引用本文： 白澎, 孙永昌, 盛海燕, 卢丽瑾. 北京市社区高危人群慢性阻塞性肺疾病诊断与疾病分类状况调查. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(4): 330-333. doi: 10.7507/1671-6205.2014081 复制
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)起病隐袭，早期症状不易引起患者重视，明确诊断时多属于中晚期，因此早期诊断、早期干预对慢阻肺防治具有重要意义。慢阻肺全球防治创议(GOLD)建议临床上应采取积极的病例发现(active case finding)措施，以促进慢阻肺的早期诊断[1]。对慢阻肺高危人群进行筛查可能是早期发现病例的一种有效手段。GOLD 2011年修订版提出了一种新的疾病评估和分类方法，根据肺功能分级[第1秒用力呼气容积(FEV1)]、症状和急性加重病史，将慢阻肺患者分为A、B、C、D共4组。国外大型临床研究[2]以及国内资料[3-4]均显示，医院就诊患者中肺功能较差(FEV1%pred＜50%)但呼吸困难症状不明显(mMRC评分＜2分)的C组患者比例最低(大多＜10%)。我们推测C组患者，特别是较少发生急性加重的C组患者，有可能因为缺乏症状而未得到及时诊断，而通过积极的病例发现可能识别出更多属于C组的患者。因此，我们对北京市部分社区高危人群中慢阻肺的诊断状况进行了调查，并对疾病分类情况进行了分析。
对象与方法
一 对象
自2011年1月至2012年12月，选择在北京市东城区6个社区卫生服务站登记建档的、年龄≥40岁、具有慢阻肺危险因素的常住人口为调查对象。慢阻肺危险因素的界定根据GOLD[1]和我国慢阻肺指南[5]。为了明确特定人群慢阻肺的诊断和疾病分类情况，本研究只对具有以下两项之一的调查对象进行分析：(1)吸烟指数≥20包年，包括已戒烟者；(2)慢性支气管炎，即每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年。在肺功能检测过程中不能配合者(如精神疾患)、严重心脑血管疾病患者、已确诊罹患其他呼吸系统疾病者(如支气管哮喘、支气管扩张症)不列为调查对象。
二 方法
调查问卷的设计参考世界卫生组织慢阻肺疾病负担全球研究项目协作组的流行病学调查问卷，结合实际情况适当精简。调研员均为统一培训的呼吸专科医师。受试者需首先在调研员指导下完成调查问卷，随后进行肺功能检查。肺功能检查采用便携式肺功能仪(Micro-Lab，英国)。慢阻肺诊断标准按照中华医学会呼吸病学分会慢阻肺诊治指南(2007年修订版)[5]。
确诊患者采用修订的医学研究委员会呼吸困难量表(mMRC)[6]进行呼吸困难程度评估。调查最近1年内发生急性加重的次数。慢阻肺急性加重定义：急性起病，患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰症状变化超过了正常的日间变异，需改变原有治疗方案的一种临床情况[5]。根据FEV1对确诊患者进行病情严重程度分级[5]，Ⅰ级(FEV1%pred≥80%)，Ⅱ级(50%≤FEV1%pred＜80%)，Ⅲ级(30%≤FEV1%pred＜50%)，Ⅳ级(FEV1%pred＜30%)。采用2011版GOLD新分类方法[1]进行分组(表 1)。进一步根据FEV1和急性加重次数将C组分为3个亚组，即C1(FEV1%pred＜50%和前1年急性加重次数＜2次)，C2(FEV1%pred≥50%和前1年急性加重≥2次)，以及C3(FEV1%pred ＜50%和前1年急性加重≥2次)。
表1
GOLD 2011版慢阻肺分组
三 统计学处理
将调查资料和肺功能检查结果输入慢阻肺管理数据库，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。组间比较采用t或t′检验，患病率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 慢阻肺诊断状况
