引用本文： 梁小燕, 李洪霞, 左震华, 蔡少华. IgG4相关性肺疾病两例报告并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(6): 579-583. doi: 10.7507/1671-6205.2014141 复制
IgG4相关性疾病是一种全身系统性疾病，可以累及胰腺、涎腺、泪腺、胆道、纵隔、肺、肾、皮肤、腹膜后组织、前列腺及乳腺；90%以上为多器官累及[1]。IgG4相关性肺疾病因IgG4相关性疾病累及肺部而得名，多有肺外器官累及。临床表现缺乏特异性，肺部的主要表现为间质性肺炎、炎性假瘤、支气管炎。自2004年Duvic等[2]报道1例IgG4相关性疾病合并机化性肺炎以来，引起国内外的广泛关注。现报道我院IgG4相关性肺疾病2例，并结合最新文献报道探讨该病的临床、影像、病理及治疗的特点。
临床资料
依据2011年IgG4相关性疾病诊断标准，收集解放军总医院2000年1月至2014年1月肺部确诊为该病的病例2例。其中1例经肺组织病理确诊；另1例行其他器官病理诊断IgG4相关性疾病，经糖皮质激素治疗有效，推断肺部病变为IgG4相关性疾病的局部表现。回顾性分析2例患者的临床资料并进行文献复习。
病例1 患者女性，37岁。于2011年2月受凉后出现咳嗽、咳白痰、喘息，无畏寒、发热。2011年5月24日收入我院。无吸烟、粉尘暴露史。实验室检查：C反应蛋白(CRP)升高、血沉增快。2011年7月11日查体液免疫：IgA、IgG、IgM升高，血IgG亚型均升高，IgG1：3 000 mg/dL，IgG2：835 mg/dL，IgG3：56.1 mg/dL，IgG4：190 mg/dL。自身免疫性抗体，如抗SSA、抗SSB抗体均阴性。胸部CT检查示两肺多发结节影及多发小囊泡(图 1)。PET/CT：两肺多发小结节、囊腔，血管支气管束增粗。B超：肝、脾、胰、双侧乳腺及肾上腺未见明显异常。支气管肺泡灌洗未见癌细胞，PAS染色(-)。给予莫西沙星、比阿培南抗感染治疗后于2011年7月11日再次行CT检查，结果与入院时CT比较无明显变化。行电视胸腔镜(VATS)右侧胸膜活检术，活检组织送北京协和医院，病理结果示局部胸膜下淋巴管扩张，肺实质内散在斑片状分布的实性区，实性区内见少量纤维组织增生伴较多浆细胞，少量淋巴细胞浸润，细支气管壁亦见慢性炎细胞浸润伴少许中性粒细胞，周围肺泡可见破裂融合现象(小囊泡)，肺泡壁轻度纤维增厚，肺泡腔内见较多泡沫细胞聚集，并见散在机化灶。免疫组织化学染色检查：CD138(+)、IgG(+)、IgG4＞10个/HP(图 2)。确诊IgG4相关性肺疾病。
图1
2011年7月11日胸部CT检查 两肺多发结节影及多发小囊泡
图2
2014年6月20日免疫组织化学染色检查(×100) a．大量IgG阳性淋巴浆细胞；b．IgG4阳性淋巴浆细胞＞10个/HP
给予泼尼松40 mg/d口服2个月后无喘息、咳嗽咳痰，测血清IgG为2 200 mg/dL。泼尼松减量为30 mg/d口服1个月后复查血清IgG增高(2 400 mg/dL)。泼尼松继续减量，同时服用中药，8个月后停用泼尼松，服用中药2年。血清IgG控制在1 600~1 700 mg/dL之间。2014年3月26日复查血清IgG稍高(2 090 mg/dL)，IgG1稍高(1 250 mg/dL)，IgG4正常，CRP、血沉均正常。甲状腺、乳腺、腹部B超未见异常。胸部CT与之前CT结果比较，发现双肺磨玻璃影较前明显吸收，少部分囊泡消失，部分斑片影衍变为小囊泡，小囊泡总量较之前增多(图 3)。
图3
2014年3月26日胸部CT检查 与治疗前比较，双肺磨玻璃影较前吸收，部分斑片影衍变成小囊泡，故小囊泡总量较前增多
