引用本文： 陈龙, 黄海东, 董宇超, 张伟, 王琴, 姚小鹏, 白冲, 李强. 支气管镜介入技术在甲状腺癌侵犯气管治疗中的应用. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(3): 266-270. doi: 10.7507/1671-6205.2016062 复制
甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤，甲状腺癌最常见的转移部位为骨、肺和中央神经系统，侵犯气管的情况很少，发病率仅为0.9%~2.2%[1]。甲状腺癌通常具有较好的预后，通过甲状腺切除根治术和序贯同位素131I治疗后80%~85%的患者可以治愈[2]。但甲状腺癌一旦侵犯气管往往预后不良，约一半的分化型甲状腺癌死于喉和气管侵犯[3]。甲状腺癌癌侵犯气管的首选治疗方式为手术治疗[4]，但一些患者由于肿瘤多次复发或已经接受过多次手术而不适宜再次手术治疗[5]。甲状腺癌侵犯气管会导致患者出现呼吸困难、咯血等症状，严重者可能出现窒息[6]。支气管镜能有效治疗各种良、恶性肿瘤造成的气道狭窄[7]，也为甲状腺癌侵犯气管的患者提供了更多治疗选择。本研究回顾性分析了43例经支气管镜介入治疗的甲状腺癌侵犯气管患者，以探讨支气管镜介入治疗甲状腺癌侵犯气管的疗效、预后及安全性。
对象与方法
一 对象
回顾2006年1月至2015年9月在长海医院呼吸内镜中心介入治疗的甲状腺癌侵犯气管患者资料，甲状腺癌侵犯气管的诊断标准为：(1) 超声或MRI提示甲状腺癌与气管壁之间管壁破坏或边界不清；(2) 支气管镜见局部黏膜红肿、血管扩张、黏膜隆起、黏膜水肿或黏膜侵蚀[8]。排除因甲状腺癌手术气管插管、气管切开、T管置入等造成的良性气管狭窄患者。
共纳入43例患者。其中男15例，女28例；年龄37~81岁，平均年龄(65.3±12.2)岁。病变到声门距离1~6 cm，平均距离(2.6±1.5) cm；病变部位气管直径1~8 mm，平均直径(3.9±1.5) mm。43例患者均有不同程度的气促，6例伴有咳嗽，9例伴咯血或痰中带血，5例有胸闷。气促指数按美国胸科协会评级方法[9]进行分级，7例患者气促指数为2级，11例患者气促指数为3级，25例患者气促指数为4级，平均值为3.5±0.7。
根据支气管镜下的表现按Koshiishi等[10]的方法进行分型，表现为气管内新生物生长的为Ⅰ型；表现为气管黏膜改变伴腔外压迫的为Ⅱ型；只有气管外压迫的为Ⅲ型; 只有气管内黏膜改变而无腔外压迫的为Ⅳ型；侵犯气管软骨膜或软骨而未达黏膜下层，支气管镜表现正常的为Ⅴ型。本组43例患者中22例属于Ⅰ型，6例属于Ⅱ型，13例属于Ⅲ型，2例属于Ⅳ型。
二 方法
1.器械及治疗参数：(1) 可弯曲支气管镜：Olympus BF260系列可弯曲支气管镜；(2) 高频电发生器：UES-3高频电治疗仪(日本Olympus公司)或VIO/300D治疗仪(德国ERBE公司)，电切时功率30~35 W，电凝时功率35~40 W，每次持续时间不超过10 s；(3) 氩气刀：VIO/300D治疗仪(德国ERBE公司)。治疗时输出功率20~40 W；(4) 激光治疗：PhotoMedex Laserpro 980激光治疗仪，激光治疗功率从低功率逐级增加调节，功率15~25 W，每次照射时间0.5~1.0 s，间隔0.1~0.5 s；(5) 冷冻治疗：CO2冷冻治疗仪及冷冻探头(德国ERBE公司)，每次治疗选5~6个点，每个点反复冻融3次，每次冻融时间2~3 min；(6) 国产镍钛记忆合金支架(北京金属工业研究院及南京微创公司生产两种)，支架丝径0.20 mm或0.22 mm；(7) 粒子植入：cooper穿刺针(英国Cook公司)或王氏319穿刺针(美国MILL-ROSE公司)，125I粒子源(宁波君安公司)，表面活度0.6~0.7 mCi。
