引用本文： 张荣葆, 谭星宇, 何权瀛, 崔月莉, 陈清, 王妍, 改军, 魏敬安. 长期系统教育管理可以提高慢性阻塞性肺疾病的控制水平. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(5): 440-444. doi: 10.7507/1671-6205.2014109 复制
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种慢性呼吸道疾病，其气流受限不完全可逆，常常呈进行性发展，目前尚无特效的治疗药物。慢阻肺患者的教育、管理是慢阻肺防治工作中不可缺少的重要部分, 通过系统的教育和管理, 可以提高患者对本病的认识水平, 更好配合医生治疗, 提高慢阻肺患者的依从性, 达到减少急性发作、尽可能维持病情稳定、提高生活质量和减少医疗经费开支的目的[1]。然而，慢阻肺的系统教育工作又是一项十分艰巨的任务。国内调查结果显示只有35%慢阻肺病情控制稳定；只有大约半数患者遵从医嘱用药，而且一旦病情缓解，42%患者会停止用药[2]。73%患者反映非常需要健康教育。这表明目前在慢阻肺的认知、防控、干预中尚存在很多问题。
我科自2001年开始长期坚持定期(每季度一次)为慢阻肺患者举办各种内容和形式的讲座、讨论会。每次活动后整理编写《慢阻肺宣教通讯》供慢阻肺患者学习参考。自2003年设立慢阻肺门诊，每周2个单元，由主治医生以上呼吸专业医师负责。工作内容包括了解患者病情变化、体检、指导治疗。征得患者同意为患者建立完整的疾病档案, 评估生活质量。每年对建立档案的慢阻肺患者进行1次全面复查和评估。宣教中心由专职人员负责患者宣教工作：督促戒烟、缩唇呼吸、腹式呼吸方法指导、吸入药物方法指导等[3]。
生活质量评估广泛应用于评价慢阻肺患者的病情严重程度、药物治疗、非药物治疗的疗效(如肺康复)和急性发作的影响等。慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)[4]适用于所有被诊断为慢阻肺的患者，提供了一种测量慢阻肺对患者健康状况影响的可靠评估方法。
本研究中，我们对患者的一般资料、治疗、戒烟情况、调查前1年急性加重情况、CAT问卷评分、英国医学研究委员会制定的改良呼吸困难量表(mMRC)[5]进行面对面的调查，以全面评价长期系统教育管理对稳定期慢阻肺患者病情控制的效果。
对象与方法
一 对象
1．对象：2013年3月至2013年8月在我院呼吸科慢阻肺门诊就诊的慢阻肺患者。
2．入选标准：所有入选患者在调查前6个月内均行肺通气功能测定和支气管舒张试验。记录第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1%预计值和FEV1/FVC。慢阻肺的诊断标准[1]为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC < 70％。测试时患者处于慢阻肺稳定期。
3．排除标准：①合并严重并发症，病情不稳定需要治疗；②合并临床表现明确的支气管扩张症、活动性肺结核、支气管哮喘、肺间质纤维化、肺癌和左心功能不全等；③不能自行阅读问卷并回答。
二 方法
1．分组方法：(1) 系统教育组：调查前至少参加2年以上的慢阻肺患者系统教育管理。内容包括[6]：①在确诊慢阻肺后，根据病情、身体状况, 每半个月或1个月在慢阻肺门诊随访。②调查前2年内至少参加4次宣教活动。③在慢性呼吸病宣教中心接受康复指导。(2) 单纯随访组：患者能够每半个月或1个月在慢阻肺门诊随访、接受治疗，随访期至少2年，但未参加患者教育活动。(3) 对照组：确诊慢阻肺2年以上，但未定期随访，也未参加患者教育活动。
2．问卷调查：(1) 调查内容：①患者的一般资料。②肺功能测定。③治疗情况：记录规律吸入支气管舒张剂情况[(短效/长效)抗胆碱能药物, 异丙托溴铵(SAMA)40μg每日4次或噻托溴铵(LAMA)18μg每日1次；口服茶碱(茶碱缓释胶囊Ⅱ)0.2 g每12 h1次；祛痰药物(盐酸氨溴索)30 mg每日3次]。④戒烟调查。⑤调查前1年急性加重情况。⑥CAT问卷评分。⑦mMRC评估。(2) 调查方法：由呼吸专科医生在慢阻肺门诊对患者进行面对面调查。门诊随访、药物治疗、急性加重情况参考我院电子医生工作站病历记录，参加宣教活动情况查阅活动出勤登记表。CAT、mMRC问卷经医生讲解答题方法后，由患者自己阅读问题并作答。
