引用本文： 刘海涛, 何敬堂, 邱志红, 于哲, 闫利红, 李志娟, 张景, 王军民. 无创正压机械通气治疗支气管扩张症合并呼吸衰竭的回顾性分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(1): 84-86. doi: 10.7507/1671-6205.2014020 复制
支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，感染的反复发生最终导致患者肺组织和肺功能严重损伤，进而诱发慢性呼吸衰竭，新的感染又可导致慢性呼吸衰竭的急性加重，严重时可危及患者的生命[1]。目前对于此类患者的治疗主要以物理治疗、抗感染及有创机械通气为主[2-4]，随着无创正压机械通气(NPPV)在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的成功应用[5-6]，华北油田公司总医院呼吸内科借鉴此项技术应用于支气管扩张症急性加重期合并呼吸衰竭的患者，现将资料总结如下。
对象与方法
一 对象
纳入2010年1月至2011年12月华北油田公司总医院收治入住呼吸重症监护室的36例支气管扩张症合并呼吸衰竭患者。纳入标准：① 年龄≤85岁；② 符合我国成人支气管扩张症诊治专家共识编写组制定的《成人支气管扩张症诊治专家共识》关于支气管扩张症的诊断[7]；③ pH≥7.25且50 mm Hg≤PaCO2≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。排除标准：① 拒绝接受NPPV者；② 上气道或颌面部损伤，气胸或纵隔气肿，无力排痰，动脉收缩压＜90 mm Hg，呼吸停止，严重心律失常；③ 严重的脏器功能不全(包括肝、肾功能不全、失代偿性酸中毒、上消化道大出血、弥散性血管内凝血等)，严重腹胀，不能很好配合或面罩不适；④ 咯血；⑤ Glasgow评分＜8分。剔除标准：因各种原因接受NPPV时间＜3 d。其治疗前基础情况见表 1和2。
表1
入选患者的基础情况(
表2
治疗前后生理学指标间的比较(二 方法
1．试验方法：本研究已通过伦理委员会审议，所有患者在NPPV治疗前均签署治疗知情同意书。常规治疗包括：物理治疗、经验性抗感染治疗或根据细菌培养结果选择敏感抗生素治疗、祛痰治疗、支气管扩张剂治疗等。在此基础上应用NPPV治疗：选用飞利浦伟康V60呼吸机，经平台阀连接鼻罩或口鼻面罩进行治疗，初始呼气末正压(PEEP)4 cm H2O，逐渐加至6 cm H2O，初始压力支持(PS)水平8 cm H2O，然后以每次2 cm H2O的水平递增，直到患者最大耐受程度后下调1~2 cm H2O，最大支持压力28 cm H2O，调节最低给氧浓度以维持SpO2≥90%，首次使用的持续时间≥2 h，前3 d保证每日累积使用时间≥12 h。每日给予气道扩张剂雾化治疗，雾化器连接于平台阀与面罩之间，雾化治疗时继续无创正压机械通气治疗。
2．疗效判定指标：患者的心率、气体交换指标(pH、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2)、床旁简易肺功能(RR、FEV1%pred、FEV1/FVC)、辅助呼吸肌动用评分、呼吸困难评分、APACHEⅡ评分。
3．不良反应：局部皮肤刺激损伤，胃肠胀气等。
4．主要终点指标：插管率，住院时间，住院死亡率。
5．插管上机标准：pH＜7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正(充分氧疗PaO2＜50 mm Hg)；严重意识障碍：昏睡，昏迷或谵妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制，RR＜8次/min或严重呼吸困难，RR＞40次/min。
三 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件，计量数据以
结果
一 治疗后与治疗前各项生理指标的变化
