引用本文： 邱玉英, 陈露露, 王永生, 陈慧芬, 蔡后荣, 肖永龙, 叶庆, 孟凡青, 冯安宁. 24例过敏性肺炎的临床、影像学及病理分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(1): 38-43. doi: 10.7507/1671-6205.2014010 复制
过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)，也称外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis，EAA)，是一组由于个体反复吸入外界某些具有抗原性的有机粉尘后所引起的变态反应性肺部炎症，以间质性肺炎、淋巴细胞性细支气管炎和肉芽肿为病理特征。HP代表一组疾病，原因各异，但发病机制、病理、临床表现、影像学、治疗和预后相似，故亦可称之为症状群[1]。由于HP的临床表现多样，且未被广泛认识和引起足够的重视，导致临床诊断的HP远低于实际的HP，这种现象在我国尤为明显。HP的诊断要结合病史、影像学及病理。为了提高对HP的认识，我们收集了南京大学医学院附属鼓楼医院2005年2月至2013年2月诊治的24例HP患者的临床资料，对其临床和胸部高分辨率CT(HRCT)及病理特征进行回顾性分析，以期提高临床医生对该病的认识。
对象与方法
一 对象
2005年2月至2013年2月在南京大学医学院附属鼓楼医院住院并符合入选标准的HP患者24例，男15例，女9例；年龄26~72岁，平均(48±13)岁。24例均有明确的环境暴露史，间歇或持续抗原暴露时间为2个月至15年。宠物饲养或嗜好者16例(养鸽子者7例，养鹦鹉、鸡、猫、狗者各3例、3例、2例、1例)，接触化学有机物者2例(油漆、镍烟雾各l例)，使用药物2例，嗜热放线菌感染2例，真菌感染1例，蘑菇种植l例。其中吸烟者2例(8.3%)。
入选标准：(1)符合HP的诊断标准；(2)除外其他已知或未知原因间质性肺疾病；(3)有完整的HRCT影像学资料或记录；(4)有支气管肺泡灌洗液(BALF)或经支气管镜肺活检(TBLB)资料。
HP的诊断标准[1]：(1)有明确的环境抗原暴露史；(2)有HP相应的临床征象(咳嗽、呼吸困难、发热等)或脱离环境抗原暴露后病情改善；(3)胸部影像学检查提示间质性肺疾病表现(双肺弥漫性磨玻璃影、斑片影、小叶中心性结节影、马赛克征、网格影或伴蜂窝肺)；(4)肺功能检查提示限制性肺通气功能障碍和弥散功能障碍；(5)BALF检查提示淋巴细胞增高和/或组织病理学检查提示非坏死性肉芽肿、淋巴滤泡性细支气管炎以及间质性肺炎等，同时除外结节病、结缔组织病继发的肺间质改变、特发性肺纤维化(IPF)等疾病。
HP的表现形式：按照其临床表现可分为急性、亚急性及慢性3种形式[1-3]。(1)急性期：指接触抗原后4~48 h出现畏寒、发热、不适、咳嗽、呼吸困难等症状，间歇、反复发作，脱离接触或经治疗后数周内阴影吸收。胸部HRCT表现为双肺野可见粟粒样或腺泡状、边缘模糊的小结节影，可有磨玻璃影，或表现为大小不等片状浸润影，类似肺水肿。(2)亚急性期：指持续接触抗原4个月内反复急性发作，出现进行性的呼吸困难，伴咳嗽。胸部HRCT表现为双肺野线状、细网状和结节型改变，可与磨玻璃样影同时存在。在弥漫的网结节或磨玻璃阴影中有囊性透光区，或有马赛克征(气体陷闭)，这是因过敏性肺炎伴闭塞性细支气管炎所致，这是HP的特征之一。(3)慢性期：指暴露于低浓度抗原超过4个月甚至数年后出现隐匿或慢性发展的活动性呼吸困难伴咳嗽、咯痰，可伴有散在吸气时爆裂音、杵状指，甚至肺心病体征。胸部HRCT表现为双肺野广泛分布的网状影、蜂窝肺，可见牵拉性细支气管扩张，肺结构破坏，与IPF类似，病变通常上叶更为严重。
二 方法