参与调查的6个社区常驻户籍居民64 613人，在社区卫生服务站登记建档人数为58 162人。通过招募参与本次调查、完成问卷及肺功能检查、质控合格者1 509例(年龄≥40岁)，占登记建档人数的2.6%(1 509/58 162)。符合本研究入组条件者932例，占合格调查人数的61.8%(932/1509)，平均年龄(60.5±12.8)岁。其中男689例(73.9%)，年龄(60.8±12.5)岁；女243例(26.1%)，年龄(59.8±12.1)岁。有吸烟史者636例(男586例，女50例)，占合格调查人数的68.2%；无吸烟史的慢性支气管炎患者296例(男103例，女193例)，占31.8%。
调查共发现慢阻肺患者203例，患病率21.8%(203/932)。既往确诊慢阻肺者31例(15.3%，31/203)。不同性别患病率，男23.9%(165/689)，女15.6%(38/243)，男性高于女性(P＜0.05)。不同年龄段慢阻肺患病情况见表 2，可见随着年龄增高，患病率增加(P＜0.01)。
表2
不同年龄段人口慢阻肺患病情况
二 疾病分类
根据2007版GOLD分级标准，慢阻肺Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级的人数和比例分别为38例(18.7%)、106例(52.2%)、50例(24.6 %)和9例(4.4%)。根据2011版GOLD新的分类标准，A、B、C和D组的人数和比例分别为96例(47.2%)、38例(18.7%)、56例(27.5%)和13例(6.4%)。进一步将所占比例较高的C组患者分为3个亚组，结果C1、C2和C3亚组的人数和比例分别为40例(71.4%)、9例(16.1%)和7例(12.5%)。可见C组中绝大多数(C1亚组，71.4%)患者仅仅是因为FEV1%pred＜50%而分到C组，这些患者症状少，较少发生急性加重。
讨论
我们对北京市部分社区具有吸烟史(≥20包年)或慢性支气管炎病史的人群进行调查，结果显示慢阻肺患病率为21.8%，高于其他亚洲国家和地区30岁以上人群慢阻肺总体患病率6.3%的水平[7]，也高于我国40岁以上人群慢阻肺总体患病率8.2%的水平[8]，而与文献报道的北京市某社区常住居民慢阻肺高危人群筛查结果(患病率16.9%)相近[9]。国外针对与类似我们的调查对象的研究也得到了近似结果，例如2009年澳大利亚的一项针对慢阻肺高危人群的筛查研究显示慢阻肺患病率为20.0%[10]，而美国和欧洲2002~2004年期间开展的多项慢阻肺高危人群筛查研究也得到了类似结果[11-13]。
根据2007版GOLD病情严重度分级标准，我们发现早期慢阻肺患者明显多于中晚期患者，说明通过社区高危人群筛查确诊的慢阻肺患者多数处于疾病早期阶段。2011版GOLD对慢阻肺评估体系进行了全面更新，除了FEV1以外，还包括症状、急性加重风险及合并症[1]。我们根据2011版GOLD标准进行疾病分类，74.8%的患者集中在症状相对较轻的A组(47.2%)和C组(27.5%)，症状相对较重的B组和D组合计只占到患者总数的25.1%。在筛查出的慢阻肺患者中，只有15.3%(31/203)既往曾得到诊断，其中多数(61.3%，19/31)集中在症状较重的B组(29.0%，9/31)和D组(32.3%，10/31)，症状较轻的A组和C组的未诊断率分别为95.8%(92/96)和85.7%(48/56)，说明症状的轻重是决定社区患者就诊的首要因素。在社区慢阻肺人群中，A组和C组患者比例高及未诊断率高，提示开展慢阻肺高危人群筛查可能具有重要意义。
对于C组患者在慢阻肺人群中所占比例，不同研究其结果存在较大差异。在医院就诊患者中，“慢阻肺gene研究”[14]显示C组患者所占比例最低(7.9%)，而“COCOMICS研究”[15]和“ECLIPSE研究”[16]则显示C组患者所占比例相对较高，分别为17.7%和23.0%。我们对就诊患者的分析发现C组所占比例最低，为6.3%[3]；国内其他研究报道结果与此相似[4]。这种结果的差异可能是因入组患者的就诊情况不同造成的。例如，我国的慢阻肺患者仍以“因症就诊”为主。医院就诊患者的疾病分组情况并不一定反映慢阻肺总体人群的疾病分布；因为症状少、急性加重少的A组或部分C组患者未就诊，很可能被排除在外，从而低估了A组和C组的比例。我们对符合本研究筛查条件的社区慢阻肺高危人群调查结果显示C组患者所占比例高达27.5%，也说明不同慢阻肺患者人群的疾病分组可存在较大差异。