病例2 患者女性，59岁。有过敏性鼻炎、哮喘病史，眼干、口干、鼻干，反复出现腹痛、发热，两眼肿胀、左侧腮腺及双侧颌下腺肿大，抗SSA抗体弱阳性，血清IgG升高(1 930 mg/dL)，未测IgG亚型。行唇腺活检示大量淋巴浆细胞浸润，于2006年诊断为“自身免疫性胰腺炎并干燥综合征”，坚持服用激素及免疫抑制剂，症状好转。2007年出现多饮多尿，浑身乏力，消瘦，经脑核磁共振(MRI)等检查确诊垂体炎。2011年7月出现鼻塞，咳嗽伴胸痛，偶有白色黏痰。胸部CT检查示双肺野外带网格状及磨玻璃样密度增高影，左舌叶小叶间隔增厚(图 4)。给予左氧氟沙星及阿奇霉素无效，迁延10个月余入院治疗。实验室检查：IgG正常(130 mg/dL)，IgG1、IgG2和IgG3均正常，血清IgG4升高(909 mg/dL)，IgE升高(323 mg/dL)，嗜酸粒细胞增高。抗SSA及抗SSB抗体等自身免疫性抗体均阴性。唇腺病理IgG4阳性浆细胞浸润，考虑IgG4相关性肺疾病可能性大。给予糖皮质激素后，除垂体炎外，其他症状好转，血清IgG4逐渐减低。临床诊断为IgG4相关性疾病：间质性肺疾病、米库利次病、自身免疫性胰腺炎、垂体炎。服用糖皮质激素治疗后于2012年 6月7日复查胸部CT，发现与治疗前比较右肺磨玻璃影减少或消失，左侧舌叶小叶间隔增厚消失(图 5)。2013年9月复查IgG亚型，IgG1、IgG2和IgG3均正常，IgG4较前减低但仍高于正常(422 mg/dL)。
图4
2011年11月24日胸部CT检查 双肺野外带网格状及磨玻璃样密度增高影，左舌叶小叶间隔增厚
图5
2012年6月7日胸部CT检查 与治疗前比较，右肺磨玻璃影减少或消失，左侧舌叶小叶间隔增厚消失
讨论
自2001年1月至2014年3月以(“igg4 related lung disease”) OR (“igg4 related disease”AND “lung”) OR (“igg4 related interstitial lung disease”) OR (“igg4 related sclerosing disease” AND “lung”) OR (“igg4 related systemic disease” AND “lung”) OR(“igg4 related pulmonary disease”)在Pubmed上检索，共检索到93篇文献，以病理IgG4阳性浆细胞浸润肺组织为纳入排除标准，有较完善临床病例52例，结合我院病例讨论如下。
一 一般情况
IgG4相关性疾病好发于中老年男性，最常累及的脏器为胰腺、泪腺、涎腺[3]，累及肺部较为少见。统计分析我院诊断IgG4相关性疾病38例，年龄在35~80岁，男性占71.1%(27例)。2例有IgG4相关性肺疾病，占IgG4相关性疾病的5.3%。IgG4相关性肺疾病是IgG4相关性疾病的全身表现之一，以肺部为唯一表现非常少见，我院的38例患者中仅1例单纯肺累及，且随访无其他器官累及。文献复习中4例有过敏性疾病史，我院病例2有过敏性鼻炎、哮喘病史，过敏性疾病与IgG4相关性肺疾病相关性不明。
二 临床表现
IgG4相关性肺疾病没有特异的临床表现，在实验室检查方面多数患者的总IgG升高伴有IgG4升高，部分病例有低补体血症。本组病例2患者IgG正常(86.7~130.0 mg/dL)伴IgG4升高，而且在文献复习42例患者中有6例患者血清IgG正常，对于类似病例因血清IgG正常而不测IgG亚型容易造成漏诊或者误诊，因此在早期筛查时检测IgG亚型显得尤为重要。我院病例1患者IgG亚型检测除IgG4升高以外，IgG1、IgG2、IgG3均升高，随访时IgG1仍高于正常。另外，IgG4相关性肺疾病的多数患者白细胞计数和CRP均正常。但我院病例1患者的CRP升高，血沉加快，文献复习中有12例患者CRP升高。
三 影像学检查
