引用本文： 高平, 劳妙婵, 陈娉娉, 张晓, 高兴林. 气道内超声协助诊断呼吸道受累复发性多软骨炎一例及文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(3): 295-297. doi: 10.7507/1671-6205.2015072 复制
复发性多软骨炎(RP)是一种罕见疾病，临床表现复杂，且缺乏特异的实验室检查，易造成误诊，尤其以气道受累为首发和主要表现的患者更易误诊。由于活检可能性很小，故气道壁结构的探查对病变的定位至关重要。气道内超声技术是一种全新的气道内介入检查方法，可以对支气管壁和邻近约4 cm范围内的组织结构进行高清晰度成像，在探头周围显示支气管管壁5层强弱回声带，分别对应5层气道管壁结构[1]。对正常人、慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患者和支气管哮喘(简称哮喘)患者的气道壁结构特点也有较详细的报道[2]。我们利用气道内超声检查了1例RP患者的气道壁，顺利完成了该患者的诊治。由于气道内超声对其他气道壁疾病研究鲜有报道，在查阅有限资料后，结合本例患者的资料对呼吸道受累RP的诊断及气道内超声在气道壁疾病诊断中的价值进行分析。
临床资料
患者女性，47岁，务农。因“反复咳嗽、咳痰、气促1年，加重15 d”于2014年8月11日收住广东省人民医院呼吸科。1年前无明显诱因下出现咳嗽，咳嗽于清晨明显，自诉有痰，痰难咳出，伴气促，干农活后气促明显，休息后缓解，但逐渐进展至平地步行约200 m后即出现气促，且伴有喘鸣音，无畏寒发热，无胸闷胸痛，亦无夜间阵发性呼吸困难。患者反复于当地医院治疗，诊断考虑“急性支气管炎，肺部感染，哮喘”等。经抗炎平喘等治疗，患者气促能短期缓解，但反复发作。15 d前患者出现气促明显加重，于外院住院，检查外周血白细胞(WBC)总数22.30×109/L，中性粒细胞百分比95.20%；降钙素原(PCT)0.16 ng/mL。胸部X线检查示左肺上叶下舌段及左肺下叶少许炎症。诊断考虑“哮喘急性发作期，肺部感染”。给予多索茶碱、地塞米松、头孢地嗪等治疗，症状无明显好转。进一步胸部CT检查示多处气道狭窄，肺部感染。为进一步诊治，转入我院。患者有耳聋病史，发生时间不祥。入院查体：体温36.5 ℃，呼吸26次/min，脉搏115次/min，血压117/74 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。急性面容，声音嘶哑，眼结膜无充血，耳廓、鼻无畸形，胸廓无畸形，肋骨无压痛，双肺可闻及散在干啰音。入院后行肺功能检查排除哮喘及慢阻肺；支气管镜检查报告示声带水肿，气管轻度狭窄，部分软骨环显示不清，左主、右中间、左上叶及左下叶背段支气管黏膜充血水肿，管腔狭窄，软骨环不清(图 1)。左主支气管及右中间支气管气道内超声检查示管壁分层模糊，软骨内、外膜及软骨层分层显示不清，形状不规则(图 2)。胸部CT检查示气管支气管壁多处增厚，管腔狭窄(图 3)，黏膜活检病理提示慢性炎症，未见肿瘤。完善检查后，经我科及风湿科讨论，初步诊断为RP。给予静脉注射甲基泼尼松龙80 mg/d 1周后，症状稍缓解，改用口服40 mg/d出院。1个月后患者复查，诉气促明显好转，听诊双肺干啰音明显减少；支气管镜检查示黏膜充血水肿消退，但软骨环仍显示不清(图 4)；胸部CT检查示气道壁多处增厚，管腔狭窄(图 5)。
图1
支气管镜检查示管腔狭窄，黏膜水肿，软骨环不清 图 2 气道内超声检查示管壁分层模糊，软骨层(箭头所示)增厚、形状不规则
图2
CT检查示气道壁多处增厚，管腔狭窄
图3
治疗后支气管镜检查示黏膜充血水肿消退，但软骨环仍显示不清 图 5 治疗后CT检查示气道壁多处增厚，管腔狭窄，与图 3比较无明显变化