对24例患者的病历资料进行回顾性分析。主要记录项目：(1)临床症状、体征、治疗与转归情况；(2)胸部HRCT特征，包括磨玻璃影、实变影、小叶中心性结节影、马赛克征、网格影、蜂窝肺、细支气管扩张等出现与否及其分布特点；(3)BALF细胞分析或TBLB病理特征，包括非干酪样坏死性肉芽肿、间质纤维组织增生、细支气管炎等。
结果
一 临床特征
24例患者中急性2例，亚急性17例，慢性5例。主要症状为咳嗽(14例，58.3%)、呼吸困难(21例，87.5%)、咯痰(10例，41.7%)、发热(3例，12.5%)和体重减轻(2例，8.3%)。发热主要见于急性或亚急性患者，多为低、中等度发热；体重减轻主要见于慢性患者。吸烟者2例(8.3%)。主要阳性体征为轻度发绀(3例，12.5%)、肺部湿啰音或爆裂音(4例，16.7%)和杵状指(2例，8.3%)，主要见于慢性患者。肺功能检查显示22例(91.7%)弥散功能障碍，18例(75.0%)限制性通气功能障碍，19例(79.2%)小气道功能障碍。血气分析显示20例(83.3%)低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。急性期2例明确诊断后，避免环境抗原进一步暴露，予甲基泼尼松龙40 mg/d静滴、氧疗和对症支持治疗，病情明显好转，后改为泼尼松20 mg/d并逐渐减量，3周内肺部病变基本吸收。17例亚急性患者均伴明显的肺部渗出和低氧血症或呼吸衰竭，明确诊断后除避免环境抗原进一步暴露，酌情予以氧疗和对症支持治疗外，给予泼尼松40 mg/d，病情缓解后逐渐减量，疗程3~6个月。肺部影像学改变基本吸收，病情未再反复。5例慢性患者中2例使用泼尼松40 mg/d治疗，症状部分缓解，逐渐减量，疗程6~12个月，2例长期口服泼尼松10~15 mg/d维持，病情相对稳定。1例慢性患者急性加重死亡。
二 胸部HRCT特征
24例患者的主要胸部HRCT特征总结见表 1。17例(70.8%)双肺弥漫分布磨玻璃影，多呈斑片或片状；15例(62.5%)双肺弥漫分布细支气管或小叶中心结节，边缘模糊；10例(41.7%)气体陷闭或马赛克征；5例(20.8%)有网格影或伴蜂窝肺。上述改变常重叠存在，磨玻璃影伴马赛克征10例，小叶中心结节影伴马赛克征9例，磨玻璃影、小叶中心结节伴马赛克征7例，弥漫磨玻璃影伴实变影4例，网格影或伴蜂窝肺伴磨玻璃影2例。2例急性患者分别表现为弥漫磨玻璃影伴实变影(图 1a、图 2a)，脱离暴露因素并给予甲基泼尼松龙静滴，后改为泼尼松治疗后，3周内病变明显吸收(图 1b、图 2b)。17例亚急性患者中14例(82.4%)为弥漫分布的小叶中心结节(图 3a、图 4a)，3例(76.5%)为磨玻璃影，8例(47.1%)为马赛克征，8例(47.1%)为弥漫分布的斑片磨玻璃影伴马赛克征。脱离暴露因素并给予泼尼松治疗后病变均明显吸收(图 3b、图 4b)。5例慢性患者均表现为网格影或伴蜂窝肺(图 5a)，其中2例伴斑片磨玻璃影，1例伴马赛克征，1例伴小叶中心结节。
表1
24例过敏性肺泡炎患者的胸部HRCT特征[例(%)]
三 病理特征
急性期2例行TBLB检查，病理为肺泡壁和细支气管壁水肿，以淋巴细胞性肺泡和间质炎症为主，而嗜酸粒细胞浸润较少。肺泡腔内有蛋白渗出及炎症细胞(图 1c、图 2c)。亚急性期17例均行TBLB病理检查，其中11例间质中见非干酪性坏死肉芽肿(图 3c)，其对应的HRCT表现为典型的小叶中心结节，另6例见单核细胞浸润所致的细支气管炎(图 4c)。慢性期5例中有1例开胸肺活检，病理见纤维化及成纤维细胞灶(图 5c)，其对应的HRCT表现为网格影伴蜂窝肺或牵拉性支气管扩张(图 5a)。1例因急性加重死亡，其余3例行BALF检查。22例(2例急性，17例亚急性，3例慢性)BALF检查提示肺泡淋巴细胞渗出为主的炎症，巨噬细胞(31.5±18.3)%，淋巴细胞(36.4±19.7)%，中性粒细胞(22.4±18.5)%，嗜酸粒细胞中位数为2.3%(0.5%~4.5%)。CD4/CD8 T淋巴细胞比值中位数为0.96(0.48~1.61)。
