引用本文： 程璘令, 刘雅雅, 苏柱泉, 刘君, 顾莹莹, 钟南山. 无症状性结节病的预后临床观察. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(3): 286-290. doi: 10.7507/1671-6205.2014069 复制
结节病是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官，肺和胸内淋巴结受累最为常见，其病理特征是一种非干酪性类上皮样肉芽肿。结节病有部分可部分缓解或自愈；也有部分病情进展，甚至出现严重症状[1-2]。本研究较为系统地观察了82例无症状和肺功能正常结节病患者在2年内的病情演变，包括临床症状、肺功能、炎症指标和病理学的改变，比较病情进展者和自愈者在临床和病理上的差异，探讨与疾病发展有关的影响因素。
对象与方法
一 对象
收集2007年7月至2013年11月在广州呼吸疾病研究所就诊的82例胸内型结节病患者。纳入标准：(1)肺组织病理确诊为结节病；(2)患者近1个月无明显咳嗽、气促等临床症状；(2)肺功能第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺功能第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)、FVC和弥散功能一氧化碳弥散量(DLCO)正常；(3)无胸外脏器(包括心脏)受累的表现。排除标准：(1)合并肺结核、淋巴瘤或其他疾病；(2)近3个月有吸入或口服糖皮质醇激素者。所有患者签署研究知情同意书，研究方案获得专业伦理委员会批准。
二 方法
1．观察指标：所有入选者在入选时和入选后第24个月或退出时分别观察以下指标。
(1)临床症状：包括肺部症状及肺外脏器受累所表现的症状。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或呼吸困难，伴有肺动脉高压或肺部病变增多，同时排除其他原因(如心力衰竭)导致的呼吸困难；心脏结节病的症状：各种心律失常同时正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)显示心肌氟代脱氧葡萄糖(FDG)摄取增加；皮肤结节病症状：结节性红斑，冻疮样狼疮，斑疹和丘疹等，伴有病理活检证实；其他系统结节病：出现外周淋巴结、肝、脾和骨骼等相应的症状。
按24个月观察期间，如果出现胸部病灶进展(大小或数量增多)或肺外受累，或出现临床症状，或肺功能下降的其中之一，我们称之为病情进展；如果胸部病灶无改变同时无肺外受累，无临床症状且无肺功能下降，称之为病情稳定；如果胸部病灶部分或完全吸收同时无肺外受累，无临床症状且无肺功能下降，称之为病情自愈。
(2)肺功能：检测指标包括通气功能FEV1、FEV1/FVC、FVC和弥散功能DLCO。
(3)血肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血管紧张素转化酶(ACE)和白细胞介素6(IL-6)：所有受试者在观察开始时和观察期结束时分别抽取5 mL静脉血，室温放置2 h，3 500 r/min离心10 min，收集血清2 mL，采用ELISA方法按血清TNF-α、ACE和IL-6检测试剂盒说明书进行检测。
(4)支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞总数和分类计数：将纤维支气管镜(纤支镜)顶端紧密楔入亚段支气管开口处，经活检孔通过硅胶管快速注入37 ℃灭菌生理盐水，每次50 mL，总量100 mL，负压吸引回收灌洗液，将回收液体4 ℃离心，经离心沉淀的细胞成分用Hank’s液(不含Ca2+、Mg2+)离心冲洗2次，每次5 min。弃去上清后加Hank’s液3~5 mL制成细胞悬液。在改良的Neubauer计数台上计数BALF细胞总数。细胞分类计数则采用细胞离心涂片装置，加入备用细胞悬液(细胞浓度为5×109/L)100 μL，4 ℃离心10 min，通过离心作用将一定数量的BALF细胞直接平铺于载玻片。取下载玻片立即用冷风吹干，置于无水乙醇中固定30 min后进行HE染色，最后在40倍光学显微镜下计数200个细胞，进行细胞分类计数。
