引用本文： 黄维维, 孙宏英, 陈建, 杜鑫淼, 欧雪梅, 梁宗安, 贺建清. 四川省绵阳市肺结核流行现状及危险因素研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(4): 354-357. doi: 10.7507/1671-6205.2015088 复制
肺结核至今仍是严重威胁人类健康的一个全球性重大公共卫生问题，是传染性疾病中第2位致死原因。国家卫生部于2010年开展的全国第5次肺结核流行病学调查结果显示，我国2010年15岁及以上人群肺结核的患病率为459/10万，传染性肺结核的患病率为66/10万[1]。据Global Tuberculosis Report 2014报道，2013年全球新发结核患者约900万，死于该疾病人数约150万[2]。而结核在我国的流行现状也不容乐观，2013年我国结核患病人数居全球第2位；随着现代结核病防治策略(DOTS策略)及全球基金项目的良好实施，我国结核患病率虽有大幅降低，但仍高达94/10万[]。四川省位于我国西部地区，与中、东部地区相比，其肺结核患病率高，结核患者耐药相对比较严重[]。同时，近年来四川省流动人口过多、结核杆菌/人类免疫缺陷病毒(TB/HIV)双重感染、耐药菌株繁殖等问题不断加重，四川省肺结核防控工作难度不断增大。本研究利用“十二五”国家重大科技专项——“四川绵阳重大传染病综合防治示范研究”项目的调查数据，对四川省绵阳市居民肺结核的流行现状及可能的危险因素进行分析，旨在为肺结核的预防控制提供科学依据。
对象与方法
一 对象
选择2013年6月至2014年3月期间在“十二五”国家重大科技专项——“四川绵阳重大传染病综合防治示范研究”示范点参加健康体检的全部15岁及以上、无X线检查禁忌且愿意接受X线检查的常住居民共184 094人。
二 方法
1. 抽样方法：采用多阶段整群随机抽样的方法，首先抽取绵阳市涪城区、江油市2个区/县，然后从涪城区抽取10个乡镇/街道，从江油县抽取11个乡镇/街道，将被抽中的乡镇/街道所有村/居委会中全部常住居民作为研究对象。
2. 研究内容与方法：①问卷调查：按照一般社会学调查设计原则设计调查问卷。调查内容包括调查对象一般人口学特征、结核相关症状、既往史、家族史和个人行为史等。②体格检查：包括身高、体重、腰围、血压、心率等。③胸部X线片检查：15岁及以上且无X线检查禁忌者进行胸部X线片检查。④实验室检查：对胸部X线片疑似肺结核患者进行PPD皮试，并送检即时痰、夜间痰、晨痰3个痰标本进行痰涂片检查。
3. 数据整理：调查问卷扫描后连同研究对象的胸部数字化胸部X线片以及实验室检查数据全部上传“重大传染病国家科技重大专项四川省示范区信息平台”后建立数据库。
三 统计学处理
数据经整理后采用SPSS 17.0进行统计分析。研究对象基本人口学特征描述采用构成比指标，肺结核的流行特点描述采用率指标，肺结核可能危险因素分析采用Logistics回归模型。检验水准α取0.05。
结果
一 研究对象的基本人口学特征
184 094名研究对象中，男性占42.30%，女性占57.70%。年龄以60岁及以上者为主，占31.09%；其次是40~49和50~59岁，分别占23.98%和19.35%。职业统计剔除缺失数据898人，以农民为主，占62.97%；其次是无业(11.85%)。婚姻状况统计剔除缺失数据19人，未婚、已婚、丧偶、离婚所占比例分别为10.55%、84.36%、4.66%和0.43%。结果见表 1。
表1
不同人口学特征人群构成及肺结核患病情况
二 活动性肺结核检出及其分布
184 094名研究对象中，根据其既往史、临床症状、胸部X线片、PPD皮试及痰涂片等结果，按照《肺结核诊断标准(WS288-2008)》[3]经各级复核后定诊。共诊断活动性肺结核患者175例，活动性肺结核总患病率为95.06/10万。其中涪城区活动性肺结核患者82例，患病率100.68/10万；江油市活动性肺结核患者93例，患病率90.60/10万。男性活动性肺结核患者125例，患病率为160.54/10万；女性50例，患病率为47.07/10万。60岁及以上组年龄活动性肺结核患病率最高，为127.55/10万。职业以教师的患病率最高，为211.56/10万。结果见表 1。