治疗后患者的心率、辅助呼吸肌动用评分、呼吸困难分级均较治疗前明显下降(P＜0.05)。治疗后2 h、24 h及出院前pH、PaO2、PaO2/FiO2均明显上升，RR、PaCO2下降，与治疗前比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后FEV1%pred、FEV1/FVC较治疗前显著上升(P＜0.05)。结果见表 2。
二 不良反应
局部皮肤刺激损伤2例，胃肠胀气4例，予以处理后均未影响继续NPPV治疗。
三 NPPV的参数设置
NPPV的最高压力支持水平为(21.78±3.27)cm H2O，平均应用NPPV时间为(9.06±3.43)d，平均每日应用NPPV时间为(11.73±4.19)h。
四 主要终点指标
2例患者在应用无创正压机械通气2 h后因病情恶化行有创机械通气治疗，插管率5.56%。其中1例患者死亡，病死率2.78%。平均住院时间(13.24±2.41)d。
讨论
支气管扩张症是由多种病因导致的含软骨的近段支气管部分异常扩张，多与早年的反复气管-支气管感染相关。气道反复感染及慢性炎症的出现将导致支气管壁破坏，由于病程较长，支气管周围的肺组织也会受到炎症破坏从而导致弥漫性支气管周围纤维化，继而严重影响患者的通气、换气功能，导致患者出现慢性呼吸衰竭[1]。急性加重期由于炎症加重及痰液堵塞管腔将导致呼吸衰竭的进一步加重，呼吸功耗增加诱发呼吸肌疲劳，咳痰能力下降，严重时导致痰堵窒息。以往的观点认为，支气管扩张症患者应用NPPV治疗不利于患者咳痰，反复摘戴呼吸机会降低患者对治疗的依从性，同时无创呼吸机缺乏专业的雾化设备而无法进行有效的气道湿化，造成痰液黏稠不易咳出，进而影响疗效，甚至延误救治时机。因此，患者如需机械通气治疗时建议建立人工气道进行有创机械通气，保证有效地排痰及对感染的控制[2-4]。随着NPPV技术在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者中的成功应用，该项技术改善肺通气功能、增强气道廓清能力的作用逐渐得到认可[8-9]：一方面NPPV可以通过正压帮助患者克服吸气阻力，减少患者呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳，改善呼吸肌肌力，增强患者咳嗽、排痰能力；另一方面NPPV通过提供外加的压力来对抗内源性呼气末正压，防止气道过早闭合，促进痰液引流，使呼吸肌得到充分的调整和休息，从而改善患者的通气功能，减轻缺氧和二氧化碳潴留。基于以上原理，我们在支气管扩张症急性加重期合并呼吸衰竭患者中应用NPPV技术进行治疗，同时在不间断无创通气治疗的前提下予以雾化治疗观察疗效。
通过回顾性分析发现，在应用NPPV治疗2 h后，患者心率、辅助呼吸肌动用评分、呼吸困难分级、RR、PaCO2均明显下降，pH、PaO2、PaO2/FiO2明显上升，患者的呼吸困难及呼吸衰竭程度明显改善，治疗效果即已显现，治疗24 h后上述指标仍在改善，但与治疗2 h比较无明显差异，继而推断评价治疗后2 h各项指标的变化可以作为是否继续治疗的判断时间点。而最终治疗效果随着时间的延续继续扩大，出院前吸氧状态下上述各项生理指标均明显改善，但是大多数患者仍有二氧化碳潴留，因而大多数患者出院后仍采用家庭氧疗，部分患者继续进行家庭NPPV治疗，其疗效有待进一步研究。治疗后FEV1%pred、FEV1/FVC较治疗前上升，患者肺功能较前明显改善，说明急性加重可以造成患者肺功能出现可逆性的恶化。在应用NPPV的过程中，共有6例患者出现面部皮肤损伤及胃肠胀气，通过给予更换面罩、应用防压疮贴、减少机械通气过程中的吞咽、应用胃肠动力药等综合改进方法，使患者继续应用NPPV，未因此而中断治疗。2例患者在应用无创正压机械通气2 h后因病情恶化导致呼吸衰竭加重，气管插管后改行有创机械通气治疗，其中1例患者死亡，2例患者初始治疗前APACHEⅡ评分分别为23分和24分，明显高于其他患者，因而推断此类危重患者并不适合NPPV治疗，应首选有创机械通气治疗。
