引用本文： 高平, 陈兢兢, 罗泽如, 何碧芳, 黎秀玉, 高兴林. 支气管内活瓣置入治疗重度肺气肿一例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(6): 606-609. doi: 10.7507/1671-6205.2014149 复制
肺气肿是慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺) 重要的病理变化，经纤维支气管镜(简称纤支镜)活瓣置入肺减容术治疗慢阻肺合并重度肺气肿患者能改善其肺功能及生活质量。我科对1例慢阻肺合并重度肺气肿患者予以单向活瓣肺减容治疗，取得较好效果，现报告如下。
临床资料 患者男性，69岁。因“反复咳嗽、咳痰、气促10余年，加重6个月”于2013年5月20日收入我科。患者吸烟30余年，2包/d，戒烟3年余，接受沙美特罗/氟替卡松联合塞托溴铵治疗2年余。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压147/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体重51 kg。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸音减弱，心音正常，未闻及心脏杂音，心率92次/min，心律正常，双下肢无水肿。肺功能检查及6分钟步行距离(6MWD)示患者术前肺通气功能极重度减退，舒张试验阴性，且残气量明显增大，运动耐量明显下降。 结果见表 1。胸部X线片示肺气肿征，左肺体积增大，纵隔轻度右偏(图 1)。高分辨率CT检查示左上叶肺气肿较其他肺叶更加显著，存在异质性；叶间裂完整(图 2)。行Chartis肺侧枝/旁路通气检测了解左上叶与下叶是否存在旁路通气。结果见图 3。当球囊完全堵闭左上叶开口1 min 53 s时，Chartis显示气道阻力升高，气流逐渐减低至零，提示旁路通气阴性。
图1
术前胸部X线片
图2
术前高分辨率CT检查
图3
Chartis肺侧枝/旁路通气检测
表1
手术前后肺功能及6MWD比较
经过上述检查，患者符合肺减容手术的适应证，无禁忌证，左上叶是较为理想的靶肺叶。在局部麻醉条件下，患者于2013年5月29日接受了经纤支镜第2代Emphasys单向活瓣(Zephyr EBV)置入术，于左上叶固有支及左舌叶开口各置入5.5 mm的活瓣(图 4)。手术全程20 min，心电监护显示患者血氧、血压等正常。
图4
活瓣置入术 图 5 术后24 h胸部X线片 图 6 术后1周胸部X线片 图 7 术后1周胸部CT 图 8 术后1个月胸部X线片 图 9 术后1个月胸部CT
手术当晚患者觉左胸疼痛、气促，心电监测示生命体征平稳，给予对症处理，疼痛有减轻，但仍觉不适，难以入睡。术后第2 d胸部X线片检查示左上肺部分肺不张，未见气胸(图 5)。考虑患者症状与肺叶发生萎陷有关。约术后24 h，患者症状逐渐减轻，可自行病区内散步。术后1周内，患者自觉活动量较前明显改善。术后1周复查胸部X线片示左上肺局限性气胸并肺不张(图 6)；CT检查示左上肺气胸，部分肺叶与胸壁粘连(图 7)。因患者症状明显改善，故未对气胸进行处理。术后1个月复查，患者诉生活质量明显改善，肺功能第1秒用力呼气容积(FEV1)升高160 mL，残气量减少6.9%，6MWD提高92%；呼吸困难分级由4级改善为2级。结果见表 1。胸部X线片示左肺(特别是左上肺)体积较前缩小(图 8)。肺部CT示左上肺部分肺不张，左侧气胸基本消失，左上叶的前段、后段的一个亚段复张(图 9)。
讨论 肺气肿是慢阻肺重要的病理变化之一，也是引起患者呼吸困难、影响患者生活质量的重要因素之一。2014版慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD)明确了慢阻肺的治疗目标，其一就是缓解症状和提高运动耐力。目前现有的治疗包括支气管舒张剂，如β肾上腺素能受体激动剂、抗胆碱类药物、甲基黄嘌呤类和吸入性糖皮质激素，以及长期氧疗等。这些治疗在减轻气道炎症、改善肺的排空、减少肺动态过度充气等方面起到一定的作用[1]。 然而这些方法中没有一种能够改善过度充气所致的肺气肿的力学机制和血流通气失衡。特别是对重症患者药物治疗的效果并不明显。我科收治的该例患者已规范使用沙美特罗/氟替卡松联合塞托溴铵治疗2年余，呼吸困难并未得到明显缓解，反而逐渐进展。