活动性肺结核患者175例中，涂阳肺结核患者共32例，涂阳患病率为17.38/10万。其中涪城区涂阳肺结核患者16例，涂阳患病率为19.65/10万；江油市涂阳肺结核患者16例，涂阳患病率为15.59/10万。男性涂阳肺结核患者24例，涂阳患病率为30.82/10万；女性涂阳肺结核患者8例，涂阳患病率为7.53/10万。20~29岁年龄组涂阳肺结核患病率最高，为35.16/10万。职业以教师涂阳肺结核患病率最高，为70.52/10万。
三 肺结核患病的危险因素分析
1. 单因素Logistic回归分析：根据专业知识以及复习文献，将年龄、性别、职业、居住地区、婚姻状况、糖尿病史、饮酒、吸烟、肺结核家族史、体质指数(BMI)等10个可能与肺结核病有关的因素进行肺结核患病危险因素的单因素分析。分析结果显示，男性(OR=3.30，95%CI 2.38~4.59)、年龄≥60年岁(OR=1.39，95%CI 1.02~1.90)、职业为工人或农民(OR=1.48，95%CI 1.02~2.15)、有糖尿病史(OR=2.76，95%CI 1.53~4.98)、有肺结核家族史(OR=3.26，95%CI 1.04~10.23)、吸烟(OR=2.71，95%CI 1.99~3.68)、饮酒(OR=1.53，95%CI 1.11~2.11)等因素与肺结核患病有关。结果见表 2。
表2
肺结核患病危险因素的单因素分析结果
2. 多因素Logistic回归分析
将单因素分析结果中有统计学意义(P＜0.05)的因素纳入多因素Logistics回归模型分析。结果显示，男性(OR=2.95，95%CI 1.99~4.37)、职业为工人或农民(OR=1.52，95%CI 1.1~2.29)、有糖尿病史(OR=3.18，95%CI 1.74~5.80)、有肺结核家族史(OR=3.45，95%CI 1.09~10.86)、吸烟(OR=1.73，95%CI 1.15~2.60)、饮酒(OR=1.50，95%CI 1.01~2.24)等因素增加肺结核患病的风险，未发现年龄与肺结核患病的关系。结果见表 3。
表3
肺结核患病危险因素的多因素分析结果
讨论
本次研究结果显示，绵阳市活动性肺结核患病率为92.55/10万，涪城区与江油区活动性肺结核患病率分别为100.68/10万、90.60/10万，与Global Tuberculosis Report 2014报告的我国肺结核患病率94/10万基本一致，均显著低于2010年第5次肺结核流行病学抽样调查报告的全国患病率459/10万以及西部地区患病率695/10万。由此可见，通过近几年全球基金项目、“十一五”、“十二五”国家科技重大专项传染病综合防治项目在当地的开展，绵阳市结核病防控能力得到了极大提升，并在结核病的防治中取得了显著成效。
从性别分布上看，男性活动性肺结核患病率为160.54/10万，高于女性患病率47.07/10万，且多因素Logistics回归分析结果也表明男性患病风险是女性的2.95倍(95%CI 1.99~4.37)，提示男性较女性更易患肺结核，与2010年陈伟等[4]的研究结论一致。这可能是由于男女之间的行为生活方式不同以及就医行为的差异，造成女性患病及诊断机会较低[5]，从而引起了肺结核患病的性别差异。
在年龄分布上，本研究结果显示60岁及以上组活动性肺结核患病率最高，为127.55/10万。虽然多因素Logistics回归结果并未发现年龄与肺结核的关系，但单因素Logistics回归分析结果显示年龄≥60岁(OR=1.39，95%CI 1.02~1.90)可能是肺结核的危险因素。这可能与老年人免疫力低下，以及这些老年人在过去的肺结核爆发时期有肺结核感染史有关。
在职业分布上，多因素Logistics分析结果显示农民和工人肺结核患病风险是其他职业的1.52倍(95%CI 1.01~2.29)。这可能与农民和工人多从事重体力劳动，劳动强度较大且劳动时间较长，以及饮食营养状况较差，导致他们较普通人群更易罹患肺结核[5-6]。