3.问卷评估标准：(1) 门诊随访、急性加重情况：由患者报告并参考我院电子医生工作站病历记录，参加宣教活动情况查阅活动出勤登记表。(2) 戒烟成功率[7]：戒烟成功者在吸烟者中占的比例(%)；吸烟者：连续或累计吸烟6个月或以上者；戒烟成功者：调查时已连续2年不再吸烟者。(3) 根据FEV1%预计值将慢阻肺患者病情分为4级[1]：1级：轻度(FEV1%预计值≥80%)；2级：中度(50%≤FEV1%预计值 < 80%)；3级：重度(30%≤FEV1%预计值 < 50%)；4级：极重度(FEV1%预计值 < 30%)。(4) 根据CAT得分将慢阻肺患者病情分为4级[4]：1级：轻度0～10分；2级：中度11～20分；3级：重度21～30分；4级：极重度31~40分。(5) 依据mMRC评估方法，将患者呼吸困难的程度分为5级。(6) 急性加重事件：符合患者呼吸系统症状恶化超出日常的变异，以致需要改变药物治疗方案。
三 统计学处理
利用Epidata建立数据库，采用双人录入的方法进行质量控制。采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料采用
结果
一 各组患者基线一般情况
系统教育组、单纯随访组和对照组在年龄、性别、体重指数、吸烟指数、合并症数量、FEV1%预计值、FEV1/FVC比较差异均无统计学意义，P值为0.170～0.978。系统教育组初中以下学历者比例低于单纯随访组和对照组，差异有统计学意义(χ2为5.00和7.39，P值为0.025和0.007)。系统教育组高中文化程度者高于对照组，差异有统计学意义(χ2为4.09，P值为0.043)。大专以上学历者的比例三组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结果见表 1。
表1
慢阻肺患者基线资料
二 各组患者治疗及监测情况
系统教育组、单纯随访组和对照组在戒烟成功率、吸入支气管舒张剂、茶碱、祛痰剂、急性加重次数、CAT评分、mMRC评分的差异有统计学意义(P < 0.05)。系统教育组和随访组吸入支气管舒张剂比例均高于对照组，差异有统计学意义(χ2为28.48和19.61，P=0.000)。系统教育组和单纯随访组应用茶碱和祛痰剂比例均低于对照组，差异均有统计学意义(茶碱：χ2分别为5.84和4.87，P值为0.016和0.027；祛痰剂：χ2分别为11.00和6.45，P值为0.001和0.011)。系统教育组和随访组前1年急性加重次数均少于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。系统教育组和单纯随访组CAT分值、mMRC均低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。以上指标系统教育组与单纯随访组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。系统教育组戒烟成功率高于单纯随访组和对照组，差异均有统计学意义(χ2分别为11.84和19.19，P值分别为0.001和0.000)。单纯随访组与对照组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结果见表 2。
表2
入选各组患者药物治疗、CAT、mMRC、急性加重、戒烟的比较
讨论
稳定期慢阻肺治疗目的之一是提高生活质量。有研究表明6周的康复教育可以降低CAT评分，改善患者的生活质量[8]。本研究是一项长达2年以上的对慢阻肺患者的系统管理工作，并且已作为呼吸科门诊的日常工作而长期坚持。我们的研究表明系统教育组CAT评分较对照组低5分，2分以上的差异即提示生活质量的差异有临床意义。CAT评分与肺功能分级是相关的，但并不等同于肺功能分级，二者存在差异[9]。系统教育组的mMRC评分显著低于对照组。结果提示长期系统教育管理可以显著提高患者的生活质量，明显降低慢阻肺对患者生活质量的影响。肺功能进行性下降是慢阻肺患者的特征，目前尚无治疗药物可以遏制肺功能参数的下降，然而通过系统管理，患者生活质量却可以得到明显改善，使得患者可以真切地感受到摆脱疾病困扰的轻松。