讨论
RP是以软骨组织炎症为特征的自身免疫性疾病，病变主要累及全身软骨，包括耳、鼻、喉、气管-支气管、关节以及肋软骨。1976年McAdam等[3]提出诊断标准，1979年Damiani和Levine在不增加假阳性基础上改良了McAdam标准以期能更早期发现RP[4]。据文献报道，60%的RP患者有呼吸道受累，但以呼吸道软骨炎为首发或仅有病变却罕有报道[5]。呼吸道受累患者主要累及喉、气管、支气管软骨，表现为声音嘶哑、刺激性咳嗽、呼吸困难和吸气性喘鸣，常需与慢阻肺、哮喘、支气管结核、气道肿瘤、气道淀粉样变等疾病相鉴别。本例患者气促1年余，在外院以“哮喘”、“肺部感染”等疾病收治。直至2个月前，患者胸部CT检查发现气道狭窄才来我院就诊。但因该患者并未出现耳廓、鼻以及肋软骨等部位的病变，仅出现气道多处狭窄性病变，故并不符合诊断标准。在排除哮喘、气管内膜结核、气道淀粉样变等疾病后，根据气道内超声检查示气道软骨破坏，初步诊断为RP。通过糖皮质激素治疗1个月余，患者症状缓解，气道黏膜水肿消退更印证了本病的诊断。
气道壁结构的病变往往能引起随呼吸运动的动力性气道塌陷或管腔狭窄，患者多表现为呼气性呼吸困难。由于活检相对困难，CT亦难显示气道壁结构，故病因往往难以明确。气道内超声广泛用于肺部肿瘤的诊断和分期，同时因其能清晰判断气管支气管肿瘤的管壁浸润深度对手术起着重要的指导意义[6]。我们从中也认识到气道内超声对气道壁结构分析的可能性。慢阻肺和哮喘的患者发生小气道重塑，病变主要在黏膜和黏膜下层，气道内超声显像为黏膜层及黏膜下层明显增厚，而软骨层正常[7]；气管软骨软化症的患者软骨层及膜部结构均明显增厚[7]；RP患者气道壁结构表现为软骨内膜、软骨外膜层分层模糊，软骨层增厚，软骨形状不规则[7]。Miyazu等[8]报道了2例RP患者的气道内超声结果，与本例患者类似。他们认为气道超声下软骨层的破坏对该病的诊断具有本质特征性，而在其他气道病变或扩张性疾病是不具有的。但由于目前病例数太少，故气道内超声对RP的诊断价值仍需临床进一步证实。
RP的诊断是以临床表现为基础的，病理并不是必需条件[9]。对怀疑呼吸道病变的患者，胸部高分辨CT及支气管镜检查是必不可少的；支气管镜尤其是呼吸科医生的独门武器。在较多的文献中，已对RP的特征有详细描述[10-11]。Behar等[5]分析15例RP患者的胸部CT特点，认为气管壁增厚多呈平缓性，后壁多不受累，可伴有软骨区的钙化；而呼气相CT有半数发生气道塌陷和肺叶气体陷闭。支气管镜下可见喉、声门部结构肿胀变形，声带水肿，气管、支气管黏膜充血肿胀，管腔变窄，软骨环消失，管壁软化，呼气时气道陷闭。从本例患者诊治经验来看，气道内超声对软骨病变有着更优越的诊断价值。
本病目前尚无理想的治疗方案，主要是用糖皮质激素、氨苯砜以及免疫抑制剂治疗，其中糖皮质激素是首选的治疗药物[12]。然而呼吸道受累的RP预后较差，若药物治疗无改善时，气道内支架植入可显著改善气道阻塞症状，是目前较为有效的治疗手段[13]。
通过本病例的诊断过程，笔者认为有几点需注意：(1)RP患者临床表现多样，除了诊断标准外，对于有下列情况之一者应高度怀疑本病：①原因不明的一侧或双侧耳软骨炎，伴有或不伴有外耳廓畸形；②除外感染、韦格氏肉芽肿、淋巴瘤或结核所致的肉芽肿性鼻软骨炎；③原因不明的气管或支气管狭窄或伴有局限性管壁塌陷；④原因不明的反复发作的巩膜炎、视网膜病变等。全面详细的体格检查以及抗软骨抗体、抗胶原抗体的存在，尿酸黏多糖增高有助于本病诊断[14]。本病例正是围绕着原因不明的气道狭窄进行诊断和鉴别诊断的。(2)气道内超声已广泛使用，但多用于肺部占位的诊断或引导下穿刺活检或肺癌的分期。由于气道内超声能对气道管壁分层结构清晰成像，故对气道壁受累疾病具有潜在的诊断价值。(3)支气管炎、哮喘、慢阻肺等患者应用抗生素及支气管舒张剂疗效欠佳，气促反复加重者，应及时行胸部CT及支气管镜检查。