在新的疾病评估和分类方法中，C组和D组患者可根据FEV1或急性加重频率进而分为3个亚组。我们将本组病例中所占比例较高的C组患者进一步分为C1、C2和C3亚组，结果C1亚组在C组中所占比例为71.4%。这一结果与“慢阻肺gene研究”[14]和“ECLIPSE研究”[16]中C1亚组所占比例相似(分别为78.3%和70.0%)。以上结果说明C组中70%以上的患者只是由于FEV1%pred＜50%而划分到C组，而不是因为具有较高的急性加重风险。我们推测，在我国这部分患者虽然肺功能较差，但其症状轻，急性加重次数少，一般不会主动到医院就诊，因此不能得到及时诊断，这也许是C组患者未诊断率高的主要原因。另外，“ECLIPSE研究”[16]显示经过3年的随访C组患者部分被划分到A组，而部分进入到D组，这种分组的变化可能与其是否得到及时的诊断和适当的治疗有关[16]。由此，我们认为通过对慢阻肺高危人群进行筛查“主动发现病例”(特别是C组患者)，并给予适当的干预和治疗，可能对这部分患者的疾病转归和预后产生积极的影响。
需要说明的是本研究结果存在一定的局限性。由于本研究的主要目的是了解具有特定危险因素的人群慢阻肺诊断和疾病分类状况，并没有采用符合流行病学调查要求的人群抽样方法，难免存在偏倚，因此得到的慢阻肺患病率缺乏普遍代表性。由于样本量小，对于2011版GOLD新分类中A、B、C和D组患者的分布情况，有必要通过大样本的病例研究进一步证实。
总之，我们的初步研究发现对具有明确慢阻肺易患因素及早期症状的社区高危人群开展筛查工作可提高慢阻肺早期诊断率。社区高危人群筛查发现的慢阻肺患者多数集中在症状相对较轻的A组和C组，多数患者因症状轻而延误就诊，其中肺功能较差的C组患者比例较高(以C1组患者为主)，提示对高危人群进行筛查、主动发现病例可能对慢阻肺防治具有积极作用。
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)起病隐袭，早期症状不易引起患者重视，明确诊断时多属于中晚期，因此早期诊断、早期干预对慢阻肺防治具有重要意义。慢阻肺全球防治创议(GOLD)建议临床上应采取积极的病例发现(active case finding)措施，以促进慢阻肺的早期诊断[1]。对慢阻肺高危人群进行筛查可能是早期发现病例的一种有效手段。GOLD 2011年修订版提出了一种新的疾病评估和分类方法，根据肺功能分级[第1秒用力呼气容积(FEV1)]、症状和急性加重病史，将慢阻肺患者分为A、B、C、D共4组。国外大型临床研究[2]以及国内资料[3-4]均显示，医院就诊患者中肺功能较差(FEV1%pred＜50%)但呼吸困难症状不明显(mMRC评分＜2分)的C组患者比例最低(大多＜10%)。我们推测C组患者，特别是较少发生急性加重的C组患者，有可能因为缺乏症状而未得到及时诊断，而通过积极的病例发现可能识别出更多属于C组的患者。因此，我们对北京市部分社区高危人群中慢阻肺的诊断状况进行了调查，并对疾病分类情况进行了分析。
对象与方法
一 对象
自2011年1月至2012年12月，选择在北京市东城区6个社区卫生服务站登记建档的、年龄≥40岁、具有慢阻肺危险因素的常住人口为调查对象。慢阻肺危险因素的界定根据GOLD[1]和我国慢阻肺指南[5]。为了明确特定人群慢阻肺的诊断和疾病分类情况，本研究只对具有以下两项之一的调查对象进行分析：(1)吸烟指数≥20包年，包括已戒烟者；(2)慢性支气管炎，即每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年。在肺功能检测过程中不能配合者(如精神疾患)、严重心脑血管疾病患者、已确诊罹患其他呼吸系统疾病者(如支气管哮喘、支气管扩张症)不列为调查对象。