2003年，美国肺气肿临床研究小组(NETT)研究结果认为肺减容术，即手术切除过度膨胀的肺组织，可以改善患者肺功能，提高患者运动耐力和生活质量，但适应证仅限于上叶病变、非均质型重度肺气肿的患者。然而由于此类患者多年高体弱，内科合并症多，且肺组织破坏严重，术后切缘漏气等并发症常有发生[2]，加之术式复杂、费用高，故该手术并不能被广泛推广，尤其在国内至今应用很少。近年来，随着微创介入技术的发展，在肺减容术原理的指导下，经纤支镜肺减容术(BLVR)为治疗重度肺气肿提供了新的选择。所谓BLVR指通过支气管镜介入技术，造成靶区肺组织的萎陷，达到肺容积减少的目的，获得外科肺减容术的疗效。采用的具体方法分为两种：一是利用单向活瓣或支气管内栓子造成远端靶肺组织不张；二是支气管壁穿孔，建立气道旁路，增加靶肺组织的呼出气流，造成这一部分肺的萎陷。单向活瓣支架包括螺旋伞状支架和Emphasys单向活瓣支架两种。我们为患者选择的是Zephyr EBV。该活瓣具有允许远端气体和分泌物排出，阻止气体进入远端肺组织的特点。在我科支气管室，常规心电监护及表面麻醉下，患者接受了纤支镜检查、靶气道直径测量，选择相应直径大小的活瓣置入。总手术时间20 min。患者除少许咳嗽外，未述其他不适，心电监护亦显示生命体征平稳，术后患者安全返回病房。与文献报告相似，单向活瓣肺减容术较其他术式操作简单、创伤少、安全性好[3]。
尽管BLVR操作简单，但并非所有的重度肺气肿的患者都能获得治疗的机会。适应证的选择往往对最终疗效起着至关重要的影响。除肺功能的要求外，大多数学者认为不均质肺气肿及完整的叶间裂是肺减容术成败以及临床疗效的关键。然而Herth等[4]提出高度非均质性肺气肿并不是活瓣减容治疗取得成功的必要条件。有过度充气的证据，CT证实有肺气肿的存在，FEV1%pred在15%~45%的患者均可以考虑作为活瓣减容治疗的潜在候选者。叶间裂完整却是活瓣减容的必要条件。美国和欧洲的研究数据支持活瓣减容成功的两个共同的评价条件是：靶肺叶被EBV完全封闭，确保没有气体从临近部位通向终末气道；完全的叶间裂，也就是靶肺叶和相邻肺叶间没有旁路通气[5]。我科之前的病例亦证实叶间裂不完整会导致肺减容失败。高分辩CT能较为准确的评估叶间裂的完整性[6]，然而若稍有怀疑应行Chartis检测进一步明确[7-8]。
作为一个理想的肺减容适应证符合者，该患者术后24 h就表现出运动耐量的改善。1个月后复查，尽管肺部CT显示患者左上叶出现了部分亚段的复张，但患者呼吸困难分级明显改善，6MWD延长，肺功能检测亦显示FEV1提高，残气量减少。因此，我们认为患者左上叶虽然仅出现部分肺不张，仍可部分恢复肺的弹性，改善胸廓和膈肌的运动，改善肺的顺应性和通气/血流比例[3]。美国和欧洲的两个大样本、随机对照Zephyr EBV研究中，接受Zephyr EBV治疗患者与接受最佳内科治疗的对照组比较，结果显示应用EBV进行BLRV可明显改善肺功能和运动耐量[9]。2010年的一项随机多中心临床试验显示BLVR治疗后患者FEV1可较单纯内科药物治疗提高6.1%(P＜0.01)，6MWD提高5.8%(P＜0.01)，提示该方法可显著改善患者肺功能及运动耐量[10]。BLVR在治疗重度肺气肿应用有着广阔的前景。
BLVR并发症少，且多可临床治疗，气胸是常见并发症之一。文献报道术后3个月气胸发生率约4.2%；但多发生于术后1周左右，其中左上叶发生率最高，占36%。旁路通气阴性的患者肺减容后气胸的发生率相对较高，可达15%。很多学者认为术后发生气胸者肺减容效果往往更佳[10]。气胸发生后，若患者无症状，可临床观察，暂无需进一步处理。一旦患者出现症状，应尽快胸腔闭式引流，若引流7 d后仍有漏气，应取出1枚活瓣。若活瓣取出后2~3 d气胸仍不能缓解，应取出所有活瓣；但若气胸缓解，可考虑将取出活瓣重新置入。若所有活瓣取出后7 d气胸仍不能缓解，应联系外科给予手术治疗。本例患者在术后1周内发生左上肺局限性气胸，但无明显症状，故仅行临床观察。CT检查发现患者左上肺与壁层胸膜有部分粘连，可能是患者发生气胸且不能出现完全左上肺叶不张的原因。1个月后复查CT发现左上叶前段、后段的一个亚段复张，可能是肺叶萎陷与粘连相互作用、活瓣移位导致部分漏气的结果。