2.治疗方法：根据不同侵犯类型、病灶大小、治疗后残留病灶选择不同的治疗方式。主要分以下几种情况：(1) 气管内新生物型狭窄：选择高频圈套治疗。削瘤后的基底使用高频电凝、激光、氩气刀或冷冻进一步治疗[11](图 1)。(2) 气管内新生物伴腔外压迫的混合型狭窄：直接置入金属支架或切除瘤体后置入金属支架[12]。(3) 气管壁浸润性改变或结节样突起：根据病灶的深度选择高频电凝、氩气刀或冷冻治疗[13](图 2)。(4) 局部管腔浸润伴腔外肿瘤压迫：先行金属支架置入快速解除中央气道阻塞，再通过EBUS-TBNA的方法将放射性粒子植入到周围淋巴组织中进行近距离放疗[14](图 3)。(5) 单纯气管外肿瘤压迫：均选用金属支架置入术，症状好转并可耐受手术的，在切除压迫气管的瘤体后尽早取出支架[15](图 4)。
图1
气管内新生物型病变的支气管镜下图像 a.声门下新生物；b.高频圈套及氩气刀治疗后 图 2 气管内结节样新生物型病变的支气管镜下图像a.气管壁浸润性改变伴结节样突起；b.高频电凝及氩气刀治疗后 图 3 管壁浸润伴外压性狭窄的支气管镜下图像a.声门下管壁外压性狭窄，局部浸润突入管腔；b.镍钛记忆合金支架置入及125I粒子植入后 图 4 气管外压性狭窄支气管镜下图像a.声门下气管外压性狭窄；b.镍钛记忆合金支架置入后
3.疗效评价与随访：所有患者根据具体治疗在术后3 d、1周、1个月或3个月复查支气管镜，病情稳定后每隔6个月复查1次。每次治疗前后经支气管镜测量病变部位气管直径，并进行气促指数分级。以第一次治疗前和最后一次治疗后的气促指数和气管直径比较评价治疗效果。所有患者均进行了电话随访，了解现在生存情况或死亡时间、死亡原因、后续治疗情况，失访患者在生存分析时不纳入研究。
三 统计学处理
采用SPSS 21.0软件包进行统计处理，计量资料以x±s表示，治疗前后气管直径及气促指数的比较使用配对t检验。使用Kaplan-Meier法计算中位生存期，单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX回归。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一 介入治疗方法的选用
43例甲状腺癌侵犯气管的患者，共接受支气管镜检查或治疗84次，共使用了高频电刀(24次)、氩气刀(20次)、激光(4次)、冷冻(4次)、支架置入(30次)、放射性粒子植入(8次)6种方法进行治疗。其中只使用了1种方法的有22例，使用了2种方法的有10例，使用方法≥3种的有11例。
二 治疗效果
治疗前病变部位气管直径为(3.9±1.5) mm，治疗后为(10.6±0.6) mm，治疗前后气管直径比较差异有统计学意义(t=-17.314，P < 0.000 1)。治疗前气促指数为(3.3±0.7)分，治疗后为(2.3±0.7)分，治疗前后气促指数比较差异有统计学意义(t=9.274，P < 0.000 1)。
三 生存分析
1.随访结果：随访1~66个月，中位随访时间18个月，共有6例患者失访，失访率为14%。20例患者死亡，均死于甲状腺癌复发或转移，17例患者至今存活。37例随访成功的患者在介入治疗后接受其他治疗的有18例，包括手术3例，放疗14例，化疗1例；未接受其他治疗的有19例。
2.预后分析：37例随访成功的患者中位生存时间为27个月(95%CI 14~40个月)，结果见图 5。经单因素分析，气管镜下分型、使用介入方法种类、是否接受其他治疗与预后显著相关(P < 0.05)；年龄、性别、是否为术后复发与预后未见相关性(P > 0.05)。经多因素分析，使用介入方法的种类是预后的独立危险因素(P < 0.05)，结果见表 1。使用1种方法治疗的中位生存期为13个月(95%CI 6~20个月)，使用2种方法治疗的中位生存期为36个月(95%CI 12~38个月)，使用≥3种方法治疗的中位生存期为47个月(95%CI 30~65个月)，结果见图 6。
