引用本文： 马立, 李丽娟, 林江涛, 刘国梁, 陈新旺, 李刚. 革兰阳性球菌血流感染预后危险因素分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(1): 7-11. doi: 10.7507/1671-6205.2016003 复制
血流感染为临床预后不良的严重感染，严重者可引起休克、多器官功能衰竭而死亡。血流感染不仅延长住院时间，增加住院费用，而且病死率高达27%~35%[1]。近年来，革兰阳性球菌所致的血流感染发病率不断上升，且病死率居高不下，如金黄色葡萄球菌血流感染患者的病死率高达30%[2]。本研究通过回顾性分析93例革兰阳性球菌血流感染患者的临床特点，对影响患者预后的危险因素进行探讨，有利于识别高风险、高病死率的患者，对预防和控制血流感染有重要意义。
对象与方法
一 对象
采用回顾性研究方法，选择2013年1月至2015年4月收治的革兰阳性球菌血流感染患者93例。血流感染时病情符合2012年国际脓毒症定义的脓毒症诊断标准[3]，患者出现体温大于38.5℃且根据临床表现怀疑血流感染者，根据标准操作规程抽取血培养检查至少2次。排除标准：年龄<18岁；入住时间<24 h；仅1次血培养为阳性。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属知情同意。
二 方法
收集患者临床资料。基本信息：年龄、性别、入住单元；感染源：肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、导管感染等；基础疾病：糖尿病、高血压、肾功能不全、恶性肿瘤、脑血管病、心功能不全、冠心病、肝功能异常、休克等；治疗及相关操作：机械通气、手术、深静脉置管等；入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。
三 统计学处理
采用Stata 16.0软件行数据统计分析，所有连续变量均通过正态性检验，符合正态分布的计量资料以
结果
一 一般资料分析
符合入选条件的革兰阳性菌血流感染患者共93例，年龄(66.4±17.3)岁；男61例，女32例。结果见表 1。根据28 d生存情况将患者分为存活组和死亡组。其中，存活组78例，死亡组15例。总死亡率为16.1%。
表1
革兰阳性菌血流感染患者的一般资料(例)
二 存活组患者和死亡组患者对比
28 d死亡组患者的白蛋白水平低于存活组(P < 0.05)；死亡组患者的D-二聚体、APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并深静脉置管、合并风湿免疫病、合并休克的比例明显高于存活组(P < 0.05)。结果见表 2。
表2
存活组与死亡组各指标对比(例)
三 不同细菌种类血流感染患者疾病严重程度和病死率比较
根据血流感染病原菌种类将患者分为金黄色葡萄球菌、肠球菌、其他球菌导致的血流感染组，根据28 d病死率及合并症的情况进行对比分析。肠球菌血流感染患者合并糖尿病、外科术后、肿瘤、肾功能衰竭比例均高于其他球菌组(溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等)(P < 0.05)，但与金黄色葡萄球菌组相比上述合并症差异无统计学意义(P > 0.05)。结果见表 3。
表3
不同细菌种类血流感染患者的严重程度和病死率比较(例)
四 各指标对革兰阳性菌血流感染患者预后的预测价值
采用ROC曲线分析比较APACHEⅡ评分、血肌酐、D-二聚体、白蛋白、前白蛋白等对患者28 d死亡率的预测价值，APACHEⅡ评分和白蛋白预测28 d病死率的AUC最大值分别0.768和0.775。结果见图 1。以APACHEⅡ评分>22.5分作为预测28 d死亡的临界点，敏感性为70.0%，特异性为81.2%；以白蛋白<32.5 g/L作为预测28 d死亡的临界点，敏感性为55.3%，特异性为86.7%。结果见图 2。
图1
各指标预后价值的ROC曲线分析
图2
APACHEⅡ评分>22.5分和白蛋白<32.5 g/L预后价值的ROC曲线分析
五 病死率预后指标Logistic回归分析
将年龄、性别、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、D-二聚体、APACHEⅡ评分各指标及合并症情况分别纳入预测28 d病死率单因素分析，显示白蛋白、APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并风湿免疫病是28 d预后的预测因素。双水平的Logistic多因素分析显示仅低白蛋白水平是预测革兰阳性球菌血流感染28 d病死率的独立预后指标(P < 0.05)。结果见表 4和表 5。