肺气肿是慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺) 重要的病理变化，经纤维支气管镜(简称纤支镜)活瓣置入肺减容术治疗慢阻肺合并重度肺气肿患者能改善其肺功能及生活质量。我科对1例慢阻肺合并重度肺气肿患者予以单向活瓣肺减容治疗，取得较好效果，现报告如下。
临床资料 患者男性，69岁。因“反复咳嗽、咳痰、气促10余年，加重6个月”于2013年5月20日收入我科。患者吸烟30余年，2包/d，戒烟3年余，接受沙美特罗/氟替卡松联合塞托溴铵治疗2年余。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压147/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体重51 kg。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸音减弱，心音正常，未闻及心脏杂音，心率92次/min，心律正常，双下肢无水肿。肺功能检查及6分钟步行距离(6MWD)示患者术前肺通气功能极重度减退，舒张试验阴性，且残气量明显增大，运动耐量明显下降。 结果见表 1。胸部X线片示肺气肿征，左肺体积增大，纵隔轻度右偏(图 1)。高分辨率CT检查示左上叶肺气肿较其他肺叶更加显著，存在异质性；叶间裂完整(图 2)。行Chartis肺侧枝/旁路通气检测了解左上叶与下叶是否存在旁路通气。结果见图 3。当球囊完全堵闭左上叶开口1 min 53 s时，Chartis显示气道阻力升高，气流逐渐减低至零，提示旁路通气阴性。
图1
术前胸部X线片
图2
术前高分辨率CT检查
图3
Chartis肺侧枝/旁路通气检测
表1
手术前后肺功能及6MWD比较
经过上述检查，患者符合肺减容手术的适应证，无禁忌证，左上叶是较为理想的靶肺叶。在局部麻醉条件下，患者于2013年5月29日接受了经纤支镜第2代Emphasys单向活瓣(Zephyr EBV)置入术，于左上叶固有支及左舌叶开口各置入5.5 mm的活瓣(图 4)。手术全程20 min，心电监护显示患者血氧、血压等正常。
图4
活瓣置入术 图 5 术后24 h胸部X线片 图 6 术后1周胸部X线片 图 7 术后1周胸部CT 图 8 术后1个月胸部X线片 图 9 术后1个月胸部CT
手术当晚患者觉左胸疼痛、气促，心电监测示生命体征平稳，给予对症处理，疼痛有减轻，但仍觉不适，难以入睡。术后第2 d胸部X线片检查示左上肺部分肺不张，未见气胸(图 5)。考虑患者症状与肺叶发生萎陷有关。约术后24 h，患者症状逐渐减轻，可自行病区内散步。术后1周内，患者自觉活动量较前明显改善。术后1周复查胸部X线片示左上肺局限性气胸并肺不张(图 6)；CT检查示左上肺气胸，部分肺叶与胸壁粘连(图 7)。因患者症状明显改善，故未对气胸进行处理。术后1个月复查，患者诉生活质量明显改善，肺功能第1秒用力呼气容积(FEV1)升高160 mL，残气量减少6.9%，6MWD提高92%；呼吸困难分级由4级改善为2级。结果见表 1。胸部X线片示左肺(特别是左上肺)体积较前缩小(图 8)。肺部CT示左上肺部分肺不张，左侧气胸基本消失，左上叶的前段、后段的一个亚段复张(图 9)。
讨论 肺气肿是慢阻肺重要的病理变化之一，也是引起患者呼吸困难、影响患者生活质量的重要因素之一。2014版慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD)明确了慢阻肺的治疗目标，其一就是缓解症状和提高运动耐力。目前现有的治疗包括支气管舒张剂，如β肾上腺素能受体激动剂、抗胆碱类药物、甲基黄嘌呤类和吸入性糖皮质激素，以及长期氧疗等。这些治疗在减轻气道炎症、改善肺的排空、减少肺动态过度充气等方面起到一定的作用[1]。 然而这些方法中没有一种能够改善过度充气所致的肺气肿的力学机制和血流通气失衡。特别是对重症患者药物治疗的效果并不明显。我科收治的该例患者已规范使用沙美特罗/氟替卡松联合塞托溴铵治疗2年余，呼吸困难并未得到明显缓解，反而逐渐进展。