(5)肺病变组织和支气管黏膜组织病理学检查：纤支镜钳取病变处组织和支气管黏膜组织或支气管内超声引导淋巴结针吸活检，对获取的组织标本用10%甲醛固定，取材，石蜡包埋，HE染色，光镜下检查。将石蜡包埋的组织标本切片以免疫组化标记第1抗体(CD4、CD8)，再标记带生物素的第二抗体及第三抗体，最后切片经过梯度酒精脱水、二甲苯透明、晾干、中性树胶封固[3]。镜下检测CD4、CD8的表达情况，并计算CD4/CD8比值。免疫组化检测病变组织ACE的表达，检测ACE表达阳性率。
(6)胸部和腹部CT影像学检查：包括病灶的数量及大小的评估。
2．研究终点：患者出现肺部症状(咳嗽、呼吸困难)及肺外脏器受累(包括皮肤结节病、心脏结节病、眼部损伤、神经系统损伤)需要药物干预即退出试验。
三 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据以
结果
一 基本情况
82例无症状性结节病患者入选研究，患者的基本情况见表 1。
表1
结节病患者的一般情况(n=82，二 临床症状的改变
研究开始时患者均无临床症状。24个月观察期间，有43.9%的患者出现各种临床症状，其中出现呼吸系统症状比例为14.6%，循环系统症状比例为4.9%，皮肤受累的比例为6.1%，眼睛受累的比例为9.8%，其他脏器受累的比例为8.5%。结果见表 2。
表2
24个月观察期间患者出现的临床症状[n=82，例(%)]
三 胸内病灶吸收或自愈的情况
结节病有一定的自限性，有部分患者未经治疗病灶也可以吸收。本研究中82例未经治疗的结节病患者在第6个月有23.2%的患者胸部CT检查提示胸内病灶部分或完全吸收，第24个月有31.7%的患者胸部CT检查提示胸内病灶部分或完全吸收。结果见表 3。
表3
患者胸内病灶吸收情况[例(%)]
四 24个月期间病情的变化
24个月观察结束时有26例(31.7%)结节病患者部分或全部自愈，32例(39%)患者病情进展恶化，24例(29.3%)患者病情稳定。
五 肺功能的改变
自愈组和稳定组患者的肺功能FEV1自观察开始至结束期无明显差异，但病情进展组肺功能有17.1%的患者出现FEV1下降，73.8%出现FVC下降，28.3%出现弥散功能DLCO下降，病情进展更多表现为FVC的下降。总体上病情进展组患者观察结束时比观察开始时的FEV1下降7.7%，弥散功能DLCO下降3.6%，FVC下降8.9%。
六 细胞因子
观察开始时，病情进展组患者的血TNF-α水平高于自愈组和稳定组[(173.5±37.8) μg/mL比(102.6±82.7) μg/mL和(131.7±57.9) μg/mL，P＜0.05)。病情进展组患者在观察结束时的TNF-α水平也高于观察开始时［(229.2±76.7) μg/mL比(173.5±37.8) μg/mL，P＜0.05]。但其他细胞因子包括ACE和IL-6在三组间和观察期开始和结束均无显著差异(P＞0.05)。
七 BALF细胞成分
29例病情进展患者和23例病情自愈患者进行了支气管肺泡灌洗。病情进展组和自愈组患者BALF中的细胞总数、淋巴细胞比例差异均无统计学意义(P＞0.05)，病情进展组BALF中性粒细胞比例明显高于病情自愈组(P＜0.01)，结果见表 4。
表4
病情进展组和自愈组BALF细胞总数和分类比较(八 纤支镜支气管黏膜和病变肺组织活检