表4
单因素分析
表5
多因素分析
讨论
研究指出院内获得性原发血流感染的最常见病原体是凝固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和肠球菌[4-5]。本研究包括社区获得性和院内获得性血流感染的病例，包括原发及继发的血流感染，93例革兰阳性球菌血流感染中，金黄色葡萄球菌占10.8%，肠球菌占22.5%，其他(包括表皮葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌等)占66.7%，总死亡率16.1%。研究报道的原发血流感染病死率为13%~15%，ICU患者原发血流感染的病死率可高达53%[6]。本研究发现肠球菌血流感染的病死率为19.0%，略低于国外报道的医院获得性肠球菌属血流感染21.4%~47.4%的病死率[7]。
Libert等[8]研究指出高龄、有基础疾病(肿瘤、糖尿病、免疫缺陷等)、糖皮质激素应用、中心静脉置管、住院时间长以及入住ICU等均是革兰阳性球菌血流感染的主要危险因素。本研究发现28 d死亡组患者的白蛋白水平低于存活组(P < 0.05)，死亡组患者的D-二聚体、APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并深静脉置管、合并风湿免疫病、合并休克的比例明显高于存活组(P < 0.05)。较高的APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并深静脉置管、合并休克均提示患者疾病严重性偏高，具有较高的死亡风险。国内一项249例的血流感染研究指出，中央静脉插管、气管插管、年龄大于65岁以及住院期间复数菌感染是患者住院期间死亡的独立危险因素[7]。而本研究将年龄、性别、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、D-二聚体、APACHEⅡ评分各指标及合并症情况分别纳入预测28 d病死率单因素分析，显示白蛋白、APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并风湿免疫病是28 d预后的预测因素，双水平的Logistic多因素分析显示低白蛋白血症是革兰阳性球菌血流感染患者病死率的独立危险因素。白蛋白在肝细胞合成、维持血浆胶体渗透压和转运大分子方面起重要作用。在严重感染时，血管通透性增高，白蛋白由血管内渗漏到间质，同时炎症因子导致肝脏合成白蛋白的能力下降，故低白蛋白血症与疾病的严重程度密切相关，是影响疾病预后的最重要的因素之一[9-12]。本研究采用ROC曲线分析比较APACHEⅡ评分、血肌酐、D-二聚体、白蛋白、前白蛋白等对患者28 d死亡率的预测价值，发现APACHEⅡ评分和白蛋白预测28 d病死率的AUC最大值分别0.768和0.775，以APACHEⅡ评分>22.5分作为预测28 d死亡的临界点的敏感性和特异性分别为70.0%和81.2%，以白蛋白<32.5 g/L作为预测28 d死亡的临界点的敏感性和特异性分别为55.3%和86.7%。
本研究根据病原菌种类将患者分为金黄色葡萄球菌、肠球菌、其他球菌导致的血流感染三组，根据28 d病死率及合并症的情况进行对比分析，发现肠球菌血流感染患者合并糖尿病、外科术后、肿瘤、肾功能衰竭比例均高于其他球菌组(溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等)(P < 0.05)，但与金黄色葡萄球菌组相比上述合并症比例无明显差异(P > 0.05)。肠球菌血流感染是医院获得性血流感染的第三大病原菌，且对许多抗菌药物固有耐药，仅对万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感[5]。耐药肠球菌的出现给临床治疗带来极大困难，故早期诊断和早期给予对症治疗对患者的治疗预后非常重要。
随着侵入性操作的逐渐开展，患者老龄化合并症的逐渐增多，革兰阳性球菌血流感染发病率逐渐增加，故早期警惕革兰阳性球菌血流感染，评估其严重性和预后对治疗非常重要。本研究结果显示合并糖尿病、外科术后、肿瘤、肾功能衰竭的患者需要密切警惕肠球菌感染和金黄色葡萄球菌感染，需要早期加用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等敏感抗生素，若患者合并低蛋白血症则提示预后不佳。但本研究病例数偏少，还需要进一步扩大样本量或进行多中心的临床研究。