2003年，美国肺气肿临床研究小组(NETT)研究结果认为肺减容术，即手术切除过度膨胀的肺组织，可以改善患者肺功能，提高患者运动耐力和生活质量，但适应证仅限于上叶病变、非均质型重度肺气肿的患者。然而由于此类患者多年高体弱，内科合并症多，且肺组织破坏严重，术后切缘漏气等并发症常有发生[2]，加之术式复杂、费用高，故该手术并不能被广泛推广，尤其在国内至今应用很少。近年来，随着微创介入技术的发展，在肺减容术原理的指导下，经纤支镜肺减容术(BLVR)为治疗重度肺气肿提供了新的选择。所谓BLVR指通过支气管镜介入技术，造成靶区肺组织的萎陷，达到肺容积减少的目的，获得外科肺减容术的疗效。采用的具体方法分为两种：一是利用单向活瓣或支气管内栓子造成远端靶肺组织不张；二是支气管壁穿孔，建立气道旁路，增加靶肺组织的呼出气流，造成这一部分肺的萎陷。单向活瓣支架包括螺旋伞状支架和Emphasys单向活瓣支架两种。我们为患者选择的是Zephyr EBV。该活瓣具有允许远端气体和分泌物排出，阻止气体进入远端肺组织的特点。在我科支气管室，常规心电监护及表面麻醉下，患者接受了纤支镜检查、靶气道直径测量，选择相应直径大小的活瓣置入。总手术时间20 min。患者除少许咳嗽外，未述其他不适，心电监护亦显示生命体征平稳，术后患者安全返回病房。与文献报告相似，单向活瓣肺减容术较其他术式操作简单、创伤少、安全性好[3]。
尽管BLVR操作简单，但并非所有的重度肺气肿的患者都能获得治疗的机会。适应证的选择往往对最终疗效起着至关重要的影响。除肺功能的要求外，大多数学者认为不均质肺气肿及完整的叶间裂是肺减容术成败以及临床疗效的关键。然而Herth等[4]提出高度非均质性肺气肿并不是活瓣减容治疗取得成功的必要条件。有过度充气的证据，CT证实有肺气肿的存在，FEV1%pred在15%~45%的患者均可以考虑作为活瓣减容治疗的潜在候选者。叶间裂完整却是活瓣减容的必要条件。美国和欧洲的研究数据支持活瓣减容成功的两个共同的评价条件是：靶肺叶被EBV完全封闭，确保没有气体从临近部位通向终末气道；完全的叶间裂，也就是靶肺叶和相邻肺叶间没有旁路通气[5]。我科之前的病例亦证实叶间裂不完整会导致肺减容失败。高分辩CT能较为准确的评估叶间裂的完整性[6]，然而若稍有怀疑应行Chartis检测进一步明确[7-8]。
作为一个理想的肺减容适应证符合者，该患者术后24 h就表现出运动耐量的改善。1个月后复查，尽管肺部CT显示患者左上叶出现了部分亚段的复张，但患者呼吸困难分级明显改善，6MWD延长，肺功能检测亦显示FEV1提高，残气量减少。因此，我们认为患者左上叶虽然仅出现部分肺不张，仍可部分恢复肺的弹性，改善胸廓和膈肌的运动，改善肺的顺应性和通气/血流比例[3]。美国和欧洲的两个大样本、随机对照Zephyr EBV研究中，接受Zephyr EBV治疗患者与接受最佳内科治疗的对照组比较，结果显示应用EBV进行BLRV可明显改善肺功能和运动耐量[9]。2010年的一项随机多中心临床试验显示BLVR治疗后患者FEV1可较单纯内科药物治疗提高6.1%(P＜0.01)，6MWD提高5.8%(P＜0.01)，提示该方法可显著改善患者肺功能及运动耐量[10]。BLVR在治疗重度肺气肿应用有着广阔的前景。
BLVR并发症少，且多可临床治疗，气胸是常见并发症之一。文献报道术后3个月气胸发生率约4.2%；但多发生于术后1周左右，其中左上叶发生率最高，占36%。旁路通气阴性的患者肺减容后气胸的发生率相对较高，可达15%。很多学者认为术后发生气胸者肺减容效果往往更佳[10]。气胸发生后，若患者无症状，可临床观察，暂无需进一步处理。一旦患者出现症状，应尽快胸腔闭式引流，若引流7 d后仍有漏气，应取出1枚活瓣。若活瓣取出后2~3 d气胸仍不能缓解，应取出所有活瓣；但若气胸缓解，可考虑将取出活瓣重新置入。若所有活瓣取出后7 d气胸仍不能缓解，应联系外科给予手术治疗。本例患者在术后1周内发生左上肺局限性气胸，但无明显症状，故仅行临床观察。CT检查发现患者左上肺与壁层胸膜有部分粘连，可能是患者发生气胸且不能出现完全左上肺叶不张的原因。1个月后复查CT发现左上叶前段、后段的一个亚段复张，可能是肺叶萎陷与粘连相互作用、活瓣移位导致部分漏气的结果。