1.病变肺组织CD4/CD8比值：观察开始时，病情进展组与自愈组患者的病变肺组织CD4/CD8分别为3.72±0.82和3.91±0.69，差异无统计学意义(t=1.43，P＞0.05)；病情进展组患者在观察开始时和观察结束时病变肺组织CD4/CD8比值分别是3.72±0.82和3.58±0.91，差异无统计学意义(t=1.94，P＞0.05)。
2.支气管黏膜非干酪样肉芽肿阳性率：在观察开始时病情进展组、稳定组和自愈组分别为63.6%，54.9%和58.4%，三组间差异无统计学意义(P＞0.05)。但观察结束时(67例再次支气管黏膜活检，其中病情进展组32例，病情稳定组21例，病情自愈组19例)，病情进展组患者支气管黏膜非干酪样肉芽肿阳性率为69.1%，明显高于自愈组12.7%(P＜0.05)和稳定组36.2%(P＜0.05)。
3.ACE表达阳性率：观察开始时三组间病变肺组织ACE表达阳性率分别为73.4%、70.8%和75.1%，三组间差异无统计学意义(P＞0.05)。
讨论
结节病是一种以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病，临床上90%以上有肺受累[4-5]，其中有大部分属于无症状且肺功能正常的胸内型结节病。目前认为大部分结节病预后好，无需治疗[6-8]。但实际上有不少结节病患者预后不良，如出现严重心血管系统、呼吸系统和神经系统的并发症，这些患者可能更需要及早干预治疗，因此系统了解该疾病的预后对该疾病的及早期防治有重要意义。
本研究观察了24个月内无症状和肺功能正常的胸内型结节病的预后，结果发现：(1)31.7%的结节病患者部分或全部自愈，39.0%的患者病情进展恶化，29.3%的患者病情稳定。(2)病情进展的患者可出现各种临床症状，其中呼吸系统症状最常见，占14.6%。病情进展可出现肺功能恶化，其中17.1%出现FEV1下降，73.8%出现FVC下降，28.3%出现弥散功能DLCO下降，病情进展更多表现为FVC的下降。(3)病情自愈与胸部X线片的分期有一定关系：Ⅰ期结节病中有42.4%缓解，Ⅱ期结节病中有29.4%缓解，Ⅲ期结节病中有18.2%缓解，Ⅳ期结节病中无患者病情缓解。(4)病情进展患者的TNF-α和肺BALF中性粒细胞比值显著高于自愈组和稳定组，提示血TNF-α和BALF中性粒细胞比值升高可能预示病情将进展。
Drent等[9]认为结节病病情活动进展与肉芽肿性炎症介质(如TNF-α)释放有关，TNF-α升高反映机体“肉芽肿负荷”增加，说明疾病处于活动或进展期。本研究观察到39.0%的结节病患者病情进展恶化，病情进展组患者体内TNF-α水平高于自愈组和稳定组，与Drent等[9]的研究结果类似。结节病属于BALF淋巴细胞增高型的间质性肺疾病，如果BALF中性粒细胞数量增高代表疾病的活动和进展，BALF中性粒细胞数量可用于预测病情的预后[10-12]。本研究也发现病情进展组BALF淋巴细胞数值明显高于自愈组。既往认为ACE可反映结节病的活动，但目前很多研究表明ACE水平并不能反映结节病的的活动性、严重度及预后[13-14]。我们的研究也发现病情进展组、稳定组和自愈组间ACE水平并无显著差异，疾病进展前后ACE水平也无显著改变。
另外，本研究观察到31.7%的结节病患者部分或全部自愈，29.3%的患者病情稳定，病情自愈与胸部X线片疾病分期有一定关系，Ⅲ期或Ⅳ期的结节病患者自愈比例明显低于Ⅰ期或Ⅱ期，这可能与Ⅲ期或Ⅳ期患者病变广泛累及肺部，特别肺组织出现不可逆性纤维化、肺囊肿等因素相关，而Ⅰ期或Ⅱ期病理更多表现为“可逆性”肉芽肿的改变。
结节病的病因复杂，目前尚不清楚。有研究观察了参与美国世贸倒塌救助并暴露于巨大的粉尘烟雾下的消防员，1年后他们结节病的发病率明显高于人群平均水平，但这些患者离开了粉尘暴露环境数年后，大部分患者结节病病情缓解或自愈[15]。这说明去除可能的环境诱发因素可使部分结节病病情缓解或自愈。