图1
患者男性，28岁，急性HP。在密闭的油漆室工作1 d后出现咳嗽、气喘、呼吸困难就诊，双肺闻及较多的湿性啰音，血气(吸氧5 L/min)：PaO2 56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) a．双肺弥漫片状磨玻璃影伴实变影，伴纵隔气肿；b．激素治疗10 d后复查CT肺部磨玻璃影及实变影明显吸收；c．TBLB病理：肺泡间隔内轻度淋巴细胞及单核细胞浸润
图2
患者男性，50岁，急性HP。吸入镍烟雾后出现低热、疲乏和持续性干咳3 d，30年焊接工职业史 a．双肺非节段性分布的磨玻璃影、小叶间隔增厚；b．治疗1周复查胸部HRCT双肺弥漫性磨玻璃影明显吸收；c．TBLB病理：肺泡间隔内轻度淋巴细胞及单核细胞浸润，邻近细支气管血管束的肺泡腔内见纤维素样渗出
图3
患者男性，72岁，亚急性HP。进行性胸闷气喘4个月余，养鸽子1年 a．双肺弥漫性磨玻璃影、小叶中央型结节影及马赛克征；b．泼尼松治疗2个月后复查胸部CT，毛玻璃影及结节影明显吸收；c．TBLB病理：慢性炎症，有结节状肉芽肿形成
图4
患者女性，44岁，亚急性HP。咳嗽、气喘1个月余，有养狗史5年 a．胸部HRCT示双肺弥漫性分布的边界不清的小叶中心性结节影、磨玻璃影、马赛克征；b．治疗5个月后复查胸部HRCT示双肺弥漫性磨玻璃影，小叶中心结节影明显吸收；c．TBLB病理：淋巴细胞间质性肺炎
图5
患者男性，44岁，慢性HP(农民肺)。咳嗽、呼吸困难6年余 a．双肺磨玻璃样影和蜂窝肺；b．激素治疗1年磨玻璃样影明显吸收；c．开胸肺活检病理：慢性间质性炎症渗出和间质纤维化，可见巨细胞及成纤维细胞灶
讨论
HP多为在工作场所吸入植物或动物的有机粉尘所引起。有机粉尘颗粒通常小于5 μm，反应原进入小气道和肺泡并进入周围肺组织，引起肺组织强烈免疫反应和炎症。目前已经证明可引起HP的抗原物质有200余种，常见的有放线菌、真菌孢子、动植物蛋白质和某些低分子化学物质等。因接触的抗原的条件和来源不同，本病可有多种不同的疾病名称，如吸入含嗜热放线菌(主要为微小多孢子菌，其次为普通嗜热放线菌)的霉干草粉尘引起的过敏性肺炎称农民肺(farmer’s lung)，吸入含动物蛋白羽毛和排泄物的尘埃引起者称饲鸟者肺(bird breeder lung)，吸入含嗜热放线菌的蘑菇肥料引起者称蘑菇工人肺(mushroom worker disease)，生活在有嗜热放线菌污染的空调或湿化器环境引起者称空调器肺(air conditioner lung)或湿化器肺(humidifier lung)等。
本组24例HP患者均有明确的环境暴露因素，主要暴露因素是宠物饲养或嗜好，以鸽子饲养或嗜好者多见，同时也有其他宠物如鹦鹉、鸡、猫、狗饲养或嗜好者，说明宠物嗜好或家庭环境暴露引起的HP是不可忽视的健康问题。此外，化学有机物、药物、蘑菇种植、真菌孢子也是HP常见的诱因。HP的临床表现与吸入抗原的量及暴露时间有关，根据初始临床表现及病程分为急性、亚急性和慢性。急性和亚急性之间存在一定重叠。虽然急性形式是最常见和最具特征的表现形式，但是多数患者症状轻微，脱离抗原暴露后自行缓解，很少被诊断。因此，临床诊断的HP以亚急性和慢性形式为多。本组病例中仅2例表现为急性，绝大多数患者表现为亚急性或慢性。