在慢阻肺的教育和管理中，目前尚面临许多困扰我们的问题。其一：“间断”式治疗策略。慢阻肺患者只有在疾病加重时(即慢阻肺急性加重)才去就诊治疗, 病情一旦缓解就迅速停药, 等慢阻肺急性加重再次发生时再去治疗, 如此反反复复, 结果病情逐渐复杂, 治疗越来越困难, 疗效越来越差, 而医疗经费则越来越多, 形成恶性循环。其二：患者缺乏治疗慢阻肺药物的知识，治疗方案不规范。国内调查结果显示：80％以上的患者不知道慢阻肺常用药物有无不良反应；42.2％的患者经常服用抗生素[10]。在所用药物排序中, 袪痰剂竟然排在首位, 抗胆碱能药物排在第4位[11]。其三：控烟不积极，戒烟率很低。本研究对照组同样存在以上问题。对照组患者2年间未接受规律随访和患者教育，治疗方案中36.9%的患者应用的是祛痰药物，73.8%的吸烟者戒烟。而系统管理组患者和随访组患者能够坚持每月定期门诊随访，做到经常与医生进行沟通，关注病情变化，并根据病情变化及时调整治疗方案。结果显示系统教育管理组年急性加重次数为0.9次，明显低于对照组。系统教育组和随访组应用支气管舒张剂比例分别为97.6%和93.7%，符合慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)的药物治疗原则[12]。GOLD指出呼吸困难是慢阻肺患者的主要痛苦，应用支气管舒张剂是主要的治疗手段。系统教育组吸烟者戒烟成功率达到97.6%，明显高于随访组和对照组。良好的戒烟效果源于门诊时医生的反复劝说和教育活动时的反复讲解和强调。由此可见，目前治疗中所面临的问题并非无法解决，关键是要有一个科学的、切实可行的管理模式，并且能够持续坚持下去。按照长期系统教育管理模式进行慢阻肺的管理，可以使患者减少急性加重、稳定期得到良好的治疗效果、提高戒烟率、缓解症状、延缓病情的发展。
虽然普遍认为对慢阻肺患者的教育管理可以改善患者的活动能力、提高生活质量，是慢阻肺患者一项重要的治疗措施，但是指南对教育管理并未推荐具体的、可操作的方法。近些年我们对系统教育管理做了一些尝试和探索。我们的做法是首先建立一个包括专业医师和宣教护士的教育管理团队。其次，建立包括慢阻肺门诊和宣教中心的日常工作机构。第三，制定明确的教育管理内容。最终形成以专业医生为主，医生、护士和患者共同参加的定期随访、咨询、宣传教育有机结合的长期、全程、全方面的慢阻肺系统教育管理模式。具体内容是：凡确诊为慢阻肺的患者, 根据病情、身体状况, 每半个月或1个月在慢阻肺门诊随访，随访内容包括了解病情变化、体检、指导治疗。对慢阻肺的患者建立完整的疾病档案，每年对建立档案的慢阻肺患者进行1次全面复查和评估。宣传教育包括以下各项内容：让患者了解慢阻肺的概况，使患者相信通过长期规范的治疗, 能够有效控制症状, 并不同程度地减缓其病情进展速度；认识慢阻肺，了解慢阻肺的主要临床表现，慢阻肺的诊断手段, 如何评价相关检查结果；知道慢阻肺的主要治疗原则，了解常用药物的作用、用法和不良反应, 包括掌握吸入用药技术；了解慢阻肺急性加重的原因, 临床表现及预防措施。发生急性加重时能进行紧急自我处理；知道什么情况下应去医院就诊或急诊；帮助至今仍旧吸烟者尽快戒烟并坚持下去, 包括介绍戒烟方法, 提供相关药物；掌握切实可行的康复锻炼方法, 如腹式呼吸、缩唇呼吸；对于符合指征且具备条件者指导他们开展长期家庭氧疗。我们的调查结果表明系统教育管理模式取得很好的效果。
由于医患双方掌握慢阻肺的知识不对称，造成医患双方对很多问题的认识存在很大的差距，因而医生在防控慢阻肺的许多努力并未收到应有的效果。我院诊断的慢阻肺患者中仍有相当一部分患者就医仍然是“症状驱动”式的，治疗效果不佳。为了能更好和更有效实行慢阻肺的系统管理，应遵照健康信念模式理论即人的主观心理过程的期望、思维、推理和信念对行为起主导作用[13]。通过教育使患者树立控制慢阻肺的信念，让患者主动采纳健康行为，改变慢阻肺相关的危险行为。当前，慢阻肺宣传教育工作刚刚起步，尚需要作长期地努力并持之以恒地坚持下去。