二 方法
调查问卷的设计参考世界卫生组织慢阻肺疾病负担全球研究项目协作组的流行病学调查问卷，结合实际情况适当精简。调研员均为统一培训的呼吸专科医师。受试者需首先在调研员指导下完成调查问卷，随后进行肺功能检查。肺功能检查采用便携式肺功能仪(Micro-Lab，英国)。慢阻肺诊断标准按照中华医学会呼吸病学分会慢阻肺诊治指南(2007年修订版)[5]。
确诊患者采用修订的医学研究委员会呼吸困难量表(mMRC)[6]进行呼吸困难程度评估。调查最近1年内发生急性加重的次数。慢阻肺急性加重定义：急性起病，患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰症状变化超过了正常的日间变异，需改变原有治疗方案的一种临床情况[5]。根据FEV1对确诊患者进行病情严重程度分级[5]，Ⅰ级(FEV1%pred≥80%)，Ⅱ级(50%≤FEV1%pred＜80%)，Ⅲ级(30%≤FEV1%pred＜50%)，Ⅳ级(FEV1%pred＜30%)。采用2011版GOLD新分类方法[1]进行分组(表 1)。进一步根据FEV1和急性加重次数将C组分为3个亚组，即C1(FEV1%pred＜50%和前1年急性加重次数＜2次)，C2(FEV1%pred≥50%和前1年急性加重≥2次)，以及C3(FEV1%pred ＜50%和前1年急性加重≥2次)。
表1
GOLD 2011版慢阻肺分组
三 统计学处理
将调查资料和肺功能检查结果输入慢阻肺管理数据库，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。组间比较采用t或t′检验，患病率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 慢阻肺诊断状况
参与调查的6个社区常驻户籍居民64 613人，在社区卫生服务站登记建档人数为58 162人。通过招募参与本次调查、完成问卷及肺功能检查、质控合格者1 509例(年龄≥40岁)，占登记建档人数的2.6%(1 509/58 162)。符合本研究入组条件者932例，占合格调查人数的61.8%(932/1509)，平均年龄(60.5±12.8)岁。其中男689例(73.9%)，年龄(60.8±12.5)岁；女243例(26.1%)，年龄(59.8±12.1)岁。有吸烟史者636例(男586例，女50例)，占合格调查人数的68.2%；无吸烟史的慢性支气管炎患者296例(男103例，女193例)，占31.8%。
调查共发现慢阻肺患者203例，患病率21.8%(203/932)。既往确诊慢阻肺者31例(15.3%，31/203)。不同性别患病率，男23.9%(165/689)，女15.6%(38/243)，男性高于女性(P＜0.05)。不同年龄段慢阻肺患病情况见表 2，可见随着年龄增高，患病率增加(P＜0.01)。
表2
不同年龄段人口慢阻肺患病情况
二 疾病分类
根据2007版GOLD分级标准，慢阻肺Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级的人数和比例分别为38例(18.7%)、106例(52.2%)、50例(24.6 %)和9例(4.4%)。根据2011版GOLD新的分类标准，A、B、C和D组的人数和比例分别为96例(47.2%)、38例(18.7%)、56例(27.5%)和13例(6.4%)。进一步将所占比例较高的C组患者分为3个亚组，结果C1、C2和C3亚组的人数和比例分别为40例(71.4%)、9例(16.1%)和7例(12.5%)。可见C组中绝大多数(C1亚组，71.4%)患者仅仅是因为FEV1%pred＜50%而分到C组，这些患者症状少，较少发生急性加重。
讨论