HP的发病机制尚不完全清楚。目前认为HP最初由Ⅲ型变态反应介导，而后转向Ⅳ型变态反应为主，而巨噬细胞激活及由此产生的炎症反应则又可以通过非免疫途径共同引起肺损伤。此外，接触有机粉尘的人群中只有少数人发生HP，提示发病者有易感性存在，可能与人类白细胞抗原(HLA)有关，HLA可能是决定遗传免疫反应的因素，在本病发病中起一定作用。有人认为单独的侵入抗原可能并不足以引起HP，往往同时存在促发因素，如病毒感染可能导致肺泡巨噬细胞功能改变而促使HP的发生。此外，80%~95%的HP病例发生在非吸烟者，本组吸烟者仅为8.3%，可能与吸烟的免疫抑制效应有关，但吸烟者预后较差，从侧面说明吸烟不是罹患HP的危险因素[4-5]。
HP的临床表现差异较大，取决于接触抗原的多少、频繁程度和接触时间的长短以及宿主的反应性等，可分为急性，亚急性及慢性三种。临床常见的症状为咳嗽、呼吸困难、咳痰、低热、体重减轻等，而本组最常见的症状为呼吸困难。最常见的体征为肺部湿啰音或爆裂音、喘鸣音、轻度发绀、杵状指等。本组肺功能检查显示患者几乎均有弥散功能障碍，其中大部分有限制性通气功能障碍和小气道功能障碍，与文献报道一致[6]。血气分析也显示大部分有低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。
本组HP患者胸部HRCT的主要特征为磨玻璃影、小叶中心结节、马赛克征、网格影或蜂窝肺，与文献报道一致[6-11]。这些HRCT改变在不同临床表现形式的出现频率不同，而且经常是几种表现同时出现。急性主要表现为弥漫磨玻璃影伴实变影；亚急性主要表现为双肺弥漫分布的小叶中心结节、马赛克征和斑片磨玻璃影伴马赛克征；慢性主要表现网格影或伴蜂窝肺，小叶间隔增厚或牵拉性细支气管扩张。这些特征与HP的不同临床表现形式有关，掌握这些特点对于HP的诊断有重要帮助。据胸部HRCT的特征，结合环境抗原暴露史、相应的临床表现、BALF提示淋巴细胞为主的肺部渗出及TBLB病理，通常可以做出诊断。仅少部分慢性HP患者由于TBLB所取的肺组织不能代表全肺的病变情况，需要外科肺活检行病理检查帮助确定诊断。
HP虽然病原很多，但在组织学上的改变非常近似，多数不能从组织形态学上鉴别，病理学特征取决于抗原暴露的程度及活检时病程所处的阶段。急性期病理表现为肺泡壁和细支气管壁水肿，以淋巴细胞性肺泡和间质炎症为主，肺泡腔内有蛋白渗出及炎症细胞。亚急性期的特征性改变是非干酪样坏死性肉芽肿形成，和/或单核细胞浸润所致的细支气管炎。肺肉芽肿常在发病3周内出现，在1年内缓慢消散，用糖皮质激素可促进其吸收。慢性期以肺间质纤维化为主，尤其在细支气管和所属小动脉有时因肌纤维和内皮细胞增生而增厚，而肉芽肿病变此时基本消失。由于纤维化的牵拉和收缩，肺组织结构破坏，可发展为肺气肿乃至蜂窝肺。本组急性及亚急性HP均行TBLB病理检查，一部分见非坏死性肉芽肿，一部分为淋巴细胞性细支气管炎，基本得以病理诊断，这与我们TBLB所取的肺组织大部分在0.2 cm以上且为多部位获取组织有关。患者BALF细胞学检查均显示淋巴细胞明显增加。本组慢性HP患者的诊断主要依据相关抗原的暴露、影像学、BALF的细胞学改变。对于胸部HRCT显示的网格影或伴蜂窝肺或牵拉性细支气管扩张的患者，TBLB的病理诊断意义有限，最好行外科肺活检。但本组5例慢性HP患者除1例急性加重死亡外，1例行外科肺活检，其余3例行BALF检查。文献报道慢性HP组织学显示UIP样改变或纤维化型NSIP样改变的HP起病隐匿，预后差，而组织学呈闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎或细胞型NSIP样改变的HP多易反复发作，但预后好[12-13]。胸部HRCT特征在一定程度上可以间接反映HP的组织病理类型，可能对预后有一定的提示作用。
综上所述，临床上HP是少见病，诊断困难，经常漏诊或误诊，造成病情迁延不愈，呈慢性化发展而影响预后。对于急性及亚急性HP病例，我们应根据其临床特征，包括相关抗原的暴露、影像学、BALF的细胞学改变及TBLB病理作出诊断。对于慢性的HP病例，尤其是暴露因素不典型时，要有足够的识别能力，TBLB所取的组织不足以代表全肺的病变状态，必要时进行外科肺活检而做出临床-影像学-病理的综合诊断。