图5
37例随访患者治疗后的生存曲线
表1
预后影响因素的单因素分析及多因素分析
图6
不同种治疗方法治疗后的生存曲线
四 并发症及治疗
20例(46.5%)患者在经支气管镜治疗过程中出现不同程度的出血，予凝血酶200~1 400 U局部灌注、去甲肾上腺素溶液(1:10 000)喷洒、垂体后叶素12 U静脉滴注或立止血1 kU静脉推注均可有效止血。2例(4.7%)出现声带痉挛、活动受限，1例在局部喷洒2%利多卡因5 mL并静脉推注甲基泼尼松龙40 mg后好转；另1例患者声门处喷洒2%利多卡因、1%地塞米松溶液后无缓解，气管插管并机械通气30 min后声带活动正常，拔除气管插管。3例(7.0%)患者出现声门水肿，1例为支架置入术后放疗出现声门充血水肿，予地塞米松5 mg静脉推注后声门水肿缓解；另2例患者分别在高频电凝术后和支架置入术后出现声门水肿，分别出现气道压持续增高达40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)和氧饱和度下降至57%，气管插管并机械通气后气道压、氧饱和度恢复正常，维持半小时后拔除气管插管。
30例支架置入的患者中8例(26.7%)术后发生支架内再狭窄，分别为肿瘤组织长入支架内部(6例，20.0%)和瘢痕狭窄(2例，6.7%)。肿瘤侵犯支架内部时，先用高频电凝扩大管腔，然后使用氩气刀治疗。2例瘢痕狭窄患者均使用高频电凝进行治疗。
讨论
虽然甲状腺癌通常具有较好的预后，但甲状腺癌侵犯气管造成气道狭窄是造成死亡的重要因素。继发于甲状腺癌的气道狭窄与其他恶性气道狭窄相比有以下特点：分化程度较好的甲状腺癌多由于进展缓慢其症状被掩盖，而导致气道狭窄呈急性加重；气道狭窄由气管外环绕增大的肿瘤组织压迫造成；甲状腺癌常导致声带麻痹，导致排痰困难和气促状态的恶化[16]。对甲状腺癌侵犯气管患者，首先应尽快解除气道梗阻，以避免窒息等严重并发症的发生。我们对43例甲状腺癌侵犯气管的患者进行了支气管镜下介入治疗，对其治疗效果、并发症、预后进行了分析。
本研究共使用高频电刀、氩气刀、激光、冷冻、支架置入、粒子植入6种方法对甲状腺癌侵犯气管的患者进行治疗。(1) 热治疗：包括高频电刀、激光、氩气刀，均能快速解除气道阻塞[17]。Tsutsui等[12]报道Nd-YAG激光能有效治疗失去手术指征的甲状腺癌气管侵犯，适用于没有明显外压性狭窄的腔内型病变，在Nd-YAG激光切除大部分病灶后使用高频电凝或微波治疗基底。由于研究表明高频电刀同样适用于各型良、恶性气道狭窄，较激光治疗具有更高的经济利益比[18]，因此我们均采用高频电刀治疗腔内新生物型病变，并对残留病灶使用激光、氩气刀、电凝或冷冻治疗[11]。(2) 支架治疗：通过物理扩张的方式，打开被腔外肿瘤组织、肿大淋巴结压迫的气道，起效速度较快，适用于单纯腔外压迫型[19]或腔外压迫伴腔内改变[12]的甲状腺癌气管侵犯。但根据我们的经验，对于病程较长的甲状腺癌，由于病灶质地较实，对气管壁的压力大，置入支架后，支架的张力往往无法应对其所受的压力，会导致支架膨胀不全，加重气道的狭窄。(3) 冷冻治疗：较热治疗起效慢，但其治疗深度与氩气刀均较浅[20]，两者常用于管壁浸润性改变。(4) 放射性粒子植入适用于治疗腔内型、黏膜下或支气管周围型的肿瘤[21]。研究报道侵犯气管壁的甲状腺癌在支气管镜治疗后向瘤体中植入125I粒子，术后患者的气促症状均有显著改善[22]。
由于各种介入方法具有不同的适应证及优缺点，在实际操作中应该根据病变类型、病情的缓急、病灶的清除度、肿瘤的质地等因素，使用不同介入方法进行治疗。尽管大多数患者使用的介入方法不同，但所有患者治疗前后狭窄部位气管直径和气促指数都有明显改善，差异均有统计学意义。研究报道使用金属支架置入治疗甲状腺癌侵犯气管，患者的功能状态评分、气促分级或肺功能都有显著提高[12, 16]，结合本研究结果，说明经支气管镜介入治疗甲状腺癌侵犯气管能有效改善气道狭窄并缓解气促症状。