复发性多软骨炎(RP)是一种罕见疾病，临床表现复杂，且缺乏特异的实验室检查，易造成误诊，尤其以气道受累为首发和主要表现的患者更易误诊。由于活检可能性很小，故气道壁结构的探查对病变的定位至关重要。气道内超声技术是一种全新的气道内介入检查方法，可以对支气管壁和邻近约4 cm范围内的组织结构进行高清晰度成像，在探头周围显示支气管管壁5层强弱回声带，分别对应5层气道管壁结构[1]。对正常人、慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患者和支气管哮喘(简称哮喘)患者的气道壁结构特点也有较详细的报道[2]。我们利用气道内超声检查了1例RP患者的气道壁，顺利完成了该患者的诊治。由于气道内超声对其他气道壁疾病研究鲜有报道，在查阅有限资料后，结合本例患者的资料对呼吸道受累RP的诊断及气道内超声在气道壁疾病诊断中的价值进行分析。
临床资料
患者女性，47岁，务农。因“反复咳嗽、咳痰、气促1年，加重15 d”于2014年8月11日收住广东省人民医院呼吸科。1年前无明显诱因下出现咳嗽，咳嗽于清晨明显，自诉有痰，痰难咳出，伴气促，干农活后气促明显，休息后缓解，但逐渐进展至平地步行约200 m后即出现气促，且伴有喘鸣音，无畏寒发热，无胸闷胸痛，亦无夜间阵发性呼吸困难。患者反复于当地医院治疗，诊断考虑“急性支气管炎，肺部感染，哮喘”等。经抗炎平喘等治疗，患者气促能短期缓解，但反复发作。15 d前患者出现气促明显加重，于外院住院，检查外周血白细胞(WBC)总数22.30×109/L，中性粒细胞百分比95.20%；降钙素原(PCT)0.16 ng/mL。胸部X线检查示左肺上叶下舌段及左肺下叶少许炎症。诊断考虑“哮喘急性发作期，肺部感染”。给予多索茶碱、地塞米松、头孢地嗪等治疗，症状无明显好转。进一步胸部CT检查示多处气道狭窄，肺部感染。为进一步诊治，转入我院。患者有耳聋病史，发生时间不祥。入院查体：体温36.5 ℃，呼吸26次/min，脉搏115次/min，血压117/74 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。急性面容，声音嘶哑，眼结膜无充血，耳廓、鼻无畸形，胸廓无畸形，肋骨无压痛，双肺可闻及散在干啰音。入院后行肺功能检查排除哮喘及慢阻肺；支气管镜检查报告示声带水肿，气管轻度狭窄，部分软骨环显示不清，左主、右中间、左上叶及左下叶背段支气管黏膜充血水肿，管腔狭窄，软骨环不清(图 1)。左主支气管及右中间支气管气道内超声检查示管壁分层模糊，软骨内、外膜及软骨层分层显示不清，形状不规则(图 2)。胸部CT检查示气管支气管壁多处增厚，管腔狭窄(图 3)，黏膜活检病理提示慢性炎症，未见肿瘤。完善检查后，经我科及风湿科讨论，初步诊断为RP。给予静脉注射甲基泼尼松龙80 mg/d 1周后，症状稍缓解，改用口服40 mg/d出院。1个月后患者复查，诉气促明显好转，听诊双肺干啰音明显减少；支气管镜检查示黏膜充血水肿消退，但软骨环仍显示不清(图 4)；胸部CT检查示气道壁多处增厚，管腔狭窄(图 5)。
图1
支气管镜检查示管腔狭窄，黏膜水肿，软骨环不清 图 2 气道内超声检查示管壁分层模糊，软骨层(箭头所示)增厚、形状不规则
图2
CT检查示气道壁多处增厚，管腔狭窄
图3
治疗后支气管镜检查示黏膜充血水肿消退，但软骨环仍显示不清 图 5 治疗后CT检查示气道壁多处增厚，管腔狭窄，与图 3比较无明显变化
讨论