过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)，也称外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis，EAA)，是一组由于个体反复吸入外界某些具有抗原性的有机粉尘后所引起的变态反应性肺部炎症，以间质性肺炎、淋巴细胞性细支气管炎和肉芽肿为病理特征。HP代表一组疾病，原因各异，但发病机制、病理、临床表现、影像学、治疗和预后相似，故亦可称之为症状群[1]。由于HP的临床表现多样，且未被广泛认识和引起足够的重视，导致临床诊断的HP远低于实际的HP，这种现象在我国尤为明显。HP的诊断要结合病史、影像学及病理。为了提高对HP的认识，我们收集了南京大学医学院附属鼓楼医院2005年2月至2013年2月诊治的24例HP患者的临床资料，对其临床和胸部高分辨率CT(HRCT)及病理特征进行回顾性分析，以期提高临床医生对该病的认识。
对象与方法
一 对象
2005年2月至2013年2月在南京大学医学院附属鼓楼医院住院并符合入选标准的HP患者24例，男15例，女9例；年龄26~72岁，平均(48±13)岁。24例均有明确的环境暴露史，间歇或持续抗原暴露时间为2个月至15年。宠物饲养或嗜好者16例(养鸽子者7例，养鹦鹉、鸡、猫、狗者各3例、3例、2例、1例)，接触化学有机物者2例(油漆、镍烟雾各l例)，使用药物2例，嗜热放线菌感染2例，真菌感染1例，蘑菇种植l例。其中吸烟者2例(8.3%)。
入选标准：(1)符合HP的诊断标准；(2)除外其他已知或未知原因间质性肺疾病；(3)有完整的HRCT影像学资料或记录；(4)有支气管肺泡灌洗液(BALF)或经支气管镜肺活检(TBLB)资料。
HP的诊断标准[1]：(1)有明确的环境抗原暴露史；(2)有HP相应的临床征象(咳嗽、呼吸困难、发热等)或脱离环境抗原暴露后病情改善；(3)胸部影像学检查提示间质性肺疾病表现(双肺弥漫性磨玻璃影、斑片影、小叶中心性结节影、马赛克征、网格影或伴蜂窝肺)；(4)肺功能检查提示限制性肺通气功能障碍和弥散功能障碍；(5)BALF检查提示淋巴细胞增高和/或组织病理学检查提示非坏死性肉芽肿、淋巴滤泡性细支气管炎以及间质性肺炎等，同时除外结节病、结缔组织病继发的肺间质改变、特发性肺纤维化(IPF)等疾病。
HP的表现形式：按照其临床表现可分为急性、亚急性及慢性3种形式[1-3]。(1)急性期：指接触抗原后4~48 h出现畏寒、发热、不适、咳嗽、呼吸困难等症状，间歇、反复发作，脱离接触或经治疗后数周内阴影吸收。胸部HRCT表现为双肺野可见粟粒样或腺泡状、边缘模糊的小结节影，可有磨玻璃影，或表现为大小不等片状浸润影，类似肺水肿。(2)亚急性期：指持续接触抗原4个月内反复急性发作，出现进行性的呼吸困难，伴咳嗽。胸部HRCT表现为双肺野线状、细网状和结节型改变，可与磨玻璃样影同时存在。在弥漫的网结节或磨玻璃阴影中有囊性透光区，或有马赛克征(气体陷闭)，这是因过敏性肺炎伴闭塞性细支气管炎所致，这是HP的特征之一。(3)慢性期：指暴露于低浓度抗原超过4个月甚至数年后出现隐匿或慢性发展的活动性呼吸困难伴咳嗽、咯痰，可伴有散在吸气时爆裂音、杵状指，甚至肺心病体征。胸部HRCT表现为双肺野广泛分布的网状影、蜂窝肺，可见牵拉性细支气管扩张，肺结构破坏，与IPF类似，病变通常上叶更为严重。
二 方法
对24例患者的病历资料进行回顾性分析。主要记录项目：(1)临床症状、体征、治疗与转归情况；(2)胸部HRCT特征，包括磨玻璃影、实变影、小叶中心性结节影、马赛克征、网格影、蜂窝肺、细支气管扩张等出现与否及其分布特点；(3)BALF细胞分析或TBLB病理特征，包括非干酪样坏死性肉芽肿、间质纤维组织增生、细支气管炎等。