我们的调查是横断面的对照研究，慢阻肺患者所报告的调查前1年急性加重情况也只是患者自己的回顾，虽然参考了电子医生工作站记录，也会存在记录不全的问题。因此，我们的调查还只是初步的，比较粗糙，今后可以设计前瞻性研究进一步深入探讨。
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种慢性呼吸道疾病，其气流受限不完全可逆，常常呈进行性发展，目前尚无特效的治疗药物。慢阻肺患者的教育、管理是慢阻肺防治工作中不可缺少的重要部分, 通过系统的教育和管理, 可以提高患者对本病的认识水平, 更好配合医生治疗, 提高慢阻肺患者的依从性, 达到减少急性发作、尽可能维持病情稳定、提高生活质量和减少医疗经费开支的目的[1]。然而，慢阻肺的系统教育工作又是一项十分艰巨的任务。国内调查结果显示只有35%慢阻肺病情控制稳定；只有大约半数患者遵从医嘱用药，而且一旦病情缓解，42%患者会停止用药[2]。73%患者反映非常需要健康教育。这表明目前在慢阻肺的认知、防控、干预中尚存在很多问题。
我科自2001年开始长期坚持定期(每季度一次)为慢阻肺患者举办各种内容和形式的讲座、讨论会。每次活动后整理编写《慢阻肺宣教通讯》供慢阻肺患者学习参考。自2003年设立慢阻肺门诊，每周2个单元，由主治医生以上呼吸专业医师负责。工作内容包括了解患者病情变化、体检、指导治疗。征得患者同意为患者建立完整的疾病档案, 评估生活质量。每年对建立档案的慢阻肺患者进行1次全面复查和评估。宣教中心由专职人员负责患者宣教工作：督促戒烟、缩唇呼吸、腹式呼吸方法指导、吸入药物方法指导等[3]。
生活质量评估广泛应用于评价慢阻肺患者的病情严重程度、药物治疗、非药物治疗的疗效(如肺康复)和急性发作的影响等。慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)[4]适用于所有被诊断为慢阻肺的患者，提供了一种测量慢阻肺对患者健康状况影响的可靠评估方法。
本研究中，我们对患者的一般资料、治疗、戒烟情况、调查前1年急性加重情况、CAT问卷评分、英国医学研究委员会制定的改良呼吸困难量表(mMRC)[5]进行面对面的调查，以全面评价长期系统教育管理对稳定期慢阻肺患者病情控制的效果。
对象与方法
一 对象
1．对象：2013年3月至2013年8月在我院呼吸科慢阻肺门诊就诊的慢阻肺患者。
2．入选标准：所有入选患者在调查前6个月内均行肺通气功能测定和支气管舒张试验。记录第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1%预计值和FEV1/FVC。慢阻肺的诊断标准[1]为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC < 70％。测试时患者处于慢阻肺稳定期。
3．排除标准：①合并严重并发症，病情不稳定需要治疗；②合并临床表现明确的支气管扩张症、活动性肺结核、支气管哮喘、肺间质纤维化、肺癌和左心功能不全等；③不能自行阅读问卷并回答。
二 方法
1．分组方法：(1) 系统教育组：调查前至少参加2年以上的慢阻肺患者系统教育管理。内容包括[6]：①在确诊慢阻肺后，根据病情、身体状况, 每半个月或1个月在慢阻肺门诊随访。②调查前2年内至少参加4次宣教活动。③在慢性呼吸病宣教中心接受康复指导。(2) 单纯随访组：患者能够每半个月或1个月在慢阻肺门诊随访、接受治疗，随访期至少2年，但未参加患者教育活动。(3) 对照组：确诊慢阻肺2年以上，但未定期随访，也未参加患者教育活动。
2．问卷调查：(1) 调查内容：①患者的一般资料。②肺功能测定。③治疗情况：记录规律吸入支气管舒张剂情况[(短效/长效)抗胆碱能药物, 异丙托溴铵(SAMA)40μg每日4次或噻托溴铵(LAMA)18μg每日1次；口服茶碱(茶碱缓释胶囊Ⅱ)0.2 g每12 h1次；祛痰药物(盐酸氨溴索)30 mg每日3次]。④戒烟调查。⑤调查前1年急性加重情况。⑥CAT问卷评分。⑦mMRC评估。(2) 调查方法：由呼吸专科医生在慢阻肺门诊对患者进行面对面调查。门诊随访、药物治疗、急性加重情况参考我院电子医生工作站病历记录，参加宣教活动情况查阅活动出勤登记表。CAT、mMRC问卷经医生讲解答题方法后，由患者自己阅读问题并作答。
