引用本文： 赵年, 卢旭东, 夏菁, 陆益民, 蔡思洁. 以反复气胸发作为表现的马方综合征一例并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(4): 392-394. doi: 10.7507/1671-6205.2015098 复制
马方综合征(Marfan syndrome)又名蜘蛛指(趾)综合征，为常染色体显性遗传性结缔组织疾病，多有家族史，主要表现为骨骼、眼和心血管等多系统进行性受损[1]。我们于2011年10月经临床结合家族史诊断马方综合征合并反复气胸1例，现报告如下，并结合文献进行复习。
临床资料 患者男性，15岁，因“右胸痛1周”于2011年10月12日入院。患者于2011年10月5日活动后出现右侧胸痛，为季肋区针刺样痛，于深呼吸及咳嗽时加重，无咯血，无畏寒、发热。患者2010年4月因“右侧气胸”于昆山市第一人民医院友谊分院行胸腔闭式引流术后治疗效果不佳，于外院行“右上肺大疱切除术”后好转；2010年6月因“左侧气胸”于外院住院治疗，期间予以胸腔闭式引流术后好转。其父曾在我院心血管内科确诊为马方综合征。
入院查体：体温36.9℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。瘦长体型，身高184 cm，两上肢跨长194 cm，指征、腕征阳性(图 1)，蜘蛛指(图 2)，背侧可见皮纹萎缩(牵拉痕)(图 3)。左眼视力0.4，右眼视力0.2。胸廓呈鸡胸，右上肺语颤减弱，右上肺叩诊鼓音，右上肺呼吸音低，两肺未闻及干湿啰音。心律88次/min，律齐，未闻及明显杂音。
图1
蜘蛛指
图2
指征、腕征
图3
背部皮肤可见皮纹萎缩(牵拉痕)
入院后查血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、血糖、血脂、抗核抗体(ANA)、抗可提取性核抗原(ENA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均未见异常。肝胆胰脾B超未见异常，心脏超声未见明显异常。双眼B超示双眼眼轴偏长，左眼晶状体内点状强光点。胸部CT(2011-10-19)示右侧少量气胸(肺压缩30%)伴右胸腔内粘连带形成(图 4)，主动脉CT增强无明显异常征象。结合患者有家族史、骨骼系统的主要标准以及肺部受累情况，根据马方综合征的诊断标准[2]，患者诊断为马方综合征明确。随访至2013年12月，患者反复发生气胸共6次，左侧及右侧各3次。其中左侧行电视辅助胸腔镜手术2次，保守治疗1次；右侧1次保守治疗，2次闭式引流治疗，均治疗好转。
图4
2011年10月19日胸部CT检查像 右侧少量气胸伴右胸腔内粘连带形成
文献复习 国内有关马方综合征并发气胸的报道少见，以“马凡，气胸”或“马方，气胸”为检索词通过万方医学数据库和中国生物医学文献数据库对中文文献进行检索，检索时间为1992年至2013年，并对临床资料进行分析。1992年以来国内报道马方综合征合并气胸文献共15篇，14篇为个案报告，1篇为6例马方综合征合并气胸患者的临床分析[3]；相对完整资料的文献11篇[4-14]，共14例患者，其中男10例，女4例，年龄7~28岁，平均年龄18岁，临床表现首发症状为胸闷(10/14)、胸痛(8/14)、气促(5/14)和咳嗽(5/14)。在治疗方面，4例患者行单纯胸腔穿刺治疗好转；9例行胸腔闭式引流术治疗，其中8例好转，1例治疗效果不佳行外科手术治疗；1例治疗方法不详。14例患者中，2例死亡，1例死亡原因为呼吸衰竭，另1例为心力衰竭。患者具体临床资料见表 1。
表1
马方综合征合并气胸临床资料