综上所述，无症状性结节病患者大约有40%病情在2年内进展，血TNF-α和BALF中性粒细胞比例升高可能预示病情将进展；部分患者病情稳定和自愈，早期(Ⅰ或Ⅱ期)患者稳定或自愈比例高。
结节病是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官，肺和胸内淋巴结受累最为常见，其病理特征是一种非干酪性类上皮样肉芽肿。结节病有部分可部分缓解或自愈；也有部分病情进展，甚至出现严重症状[1-2]。本研究较为系统地观察了82例无症状和肺功能正常结节病患者在2年内的病情演变，包括临床症状、肺功能、炎症指标和病理学的改变，比较病情进展者和自愈者在临床和病理上的差异，探讨与疾病发展有关的影响因素。
对象与方法
一 对象
收集2007年7月至2013年11月在广州呼吸疾病研究所就诊的82例胸内型结节病患者。纳入标准：(1)肺组织病理确诊为结节病；(2)患者近1个月无明显咳嗽、气促等临床症状；(2)肺功能第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺功能第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)、FVC和弥散功能一氧化碳弥散量(DLCO)正常；(3)无胸外脏器(包括心脏)受累的表现。排除标准：(1)合并肺结核、淋巴瘤或其他疾病；(2)近3个月有吸入或口服糖皮质醇激素者。所有患者签署研究知情同意书，研究方案获得专业伦理委员会批准。
二 方法
1．观察指标：所有入选者在入选时和入选后第24个月或退出时分别观察以下指标。
(1)临床症状：包括肺部症状及肺外脏器受累所表现的症状。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或呼吸困难，伴有肺动脉高压或肺部病变增多，同时排除其他原因(如心力衰竭)导致的呼吸困难；心脏结节病的症状：各种心律失常同时正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)显示心肌氟代脱氧葡萄糖(FDG)摄取增加；皮肤结节病症状：结节性红斑，冻疮样狼疮，斑疹和丘疹等，伴有病理活检证实；其他系统结节病：出现外周淋巴结、肝、脾和骨骼等相应的症状。
按24个月观察期间，如果出现胸部病灶进展(大小或数量增多)或肺外受累，或出现临床症状，或肺功能下降的其中之一，我们称之为病情进展；如果胸部病灶无改变同时无肺外受累，无临床症状且无肺功能下降，称之为病情稳定；如果胸部病灶部分或完全吸收同时无肺外受累，无临床症状且无肺功能下降，称之为病情自愈。
(2)肺功能：检测指标包括通气功能FEV1、FEV1/FVC、FVC和弥散功能DLCO。
(3)血肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血管紧张素转化酶(ACE)和白细胞介素6(IL-6)：所有受试者在观察开始时和观察期结束时分别抽取5 mL静脉血，室温放置2 h，3 500 r/min离心10 min，收集血清2 mL，采用ELISA方法按血清TNF-α、ACE和IL-6检测试剂盒说明书进行检测。
(4)支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞总数和分类计数：将纤维支气管镜(纤支镜)顶端紧密楔入亚段支气管开口处，经活检孔通过硅胶管快速注入37 ℃灭菌生理盐水，每次50 mL，总量100 mL，负压吸引回收灌洗液，将回收液体4 ℃离心，经离心沉淀的细胞成分用Hank’s液(不含Ca2+、Mg2+)离心冲洗2次，每次5 min。弃去上清后加Hank’s液3~5 mL制成细胞悬液。在改良的Neubauer计数台上计数BALF细胞总数。细胞分类计数则采用细胞离心涂片装置，加入备用细胞悬液(细胞浓度为5×109/L)100 μL，4 ℃离心10 min，通过离心作用将一定数量的BALF细胞直接平铺于载玻片。取下载玻片立即用冷风吹干，置于无水乙醇中固定30 min后进行HE染色，最后在40倍光学显微镜下计数200个细胞，进行细胞分类计数。
