应
肝棘球蚴内囊液是一种异源性蛋白质，其外溢可触发组胺和多种介质的释放，进而引发过敏反应。术前应详尽了解患者过敏史，针对高风险患者，预防性使用糖皮质激素类药物能够显著增强其应激耐受能力，异丙嗪、钙盐等药物在抗过敏方面也是选择之一[67]。药物治疗与液体复苏可以应对过敏性休克。肾上腺皮质激素不仅发挥抗过敏作用，还可以升高血压，常与血管活性药物联用，以精细调控血压水平；补液需控制输液量和速度，避免输液过多、过快引发肺水肿。部分患者在全身麻醉状态下可能出现严重的支气管痉挛，表现为哮鸣音、呼吸音消失、气道阻力骤升以及血氧饱和度持续下降[68]。全身麻醉状态下过敏表现不典型可能导致延误诊断，因此，在手术过程中应加强对心率、血压及气道压等指标的监测，以确保及时发现并处理潜在的过敏反应[69]。
4.2 高钠血症
在肝棘球蚴病手术中，高渗盐水溶液广泛用于手术部位涂抹、腹腔洗涤以及头节杀灭等方面[70]。然而高渗盐水的吸收可能导致急性高钠血症。急性高钠血症可引发严重的神经系统并发症，包括剧烈的运动性癫痫发作、意识模糊和明显的躁动表现[71]。对于由高渗盐水引起的高钠血症，治疗包括输注5%的葡萄糖溶液，纠正细胞内液体体积和渗透压的失衡[72]，以及以及使用呋塞米等利尿剂防止水中毒。围术期间对血钠水平进行长期、持续的监测至关重要。一旦发现患者出现神经系统症状，应立即采取紧急干预措施，如静脉注射地西泮、硫喷妥钠等药物解痉，必要时进行插管和机械通气保证呼吸道通畅[73]。
4.3 静脉血栓栓塞
高原独特的气候与地理环境导致血管内皮细胞损伤加剧及血液凝固增加[74]，同时肝脏手术也是术后血栓栓塞事件的独立危险因素[75]，多数评估肝切除术的研究报道，静脉血栓栓塞的发生率为2.8%～4.7%[76-77]。弹性压力袜和间歇充气加压装置等措施可用于出血风险高的患者[78]。在药物预防策略中，术后常规使用维生素K拮抗剂如华法林或低分子肝素可降低血栓栓塞事件的风险[31]。与维生素K拮抗剂相比，直接口服抗凝剂在长期预防性治疗方面，血栓形成复发率及出血事件发生率更低，在国际共识建议中直接口服抗凝剂已成为静脉血栓栓塞治疗的首选药物[79-80]。然而，面对伴有机械性心脏瓣膜病或抗磷脂综合征等疾病的特殊患者时，抗凝药物的选择与剂量调整需秉持更为审慎的态度[80]。
5 术后管理
5.1 术后镇痛
目前普遍认为，术后疼痛以及机体对手术创伤的过度应激反应，显著影响患者的术后恢复进程，因此，术后镇痛至关重要。
5.1.1 超前镇痛
超前镇痛概念于1913年由Crile[82]提出。超前镇痛使用的药物种类众多，包括非甾体类抗炎药物、阿片类药物、加巴喷丁类药衍生物、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、α2肾上腺素能激动剂等，这些镇痛药物能改善术后疼痛评分，减少阿片类药物的总需求量，降低术后恶心呕吐的发生率，并延长首次需要额外镇痛干预的时间[83]。目前已有较多在肝切除术或肝移植术前中应用的证据初步表明，预先给予羟考酮、纳布啡、帕瑞昔布钠等镇痛药物能够降低患者术后疼痛水平，减轻炎症反应，减少手术带来的应激，促进术后恢复[84-86]。针对肝棘球蚴病外科治疗领域，超前镇痛策略的应用价值尤待深入探究。
5.1.2 多模式镇痛