血流感染为临床预后不良的严重感染，严重者可引起休克、多器官功能衰竭而死亡。血流感染不仅延长住院时间，增加住院费用，而且病死率高达27%~35%[1]。近年来，革兰阳性球菌所致的血流感染发病率不断上升，且病死率居高不下，如金黄色葡萄球菌血流感染患者的病死率高达30%[2]。本研究通过回顾性分析93例革兰阳性球菌血流感染患者的临床特点，对影响患者预后的危险因素进行探讨，有利于识别高风险、高病死率的患者，对预防和控制血流感染有重要意义。
对象与方法
一 对象
采用回顾性研究方法，选择2013年1月至2015年4月收治的革兰阳性球菌血流感染患者93例。血流感染时病情符合2012年国际脓毒症定义的脓毒症诊断标准[3]，患者出现体温大于38.5℃且根据临床表现怀疑血流感染者，根据标准操作规程抽取血培养检查至少2次。排除标准：年龄<18岁；入住时间<24 h；仅1次血培养为阳性。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属知情同意。
二 方法
收集患者临床资料。基本信息：年龄、性别、入住单元；感染源：肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、导管感染等；基础疾病：糖尿病、高血压、肾功能不全、恶性肿瘤、脑血管病、心功能不全、冠心病、肝功能异常、休克等；治疗及相关操作：机械通气、手术、深静脉置管等；入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。
三 统计学处理
采用Stata 16.0软件行数据统计分析，所有连续变量均通过正态性检验，符合正态分布的计量资料以
结果
一 一般资料分析
符合入选条件的革兰阳性菌血流感染患者共93例，年龄(66.4±17.3)岁；男61例，女32例。结果见表 1。根据28 d生存情况将患者分为存活组和死亡组。其中，存活组78例，死亡组15例。总死亡率为16.1%。
表1
革兰阳性菌血流感染患者的一般资料(例)
二 存活组患者和死亡组患者对比
28 d死亡组患者的白蛋白水平低于存活组(P < 0.05)；死亡组患者的D-二聚体、APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并深静脉置管、合并风湿免疫病、合并休克的比例明显高于存活组(P < 0.05)。结果见表 2。
表2
存活组与死亡组各指标对比(例)
三 不同细菌种类血流感染患者疾病严重程度和病死率比较
根据血流感染病原菌种类将患者分为金黄色葡萄球菌、肠球菌、其他球菌导致的血流感染组，根据28 d病死率及合并症的情况进行对比分析。肠球菌血流感染患者合并糖尿病、外科术后、肿瘤、肾功能衰竭比例均高于其他球菌组(溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等)(P < 0.05)，但与金黄色葡萄球菌组相比上述合并症差异无统计学意义(P > 0.05)。结果见表 3。
表3
不同细菌种类血流感染患者的严重程度和病死率比较(例)
四 各指标对革兰阳性菌血流感染患者预后的预测价值
采用ROC曲线分析比较APACHEⅡ评分、血肌酐、D-二聚体、白蛋白、前白蛋白等对患者28 d死亡率的预测价值，APACHEⅡ评分和白蛋白预测28 d病死率的AUC最大值分别0.768和0.775。结果见图 1。以APACHEⅡ评分>22.5分作为预测28 d死亡的临界点，敏感性为70.0%，特异性为81.2%；以白蛋白<32.5 g/L作为预测28 d死亡的临界点，敏感性为55.3%，特异性为86.7%。结果见图 2。
图1
各指标预后价值的ROC曲线分析
图2
APACHEⅡ评分>22.5分和白蛋白<32.5 g/L预后价值的ROC曲线分析
五 病死率预后指标Logistic回归分析
将年龄、性别、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、D-二聚体、APACHEⅡ评分各指标及合并症情况分别纳入预测28 d病死率单因素分析，显示白蛋白、APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并风湿免疫病是28 d预后的预测因素。双水平的Logistic多因素分析显示仅低白蛋白水平是预测革兰阳性球菌血流感染28 d病死率的独立预后指标(P < 0.05)。结果见表 4和表 5。