经单因素及多因素分析，使用介入方法的种类数为影响预后的独立危险因素。使用≥3种方法治疗的中位生存期为47个月，使用2种方法治疗的中位生存期为36个月，使用1种方法治疗的中位生存期为13个月，差异有统计学意义，提示使用多种介入方法联合治疗甲状腺癌侵犯气管预后更好。文献报道使用支架1种方法治疗甲状腺癌侵犯气管的中位生存时间为8个月[12]；使用激光联合支架2种方法治疗甲状腺癌侵犯气管的中位生存期为13个月[2]；综合使用氩气刀、冷冻、支架置入、125I粒子植入中2~4种方法治疗的中位生存期为46个月[1]。也提示使用多种介入方法治疗甲状腺癌侵犯气管更有效。
本组甲状腺癌侵犯气管的患者经支气管镜介入治疗的并发症有出血(46.5%)、声带活动受限(4.7%)和声门水肿(7.0%)。出血多发生在圈套、电凝治疗的过程中，经局部药物灌注或垂体后叶素静脉滴注均可有效止血。声门活动受限时局部喷洒2%利多卡因及1%地塞米松溶液，症状严重时静脉使用糖皮质激素，如症状无好转或出现声门水肿导致氧饱和度下降或气道压增高，应紧急气管插管行机械通气，待声门水肿缓解后继续治疗。
本研究使用金属支架治疗甲状腺癌侵犯气管的远期再狭窄率为26.7%，其中肿瘤长入支架内部占20.0%，瘢痕狭窄占6.7%，无支架移位、分泌物潴留等并发症，所有支架再狭窄患者使用高频电凝及氩气刀治疗后管腔通畅。
综上所述，甲状腺癌侵犯气管的患者经支气管镜介入治疗后，所有患者的气管狭窄和气促症状都有显著改善。使用多种介入方法综合治疗较只使用1种方法治疗预后更好。所有患者均无危及生命的严重并发症发生，整个过程安全有效，值得临床推广。
甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤，甲状腺癌最常见的转移部位为骨、肺和中央神经系统，侵犯气管的情况很少，发病率仅为0.9%~2.2%[1]。甲状腺癌通常具有较好的预后，通过甲状腺切除根治术和序贯同位素131I治疗后80%~85%的患者可以治愈[2]。但甲状腺癌一旦侵犯气管往往预后不良，约一半的分化型甲状腺癌死于喉和气管侵犯[3]。甲状腺癌癌侵犯气管的首选治疗方式为手术治疗[4]，但一些患者由于肿瘤多次复发或已经接受过多次手术而不适宜再次手术治疗[5]。甲状腺癌侵犯气管会导致患者出现呼吸困难、咯血等症状，严重者可能出现窒息[6]。支气管镜能有效治疗各种良、恶性肿瘤造成的气道狭窄[7]，也为甲状腺癌侵犯气管的患者提供了更多治疗选择。本研究回顾性分析了43例经支气管镜介入治疗的甲状腺癌侵犯气管患者，以探讨支气管镜介入治疗甲状腺癌侵犯气管的疗效、预后及安全性。
对象与方法
一 对象
回顾2006年1月至2015年9月在长海医院呼吸内镜中心介入治疗的甲状腺癌侵犯气管患者资料，甲状腺癌侵犯气管的诊断标准为：(1) 超声或MRI提示甲状腺癌与气管壁之间管壁破坏或边界不清；(2) 支气管镜见局部黏膜红肿、血管扩张、黏膜隆起、黏膜水肿或黏膜侵蚀[8]。排除因甲状腺癌手术气管插管、气管切开、T管置入等造成的良性气管狭窄患者。
共纳入43例患者。其中男15例，女28例；年龄37~81岁，平均年龄(65.3±12.2)岁。病变到声门距离1~6 cm，平均距离(2.6±1.5) cm；病变部位气管直径1~8 mm，平均直径(3.9±1.5) mm。43例患者均有不同程度的气促，6例伴有咳嗽，9例伴咯血或痰中带血，5例有胸闷。气促指数按美国胸科协会评级方法[9]进行分级，7例患者气促指数为2级，11例患者气促指数为3级，25例患者气促指数为4级，平均值为3.5±0.7。