多模式镇痛在临床应用广泛，包括术前疼痛教育、口服药物超前镇痛、神经阻滞、切口局部浸润麻醉等[86]。硬膜外镇痛对手术创伤部位产生节段性作用，相较于静脉镇痛给药剂量少，同时具备减少肺部并发症的显著优势[87]。国内研究也进一步证实，硬膜外镇痛结合局部麻醉药及阿片类药物不仅有效阻断了伤害性刺激的传导，还通过与阿片类药物受体的结合影响细胞内cAMP的含量，对患者的生理干扰更小[88]。由于存在出血风险，指南不建议在肝移植和肝切除术中使用胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural anesthesia，TEA）。随着超声技术在临床领域的广泛应用，腹横肌平面阻滞及竖脊肌平面阻滞麻醉技术在肝棘球蚴手术患者中也得到了进一步的发展，对术后恢复具有积极影响[89-92]。
5.2 术后恶心呕吐
肝脏手术约50%的患者会出现恶心和消化不良事件[93]。指南[94]建议，术后恶心呕吐的预防采用多模式方法，至少同时使用2种止吐药，如地塞米松和昂丹司琼。ERAS策略建议，手术不常规留置胃管，以降低术后恶心呕吐的发生率。近年来，有研究者提出，嚼口香糖可能有助于减少腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生[95-96]。这一发现与“假饲”原理有关，即通过咀嚼动作刺激迷走神经，增加胃肠道活动，进而缓解恶心呕吐。有严重心肺疾病、咽喉或食管功能损伤者应慎用。内关穴的按摩与针灸在传统医学中被证实能有效治疗消化系统诸症[97]。尽管直接聚焦于术后恶心呕吐与内关穴按摩之间关系的研究尚显不足，但依据中医的整体观念与丰富的临床实践经验，按摩内关穴通过调和胃肠机能与神经调节机制，对术后恶心呕吐症状可能产生积极的缓解效果[98]。
6 讨论及展望
肝棘球蚴病作为一种全球危害严重的疾病，在全球公共卫生领域仍占据重要地位，尤其在我国西部地区[99]。尽管在肝棘球蚴病的外科手术中，麻醉配合的研究在精准医疗及ERAS理念的渗透中已经取得了显著的成果，但仍有诸多挑战和问题亟待解决。在个体化评估患者麻醉风险、制定麻醉方案、选择最佳麻醉药物和剂量以及相关并发症的紧急处理流程方面，目前尚缺乏统一的标准和指南。因此，肝棘球蚴病外科手术中的麻醉配合有待不断取得新的进展和突破，为患者带来更加安全、有效的治疗体验。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：说明每一位作者对本文的贡献，包括未达到作者署名标准的贡献者。
棘球蚴病，又称“包虫病”，是一种人畜共患疾病，由棘球绦虫感染引起。在人体内，以肝脏为主要侵袭部位（70%～75%），其次为肺，偶见大脑、心脏、脾脏、骨骼等部位受累[1]。目前治疗肝棘球蚴病的方法主要有口服药物治疗、外科治疗及肝移植治疗。其中口服药物治疗主要是苯并咪唑类药物，虽然有效，但它禁用于妊娠妇女，而且需要终身服药，它伴随着潜在副作用与经济负担，因而更多患者倾向于选择外科手术治疗[2]。外科手术治疗主要包括全囊周切除术、外囊完整剥除术、肝部分切除术、内囊摘除术等[3]；此外，在严格把握适应证前提下的微创手术如腹腔镜治疗、超声引导的介入治疗也被广泛应用[4]。肝移植则为终极治疗选择[5]。外科手术治疗能直接清除病灶、减少复发，但也会面临过敏休克、病变扩散等风险。因此，完善的术前评估及准备、合适的麻醉方法、精准的麻醉管理等对于确保肝棘球蚴病患者的手术安全至关重要。