(5)肺病变组织和支气管黏膜组织病理学检查：纤支镜钳取病变处组织和支气管黏膜组织或支气管内超声引导淋巴结针吸活检，对获取的组织标本用10%甲醛固定，取材，石蜡包埋，HE染色，光镜下检查。将石蜡包埋的组织标本切片以免疫组化标记第1抗体(CD4、CD8)，再标记带生物素的第二抗体及第三抗体，最后切片经过梯度酒精脱水、二甲苯透明、晾干、中性树胶封固[3]。镜下检测CD4、CD8的表达情况，并计算CD4/CD8比值。免疫组化检测病变组织ACE的表达，检测ACE表达阳性率。
(6)胸部和腹部CT影像学检查：包括病灶的数量及大小的评估。
2．研究终点：患者出现肺部症状(咳嗽、呼吸困难)及肺外脏器受累(包括皮肤结节病、心脏结节病、眼部损伤、神经系统损伤)需要药物干预即退出试验。
三 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据以
结果
一 基本情况
82例无症状性结节病患者入选研究，患者的基本情况见表 1。
表1
结节病患者的一般情况(n=82，二 临床症状的改变
研究开始时患者均无临床症状。24个月观察期间，有43.9%的患者出现各种临床症状，其中出现呼吸系统症状比例为14.6%，循环系统症状比例为4.9%，皮肤受累的比例为6.1%，眼睛受累的比例为9.8%，其他脏器受累的比例为8.5%。结果见表 2。
表2
24个月观察期间患者出现的临床症状[n=82，例(%)]
三 胸内病灶吸收或自愈的情况
结节病有一定的自限性，有部分患者未经治疗病灶也可以吸收。本研究中82例未经治疗的结节病患者在第6个月有23.2%的患者胸部CT检查提示胸内病灶部分或完全吸收，第24个月有31.7%的患者胸部CT检查提示胸内病灶部分或完全吸收。结果见表 3。
表3
患者胸内病灶吸收情况[例(%)]
四 24个月期间病情的变化
24个月观察结束时有26例(31.7%)结节病患者部分或全部自愈，32例(39%)患者病情进展恶化，24例(29.3%)患者病情稳定。
五 肺功能的改变
自愈组和稳定组患者的肺功能FEV1自观察开始至结束期无明显差异，但病情进展组肺功能有17.1%的患者出现FEV1下降，73.8%出现FVC下降，28.3%出现弥散功能DLCO下降，病情进展更多表现为FVC的下降。总体上病情进展组患者观察结束时比观察开始时的FEV1下降7.7%，弥散功能DLCO下降3.6%，FVC下降8.9%。
六 细胞因子
观察开始时，病情进展组患者的血TNF-α水平高于自愈组和稳定组[(173.5±37.8) μg/mL比(102.6±82.7) μg/mL和(131.7±57.9) μg/mL，P＜0.05)。病情进展组患者在观察结束时的TNF-α水平也高于观察开始时［(229.2±76.7) μg/mL比(173.5±37.8) μg/mL，P＜0.05]。但其他细胞因子包括ACE和IL-6在三组间和观察期开始和结束均无显著差异(P＞0.05)。
七 BALF细胞成分
29例病情进展患者和23例病情自愈患者进行了支气管肺泡灌洗。病情进展组和自愈组患者BALF中的细胞总数、淋巴细胞比例差异均无统计学意义(P＞0.05)，病情进展组BALF中性粒细胞比例明显高于病情自愈组(P＜0.01)，结果见表 4。
表4
病情进展组和自愈组BALF细胞总数和分类比较(八 纤支镜支气管黏膜和病变肺组织活检
1.病变肺组织CD4/CD8比值：观察开始时，病情进展组与自愈组患者的病变肺组织CD4/CD8分别为3.72±0.82和3.91±0.69，差异无统计学意义(t=1.43，P＞0.05)；病情进展组患者在观察开始时和观察结束时病变肺组织CD4/CD8比值分别是3.72±0.82和3.58±0.91，差异无统计学意义(t=1.94，P＞0.05)。