3.问卷评估标准：(1) 门诊随访、急性加重情况：由患者报告并参考我院电子医生工作站病历记录，参加宣教活动情况查阅活动出勤登记表。(2) 戒烟成功率[7]：戒烟成功者在吸烟者中占的比例(%)；吸烟者：连续或累计吸烟6个月或以上者；戒烟成功者：调查时已连续2年不再吸烟者。(3) 根据FEV1%预计值将慢阻肺患者病情分为4级[1]：1级：轻度(FEV1%预计值≥80%)；2级：中度(50%≤FEV1%预计值 < 80%)；3级：重度(30%≤FEV1%预计值 < 50%)；4级：极重度(FEV1%预计值 < 30%)。(4) 根据CAT得分将慢阻肺患者病情分为4级[4]：1级：轻度0～10分；2级：中度11～20分；3级：重度21～30分；4级：极重度31~40分。(5) 依据mMRC评估方法，将患者呼吸困难的程度分为5级。(6) 急性加重事件：符合患者呼吸系统症状恶化超出日常的变异，以致需要改变药物治疗方案。
三 统计学处理
利用Epidata建立数据库，采用双人录入的方法进行质量控制。采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料采用
结果
一 各组患者基线一般情况
系统教育组、单纯随访组和对照组在年龄、性别、体重指数、吸烟指数、合并症数量、FEV1%预计值、FEV1/FVC比较差异均无统计学意义，P值为0.170～0.978。系统教育组初中以下学历者比例低于单纯随访组和对照组，差异有统计学意义(χ2为5.00和7.39，P值为0.025和0.007)。系统教育组高中文化程度者高于对照组，差异有统计学意义(χ2为4.09，P值为0.043)。大专以上学历者的比例三组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结果见表 1。
表1
慢阻肺患者基线资料
二 各组患者治疗及监测情况
系统教育组、单纯随访组和对照组在戒烟成功率、吸入支气管舒张剂、茶碱、祛痰剂、急性加重次数、CAT评分、mMRC评分的差异有统计学意义(P < 0.05)。系统教育组和随访组吸入支气管舒张剂比例均高于对照组，差异有统计学意义(χ2为28.48和19.61，P=0.000)。系统教育组和单纯随访组应用茶碱和祛痰剂比例均低于对照组，差异均有统计学意义(茶碱：χ2分别为5.84和4.87，P值为0.016和0.027；祛痰剂：χ2分别为11.00和6.45，P值为0.001和0.011)。系统教育组和随访组前1年急性加重次数均少于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。系统教育组和单纯随访组CAT分值、mMRC均低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。以上指标系统教育组与单纯随访组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。系统教育组戒烟成功率高于单纯随访组和对照组，差异均有统计学意义(χ2分别为11.84和19.19，P值分别为0.001和0.000)。单纯随访组与对照组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结果见表 2。
表2
入选各组患者药物治疗、CAT、mMRC、急性加重、戒烟的比较
讨论
稳定期慢阻肺治疗目的之一是提高生活质量。有研究表明6周的康复教育可以降低CAT评分，改善患者的生活质量[8]。本研究是一项长达2年以上的对慢阻肺患者的系统管理工作，并且已作为呼吸科门诊的日常工作而长期坚持。我们的研究表明系统教育组CAT评分较对照组低5分，2分以上的差异即提示生活质量的差异有临床意义。CAT评分与肺功能分级是相关的，但并不等同于肺功能分级，二者存在差异[9]。系统教育组的mMRC评分显著低于对照组。结果提示长期系统教育管理可以显著提高患者的生活质量，明显降低慢阻肺对患者生活质量的影响。肺功能进行性下降是慢阻肺患者的特征，目前尚无治疗药物可以遏制肺功能参数的下降，然而通过系统管理，患者生活质量却可以得到明显改善，使得患者可以真切地感受到摆脱疾病困扰的轻松。