我们对北京市部分社区具有吸烟史(≥20包年)或慢性支气管炎病史的人群进行调查，结果显示慢阻肺患病率为21.8%，高于其他亚洲国家和地区30岁以上人群慢阻肺总体患病率6.3%的水平[7]，也高于我国40岁以上人群慢阻肺总体患病率8.2%的水平[8]，而与文献报道的北京市某社区常住居民慢阻肺高危人群筛查结果(患病率16.9%)相近[9]。国外针对与类似我们的调查对象的研究也得到了近似结果，例如2009年澳大利亚的一项针对慢阻肺高危人群的筛查研究显示慢阻肺患病率为20.0%[10]，而美国和欧洲2002~2004年期间开展的多项慢阻肺高危人群筛查研究也得到了类似结果[11-13]。
根据2007版GOLD病情严重度分级标准，我们发现早期慢阻肺患者明显多于中晚期患者，说明通过社区高危人群筛查确诊的慢阻肺患者多数处于疾病早期阶段。2011版GOLD对慢阻肺评估体系进行了全面更新，除了FEV1以外，还包括症状、急性加重风险及合并症[1]。我们根据2011版GOLD标准进行疾病分类，74.8%的患者集中在症状相对较轻的A组(47.2%)和C组(27.5%)，症状相对较重的B组和D组合计只占到患者总数的25.1%。在筛查出的慢阻肺患者中，只有15.3%(31/203)既往曾得到诊断，其中多数(61.3%，19/31)集中在症状较重的B组(29.0%，9/31)和D组(32.3%，10/31)，症状较轻的A组和C组的未诊断率分别为95.8%(92/96)和85.7%(48/56)，说明症状的轻重是决定社区患者就诊的首要因素。在社区慢阻肺人群中，A组和C组患者比例高及未诊断率高，提示开展慢阻肺高危人群筛查可能具有重要意义。
对于C组患者在慢阻肺人群中所占比例，不同研究其结果存在较大差异。在医院就诊患者中，“慢阻肺gene研究”[14]显示C组患者所占比例最低(7.9%)，而“COCOMICS研究”[15]和“ECLIPSE研究”[16]则显示C组患者所占比例相对较高，分别为17.7%和23.0%。我们对就诊患者的分析发现C组所占比例最低，为6.3%[3]；国内其他研究报道结果与此相似[4]。这种结果的差异可能是因入组患者的就诊情况不同造成的。例如，我国的慢阻肺患者仍以“因症就诊”为主。医院就诊患者的疾病分组情况并不一定反映慢阻肺总体人群的疾病分布；因为症状少、急性加重少的A组或部分C组患者未就诊，很可能被排除在外，从而低估了A组和C组的比例。我们对符合本研究筛查条件的社区慢阻肺高危人群调查结果显示C组患者所占比例高达27.5%，也说明不同慢阻肺患者人群的疾病分组可存在较大差异。
在新的疾病评估和分类方法中，C组和D组患者可根据FEV1或急性加重频率进而分为3个亚组。我们将本组病例中所占比例较高的C组患者进一步分为C1、C2和C3亚组，结果C1亚组在C组中所占比例为71.4%。这一结果与“慢阻肺gene研究”[14]和“ECLIPSE研究”[16]中C1亚组所占比例相似(分别为78.3%和70.0%)。以上结果说明C组中70%以上的患者只是由于FEV1%pred＜50%而划分到C组，而不是因为具有较高的急性加重风险。我们推测，在我国这部分患者虽然肺功能较差，但其症状轻，急性加重次数少，一般不会主动到医院就诊，因此不能得到及时诊断，这也许是C组患者未诊断率高的主要原因。另外，“ECLIPSE研究”[16]显示经过3年的随访C组患者部分被划分到A组，而部分进入到D组，这种分组的变化可能与其是否得到及时的诊断和适当的治疗有关[16]。由此，我们认为通过对慢阻肺高危人群进行筛查“主动发现病例”(特别是C组患者)，并给予适当的干预和治疗，可能对这部分患者的疾病转归和预后产生积极的影响。
需要说明的是本研究结果存在一定的局限性。由于本研究的主要目的是了解具有特定危险因素的人群慢阻肺诊断和疾病分类状况，并没有采用符合流行病学调查要求的人群抽样方法，难免存在偏倚，因此得到的慢阻肺患病率缺乏普遍代表性。由于样本量小，对于2011版GOLD新分类中A、B、C和D组患者的分布情况，有必要通过大样本的病例研究进一步证实。
总之，我们的初步研究发现对具有明确慢阻肺易患因素及早期症状的社区高危人群开展筛查工作可提高慢阻肺早期诊断率。社区高危人群筛查发现的慢阻肺患者多数集中在症状相对较轻的A组和C组，多数患者因症状轻而延误就诊，其中肺功能较差的C组患者比例较高(以C1组患者为主)，提示对高危人群进行筛查、主动发现病例可能对慢阻肺防治具有积极作用。