IgG4相关性肺疾病的胸部CT表现多种多样，主要表现为单发或多发结节、单发或多发圆形磨玻璃影、弥漫性磨玻璃影伴支气管扩张及蜂窝肺、支气管血管束及小叶间隔增厚[4]。我们通过对51例患者(52例患者中有1例无肺CT资料)的胸部CT表现总结，发现大多数患者为几种类型混合出现，其中单发或多发结节29例，圆形磨玻璃影23例，弥漫性磨玻璃影伴支气管扩张及蜂窝肺7例，支气管血管束及小叶间隔增厚18例。然而小囊泡极为罕见，51例患者中仅有1例出现肺小囊泡。而本组病例1患者也为双肺多发小囊泡，随访时发现部分小结节影、斑片影转为小囊泡。
四 诊断和鉴别诊断
IgG4相关性肺疾病尚无统一的诊断标准，主要以IgG4相关性疾病制定的诊断标准作为参考，以下是2011年由Okazaki等[5]提出的IgG4相关性疾病的诊断标准：(1)临床检查发现单个或多个器官出现弥漫性或局限性肿胀或团块；(2)血清IgG4＞135 mg/dL； (3)组织病理学检查显示：① 有明显的淋巴浆细胞浸润及纤维化；② 免疫组织化学染色IgG4阳性浆细胞数/IgG阳性浆细胞数＞40%，且IgG4阳性浆细胞＞10个/HP。满足(1)+(2)+(3)为确诊，满足(1)+(3)为可能诊断，满足(1)+(2)为可疑诊断。除了上述诊断标准外，特征性病理像--脏器的席纹样纤维化以及闭塞性脉管炎是诊断IgG4相关性疾病的重要依据[6]。然而，不是所有患者都有特征性病理像，本组2例患者均无闭塞性脉管炎，在文献复习52例患者中出现闭塞性脉管炎的比例为30.77%(16例)。
病例2患者肺外组织免疫化学染色有IgG4阳性浆细胞浸润，血清IgG4升高，且有胸部CT示磨玻璃影及小叶间隔增厚等表现，抗生素应用无效。激素治疗后咳嗽咳痰症状消失，肺CT磨玻璃影及小叶间隔增厚均明显好转，推断肺间质性病变为IgG4相关性疾病的肺部表现。对于因各种原因不能行肺组织活检的患者，采用肺外器官活检结合临床表现、实验室检查、影像及糖皮质激素治疗有效更有利于IgG4相关性肺疾病的诊断。
IgG4相关性肺疾病需要与干燥综合征伴间质性肺炎、胸内多中心Castleman 病、肺炎性假瘤及非特异性间质性肺炎鉴别。干燥综合征伴间质性肺炎的肺外表现主要为眼干、口干以及反复腮腺肿大，并可累及胰腺，表现为慢性胰腺炎，血清IgG4可升高，可能与抗SSA抗体、抗SSB抗体升高有关。同样，IgG4相关性肺疾病可以合并米库利次病，除了肺部症状外，也能表现出眼干、口干、腮腺肿大。多数患者自身免疫性抗体阴性，仅极少数患者阳性，比如抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性[7]。我们通过复习文献也证实了这一点，IgG4相关性肺疾病的52例患者中有9例抗ANA抗体阳性，1例抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性。病例2在早期误诊为干燥综合征并间质性肺炎，且此患者在发病早期抗SSA抗体弱阳性，血清IgG正常。随着病情衍变，累及多个器官后再次查抗SSA抗体为阴性。虽然血清IgG仍然正常，但查IgG亚型发现IgG4升高，经肺外组织免疫组织化学染色发现IgG4阳性浆细胞浸润，最终确诊IgG4相关性肺疾病合并米库利次病。总之，干燥综合征合并间质性肺炎患者应当考虑IgG4相关性肺疾病的可能，肺组织免疫化学染色是鉴别二者的关键[8]。
胸内多中心Castleman病影像学表现为两侧肺门和纵隔淋巴结肿大、支气管血管束和小叶间隔增厚。IgG4相关性肺疾病也可以表现为支气管血管束及小叶间隔增厚，并且文献复习中有16例患者的纵隔及肺门淋巴结肿大，在影像学方面二者的表现有相似之处。病理上，IgG4相关性疾病淋巴结活检的Castleman病样亚型极易与多中心Castleman病混淆，部分胸内多中心Castleman病的患者病理免疫组织化学染色检查有时也会有IgG4阳性浆细胞增多[5, 9]。总之，鉴别二者不能单纯依靠病理、免疫组织化学染色检查结果，需要结合临床综合评估。多中心Castleman病常伴有发热、贫血、CRP和白细胞介素6升高，单纯的糖皮质激素治疗极易复发，持续缓解者少见。然而多数IgG4相关性疾病对糖皮质激素反应良好。