1 肝棘球蚴病对器官功能的影响
1.1 心血管系统
在我国，藏族人群是棘球蚴病风险最高的群体[6]。四川高原地区藏区世居人群高原肺动脉高压的罹患率高达7.4%[7]，晚期可演变为肺源性心脏病及充血性心力衰竭。对于囊型肝棘球蚴病患者，增大的囊肿压迫下腔静脉或门静脉，阻碍血液的正常回流，导致心脏前负荷减少。对于并发梗阻性黄疸患者，常伴随自主神经功能紊乱，表现为迷走神经张力异常增高[8]，更易发生心动过缓和低血压。对于终末期肝硬化肝棘球蚴病患者，内源性大麻素激活大麻素-1为主的信号通路，增加了休克、心肌病等心血管不良事件风险[9]，而肝硬化性心肌病可能加剧肝移植术后急性冠状动脉综合征的发作概率[10]。虽然棘球蚴病累及心脏尤为罕见，仅占所有发病者的0.5%～2.0%，一旦发病却危害极大[11]，常表现为胸痛、心悸、下肢水肿、心浊音界扩大、肝肿大等多种临床症状及体征。
1.2 呼吸系统
肝顶部的囊肿可能导致膈肌上抬，影响肺通气，降低肺功能，增加气道压。在肝棘球蚴病病例中，膈肌和胸腔受累发生率1%～16%[12]，引起胸膜炎、胸膜瘘或支气管瘘。当囊肿破裂渗漏到胆管时，可伴随嗜酸性粒细胞数量异常上升[13]，进而诱发支气管哮喘、胸闷、呼吸困难等症状。肝棘球蚴病患者多为高原长住居民，常合并慢性高原病，在永久居住高海拔地区人群中发病率约占5%～10%[14]，表现为过度低氧血症、红细胞增多症及肺动脉高压[15]。
1.3 消化系统
棘球蚴囊肿压迫胃肠道可引起腹胀、恶心、呕吐等不适。肝棘球蚴囊肿破裂进入肝内胆管是肝棘球蚴病最常见和最严重的并发症之一，发生率为5%～25%[16]，临床表现从无症状到黄疸、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、败血症等[17]。其中，胆管系统受损并发生破裂的病例中，90%伴梗阻性黄疸[18]，阻碍胆汁排泄，引起消化功能不良。极少数病例可转移至脾脏（占0.5%～8%）、胰腺等消化器官，造成腹痛、急性胰腺炎、邻近消化道段受压等症状[19-20]。
1.4 泌尿系统
肝棘球蚴囊肿生长巨大或位置特殊，对邻近的泌尿道结构（如输尿管）造成压迫，导致尿液排出受阻，进而出现肾积水、肾功能受损等症状。肝棘球蚴病肾脏受累很少发生，约占2%[21]，棘球蚴抗原在肾小球的沉积以及棘球蚴感染可引起免疫复合物介导的疾病，肾病综合征、肾小球肾炎和继发性淀粉样变性[22-23]。
2 术前评估和准备
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案已被越来越多的证据证明具有积极影响，在ERAS管理中强调早期麻醉介入[24]，主要关注术前评估、个性化麻醉方案、优化术中麻醉管理、多模式镇痛、术后快速恢复等方面。
2.1 麻醉术前评估
术前不仅需要结合患者的基础生命体征、实验室检查等各项指标对全身器官功能进行准确评估，而且由于肝脏手术对凝血功能的显著影响，还应结合各项凝血指标及血栓弹力图以评估是否采用椎管内麻醉及其最佳时机。① 对术前有出血史且合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者，进行血小板计数及功能检测，以评估手术出血风险。② 对久居高原且可能存在心肺功能受损及肝棘球蚴病累及心肺脑等重要器官的患者，需强化检查手段，包括但不限于超声心动图、肺功能检查以及头颅核磁共振检查，必要时应组织多学科会诊以深入评估病情。