根据支气管镜下的表现按Koshiishi等[10]的方法进行分型，表现为气管内新生物生长的为Ⅰ型；表现为气管黏膜改变伴腔外压迫的为Ⅱ型；只有气管外压迫的为Ⅲ型; 只有气管内黏膜改变而无腔外压迫的为Ⅳ型；侵犯气管软骨膜或软骨而未达黏膜下层，支气管镜表现正常的为Ⅴ型。本组43例患者中22例属于Ⅰ型，6例属于Ⅱ型，13例属于Ⅲ型，2例属于Ⅳ型。
二 方法
1.器械及治疗参数：(1) 可弯曲支气管镜：Olympus BF260系列可弯曲支气管镜；(2) 高频电发生器：UES-3高频电治疗仪(日本Olympus公司)或VIO/300D治疗仪(德国ERBE公司)，电切时功率30~35 W，电凝时功率35~40 W，每次持续时间不超过10 s；(3) 氩气刀：VIO/300D治疗仪(德国ERBE公司)。治疗时输出功率20~40 W；(4) 激光治疗：PhotoMedex Laserpro 980激光治疗仪，激光治疗功率从低功率逐级增加调节，功率15~25 W，每次照射时间0.5~1.0 s，间隔0.1~0.5 s；(5) 冷冻治疗：CO2冷冻治疗仪及冷冻探头(德国ERBE公司)，每次治疗选5~6个点，每个点反复冻融3次，每次冻融时间2~3 min；(6) 国产镍钛记忆合金支架(北京金属工业研究院及南京微创公司生产两种)，支架丝径0.20 mm或0.22 mm；(7) 粒子植入：cooper穿刺针(英国Cook公司)或王氏319穿刺针(美国MILL-ROSE公司)，125I粒子源(宁波君安公司)，表面活度0.6~0.7 mCi。
2.治疗方法：根据不同侵犯类型、病灶大小、治疗后残留病灶选择不同的治疗方式。主要分以下几种情况：(1) 气管内新生物型狭窄：选择高频圈套治疗。削瘤后的基底使用高频电凝、激光、氩气刀或冷冻进一步治疗[11](图 1)。(2) 气管内新生物伴腔外压迫的混合型狭窄：直接置入金属支架或切除瘤体后置入金属支架[12]。(3) 气管壁浸润性改变或结节样突起：根据病灶的深度选择高频电凝、氩气刀或冷冻治疗[13](图 2)。(4) 局部管腔浸润伴腔外肿瘤压迫：先行金属支架置入快速解除中央气道阻塞，再通过EBUS-TBNA的方法将放射性粒子植入到周围淋巴组织中进行近距离放疗[14](图 3)。(5) 单纯气管外肿瘤压迫：均选用金属支架置入术，症状好转并可耐受手术的，在切除压迫气管的瘤体后尽早取出支架[15](图 4)。
图1
气管内新生物型病变的支气管镜下图像 a.声门下新生物；b.高频圈套及氩气刀治疗后 图 2 气管内结节样新生物型病变的支气管镜下图像a.气管壁浸润性改变伴结节样突起；b.高频电凝及氩气刀治疗后 图 3 管壁浸润伴外压性狭窄的支气管镜下图像a.声门下管壁外压性狭窄，局部浸润突入管腔；b.镍钛记忆合金支架置入及125I粒子植入后 图 4 气管外压性狭窄支气管镜下图像a.声门下气管外压性狭窄；b.镍钛记忆合金支架置入后
3.疗效评价与随访：所有患者根据具体治疗在术后3 d、1周、1个月或3个月复查支气管镜，病情稳定后每隔6个月复查1次。每次治疗前后经支气管镜测量病变部位气管直径，并进行气促指数分级。以第一次治疗前和最后一次治疗后的气促指数和气管直径比较评价治疗效果。所有患者均进行了电话随访，了解现在生存情况或死亡时间、死亡原因、后续治疗情况，失访患者在生存分析时不纳入研究。
三 统计学处理
采用SPSS 21.0软件包进行统计处理，计量资料以x±s表示，治疗前后气管直径及气促指数的比较使用配对t检验。使用Kaplan-Meier法计算中位生存期，单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX回归。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一 介入治疗方法的选用