IgG4相关性肺疾病还需要与炎性假瘤鉴别。炎性假瘤分为3种类型，包括IgG4相关性炎性假瘤、炎性纤维化肿物和EB病毒相关性炎性假瘤[10]，其病理主要为纤维化和浆细胞浸润[10]。肺内的IgG4相关性炎性假瘤是IgG4相关性肺疾病的一种类型，不在鉴别范围之内；后两种类型的炎性假瘤病理上均无IgG4阳性浆细胞，免疫组织化学染色可以与IgG4相关性肺疾病鉴别。
非特异性间质性肺炎病因不明，临床无特异性，影像学方面容易和IgG4相关性肺疾病相混淆，但非特异性间质性肺炎免疫组织化学染色无IgG4阳性浆细胞浸润，故可以通过免疫组织化学染色鉴别。张卉等[11]曾报道对29例非特异性间质性肺炎患者进行开胸肺活检，行肺组织免疫组织化学染色，其中4例患者有IgG4阳性浆细胞浸润，最后确诊为IgG4相关性肺疾病。
五 治疗
IgG4相关性肺疾病治疗首选糖皮质激素，治疗后可以迅速缓解。文献复习发现52例患者中42例采用糖皮质激素治疗，42例患者中仅1例治疗无效，2例患者治疗1年后复发。本组2例患者经过激素治疗后均有好转，咳嗽喘息症状减轻。病例2患者服用激素后血清IgG4由909 mg/dL降至 422 mg/dL，虽仍高于正常，但下降趋势明显。病例1 患者在减量后血清IgG反弹，较之前升高，继续减量并服用中药后血清IgG逐渐下降但仍稍高于正常，复查IgG4正常。总的来说，糖皮质激素治疗效果显著，血清IgG4较用药前有明显下降。
综上所述，IgG4相关性肺疾病较为少见，临床表现无特异性，可以单独累及肺，也可多器官累及。影像学表现多为几种类型混合存在，肺小囊泡极为罕见，免疫组织化学染色IgG4/IgG升高为诊断的金标准，治疗首选糖皮质激素，预后良好。
IgG4相关性疾病是一种全身系统性疾病，可以累及胰腺、涎腺、泪腺、胆道、纵隔、肺、肾、皮肤、腹膜后组织、前列腺及乳腺；90%以上为多器官累及[1]。IgG4相关性肺疾病因IgG4相关性疾病累及肺部而得名，多有肺外器官累及。临床表现缺乏特异性，肺部的主要表现为间质性肺炎、炎性假瘤、支气管炎。自2004年Duvic等[2]报道1例IgG4相关性疾病合并机化性肺炎以来，引起国内外的广泛关注。现报道我院IgG4相关性肺疾病2例，并结合最新文献报道探讨该病的临床、影像、病理及治疗的特点。
临床资料
依据2011年IgG4相关性疾病诊断标准，收集解放军总医院2000年1月至2014年1月肺部确诊为该病的病例2例。其中1例经肺组织病理确诊；另1例行其他器官病理诊断IgG4相关性疾病，经糖皮质激素治疗有效，推断肺部病变为IgG4相关性疾病的局部表现。回顾性分析2例患者的临床资料并进行文献复习。
病例1 患者女性，37岁。于2011年2月受凉后出现咳嗽、咳白痰、喘息，无畏寒、发热。2011年5月24日收入我院。无吸烟、粉尘暴露史。实验室检查：C反应蛋白(CRP)升高、血沉增快。2011年7月11日查体液免疫：IgA、IgG、IgM升高，血IgG亚型均升高，IgG1：3 000 mg/dL，IgG2：835 mg/dL，IgG3：56.1 mg/dL，IgG4：190 mg/dL。自身免疫性抗体，如抗SSA、抗SSB抗体均阴性。胸部CT检查示两肺多发结节影及多发小囊泡(图 1)。PET/CT：两肺多发小结节、囊腔，血管支气管束增粗。B超：肝、脾、胰、双侧乳腺及肾上腺未见明显异常。支气管肺泡灌洗未见癌细胞，PAS染色(-)。给予莫西沙星、比阿培南抗感染治疗后于2011年7月11日再次行CT检查，结果与入院时CT比较无明显变化。