③ 对合并黄疸或门静脉高压症的患者，术前应评价肝脏储备功能，如γ-谷氨酰转移酶含量、吲哚菁绿清除率等。④ 对病情影响消化功能造成营养不良的患者，还应进行全面的营养评估，包括身体测量指标、生化指标和生物阻抗分析[25]，其中营养风险筛查评估量表2002和微型营养评估简化版是可靠的筛查工具[26]。⑤ 对术前长期使用阿苯达唑类药物可能面临肾毒性风险的患者，术前应检测肾小球滤过率、血清电解质水平。
2.2 麻醉术前准备
预康复是建立在ERAS基础上的一种术前管理策略，强调通过多学科团队的综合干预，包括运动锻炼、营养支持、心理干预等多种措施，提高患者的生理机能储备，增强其对手术应激的适应能力，加快术后功能恢复[27]。以“运动训练为基础且包含营养支持和心理干预”的三联预康复策略，已被证实在腹腔镜肝切除术及肝移植术前应用有效[28-29]。由于长期的饥饿和口渴会导致生酮、脱水和并发症，目前指南建议排除胃十二指肠梗阻、糖尿病、神经病变和紧张性腹水的患者禁食不应超过6 h，禁饮不应超过2 h[30]。在术前2 h摄入富含碳水化合物的补充治疗[31]，可对胃肠道黏膜提供营养且改善术后免疫功能[32]，而肝切除术患者建议在手术前的晚上行补充营养治疗[33]。
3 麻醉术中管理
3.1 麻醉方式的选择
3.1.1 全身麻醉
外囊完整剥除术和根治性肝切除术分别是囊型和泡型肝棘球蚴病的首选手术方法，全身麻醉能使手术区域暴露充分，是肝棘球蚴病外科手术最常用的麻醉方式。囊型肝棘球蚴病手术需要确保麻醉平稳，特别是在摘除内囊时需避免呛咳等体动以防棘球蚴囊液外泄。对预后较差、手术难度较高的泡型肝棘球蚴病，全身麻醉还能提供稳定的呼吸和循环支持，有助于应对手术过程中可能出现的各种紧急情况。并发梗阻性黄疸的患者，存在清醒肺泡气最低有效浓度降低[34-35]，以及对其他麻醉药物如非去极化肌松药罗库溴铵、静脉麻醉药物依托咪酯等敏感性上升[36-38]的现象。
3.1.2 硬膜外麻醉
硬膜外麻醉对不宜行全身麻醉的患者是一个可行的选择，通过避免全身性麻醉药物的使用，减少围术期心脏和呼吸系统并发症[39]。硬膜外麻醉还具备术后镇痛的便利性。然而，硬膜外麻醉也存在一定的风险，高位硬膜外麻醉会影响肺功能，导致一秒率和用力呼气量降低[40]。硬膜外血肿或脓肿形成及其相关的神经系统后遗症是最严重的并发症[41]，因此，对于肝棘球蚴病影响凝血功能或术前评估出血量较大的患者，应谨慎选择麻醉方式。
3.1.3 复合麻醉
全身麻醉联合局部麻醉的复合麻醉是ERAS提倡的理念[42]。复合麻醉显著降低应激反应，减少血浆肾上腺素的分泌，使术中血压、心率等血流动力学指标更加稳定[43]。复合麻醉不仅展现出良好的肌松和镇痛效果，还能减少全身麻醉药的用量，有助于患者术后早恢复早拔管[44]。针对肝棘球蚴病的麻醉方式选择，应综合考虑患者的病情、手术需求、过敏风险、个体差异等因素。
3.2 术中监测
脑电双频指数能够连续反映麻醉深度的动态变化，减少术中知晓及术后谵妄的发生，提升了围术期安全性[45]。
经食管超声心动图的应用，有助于围术期及时发现心肌缺血、心功能受损、低血容量、心包填塞等情况[46]。需行肝移植术的患者，术中血容量的剧烈波动及酸碱平衡失调可能引发肺血管压力变化，增加右心衰竭及低血压的风险，经食管超声心动图提供了即时的心脏功能评估与容量状态监测，为临床决策提供依据[47]。