讨论 马方综合征是一种常染色体显性遗传性结缔组织疾病，发病率约为1/5 000[15]，其中约75%有阳性家族史，25%由新发突变所致[16]。其发病机制至今尚未完全明确，目前大部分认为与原纤蛋白1 (FBN1)基因突变有关，其染色体位于15号染色体长臂上(FBN1，15q21.1)[17]。FBN1是微纤维的重要组成成分，又是弹性纤维成分中的主要成分。微纤维赋予机械稳定性，有助于生长因子调节，并且被认为在组织的发育和内环境稳定上起重要作用[18]。FBN1蛋白在心血管系统、肌腱、软骨、角膜和晶状体悬韧带以及皮肤、肺、肾等组织中广泛表达，它可调节组织中弹力蛋白之间以及弹力蛋白与细胞外基质的相互作用，对维持组织结构完整性及弹性具有重要作用，可起到支撑作用。FBN1基因突变将导致原纤蛋白的聚合、分泌和细胞外基质在沉积方面出现缺陷，细胞外基质稳态失衡，细胞-基质交互作用的缺失可导致血管重构、基质金属蛋白酶以及透明质酸表达上调，从而引起马方综合征一系列临床表现的发生[19-20]。近年来有研究证实9号、3号染色体的转化生长因子β受体1、2的基因突变亦与马方综合征发病相关[21]。
马方综合征常见临床表现为心血管、骨骼、眼等系统受累，肺部受累比较少见，约占马方综合征患者10%左右[22]；肺部受累常见表现为气胸、肺大疱、肺气肿等，尤以气胸最为常见[23]，且自发性气胸在这些患者中的发病率比正常人群高出近100倍[22]。少部分患者可出现蜂窝肺表现[24]。
马方综合征患者易于发生气胸原因可能与以下因素相关：(1) 肺和气道的结缔组织丰富，在生长发育期马方综合征患者的胸廓与肺和气道发育不平行，容易导致胸廓畸形，肺尖部肺大疱形成，易于发生气胸。(2) 马方综合征患者大部分由于FBN1基因突变，影响了肺组织结构完整性及弹性，易于发生肺大疱及气胸。(3) 马方综合征患者的胶原纤维异常，终末支气管壁的牵张力下降，呼出气体储留，易形成肺大疱。(4) 马方综合征患者多为高体型，肺底与肺尖的胸膜腔压力差增加也易导致肺大疱的破裂。
马方综合征患者并发气胸时，治疗上可行保守疗法或胸腔闭式引流术。如果胸腔闭式引流持续漏气，建议切除肺大疱并行胸膜固定术。Suzuki等[25]认为，如果患侧存在发育不良性肺大疱，胸腔闭式引流术后有较高的复发率，因此提倡首次并发自发性气胸时需行根治性外科手术治疗，以防止气胸的反复发生。
对于确诊为马方综合征的患者，应避免从事剧烈体力活动和竞技运动，避免剧烈咳嗽，预防致命性张力性气胸或血气胸的发生。对于反复发作性气胸患者伴有肺尖部肺大疱的患者，应该注意其他系统的检查，如心血管、骨骼、眼等，以早期诊断，早期干预，积极治疗。因此，对于年轻、身材瘦高的气胸患者应警惕马方综合征的可能，以免漏诊、漏治。
马方综合征(Marfan syndrome)又名蜘蛛指(趾)综合征，为常染色体显性遗传性结缔组织疾病，多有家族史，主要表现为骨骼、眼和心血管等多系统进行性受损[1]。我们于2011年10月经临床结合家族史诊断马方综合征合并反复气胸1例，现报告如下，并结合文献进行复习。
临床资料 患者男性，15岁，因“右胸痛1周”于2011年10月12日入院。患者于2011年10月5日活动后出现右侧胸痛，为季肋区针刺样痛，于深呼吸及咳嗽时加重，无咯血，无畏寒、发热。患者2010年4月因“右侧气胸”于昆山市第一人民医院友谊分院行胸腔闭式引流术后治疗效果不佳，于外院行“右上肺大疱切除术”后好转；2010年6月因“左侧气胸”于外院住院治疗，期间予以胸腔闭式引流术后好转。其父曾在我院心血管内科确诊为马方综合征。
入院查体：体温36.9℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。瘦长体型，身高184 cm，两上肢跨长194 cm，指征、腕征阳性(图 1)，蜘蛛指(图 2)，背侧可见皮纹萎缩(牵拉痕)(图 3)。左眼视力0.4，右眼视力0.2。胸廓呈鸡胸，右上肺语颤减弱，右上肺叩诊鼓音，右上肺呼吸音低，两肺未闻及干湿啰音。心律88次/min，律齐，未闻及明显杂音。
图1
蜘蛛指
图2
指征、腕征
图3
背部皮肤可见皮纹萎缩(牵拉痕)
入院后查血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、血糖、血脂、抗核抗体(ANA)、抗可提取性核抗原(ENA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均未见异常。肝胆胰脾B超未见异常，心脏超声未见明显异常。双眼B超示双眼眼轴偏长，左眼晶状体内点状强光点。胸部CT(2011-10-19)示右侧少量气胸(肺压缩30%)伴右胸腔内粘连带形成(图 4)，主动脉CT增强无明显异常征象。结合患者有家族史、骨骼系统的主要标准以及肺部受累情况，根据马方综合征的诊断标准[2]，患者诊断为马方综合征明确。随访至2013年12月，患者反复发生气胸共6次，左侧及右侧各3次。其中左侧行电视辅助胸腔镜手术2次，保守治疗1次；右侧1次保守治疗，2次闭式引流治疗，均治疗好转。