行电视胸腔镜(VATS)右侧胸膜活检术，活检组织送北京协和医院，病理结果示局部胸膜下淋巴管扩张，肺实质内散在斑片状分布的实性区，实性区内见少量纤维组织增生伴较多浆细胞，少量淋巴细胞浸润，细支气管壁亦见慢性炎细胞浸润伴少许中性粒细胞，周围肺泡可见破裂融合现象(小囊泡)，肺泡壁轻度纤维增厚，肺泡腔内见较多泡沫细胞聚集，并见散在机化灶。免疫组织化学染色检查：CD138(+)、IgG(+)、IgG4＞10个/HP(图 2)。确诊IgG4相关性肺疾病。
图1
2011年7月11日胸部CT检查 两肺多发结节影及多发小囊泡
图2
2014年6月20日免疫组织化学染色检查(×100) a．大量IgG阳性淋巴浆细胞；b．IgG4阳性淋巴浆细胞＞10个/HP
给予泼尼松40 mg/d口服2个月后无喘息、咳嗽咳痰，测血清IgG为2 200 mg/dL。泼尼松减量为30 mg/d口服1个月后复查血清IgG增高(2 400 mg/dL)。泼尼松继续减量，同时服用中药，8个月后停用泼尼松，服用中药2年。血清IgG控制在1 600~1 700 mg/dL之间。2014年3月26日复查血清IgG稍高(2 090 mg/dL)，IgG1稍高(1 250 mg/dL)，IgG4正常，CRP、血沉均正常。甲状腺、乳腺、腹部B超未见异常。胸部CT与之前CT结果比较，发现双肺磨玻璃影较前明显吸收，少部分囊泡消失，部分斑片影衍变为小囊泡，小囊泡总量较之前增多(图 3)。
图3
2014年3月26日胸部CT检查 与治疗前比较，双肺磨玻璃影较前吸收，部分斑片影衍变成小囊泡，故小囊泡总量较前增多
病例2 患者女性，59岁。有过敏性鼻炎、哮喘病史，眼干、口干、鼻干，反复出现腹痛、发热，两眼肿胀、左侧腮腺及双侧颌下腺肿大，抗SSA抗体弱阳性，血清IgG升高(1 930 mg/dL)，未测IgG亚型。行唇腺活检示大量淋巴浆细胞浸润，于2006年诊断为“自身免疫性胰腺炎并干燥综合征”，坚持服用激素及免疫抑制剂，症状好转。2007年出现多饮多尿，浑身乏力，消瘦，经脑核磁共振(MRI)等检查确诊垂体炎。2011年7月出现鼻塞，咳嗽伴胸痛，偶有白色黏痰。胸部CT检查示双肺野外带网格状及磨玻璃样密度增高影，左舌叶小叶间隔增厚(图 4)。给予左氧氟沙星及阿奇霉素无效，迁延10个月余入院治疗。实验室检查：IgG正常(130 mg/dL)，IgG1、IgG2和IgG3均正常，血清IgG4升高(909 mg/dL)，IgE升高(323 mg/dL)，嗜酸粒细胞增高。抗SSA及抗SSB抗体等自身免疫性抗体均阴性。唇腺病理IgG4阳性浆细胞浸润，考虑IgG4相关性肺疾病可能性大。给予糖皮质激素后，除垂体炎外，其他症状好转，血清IgG4逐渐减低。临床诊断为IgG4相关性疾病：间质性肺疾病、米库利次病、自身免疫性胰腺炎、垂体炎。服用糖皮质激素治疗后于2012年 6月7日复查胸部CT，发现与治疗前比较右肺磨玻璃影减少或消失，左侧舌叶小叶间隔增厚消失(图 5)。2013年9月复查IgG亚型，IgG1、IgG2和IgG3均正常，IgG4较前减低但仍高于正常(422 mg/dL)。
图4
2011年11月24日胸部CT检查 双肺野外带网格状及磨玻璃样密度增高影，左舌叶小叶间隔增厚
图5
2012年6月7日胸部CT检查 与治疗前比较，右肺磨玻璃影减少或消失，左侧舌叶小叶间隔增厚消失
讨论
自2001年1月至2014年3月以(“igg4 related lung disease”) OR (“igg4 related disease”AND “lung”) OR (“igg4 related interstitial lung disease”) OR (“igg4 related sclerosing disease” AND “lung”) OR (“igg4 related systemic disease” AND “lung”) OR(“igg4 related pulmonary disease”)在Pubmed上检索，共检索到93篇文献，以病理IgG4阳性浆细胞浸润肺组织为纳入排除标准，有较完善临床病例52例，结合我院病例讨论如下。