有研究报道糖尿病可能增加肺结核的患病风险[7-8]。本研究多因素Logistics分析结果也表明有糖尿病史者肺结核的患病风险是无糖尿病史者的3.18倍(95%CI 1.74~5.80)。这与Jeon等[9]的关于糖尿病患者肺结核发病可能性的Meta分析结果一致。提示结核病防控工作中应重视和加强糖尿病患者中肺结核的预防和控制。
肺结核家族史可能在肺结核发病中起着重要作用。本研究多因素分析结果显示有肺结核家族史者肺结核的患病风险是无肺结核家族史者的3.45倍(95%CI 1.09~10.86)。其他国家或地区也有相关研究证据，非洲农村地区的研究提示在全人群中肺结核负担归因于近期接触涂阳肺结核患者的比例为12.5%[10]，南非人群中这一比例为16%[11]。为了降低家庭成员中肺结核密切接触者的感染率，结核防控部门应重视这部分人群定期结核病的筛查，对感染肺结核的家庭成员做到早期发现、早期治疗，对隐性感染者采取一定的预防措施，对尚未感染者加强监控。及时控制传染源、保护易感人群，对控制整个肺结核的流行蔓延具有非常重要的意义[12]。目前对活动性肺结核患者密切接触者的筛查和监管也是我国结核病防控工作中极其重要的一项措施。
本研究结果还显示，吸烟(OR=1.73，95%CI 1.15~2.60)、饮酒(OR=1.50，95%CI 1.01~2.24)可能是肺结核的危险因素。当前已有诸多研究认为吸烟是肺结核患病的危险因素[13-14]，这可能因为烟草烟雾中含有多种有害物质，这些有害物质对人体的绝大多数器官系统都有损伤，尤其是呼吸系统。机体经常吸入烟雾可导致呼吸道上皮细胞纤毛损害，免疫功能下降，降低机体对结核菌清除能力，容易感染肺结核。有研究表明吸烟是导致中年人肺结核死亡的主要原因之一[15]。同样，饮酒也可能增加肺结核的患病风险。Salmaso等[16]研究表明，慢性酗酒者比不酗酒者更容易发生肺结核，原因可能在于酗酒会降低人体的免疫力。另外，喝酒场所人员众多，室内通风不良，也为结核菌的传播提供了条件。
综上所述，四川省绵阳市肺结核患病率与全国患病率基本一致。男性、工人或农民、有糖尿病史、肺结核家族史、饮酒、吸烟可能是罹患肺结核的危险因素。
肺结核至今仍是严重威胁人类健康的一个全球性重大公共卫生问题，是传染性疾病中第2位致死原因。国家卫生部于2010年开展的全国第5次肺结核流行病学调查结果显示，我国2010年15岁及以上人群肺结核的患病率为459/10万，传染性肺结核的患病率为66/10万[1]。据Global Tuberculosis Report 2014报道，2013年全球新发结核患者约900万，死于该疾病人数约150万[2]。而结核在我国的流行现状也不容乐观，2013年我国结核患病人数居全球第2位；随着现代结核病防治策略(DOTS策略)及全球基金项目的良好实施，我国结核患病率虽有大幅降低，但仍高达94/10万[]。四川省位于我国西部地区，与中、东部地区相比，其肺结核患病率高，结核患者耐药相对比较严重[]。同时，近年来四川省流动人口过多、结核杆菌/人类免疫缺陷病毒(TB/HIV)双重感染、耐药菌株繁殖等问题不断加重，四川省肺结核防控工作难度不断增大。本研究利用“十二五”国家重大科技专项——“四川绵阳重大传染病综合防治示范研究”项目的调查数据，对四川省绵阳市居民肺结核的流行现状及可能的危险因素进行分析，旨在为肺结核的预防控制提供科学依据。
对象与方法
一 对象
选择2013年6月至2014年3月期间在“十二五”国家重大科技专项——“四川绵阳重大传染病综合防治示范研究”示范点参加健康体检的全部15岁及以上、无X线检查禁忌且愿意接受X线检查的常住居民共184 094人。
二 方法
1. 抽样方法：采用多阶段整群随机抽样的方法，首先抽取绵阳市涪城区、江油市2个区/县，然后从涪城区抽取10个乡镇/街道，从江油县抽取11个乡镇/街道，将被抽中的乡镇/街道所有村/居委会中全部常住居民作为研究对象。