2.支气管黏膜非干酪样肉芽肿阳性率：在观察开始时病情进展组、稳定组和自愈组分别为63.6%，54.9%和58.4%，三组间差异无统计学意义(P＞0.05)。但观察结束时(67例再次支气管黏膜活检，其中病情进展组32例，病情稳定组21例，病情自愈组19例)，病情进展组患者支气管黏膜非干酪样肉芽肿阳性率为69.1%，明显高于自愈组12.7%(P＜0.05)和稳定组36.2%(P＜0.05)。
3.ACE表达阳性率：观察开始时三组间病变肺组织ACE表达阳性率分别为73.4%、70.8%和75.1%，三组间差异无统计学意义(P＞0.05)。
讨论
结节病是一种以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病，临床上90%以上有肺受累[4-5]，其中有大部分属于无症状且肺功能正常的胸内型结节病。目前认为大部分结节病预后好，无需治疗[6-8]。但实际上有不少结节病患者预后不良，如出现严重心血管系统、呼吸系统和神经系统的并发症，这些患者可能更需要及早干预治疗，因此系统了解该疾病的预后对该疾病的及早期防治有重要意义。
本研究观察了24个月内无症状和肺功能正常的胸内型结节病的预后，结果发现：(1)31.7%的结节病患者部分或全部自愈，39.0%的患者病情进展恶化，29.3%的患者病情稳定。(2)病情进展的患者可出现各种临床症状，其中呼吸系统症状最常见，占14.6%。病情进展可出现肺功能恶化，其中17.1%出现FEV1下降，73.8%出现FVC下降，28.3%出现弥散功能DLCO下降，病情进展更多表现为FVC的下降。(3)病情自愈与胸部X线片的分期有一定关系：Ⅰ期结节病中有42.4%缓解，Ⅱ期结节病中有29.4%缓解，Ⅲ期结节病中有18.2%缓解，Ⅳ期结节病中无患者病情缓解。(4)病情进展患者的TNF-α和肺BALF中性粒细胞比值显著高于自愈组和稳定组，提示血TNF-α和BALF中性粒细胞比值升高可能预示病情将进展。
Drent等[9]认为结节病病情活动进展与肉芽肿性炎症介质(如TNF-α)释放有关，TNF-α升高反映机体“肉芽肿负荷”增加，说明疾病处于活动或进展期。本研究观察到39.0%的结节病患者病情进展恶化，病情进展组患者体内TNF-α水平高于自愈组和稳定组，与Drent等[9]的研究结果类似。结节病属于BALF淋巴细胞增高型的间质性肺疾病，如果BALF中性粒细胞数量增高代表疾病的活动和进展，BALF中性粒细胞数量可用于预测病情的预后[10-12]。本研究也发现病情进展组BALF淋巴细胞数值明显高于自愈组。既往认为ACE可反映结节病的活动，但目前很多研究表明ACE水平并不能反映结节病的的活动性、严重度及预后[13-14]。我们的研究也发现病情进展组、稳定组和自愈组间ACE水平并无显著差异，疾病进展前后ACE水平也无显著改变。
另外，本研究观察到31.7%的结节病患者部分或全部自愈，29.3%的患者病情稳定，病情自愈与胸部X线片疾病分期有一定关系，Ⅲ期或Ⅳ期的结节病患者自愈比例明显低于Ⅰ期或Ⅱ期，这可能与Ⅲ期或Ⅳ期患者病变广泛累及肺部，特别肺组织出现不可逆性纤维化、肺囊肿等因素相关，而Ⅰ期或Ⅱ期病理更多表现为“可逆性”肉芽肿的改变。
结节病的病因复杂，目前尚不清楚。有研究观察了参与美国世贸倒塌救助并暴露于巨大的粉尘烟雾下的消防员，1年后他们结节病的发病率明显高于人群平均水平，但这些患者离开了粉尘暴露环境数年后，大部分患者结节病病情缓解或自愈[15]。这说明去除可能的环境诱发因素可使部分结节病病情缓解或自愈。
综上所述，无症状性结节病患者大约有40%病情在2年内进展，血TNF-α和BALF中性粒细胞比例升高可能预示病情将进展；部分患者病情稳定和自愈，早期(Ⅰ或Ⅱ期)患者稳定或自愈比例高。