在慢阻肺的教育和管理中，目前尚面临许多困扰我们的问题。其一：“间断”式治疗策略。慢阻肺患者只有在疾病加重时(即慢阻肺急性加重)才去就诊治疗, 病情一旦缓解就迅速停药, 等慢阻肺急性加重再次发生时再去治疗, 如此反反复复, 结果病情逐渐复杂, 治疗越来越困难, 疗效越来越差, 而医疗经费则越来越多, 形成恶性循环。其二：患者缺乏治疗慢阻肺药物的知识，治疗方案不规范。国内调查结果显示：80％以上的患者不知道慢阻肺常用药物有无不良反应；42.2％的患者经常服用抗生素[10]。在所用药物排序中, 袪痰剂竟然排在首位, 抗胆碱能药物排在第4位[11]。其三：控烟不积极，戒烟率很低。本研究对照组同样存在以上问题。对照组患者2年间未接受规律随访和患者教育，治疗方案中36.9%的患者应用的是祛痰药物，73.8%的吸烟者戒烟。而系统管理组患者和随访组患者能够坚持每月定期门诊随访，做到经常与医生进行沟通，关注病情变化，并根据病情变化及时调整治疗方案。结果显示系统教育管理组年急性加重次数为0.9次，明显低于对照组。系统教育组和随访组应用支气管舒张剂比例分别为97.6%和93.7%，符合慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)的药物治疗原则[12]。GOLD指出呼吸困难是慢阻肺患者的主要痛苦，应用支气管舒张剂是主要的治疗手段。系统教育组吸烟者戒烟成功率达到97.6%，明显高于随访组和对照组。良好的戒烟效果源于门诊时医生的反复劝说和教育活动时的反复讲解和强调。由此可见，目前治疗中所面临的问题并非无法解决，关键是要有一个科学的、切实可行的管理模式，并且能够持续坚持下去。按照长期系统教育管理模式进行慢阻肺的管理，可以使患者减少急性加重、稳定期得到良好的治疗效果、提高戒烟率、缓解症状、延缓病情的发展。
虽然普遍认为对慢阻肺患者的教育管理可以改善患者的活动能力、提高生活质量，是慢阻肺患者一项重要的治疗措施，但是指南对教育管理并未推荐具体的、可操作的方法。近些年我们对系统教育管理做了一些尝试和探索。我们的做法是首先建立一个包括专业医师和宣教护士的教育管理团队。其次，建立包括慢阻肺门诊和宣教中心的日常工作机构。第三，制定明确的教育管理内容。最终形成以专业医生为主，医生、护士和患者共同参加的定期随访、咨询、宣传教育有机结合的长期、全程、全方面的慢阻肺系统教育管理模式。具体内容是：凡确诊为慢阻肺的患者, 根据病情、身体状况, 每半个月或1个月在慢阻肺门诊随访，随访内容包括了解病情变化、体检、指导治疗。对慢阻肺的患者建立完整的疾病档案，每年对建立档案的慢阻肺患者进行1次全面复查和评估。宣传教育包括以下各项内容：让患者了解慢阻肺的概况，使患者相信通过长期规范的治疗, 能够有效控制症状, 并不同程度地减缓其病情进展速度；认识慢阻肺，了解慢阻肺的主要临床表现，慢阻肺的诊断手段, 如何评价相关检查结果；知道慢阻肺的主要治疗原则，了解常用药物的作用、用法和不良反应, 包括掌握吸入用药技术；了解慢阻肺急性加重的原因, 临床表现及预防措施。发生急性加重时能进行紧急自我处理；知道什么情况下应去医院就诊或急诊；帮助至今仍旧吸烟者尽快戒烟并坚持下去, 包括介绍戒烟方法, 提供相关药物；掌握切实可行的康复锻炼方法, 如腹式呼吸、缩唇呼吸；对于符合指征且具备条件者指导他们开展长期家庭氧疗。我们的调查结果表明系统教育管理模式取得很好的效果。
由于医患双方掌握慢阻肺的知识不对称，造成医患双方对很多问题的认识存在很大的差距，因而医生在防控慢阻肺的许多努力并未收到应有的效果。我院诊断的慢阻肺患者中仍有相当一部分患者就医仍然是“症状驱动”式的，治疗效果不佳。为了能更好和更有效实行慢阻肺的系统管理，应遵照健康信念模式理论即人的主观心理过程的期望、思维、推理和信念对行为起主导作用[13]。通过教育使患者树立控制慢阻肺的信念，让患者主动采纳健康行为，改变慢阻肺相关的危险行为。当前，慢阻肺宣传教育工作刚刚起步，尚需要作长期地努力并持之以恒地坚持下去。
我们的调查是横断面的对照研究，慢阻肺患者所报告的调查前1年急性加重情况也只是患者自己的回顾，虽然参考了电子医生工作站记录，也会存在记录不全的问题。因此，我们的调查还只是初步的，比较粗糙，今后可以设计前瞻性研究进一步深入探讨。