2. 研究内容与方法：①问卷调查：按照一般社会学调查设计原则设计调查问卷。调查内容包括调查对象一般人口学特征、结核相关症状、既往史、家族史和个人行为史等。②体格检查：包括身高、体重、腰围、血压、心率等。③胸部X线片检查：15岁及以上且无X线检查禁忌者进行胸部X线片检查。④实验室检查：对胸部X线片疑似肺结核患者进行PPD皮试，并送检即时痰、夜间痰、晨痰3个痰标本进行痰涂片检查。
3. 数据整理：调查问卷扫描后连同研究对象的胸部数字化胸部X线片以及实验室检查数据全部上传“重大传染病国家科技重大专项四川省示范区信息平台”后建立数据库。
三 统计学处理
数据经整理后采用SPSS 17.0进行统计分析。研究对象基本人口学特征描述采用构成比指标，肺结核的流行特点描述采用率指标，肺结核可能危险因素分析采用Logistics回归模型。检验水准α取0.05。
结果
一 研究对象的基本人口学特征
184 094名研究对象中，男性占42.30%，女性占57.70%。年龄以60岁及以上者为主，占31.09%；其次是40~49和50~59岁，分别占23.98%和19.35%。职业统计剔除缺失数据898人，以农民为主，占62.97%；其次是无业(11.85%)。婚姻状况统计剔除缺失数据19人，未婚、已婚、丧偶、离婚所占比例分别为10.55%、84.36%、4.66%和0.43%。结果见表 1。
表1
不同人口学特征人群构成及肺结核患病情况
二 活动性肺结核检出及其分布
184 094名研究对象中，根据其既往史、临床症状、胸部X线片、PPD皮试及痰涂片等结果，按照《肺结核诊断标准(WS288-2008)》[3]经各级复核后定诊。共诊断活动性肺结核患者175例，活动性肺结核总患病率为95.06/10万。其中涪城区活动性肺结核患者82例，患病率100.68/10万；江油市活动性肺结核患者93例，患病率90.60/10万。男性活动性肺结核患者125例，患病率为160.54/10万；女性50例，患病率为47.07/10万。60岁及以上组年龄活动性肺结核患病率最高，为127.55/10万。职业以教师的患病率最高，为211.56/10万。结果见表 1。
活动性肺结核患者175例中，涂阳肺结核患者共32例，涂阳患病率为17.38/10万。其中涪城区涂阳肺结核患者16例，涂阳患病率为19.65/10万；江油市涂阳肺结核患者16例，涂阳患病率为15.59/10万。男性涂阳肺结核患者24例，涂阳患病率为30.82/10万；女性涂阳肺结核患者8例，涂阳患病率为7.53/10万。20~29岁年龄组涂阳肺结核患病率最高，为35.16/10万。职业以教师涂阳肺结核患病率最高，为70.52/10万。
三 肺结核患病的危险因素分析
1. 单因素Logistic回归分析：根据专业知识以及复习文献，将年龄、性别、职业、居住地区、婚姻状况、糖尿病史、饮酒、吸烟、肺结核家族史、体质指数(BMI)等10个可能与肺结核病有关的因素进行肺结核患病危险因素的单因素分析。分析结果显示，男性(OR=3.30，95%CI 2.38~4.59)、年龄≥60年岁(OR=1.39，95%CI 1.02~1.90)、职业为工人或农民(OR=1.48，95%CI 1.02~2.15)、有糖尿病史(OR=2.76，95%CI 1.53~4.98)、有肺结核家族史(OR=3.26，95%CI 1.04~10.23)、吸烟(OR=2.71，95%CI 1.99~3.68)、饮酒(OR=1.53，95%CI 1.11~2.11)等因素与肺结核患病有关。结果见表 2。
表2
肺结核患病危险因素的单因素分析结果
2. 多因素Logistic回归分析
将单因素分析结果中有统计学意义(P＜0.05)的因素纳入多因素Logistics回归模型分析。结果显示，男性(OR=2.95，95%CI 1.99~4.37)、职业为工人或农民(OR=1.52，95%CI 1.1~2.29)、有糖尿病史(OR=3.18，95%CI 1.74~5.80)、有肺结核家族史(OR=3.45，95%CI 1.09~10.86)、吸烟(OR=1.73，95%CI 1.15~2.60)、饮酒(OR=1.50，95%CI 1.01~2.24)等因素增加肺结核患病的风险，未发现年龄与肺结核患病的关系。结果见表 3。