结果
一 临床特征
24例患者中急性2例，亚急性17例，慢性5例。主要症状为咳嗽(14例，58.3%)、呼吸困难(21例，87.5%)、咯痰(10例，41.7%)、发热(3例，12.5%)和体重减轻(2例，8.3%)。发热主要见于急性或亚急性患者，多为低、中等度发热；体重减轻主要见于慢性患者。吸烟者2例(8.3%)。主要阳性体征为轻度发绀(3例，12.5%)、肺部湿啰音或爆裂音(4例，16.7%)和杵状指(2例，8.3%)，主要见于慢性患者。肺功能检查显示22例(91.7%)弥散功能障碍，18例(75.0%)限制性通气功能障碍，19例(79.2%)小气道功能障碍。血气分析显示20例(83.3%)低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。急性期2例明确诊断后，避免环境抗原进一步暴露，予甲基泼尼松龙40 mg/d静滴、氧疗和对症支持治疗，病情明显好转，后改为泼尼松20 mg/d并逐渐减量，3周内肺部病变基本吸收。17例亚急性患者均伴明显的肺部渗出和低氧血症或呼吸衰竭，明确诊断后除避免环境抗原进一步暴露，酌情予以氧疗和对症支持治疗外，给予泼尼松40 mg/d，病情缓解后逐渐减量，疗程3~6个月。肺部影像学改变基本吸收，病情未再反复。5例慢性患者中2例使用泼尼松40 mg/d治疗，症状部分缓解，逐渐减量，疗程6~12个月，2例长期口服泼尼松10~15 mg/d维持，病情相对稳定。1例慢性患者急性加重死亡。
二 胸部HRCT特征
24例患者的主要胸部HRCT特征总结见表 1。17例(70.8%)双肺弥漫分布磨玻璃影，多呈斑片或片状；15例(62.5%)双肺弥漫分布细支气管或小叶中心结节，边缘模糊；10例(41.7%)气体陷闭或马赛克征；5例(20.8%)有网格影或伴蜂窝肺。上述改变常重叠存在，磨玻璃影伴马赛克征10例，小叶中心结节影伴马赛克征9例，磨玻璃影、小叶中心结节伴马赛克征7例，弥漫磨玻璃影伴实变影4例，网格影或伴蜂窝肺伴磨玻璃影2例。2例急性患者分别表现为弥漫磨玻璃影伴实变影(图 1a、图 2a)，脱离暴露因素并给予甲基泼尼松龙静滴，后改为泼尼松治疗后，3周内病变明显吸收(图 1b、图 2b)。17例亚急性患者中14例(82.4%)为弥漫分布的小叶中心结节(图 3a、图 4a)，3例(76.5%)为磨玻璃影，8例(47.1%)为马赛克征，8例(47.1%)为弥漫分布的斑片磨玻璃影伴马赛克征。脱离暴露因素并给予泼尼松治疗后病变均明显吸收(图 3b、图 4b)。5例慢性患者均表现为网格影或伴蜂窝肺(图 5a)，其中2例伴斑片磨玻璃影，1例伴马赛克征，1例伴小叶中心结节。
表1
24例过敏性肺泡炎患者的胸部HRCT特征[例(%)]
三 病理特征
急性期2例行TBLB检查，病理为肺泡壁和细支气管壁水肿，以淋巴细胞性肺泡和间质炎症为主，而嗜酸粒细胞浸润较少。肺泡腔内有蛋白渗出及炎症细胞(图 1c、图 2c)。亚急性期17例均行TBLB病理检查，其中11例间质中见非干酪性坏死肉芽肿(图 3c)，其对应的HRCT表现为典型的小叶中心结节，另6例见单核细胞浸润所致的细支气管炎(图 4c)。慢性期5例中有1例开胸肺活检，病理见纤维化及成纤维细胞灶(图 5c)，其对应的HRCT表现为网格影伴蜂窝肺或牵拉性支气管扩张(图 5a)。1例因急性加重死亡，其余3例行BALF检查。22例(2例急性，17例亚急性，3例慢性)BALF检查提示肺泡淋巴细胞渗出为主的炎症，巨噬细胞(31.5±18.3)%，淋巴细胞(36.4±19.7)%，中性粒细胞(22.4±18.5)%，嗜酸粒细胞中位数为2.3%(0.5%~4.5%)。CD4/CD8 T淋巴细胞比值中位数为0.96(0.48~1.61)。