近年来，四川大学华西医院麻醉手术中心成功研发了可穿戴式彩色多普勒超声诊断设备，实现了对心脏进行连续、实时和直接的动态监测，为患者的持续监护与即时干预开辟了新途径。
3.3 肺保护策略
我国的肝棘球蚴病患者多为高原长住居民，低潮气量难以满足其通气需求[48]。包含肺复张、呼气末正压和小潮气量通气的肺保护通气策略，促进了肺通气与换气功能的恢复，减轻了手术操作或疾病本身对肺组织造成的损害[49]。在肝阻断过程中，相较于机械正压通气，实施硬膜外麻醉并保留自主呼吸的模式能降低胸内压和中心静脉压，从而减少静脉出血量[50]。此外，经皮电刺激中医穴位，如合谷穴、足三里穴等，在减少术后肺部炎症反应方面展现出优势，通过降低肺损伤的风险而改善患者的术后肺功能状况[51-52]。
3.4 液体管理
作为ERAS的关键环节，围术期目标导向液体疗法扮演着重要的角色。临床试验和荟萃分析表明，目标导向液体疗法可降低围术期并发症和死亡率，与缩短住院时间、降低手术部位感染、改善胃肠道功能和稳定血流动力学等积极预后紧密相关[53-54]。临床上应用脉搏压力变异为指导的液体管理策略，在开放肝脏手术中有效减少手术失血量与晶体液输注量，提升血流动力学的稳定性[55]。新近提出的围术期限制性液体疗法概念正逐渐受到关注，初步研究显示，限制性液体疗法与目标导向液体疗法在效果上相当，限制性液体疗法具备较低的成本及较高的资源利用效率[56]。然而，要全面评估限制性液体疗法与目标导向液体疗法之间的优劣差异，需依赖于更大规模、设计更为严谨的随机对照试验进行深入比较与验证。
3.5 血液保护措施及输血管理
3.5.1 血液保护措施
肝切除术手术时间长、不易止血且异体输血多，血液保护策略十分关键。血液保护是指术中采用一种或多种技术减少围术期血液的丢失，最大程度上保护血液资源，如药物使用、自体血回收、血液稀释、控制性降压等[57]。① 药物使用措施，如乌司他丁通过抑制纤溶酶、优化血小板花生四烯酸代谢及抑制凝血因子Ⅴ、ⅧⅢ、XIII的激活而保护血小板功能，降低手术失血量，进而减少异体输血的需求[58]。② 控制性降压措施，如控制性低中心静脉压在肝切除术、肝移植术中应用日益普遍，有效减少术中出血与输血需求的同时没有增加肺栓塞的风险[59]。③ 血液稀释，如急性高容量血液稀释具有减少血液污染、避免异体输血的优势，但其对于肝脏手术中凝血功能的影响仍有待商榷，而适当的等容量血液稀释对凝血功能影响较小，不会造成凝血障碍[60]。④ 自体血回收，在术前对患者的血液状况进行全面评估以确定自体血回收的可行性和回收量后，可以部分或完全替代异体输血，减少因异体输血可能引起的内环境紊乱及感染风险。将急性高容量血液稀释与控制性低中心静脉压策略联合应用，有更佳的肝肾保护作用及血液保护效应[61]。
3.5.2 输血管理
对于需要输血的患者，指南建议对老年或心肺功能差的患者，不应只依据血红蛋白具体数值，更应评估氧供和氧耗平衡决定是否需要输注红细胞以增加血液携氧能力。为实现红细胞输注的个体化策略，四川大学华西医院麻醉科订制出的围术期输血指征评分作为指导输血决策的关键工具，能够精准界定启动输血的血红蛋白阈值及目标血红蛋白水平。有研究[62]显示，在高原地区高血红蛋白患者中应用围术期输血指征评分不增加并发症及死亡率，但它在棘球蚴病手术中的应用效果仍需进一步验证。