RP是以软骨组织炎症为特征的自身免疫性疾病，病变主要累及全身软骨，包括耳、鼻、喉、气管-支气管、关节以及肋软骨。1976年McAdam等[3]提出诊断标准，1979年Damiani和Levine在不增加假阳性基础上改良了McAdam标准以期能更早期发现RP[4]。据文献报道，60%的RP患者有呼吸道受累，但以呼吸道软骨炎为首发或仅有病变却罕有报道[5]。呼吸道受累患者主要累及喉、气管、支气管软骨，表现为声音嘶哑、刺激性咳嗽、呼吸困难和吸气性喘鸣，常需与慢阻肺、哮喘、支气管结核、气道肿瘤、气道淀粉样变等疾病相鉴别。本例患者气促1年余，在外院以“哮喘”、“肺部感染”等疾病收治。直至2个月前，患者胸部CT检查发现气道狭窄才来我院就诊。但因该患者并未出现耳廓、鼻以及肋软骨等部位的病变，仅出现气道多处狭窄性病变，故并不符合诊断标准。在排除哮喘、气管内膜结核、气道淀粉样变等疾病后，根据气道内超声检查示气道软骨破坏，初步诊断为RP。通过糖皮质激素治疗1个月余，患者症状缓解，气道黏膜水肿消退更印证了本病的诊断。
气道壁结构的病变往往能引起随呼吸运动的动力性气道塌陷或管腔狭窄，患者多表现为呼气性呼吸困难。由于活检相对困难，CT亦难显示气道壁结构，故病因往往难以明确。气道内超声广泛用于肺部肿瘤的诊断和分期，同时因其能清晰判断气管支气管肿瘤的管壁浸润深度对手术起着重要的指导意义[6]。我们从中也认识到气道内超声对气道壁结构分析的可能性。慢阻肺和哮喘的患者发生小气道重塑，病变主要在黏膜和黏膜下层，气道内超声显像为黏膜层及黏膜下层明显增厚，而软骨层正常[7]；气管软骨软化症的患者软骨层及膜部结构均明显增厚[7]；RP患者气道壁结构表现为软骨内膜、软骨外膜层分层模糊，软骨层增厚，软骨形状不规则[7]。Miyazu等[8]报道了2例RP患者的气道内超声结果，与本例患者类似。他们认为气道超声下软骨层的破坏对该病的诊断具有本质特征性，而在其他气道病变或扩张性疾病是不具有的。但由于目前病例数太少，故气道内超声对RP的诊断价值仍需临床进一步证实。
RP的诊断是以临床表现为基础的，病理并不是必需条件[9]。对怀疑呼吸道病变的患者，胸部高分辨CT及支气管镜检查是必不可少的；支气管镜尤其是呼吸科医生的独门武器。在较多的文献中，已对RP的特征有详细描述[10-11]。Behar等[5]分析15例RP患者的胸部CT特点，认为气管壁增厚多呈平缓性，后壁多不受累，可伴有软骨区的钙化；而呼气相CT有半数发生气道塌陷和肺叶气体陷闭。支气管镜下可见喉、声门部结构肿胀变形，声带水肿，气管、支气管黏膜充血肿胀，管腔变窄，软骨环消失，管壁软化，呼气时气道陷闭。从本例患者诊治经验来看，气道内超声对软骨病变有着更优越的诊断价值。
本病目前尚无理想的治疗方案，主要是用糖皮质激素、氨苯砜以及免疫抑制剂治疗，其中糖皮质激素是首选的治疗药物[12]。然而呼吸道受累的RP预后较差，若药物治疗无改善时，气道内支架植入可显著改善气道阻塞症状，是目前较为有效的治疗手段[13]。
通过本病例的诊断过程，笔者认为有几点需注意：(1)RP患者临床表现多样，除了诊断标准外，对于有下列情况之一者应高度怀疑本病：①原因不明的一侧或双侧耳软骨炎，伴有或不伴有外耳廓畸形；②除外感染、韦格氏肉芽肿、淋巴瘤或结核所致的肉芽肿性鼻软骨炎；③原因不明的气管或支气管狭窄或伴有局限性管壁塌陷；④原因不明的反复发作的巩膜炎、视网膜病变等。全面详细的体格检查以及抗软骨抗体、抗胶原抗体的存在，尿酸黏多糖增高有助于本病诊断[14]。本病例正是围绕着原因不明的气道狭窄进行诊断和鉴别诊断的。(2)气道内超声已广泛使用，但多用于肺部占位的诊断或引导下穿刺活检或肺癌的分期。由于气道内超声能对气道管壁分层结构清晰成像，故对气道壁受累疾病具有潜在的诊断价值。(3)支气管炎、哮喘、慢阻肺等患者应用抗生素及支气管舒张剂疗效欠佳，气促反复加重者，应及时行胸部CT及支气管镜检查。