图1
患者男性，28岁，急性HP。在密闭的油漆室工作1 d后出现咳嗽、气喘、呼吸困难就诊，双肺闻及较多的湿性啰音，血气(吸氧5 L/min)：PaO2 56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) a．双肺弥漫片状磨玻璃影伴实变影，伴纵隔气肿；b．激素治疗10 d后复查CT肺部磨玻璃影及实变影明显吸收；c．TBLB病理：肺泡间隔内轻度淋巴细胞及单核细胞浸润
图2
患者男性，50岁，急性HP。吸入镍烟雾后出现低热、疲乏和持续性干咳3 d，30年焊接工职业史 a．双肺非节段性分布的磨玻璃影、小叶间隔增厚；b．治疗1周复查胸部HRCT双肺弥漫性磨玻璃影明显吸收；c．TBLB病理：肺泡间隔内轻度淋巴细胞及单核细胞浸润，邻近细支气管血管束的肺泡腔内见纤维素样渗出
图3
患者男性，72岁，亚急性HP。进行性胸闷气喘4个月余，养鸽子1年 a．双肺弥漫性磨玻璃影、小叶中央型结节影及马赛克征；b．泼尼松治疗2个月后复查胸部CT，毛玻璃影及结节影明显吸收；c．TBLB病理：慢性炎症，有结节状肉芽肿形成
图4
患者女性，44岁，亚急性HP。咳嗽、气喘1个月余，有养狗史5年 a．胸部HRCT示双肺弥漫性分布的边界不清的小叶中心性结节影、磨玻璃影、马赛克征；b．治疗5个月后复查胸部HRCT示双肺弥漫性磨玻璃影，小叶中心结节影明显吸收；c．TBLB病理：淋巴细胞间质性肺炎
图5
患者男性，44岁，慢性HP(农民肺)。咳嗽、呼吸困难6年余 a．双肺磨玻璃样影和蜂窝肺；b．激素治疗1年磨玻璃样影明显吸收；c．开胸肺活检病理：慢性间质性炎症渗出和间质纤维化，可见巨细胞及成纤维细胞灶
讨论
HP多为在工作场所吸入植物或动物的有机粉尘所引起。有机粉尘颗粒通常小于5 μm，反应原进入小气道和肺泡并进入周围肺组织，引起肺组织强烈免疫反应和炎症。目前已经证明可引起HP的抗原物质有200余种，常见的有放线菌、真菌孢子、动植物蛋白质和某些低分子化学物质等。因接触的抗原的条件和来源不同，本病可有多种不同的疾病名称，如吸入含嗜热放线菌(主要为微小多孢子菌，其次为普通嗜热放线菌)的霉干草粉尘引起的过敏性肺炎称农民肺(farmer’s lung)，吸入含动物蛋白羽毛和排泄物的尘埃引起者称饲鸟者肺(bird breeder lung)，吸入含嗜热放线菌的蘑菇肥料引起者称蘑菇工人肺(mushroom worker disease)，生活在有嗜热放线菌污染的空调或湿化器环境引起者称空调器肺(air conditioner lung)或湿化器肺(humidifier lung)等。
本组24例HP患者均有明确的环境暴露因素，主要暴露因素是宠物饲养或嗜好，以鸽子饲养或嗜好者多见，同时也有其他宠物如鹦鹉、鸡、猫、狗饲养或嗜好者，说明宠物嗜好或家庭环境暴露引起的HP是不可忽视的健康问题。此外，化学有机物、药物、蘑菇种植、真菌孢子也是HP常见的诱因。HP的临床表现与吸入抗原的量及暴露时间有关，根据初始临床表现及病程分为急性、亚急性和慢性。急性和亚急性之间存在一定重叠。虽然急性形式是最常见和最具特征的表现形式，但是多数患者症状轻微，脱离抗原暴露后自行缓解，很少被诊断。因此，临床诊断的HP以亚急性和慢性形式为多。本组病例中仅2例表现为急性，绝大多数患者表现为亚急性或慢性。
HP的发病机制尚不完全清楚。目前认为HP最初由Ⅲ型变态反应介导，而后转向Ⅳ型变态反应为主，而巨噬细胞激活及由此产生的炎症反应则又可以通过非免疫途径共同引起肺损伤。此外，接触有机粉尘的人群中只有少数人发生HP，提示发病者有易感性存在，可能与人类白细胞抗原(HLA)有关，HLA可能是决定遗传免疫反应的因素，在本病发病中起一定作用。有人认为单独的侵入抗原可能并不足以引起HP，往往同时存在促发因素，如病毒感染可能导致肺泡巨噬细胞功能改变而促使HP的发生。此外，80%~95%的HP病例发生在非吸烟者，本组吸烟者仅为8.3%，可能与吸烟的免疫抑制效应有关，但吸烟者预后较差，从侧面说明吸烟不是罹患HP的危险因素[4-5]。