表4
单因素分析
表5
多因素分析
讨论
研究指出院内获得性原发血流感染的最常见病原体是凝固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和肠球菌[4-5]。本研究包括社区获得性和院内获得性血流感染的病例，包括原发及继发的血流感染，93例革兰阳性球菌血流感染中，金黄色葡萄球菌占10.8%，肠球菌占22.5%，其他(包括表皮葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌等)占66.7%，总死亡率16.1%。研究报道的原发血流感染病死率为13%~15%，ICU患者原发血流感染的病死率可高达53%[6]。本研究发现肠球菌血流感染的病死率为19.0%，略低于国外报道的医院获得性肠球菌属血流感染21.4%~47.4%的病死率[7]。
Libert等[8]研究指出高龄、有基础疾病(肿瘤、糖尿病、免疫缺陷等)、糖皮质激素应用、中心静脉置管、住院时间长以及入住ICU等均是革兰阳性球菌血流感染的主要危险因素。本研究发现28 d死亡组患者的白蛋白水平低于存活组(P < 0.05)，死亡组患者的D-二聚体、APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并深静脉置管、合并风湿免疫病、合并休克的比例明显高于存活组(P < 0.05)。较高的APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并深静脉置管、合并休克均提示患者疾病严重性偏高，具有较高的死亡风险。国内一项249例的血流感染研究指出，中央静脉插管、气管插管、年龄大于65岁以及住院期间复数菌感染是患者住院期间死亡的独立危险因素[7]。而本研究将年龄、性别、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、D-二聚体、APACHEⅡ评分各指标及合并症情况分别纳入预测28 d病死率单因素分析，显示白蛋白、APACHEⅡ评分、合并机械通气、合并风湿免疫病是28 d预后的预测因素，双水平的Logistic多因素分析显示低白蛋白血症是革兰阳性球菌血流感染患者病死率的独立危险因素。白蛋白在肝细胞合成、维持血浆胶体渗透压和转运大分子方面起重要作用。在严重感染时，血管通透性增高，白蛋白由血管内渗漏到间质，同时炎症因子导致肝脏合成白蛋白的能力下降，故低白蛋白血症与疾病的严重程度密切相关，是影响疾病预后的最重要的因素之一[9-12]。本研究采用ROC曲线分析比较APACHEⅡ评分、血肌酐、D-二聚体、白蛋白、前白蛋白等对患者28 d死亡率的预测价值，发现APACHEⅡ评分和白蛋白预测28 d病死率的AUC最大值分别0.768和0.775，以APACHEⅡ评分>22.5分作为预测28 d死亡的临界点的敏感性和特异性分别为70.0%和81.2%，以白蛋白<32.5 g/L作为预测28 d死亡的临界点的敏感性和特异性分别为55.3%和86.7%。
本研究根据病原菌种类将患者分为金黄色葡萄球菌、肠球菌、其他球菌导致的血流感染三组，根据28 d病死率及合并症的情况进行对比分析，发现肠球菌血流感染患者合并糖尿病、外科术后、肿瘤、肾功能衰竭比例均高于其他球菌组(溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等)(P < 0.05)，但与金黄色葡萄球菌组相比上述合并症比例无明显差异(P > 0.05)。肠球菌血流感染是医院获得性血流感染的第三大病原菌，且对许多抗菌药物固有耐药，仅对万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感[5]。耐药肠球菌的出现给临床治疗带来极大困难，故早期诊断和早期给予对症治疗对患者的治疗预后非常重要。
随着侵入性操作的逐渐开展，患者老龄化合并症的逐渐增多，革兰阳性球菌血流感染发病率逐渐增加，故早期警惕革兰阳性球菌血流感染，评估其严重性和预后对治疗非常重要。本研究结果显示合并糖尿病、外科术后、肿瘤、肾功能衰竭的患者需要密切警惕肠球菌感染和金黄色葡萄球菌感染，需要早期加用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等敏感抗生素，若患者合并低蛋白血症则提示预后不佳。但本研究病例数偏少，还需要进一步扩大样本量或进行多中心的临床研究。