一 一般情况
IgG4相关性疾病好发于中老年男性，最常累及的脏器为胰腺、泪腺、涎腺[3]，累及肺部较为少见。统计分析我院诊断IgG4相关性疾病38例，年龄在35~80岁，男性占71.1%(27例)。2例有IgG4相关性肺疾病，占IgG4相关性疾病的5.3%。IgG4相关性肺疾病是IgG4相关性疾病的全身表现之一，以肺部为唯一表现非常少见，我院的38例患者中仅1例单纯肺累及，且随访无其他器官累及。文献复习中4例有过敏性疾病史，我院病例2有过敏性鼻炎、哮喘病史，过敏性疾病与IgG4相关性肺疾病相关性不明。
二 临床表现
IgG4相关性肺疾病没有特异的临床表现，在实验室检查方面多数患者的总IgG升高伴有IgG4升高，部分病例有低补体血症。本组病例2患者IgG正常(86.7~130.0 mg/dL)伴IgG4升高，而且在文献复习42例患者中有6例患者血清IgG正常，对于类似病例因血清IgG正常而不测IgG亚型容易造成漏诊或者误诊，因此在早期筛查时检测IgG亚型显得尤为重要。我院病例1患者IgG亚型检测除IgG4升高以外，IgG1、IgG2、IgG3均升高，随访时IgG1仍高于正常。另外，IgG4相关性肺疾病的多数患者白细胞计数和CRP均正常。但我院病例1患者的CRP升高，血沉加快，文献复习中有12例患者CRP升高。
三 影像学检查
IgG4相关性肺疾病的胸部CT表现多种多样，主要表现为单发或多发结节、单发或多发圆形磨玻璃影、弥漫性磨玻璃影伴支气管扩张及蜂窝肺、支气管血管束及小叶间隔增厚[4]。我们通过对51例患者(52例患者中有1例无肺CT资料)的胸部CT表现总结，发现大多数患者为几种类型混合出现，其中单发或多发结节29例，圆形磨玻璃影23例，弥漫性磨玻璃影伴支气管扩张及蜂窝肺7例，支气管血管束及小叶间隔增厚18例。然而小囊泡极为罕见，51例患者中仅有1例出现肺小囊泡。而本组病例1患者也为双肺多发小囊泡，随访时发现部分小结节影、斑片影转为小囊泡。
四 诊断和鉴别诊断
IgG4相关性肺疾病尚无统一的诊断标准，主要以IgG4相关性疾病制定的诊断标准作为参考，以下是2011年由Okazaki等[5]提出的IgG4相关性疾病的诊断标准：(1)临床检查发现单个或多个器官出现弥漫性或局限性肿胀或团块；(2)血清IgG4＞135 mg/dL； (3)组织病理学检查显示：① 有明显的淋巴浆细胞浸润及纤维化；② 免疫组织化学染色IgG4阳性浆细胞数/IgG阳性浆细胞数＞40%，且IgG4阳性浆细胞＞10个/HP。满足(1)+(2)+(3)为确诊，满足(1)+(3)为可能诊断，满足(1)+(2)为可疑诊断。除了上述诊断标准外，特征性病理像--脏器的席纹样纤维化以及闭塞性脉管炎是诊断IgG4相关性疾病的重要依据[6]。然而，不是所有患者都有特征性病理像，本组2例患者均无闭塞性脉管炎，在文献复习52例患者中出现闭塞性脉管炎的比例为30.77%(16例)。
病例2患者肺外组织免疫化学染色有IgG4阳性浆细胞浸润，血清IgG4升高，且有胸部CT示磨玻璃影及小叶间隔增厚等表现，抗生素应用无效。激素治疗后咳嗽咳痰症状消失，肺CT磨玻璃影及小叶间隔增厚均明显好转，推断肺间质性病变为IgG4相关性疾病的肺部表现。对于因各种原因不能行肺组织活检的患者，采用肺外器官活检结合临床表现、实验室检查、影像及糖皮质激素治疗有效更有利于IgG4相关性肺疾病的诊断。