综上所述，本组患者的资料表明合理选择NPPV可以改善支气管扩张症患者的呼吸衰竭程度，改善患者的肺功能。但由于本组患者治疗均在呼吸重症监护室进行，因而严格的监护亦是保证治疗成功的关键。本次总结患者例数较少，同时缺乏随机对照，今后尚需进一步地深入研究予以证实。
支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，感染的反复发生最终导致患者肺组织和肺功能严重损伤，进而诱发慢性呼吸衰竭，新的感染又可导致慢性呼吸衰竭的急性加重，严重时可危及患者的生命[1]。目前对于此类患者的治疗主要以物理治疗、抗感染及有创机械通气为主[2-4]，随着无创正压机械通气(NPPV)在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的成功应用[5-6]，华北油田公司总医院呼吸内科借鉴此项技术应用于支气管扩张症急性加重期合并呼吸衰竭的患者，现将资料总结如下。
对象与方法
一 对象
纳入2010年1月至2011年12月华北油田公司总医院收治入住呼吸重症监护室的36例支气管扩张症合并呼吸衰竭患者。纳入标准：① 年龄≤85岁；② 符合我国成人支气管扩张症诊治专家共识编写组制定的《成人支气管扩张症诊治专家共识》关于支气管扩张症的诊断[7]；③ pH≥7.25且50 mm Hg≤PaCO2≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。排除标准：① 拒绝接受NPPV者；② 上气道或颌面部损伤，气胸或纵隔气肿，无力排痰，动脉收缩压＜90 mm Hg，呼吸停止，严重心律失常；③ 严重的脏器功能不全(包括肝、肾功能不全、失代偿性酸中毒、上消化道大出血、弥散性血管内凝血等)，严重腹胀，不能很好配合或面罩不适；④ 咯血；⑤ Glasgow评分＜8分。剔除标准：因各种原因接受NPPV时间＜3 d。其治疗前基础情况见表 1和2。
表1
入选患者的基础情况(
表2
治疗前后生理学指标间的比较(二 方法
1．试验方法：本研究已通过伦理委员会审议，所有患者在NPPV治疗前均签署治疗知情同意书。常规治疗包括：物理治疗、经验性抗感染治疗或根据细菌培养结果选择敏感抗生素治疗、祛痰治疗、支气管扩张剂治疗等。在此基础上应用NPPV治疗：选用飞利浦伟康V60呼吸机，经平台阀连接鼻罩或口鼻面罩进行治疗，初始呼气末正压(PEEP)4 cm H2O，逐渐加至6 cm H2O，初始压力支持(PS)水平8 cm H2O，然后以每次2 cm H2O的水平递增，直到患者最大耐受程度后下调1~2 cm H2O，最大支持压力28 cm H2O，调节最低给氧浓度以维持SpO2≥90%，首次使用的持续时间≥2 h，前3 d保证每日累积使用时间≥12 h。每日给予气道扩张剂雾化治疗，雾化器连接于平台阀与面罩之间，雾化治疗时继续无创正压机械通气治疗。
2．疗效判定指标：患者的心率、气体交换指标(pH、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2)、床旁简易肺功能(RR、FEV1%pred、FEV1/FVC)、辅助呼吸肌动用评分、呼吸困难评分、APACHEⅡ评分。
3．不良反应：局部皮肤刺激损伤，胃肠胀气等。
4．主要终点指标：插管率，住院时间，住院死亡率。
5．插管上机标准：pH＜7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正(充分氧疗PaO2＜50 mm Hg)；严重意识障碍：昏睡，昏迷或谵妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制，RR＜8次/min或严重呼吸困难，RR＞40次/min。
三 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件，计量数据以
结果
一 治疗后与治疗前各项生理指标的变化
治疗后患者的心率、辅助呼吸肌动用评分、呼吸困难分级均较治疗前明显下降(P＜0.05)。治疗后2 h、24 h及出院前pH、PaO2、PaO2/FiO2均明显上升，RR、PaCO2下降，与治疗前比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后FEV1%pred、FEV1/FVC较治疗前显著上升(P＜0.05)。结果见表 2。