3.6 体温管理
麻醉药物的影响以及长时间的组织暴露可能会引起围术期低体温，其发生率可高达50%～90%[63]，导致伤口愈合延迟、出血风险上升以及心血管不良事件[64]。主动体表加温已被证实能有效维持患者生理体温，进而减少伤口感染风险、降低寒战发生率、减少输血需求[65]。此外，覆盖加温毯、调节输液（血）温度、使用加温设备等措施也可预防术中低体温的发生。然而根据一项多中心研究[66]显示，积极升温（目标温度37.0 ℃）与标准热管理（目标温度35.5 ℃）相比，在降低术后并发症和死亡率方面（包括心肌损伤、非致命性心脏骤停、术中出血或手术部位感染等）无明显差异。尽管多个关于建议主动体表加温的围手术期护理最佳实践指南已发布，但当前的证据尚不足以充分支持这些指南的全面应用，需要进一步的研究来明确各种干预措施的有效性和安全性。
4 并发症处理
4.1 过敏反应
肝棘球蚴内囊液是一种异源性蛋白质，其外溢可触发组胺和多种介质的释放，进而引发过敏反应。术前应详尽了解患者过敏史，针对高风险患者，预防性使用糖皮质激素类药物能够显著增强其应激耐受能力，异丙嗪、钙盐等药物在抗过敏方面也是选择之一[67]。药物治疗与液体复苏可以应对过敏性休克。肾上腺皮质激素不仅发挥抗过敏作用，还可以升高血压，常与血管活性药物联用，以精细调控血压水平；补液需控制输液量和速度，避免输液过多、过快引发肺水肿。部分患者在全身麻醉状态下可能出现严重的支气管痉挛，表现为哮鸣音、呼吸音消失、气道阻力骤升以及血氧饱和度持续下降[68]。全身麻醉状态下过敏表现不典型可能导致延误诊断，因此，在手术过程中应加强对心率、血压及气道压等指标的监测，以确保及时发现并处理潜在的过敏反应[69]。
4.2 高钠血症
在肝棘球蚴病手术中，高渗盐水溶液广泛用于手术部位涂抹、腹腔洗涤以及头节杀灭等方面[70]。然而高渗盐水的吸收可能导致急性高钠血症。急性高钠血症可引发严重的神经系统并发症，包括剧烈的运动性癫痫发作、意识模糊和明显的躁动表现[71]。对于由高渗盐水引起的高钠血症，治疗包括输注5%的葡萄糖溶液，纠正细胞内液体体积和渗透压的失衡[72]，以及以及使用呋塞米等利尿剂防止水中毒。围术期间对血钠水平进行长期、持续的监测至关重要。一旦发现患者出现神经系统症状，应立即采取紧急干预措施，如静脉注射地西泮、硫喷妥钠等药物解痉，必要时进行插管和机械通气保证呼吸道通畅[73]。
4.3 静脉血栓栓塞
高原独特的气候与地理环境导致血管内皮细胞损伤加剧及血液凝固增加[74]，同时肝脏手术也是术后血栓栓塞事件的独立危险因素[75]，多数评估肝切除术的研究报道，静脉血栓栓塞的发生率为2.8%～4.7%[76-77]。弹性压力袜和间歇充气加压装置等措施可用于出血风险高的患者[78]。在药物预防策略中，术后常规使用维生素K拮抗剂如华法林或低分子肝素可降低血栓栓塞事件的风险[31]。与维生素K拮抗剂相比，直接口服抗凝剂在长期预防性治疗方面，血栓形成复发率及出血事件发生率更低，在国际共识建议中直接口服抗凝剂已成为静脉血栓栓塞治疗的首选药物[79-80]。然而，面对伴有机械性心脏瓣膜病或抗磷脂综合征等疾病的特殊患者时，抗凝药物的选择与剂量调整需秉持更为审慎的态度[80]。
5 术后管理
5.1 术后镇痛
目前普遍认为，术后疼痛以及机体对手术创伤的过度应激反应，显著影响患者的术后恢复进程，因此，术后镇痛至关重要。