HP的临床表现差异较大，取决于接触抗原的多少、频繁程度和接触时间的长短以及宿主的反应性等，可分为急性，亚急性及慢性三种。临床常见的症状为咳嗽、呼吸困难、咳痰、低热、体重减轻等，而本组最常见的症状为呼吸困难。最常见的体征为肺部湿啰音或爆裂音、喘鸣音、轻度发绀、杵状指等。本组肺功能检查显示患者几乎均有弥散功能障碍，其中大部分有限制性通气功能障碍和小气道功能障碍，与文献报道一致[6]。血气分析也显示大部分有低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。
本组HP患者胸部HRCT的主要特征为磨玻璃影、小叶中心结节、马赛克征、网格影或蜂窝肺，与文献报道一致[6-11]。这些HRCT改变在不同临床表现形式的出现频率不同，而且经常是几种表现同时出现。急性主要表现为弥漫磨玻璃影伴实变影；亚急性主要表现为双肺弥漫分布的小叶中心结节、马赛克征和斑片磨玻璃影伴马赛克征；慢性主要表现网格影或伴蜂窝肺，小叶间隔增厚或牵拉性细支气管扩张。这些特征与HP的不同临床表现形式有关，掌握这些特点对于HP的诊断有重要帮助。据胸部HRCT的特征，结合环境抗原暴露史、相应的临床表现、BALF提示淋巴细胞为主的肺部渗出及TBLB病理，通常可以做出诊断。仅少部分慢性HP患者由于TBLB所取的肺组织不能代表全肺的病变情况，需要外科肺活检行病理检查帮助确定诊断。
HP虽然病原很多，但在组织学上的改变非常近似，多数不能从组织形态学上鉴别，病理学特征取决于抗原暴露的程度及活检时病程所处的阶段。急性期病理表现为肺泡壁和细支气管壁水肿，以淋巴细胞性肺泡和间质炎症为主，肺泡腔内有蛋白渗出及炎症细胞。亚急性期的特征性改变是非干酪样坏死性肉芽肿形成，和/或单核细胞浸润所致的细支气管炎。肺肉芽肿常在发病3周内出现，在1年内缓慢消散，用糖皮质激素可促进其吸收。慢性期以肺间质纤维化为主，尤其在细支气管和所属小动脉有时因肌纤维和内皮细胞增生而增厚，而肉芽肿病变此时基本消失。由于纤维化的牵拉和收缩，肺组织结构破坏，可发展为肺气肿乃至蜂窝肺。本组急性及亚急性HP均行TBLB病理检查，一部分见非坏死性肉芽肿，一部分为淋巴细胞性细支气管炎，基本得以病理诊断，这与我们TBLB所取的肺组织大部分在0.2 cm以上且为多部位获取组织有关。患者BALF细胞学检查均显示淋巴细胞明显增加。本组慢性HP患者的诊断主要依据相关抗原的暴露、影像学、BALF的细胞学改变。对于胸部HRCT显示的网格影或伴蜂窝肺或牵拉性细支气管扩张的患者，TBLB的病理诊断意义有限，最好行外科肺活检。但本组5例慢性HP患者除1例急性加重死亡外，1例行外科肺活检，其余3例行BALF检查。文献报道慢性HP组织学显示UIP样改变或纤维化型NSIP样改变的HP起病隐匿，预后差，而组织学呈闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎或细胞型NSIP样改变的HP多易反复发作，但预后好[12-13]。胸部HRCT特征在一定程度上可以间接反映HP的组织病理类型，可能对预后有一定的提示作用。
综上所述，临床上HP是少见病，诊断困难，经常漏诊或误诊，造成病情迁延不愈，呈慢性化发展而影响预后。对于急性及亚急性HP病例，我们应根据其临床特征，包括相关抗原的暴露、影像学、BALF的细胞学改变及TBLB病理作出诊断。对于慢性的HP病例，尤其是暴露因素不典型时，要有足够的识别能力，TBLB所取的组织不足以代表全肺的病变状态，必要时进行外科肺活检而做出临床-影像学-病理的综合诊断。