IgG4相关性肺疾病需要与干燥综合征伴间质性肺炎、胸内多中心Castleman 病、肺炎性假瘤及非特异性间质性肺炎鉴别。干燥综合征伴间质性肺炎的肺外表现主要为眼干、口干以及反复腮腺肿大，并可累及胰腺，表现为慢性胰腺炎，血清IgG4可升高，可能与抗SSA抗体、抗SSB抗体升高有关。同样，IgG4相关性肺疾病可以合并米库利次病，除了肺部症状外，也能表现出眼干、口干、腮腺肿大。多数患者自身免疫性抗体阴性，仅极少数患者阳性，比如抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性[7]。我们通过复习文献也证实了这一点，IgG4相关性肺疾病的52例患者中有9例抗ANA抗体阳性，1例抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性。病例2在早期误诊为干燥综合征并间质性肺炎，且此患者在发病早期抗SSA抗体弱阳性，血清IgG正常。随着病情衍变，累及多个器官后再次查抗SSA抗体为阴性。虽然血清IgG仍然正常，但查IgG亚型发现IgG4升高，经肺外组织免疫组织化学染色发现IgG4阳性浆细胞浸润，最终确诊IgG4相关性肺疾病合并米库利次病。总之，干燥综合征合并间质性肺炎患者应当考虑IgG4相关性肺疾病的可能，肺组织免疫化学染色是鉴别二者的关键[8]。
胸内多中心Castleman病影像学表现为两侧肺门和纵隔淋巴结肿大、支气管血管束和小叶间隔增厚。IgG4相关性肺疾病也可以表现为支气管血管束及小叶间隔增厚，并且文献复习中有16例患者的纵隔及肺门淋巴结肿大，在影像学方面二者的表现有相似之处。病理上，IgG4相关性疾病淋巴结活检的Castleman病样亚型极易与多中心Castleman病混淆，部分胸内多中心Castleman病的患者病理免疫组织化学染色检查有时也会有IgG4阳性浆细胞增多[5, 9]。总之，鉴别二者不能单纯依靠病理、免疫组织化学染色检查结果，需要结合临床综合评估。多中心Castleman病常伴有发热、贫血、CRP和白细胞介素6升高，单纯的糖皮质激素治疗极易复发，持续缓解者少见。然而多数IgG4相关性疾病对糖皮质激素反应良好。
IgG4相关性肺疾病还需要与炎性假瘤鉴别。炎性假瘤分为3种类型，包括IgG4相关性炎性假瘤、炎性纤维化肿物和EB病毒相关性炎性假瘤[10]，其病理主要为纤维化和浆细胞浸润[10]。肺内的IgG4相关性炎性假瘤是IgG4相关性肺疾病的一种类型，不在鉴别范围之内；后两种类型的炎性假瘤病理上均无IgG4阳性浆细胞，免疫组织化学染色可以与IgG4相关性肺疾病鉴别。
非特异性间质性肺炎病因不明，临床无特异性，影像学方面容易和IgG4相关性肺疾病相混淆，但非特异性间质性肺炎免疫组织化学染色无IgG4阳性浆细胞浸润，故可以通过免疫组织化学染色鉴别。张卉等[11]曾报道对29例非特异性间质性肺炎患者进行开胸肺活检，行肺组织免疫组织化学染色，其中4例患者有IgG4阳性浆细胞浸润，最后确诊为IgG4相关性肺疾病。
五 治疗
IgG4相关性肺疾病治疗首选糖皮质激素，治疗后可以迅速缓解。文献复习发现52例患者中42例采用糖皮质激素治疗，42例患者中仅1例治疗无效，2例患者治疗1年后复发。本组2例患者经过激素治疗后均有好转，咳嗽喘息症状减轻。病例2患者服用激素后血清IgG4由909 mg/dL降至 422 mg/dL，虽仍高于正常，但下降趋势明显。病例1 患者在减量后血清IgG反弹，较之前升高，继续减量并服用中药后血清IgG逐渐下降但仍稍高于正常，复查IgG4正常。总的来说，糖皮质激素治疗效果显著，血清IgG4较用药前有明显下降。
综上所述，IgG4相关性肺疾病较为少见，临床表现无特异性，可以单独累及肺，也可多器官累及。影像学表现多为几种类型混合存在，肺小囊泡极为罕见，免疫组织化学染色IgG4/IgG升高为诊断的金标准，治疗首选糖皮质激素，预后良好。