5.1.1 超前镇痛
超前镇痛概念于1913年由Crile[82]提出。超前镇痛使用的药物种类众多，包括非甾体类抗炎药物、阿片类药物、加巴喷丁类药衍生物、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、α2肾上腺素能激动剂等，这些镇痛药物能改善术后疼痛评分，减少阿片类药物的总需求量，降低术后恶心呕吐的发生率，并延长首次需要额外镇痛干预的时间[83]。目前已有较多在肝切除术或肝移植术前中应用的证据初步表明，预先给予羟考酮、纳布啡、帕瑞昔布钠等镇痛药物能够降低患者术后疼痛水平，减轻炎症反应，减少手术带来的应激，促进术后恢复[84-86]。针对肝棘球蚴病外科治疗领域，超前镇痛策略的应用价值尤待深入探究。
5.1.2 多模式镇痛
多模式镇痛在临床应用广泛，包括术前疼痛教育、口服药物超前镇痛、神经阻滞、切口局部浸润麻醉等[86]。硬膜外镇痛对手术创伤部位产生节段性作用，相较于静脉镇痛给药剂量少，同时具备减少肺部并发症的显著优势[87]。国内研究也进一步证实，硬膜外镇痛结合局部麻醉药及阿片类药物不仅有效阻断了伤害性刺激的传导，还通过与阿片类药物受体的结合影响细胞内cAMP的含量，对患者的生理干扰更小[88]。由于存在出血风险，指南不建议在肝移植和肝切除术中使用胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural anesthesia，TEA）。随着超声技术在临床领域的广泛应用，腹横肌平面阻滞及竖脊肌平面阻滞麻醉技术在肝棘球蚴手术患者中也得到了进一步的发展，对术后恢复具有积极影响[89-92]。
5.2 术后恶心呕吐
肝脏手术约50%的患者会出现恶心和消化不良事件[93]。指南[94]建议，术后恶心呕吐的预防采用多模式方法，至少同时使用2种止吐药，如地塞米松和昂丹司琼。ERAS策略建议，手术不常规留置胃管，以降低术后恶心呕吐的发生率。近年来，有研究者提出，嚼口香糖可能有助于减少腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生[95-96]。这一发现与“假饲”原理有关，即通过咀嚼动作刺激迷走神经，增加胃肠道活动，进而缓解恶心呕吐。有严重心肺疾病、咽喉或食管功能损伤者应慎用。内关穴的按摩与针灸在传统医学中被证实能有效治疗消化系统诸症[97]。尽管直接聚焦于术后恶心呕吐与内关穴按摩之间关系的研究尚显不足，但依据中医的整体观念与丰富的临床实践经验，按摩内关穴通过调和胃肠机能与神经调节机制，对术后恶心呕吐症状可能产生积极的缓解效果[98]。
6 讨论及展望
肝棘球蚴病作为一种全球危害严重的疾病，在全球公共卫生领域仍占据重要地位，尤其在我国西部地区[99]。尽管在肝棘球蚴病的外科手术中，麻醉配合的研究在精准医疗及ERAS理念的渗透中已经取得了显著的成果，但仍有诸多挑战和问题亟待解决。在个体化评估患者麻醉风险、制定麻醉方案、选择最佳麻醉药物和剂量以及相关并发症的紧急处理流程方面，目前尚缺乏统一的标准和指南。因此，肝棘球蚴病外科手术中的麻醉配合有待不断取得新的进展和突破，为患者带来更加安全、有效的治疗体验。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：说明每一位作者对本文的贡献，包括未达到作者署名标准的贡献者。