表3
肺结核患病危险因素的多因素分析结果
讨论
本次研究结果显示，绵阳市活动性肺结核患病率为92.55/10万，涪城区与江油区活动性肺结核患病率分别为100.68/10万、90.60/10万，与Global Tuberculosis Report 2014报告的我国肺结核患病率94/10万基本一致，均显著低于2010年第5次肺结核流行病学抽样调查报告的全国患病率459/10万以及西部地区患病率695/10万。由此可见，通过近几年全球基金项目、“十一五”、“十二五”国家科技重大专项传染病综合防治项目在当地的开展，绵阳市结核病防控能力得到了极大提升，并在结核病的防治中取得了显著成效。
从性别分布上看，男性活动性肺结核患病率为160.54/10万，高于女性患病率47.07/10万，且多因素Logistics回归分析结果也表明男性患病风险是女性的2.95倍(95%CI 1.99~4.37)，提示男性较女性更易患肺结核，与2010年陈伟等[4]的研究结论一致。这可能是由于男女之间的行为生活方式不同以及就医行为的差异，造成女性患病及诊断机会较低[5]，从而引起了肺结核患病的性别差异。
在年龄分布上，本研究结果显示60岁及以上组活动性肺结核患病率最高，为127.55/10万。虽然多因素Logistics回归结果并未发现年龄与肺结核的关系，但单因素Logistics回归分析结果显示年龄≥60岁(OR=1.39，95%CI 1.02~1.90)可能是肺结核的危险因素。这可能与老年人免疫力低下，以及这些老年人在过去的肺结核爆发时期有肺结核感染史有关。
在职业分布上，多因素Logistics分析结果显示农民和工人肺结核患病风险是其他职业的1.52倍(95%CI 1.01~2.29)。这可能与农民和工人多从事重体力劳动，劳动强度较大且劳动时间较长，以及饮食营养状况较差，导致他们较普通人群更易罹患肺结核[5-6]。
有研究报道糖尿病可能增加肺结核的患病风险[7-8]。本研究多因素Logistics分析结果也表明有糖尿病史者肺结核的患病风险是无糖尿病史者的3.18倍(95%CI 1.74~5.80)。这与Jeon等[9]的关于糖尿病患者肺结核发病可能性的Meta分析结果一致。提示结核病防控工作中应重视和加强糖尿病患者中肺结核的预防和控制。
肺结核家族史可能在肺结核发病中起着重要作用。本研究多因素分析结果显示有肺结核家族史者肺结核的患病风险是无肺结核家族史者的3.45倍(95%CI 1.09~10.86)。其他国家或地区也有相关研究证据，非洲农村地区的研究提示在全人群中肺结核负担归因于近期接触涂阳肺结核患者的比例为12.5%[10]，南非人群中这一比例为16%[11]。为了降低家庭成员中肺结核密切接触者的感染率，结核防控部门应重视这部分人群定期结核病的筛查，对感染肺结核的家庭成员做到早期发现、早期治疗，对隐性感染者采取一定的预防措施，对尚未感染者加强监控。及时控制传染源、保护易感人群，对控制整个肺结核的流行蔓延具有非常重要的意义[12]。目前对活动性肺结核患者密切接触者的筛查和监管也是我国结核病防控工作中极其重要的一项措施。
本研究结果还显示，吸烟(OR=1.73，95%CI 1.15~2.60)、饮酒(OR=1.50，95%CI 1.01~2.24)可能是肺结核的危险因素。当前已有诸多研究认为吸烟是肺结核患病的危险因素[13-14]，这可能因为烟草烟雾中含有多种有害物质，这些有害物质对人体的绝大多数器官系统都有损伤，尤其是呼吸系统。机体经常吸入烟雾可导致呼吸道上皮细胞纤毛损害，免疫功能下降，降低机体对结核菌清除能力，容易感染肺结核。有研究表明吸烟是导致中年人肺结核死亡的主要原因之一[15]。同样，饮酒也可能增加肺结核的患病风险。Salmaso等[16]研究表明，慢性酗酒者比不酗酒者更容易发生肺结核，原因可能在于酗酒会降低人体的免疫力。另外，喝酒场所人员众多，室内通风不良，也为结核菌的传播提供了条件。
综上所述，四川省绵阳市肺结核患病率与全国患病率基本一致。男性、工人或农民、有糖尿病史、肺结核家族史、饮酒、吸烟可能是罹患肺结核的危险因素。