二 不良反应
局部皮肤刺激损伤2例，胃肠胀气4例，予以处理后均未影响继续NPPV治疗。
三 NPPV的参数设置
NPPV的最高压力支持水平为(21.78±3.27)cm H2O，平均应用NPPV时间为(9.06±3.43)d，平均每日应用NPPV时间为(11.73±4.19)h。
四 主要终点指标
2例患者在应用无创正压机械通气2 h后因病情恶化行有创机械通气治疗，插管率5.56%。其中1例患者死亡，病死率2.78%。平均住院时间(13.24±2.41)d。
讨论
支气管扩张症是由多种病因导致的含软骨的近段支气管部分异常扩张，多与早年的反复气管-支气管感染相关。气道反复感染及慢性炎症的出现将导致支气管壁破坏，由于病程较长，支气管周围的肺组织也会受到炎症破坏从而导致弥漫性支气管周围纤维化，继而严重影响患者的通气、换气功能，导致患者出现慢性呼吸衰竭[1]。急性加重期由于炎症加重及痰液堵塞管腔将导致呼吸衰竭的进一步加重，呼吸功耗增加诱发呼吸肌疲劳，咳痰能力下降，严重时导致痰堵窒息。以往的观点认为，支气管扩张症患者应用NPPV治疗不利于患者咳痰，反复摘戴呼吸机会降低患者对治疗的依从性，同时无创呼吸机缺乏专业的雾化设备而无法进行有效的气道湿化，造成痰液黏稠不易咳出，进而影响疗效，甚至延误救治时机。因此，患者如需机械通气治疗时建议建立人工气道进行有创机械通气，保证有效地排痰及对感染的控制[2-4]。随着NPPV技术在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者中的成功应用，该项技术改善肺通气功能、增强气道廓清能力的作用逐渐得到认可[8-9]：一方面NPPV可以通过正压帮助患者克服吸气阻力，减少患者呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳，改善呼吸肌肌力，增强患者咳嗽、排痰能力；另一方面NPPV通过提供外加的压力来对抗内源性呼气末正压，防止气道过早闭合，促进痰液引流，使呼吸肌得到充分的调整和休息，从而改善患者的通气功能，减轻缺氧和二氧化碳潴留。基于以上原理，我们在支气管扩张症急性加重期合并呼吸衰竭患者中应用NPPV技术进行治疗，同时在不间断无创通气治疗的前提下予以雾化治疗观察疗效。
通过回顾性分析发现，在应用NPPV治疗2 h后，患者心率、辅助呼吸肌动用评分、呼吸困难分级、RR、PaCO2均明显下降，pH、PaO2、PaO2/FiO2明显上升，患者的呼吸困难及呼吸衰竭程度明显改善，治疗效果即已显现，治疗24 h后上述指标仍在改善，但与治疗2 h比较无明显差异，继而推断评价治疗后2 h各项指标的变化可以作为是否继续治疗的判断时间点。而最终治疗效果随着时间的延续继续扩大，出院前吸氧状态下上述各项生理指标均明显改善，但是大多数患者仍有二氧化碳潴留，因而大多数患者出院后仍采用家庭氧疗，部分患者继续进行家庭NPPV治疗，其疗效有待进一步研究。治疗后FEV1%pred、FEV1/FVC较治疗前上升，患者肺功能较前明显改善，说明急性加重可以造成患者肺功能出现可逆性的恶化。在应用NPPV的过程中，共有6例患者出现面部皮肤损伤及胃肠胀气，通过给予更换面罩、应用防压疮贴、减少机械通气过程中的吞咽、应用胃肠动力药等综合改进方法，使患者继续应用NPPV，未因此而中断治疗。2例患者在应用无创正压机械通气2 h后因病情恶化导致呼吸衰竭加重，气管插管后改行有创机械通气治疗，其中1例患者死亡，2例患者初始治疗前APACHEⅡ评分分别为23分和24分，明显高于其他患者，因而推断此类危重患者并不适合NPPV治疗，应首选有创机械通气治疗。
综上所述，本组患者的资料表明合理选择NPPV可以改善支气管扩张症患者的呼吸衰竭程度，改善患者的肺功能。但由于本组患者治疗均在呼吸重症监护室进行，因而严格的监护亦是保证治疗成功的关键。本次总结患者例数较少，同时缺乏随机对照，今后尚需进一步地深入研究予以证实。