图4
2011年10月19日胸部CT检查像 右侧少量气胸伴右胸腔内粘连带形成
文献复习 国内有关马方综合征并发气胸的报道少见，以“马凡，气胸”或“马方，气胸”为检索词通过万方医学数据库和中国生物医学文献数据库对中文文献进行检索，检索时间为1992年至2013年，并对临床资料进行分析。1992年以来国内报道马方综合征合并气胸文献共15篇，14篇为个案报告，1篇为6例马方综合征合并气胸患者的临床分析[3]；相对完整资料的文献11篇[4-14]，共14例患者，其中男10例，女4例，年龄7~28岁，平均年龄18岁，临床表现首发症状为胸闷(10/14)、胸痛(8/14)、气促(5/14)和咳嗽(5/14)。在治疗方面，4例患者行单纯胸腔穿刺治疗好转；9例行胸腔闭式引流术治疗，其中8例好转，1例治疗效果不佳行外科手术治疗；1例治疗方法不详。14例患者中，2例死亡，1例死亡原因为呼吸衰竭，另1例为心力衰竭。患者具体临床资料见表 1。
表1
马方综合征合并气胸临床资料
讨论 马方综合征是一种常染色体显性遗传性结缔组织疾病，发病率约为1/5 000[15]，其中约75%有阳性家族史，25%由新发突变所致[16]。其发病机制至今尚未完全明确，目前大部分认为与原纤蛋白1 (FBN1)基因突变有关，其染色体位于15号染色体长臂上(FBN1，15q21.1)[17]。FBN1是微纤维的重要组成成分，又是弹性纤维成分中的主要成分。微纤维赋予机械稳定性，有助于生长因子调节，并且被认为在组织的发育和内环境稳定上起重要作用[18]。FBN1蛋白在心血管系统、肌腱、软骨、角膜和晶状体悬韧带以及皮肤、肺、肾等组织中广泛表达，它可调节组织中弹力蛋白之间以及弹力蛋白与细胞外基质的相互作用，对维持组织结构完整性及弹性具有重要作用，可起到支撑作用。FBN1基因突变将导致原纤蛋白的聚合、分泌和细胞外基质在沉积方面出现缺陷，细胞外基质稳态失衡，细胞-基质交互作用的缺失可导致血管重构、基质金属蛋白酶以及透明质酸表达上调，从而引起马方综合征一系列临床表现的发生[19-20]。近年来有研究证实9号、3号染色体的转化生长因子β受体1、2的基因突变亦与马方综合征发病相关[21]。
马方综合征常见临床表现为心血管、骨骼、眼等系统受累，肺部受累比较少见，约占马方综合征患者10%左右[22]；肺部受累常见表现为气胸、肺大疱、肺气肿等，尤以气胸最为常见[23]，且自发性气胸在这些患者中的发病率比正常人群高出近100倍[22]。少部分患者可出现蜂窝肺表现[24]。
马方综合征患者易于发生气胸原因可能与以下因素相关：(1) 肺和气道的结缔组织丰富，在生长发育期马方综合征患者的胸廓与肺和气道发育不平行，容易导致胸廓畸形，肺尖部肺大疱形成，易于发生气胸。(2) 马方综合征患者大部分由于FBN1基因突变，影响了肺组织结构完整性及弹性，易于发生肺大疱及气胸。(3) 马方综合征患者的胶原纤维异常，终末支气管壁的牵张力下降，呼出气体储留，易形成肺大疱。(4) 马方综合征患者多为高体型，肺底与肺尖的胸膜腔压力差增加也易导致肺大疱的破裂。
马方综合征患者并发气胸时，治疗上可行保守疗法或胸腔闭式引流术。如果胸腔闭式引流持续漏气，建议切除肺大疱并行胸膜固定术。Suzuki等[25]认为，如果患侧存在发育不良性肺大疱，胸腔闭式引流术后有较高的复发率，因此提倡首次并发自发性气胸时需行根治性外科手术治疗，以防止气胸的反复发生。
对于确诊为马方综合征的患者，应避免从事剧烈体力活动和竞技运动，避免剧烈咳嗽，预防致命性张力性气胸或血气胸的发生。对于反复发作性气胸患者伴有肺尖部肺大疱的患者，应该注意其他系统的检查，如心血管、骨骼、眼等，以早期诊断，早期干预，积极治疗。因此，对于年轻、身材瘦高的气胸患者应警惕马方综合征的可能，以免漏诊、漏治。