43例甲状腺癌侵犯气管的患者，共接受支气管镜检查或治疗84次，共使用了高频电刀(24次)、氩气刀(20次)、激光(4次)、冷冻(4次)、支架置入(30次)、放射性粒子植入(8次)6种方法进行治疗。其中只使用了1种方法的有22例，使用了2种方法的有10例，使用方法≥3种的有11例。
二 治疗效果
治疗前病变部位气管直径为(3.9±1.5) mm，治疗后为(10.6±0.6) mm，治疗前后气管直径比较差异有统计学意义(t=-17.314，P < 0.000 1)。治疗前气促指数为(3.3±0.7)分，治疗后为(2.3±0.7)分，治疗前后气促指数比较差异有统计学意义(t=9.274，P < 0.000 1)。
三 生存分析
1.随访结果：随访1~66个月，中位随访时间18个月，共有6例患者失访，失访率为14%。20例患者死亡，均死于甲状腺癌复发或转移，17例患者至今存活。37例随访成功的患者在介入治疗后接受其他治疗的有18例，包括手术3例，放疗14例，化疗1例；未接受其他治疗的有19例。
2.预后分析：37例随访成功的患者中位生存时间为27个月(95%CI 14~40个月)，结果见图 5。经单因素分析，气管镜下分型、使用介入方法种类、是否接受其他治疗与预后显著相关(P < 0.05)；年龄、性别、是否为术后复发与预后未见相关性(P > 0.05)。经多因素分析，使用介入方法的种类是预后的独立危险因素(P < 0.05)，结果见表 1。使用1种方法治疗的中位生存期为13个月(95%CI 6~20个月)，使用2种方法治疗的中位生存期为36个月(95%CI 12~38个月)，使用≥3种方法治疗的中位生存期为47个月(95%CI 30~65个月)，结果见图 6。
图5
37例随访患者治疗后的生存曲线
表1
预后影响因素的单因素分析及多因素分析
图6
不同种治疗方法治疗后的生存曲线
四 并发症及治疗
20例(46.5%)患者在经支气管镜治疗过程中出现不同程度的出血，予凝血酶200~1 400 U局部灌注、去甲肾上腺素溶液(1:10 000)喷洒、垂体后叶素12 U静脉滴注或立止血1 kU静脉推注均可有效止血。2例(4.7%)出现声带痉挛、活动受限，1例在局部喷洒2%利多卡因5 mL并静脉推注甲基泼尼松龙40 mg后好转；另1例患者声门处喷洒2%利多卡因、1%地塞米松溶液后无缓解，气管插管并机械通气30 min后声带活动正常，拔除气管插管。3例(7.0%)患者出现声门水肿，1例为支架置入术后放疗出现声门充血水肿，予地塞米松5 mg静脉推注后声门水肿缓解；另2例患者分别在高频电凝术后和支架置入术后出现声门水肿，分别出现气道压持续增高达40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)和氧饱和度下降至57%，气管插管并机械通气后气道压、氧饱和度恢复正常，维持半小时后拔除气管插管。
30例支架置入的患者中8例(26.7%)术后发生支架内再狭窄，分别为肿瘤组织长入支架内部(6例，20.0%)和瘢痕狭窄(2例，6.7%)。肿瘤侵犯支架内部时，先用高频电凝扩大管腔，然后使用氩气刀治疗。2例瘢痕狭窄患者均使用高频电凝进行治疗。
讨论
虽然甲状腺癌通常具有较好的预后，但甲状腺癌侵犯气管造成气道狭窄是造成死亡的重要因素。继发于甲状腺癌的气道狭窄与其他恶性气道狭窄相比有以下特点：分化程度较好的甲状腺癌多由于进展缓慢其症状被掩盖，而导致气道狭窄呈急性加重；气道狭窄由气管外环绕增大的肿瘤组织压迫造成；甲状腺癌常导致声带麻痹，导致排痰困难和气促状态的恶化[16]。对甲状腺癌侵犯气管患者，首先应尽快解除气道梗阻，以避免窒息等严重并发症的发生。我们对43例甲状腺癌侵犯气管的患者进行了支气管镜下介入治疗，对其治疗效果、并发症、预后进行了分析。
本研究共使用高频电刀、氩气刀、激光、冷冻、支架置入、粒子植入6种方法对甲状腺癌侵犯气管的患者进行治疗。(1) 热治疗：包括高频电刀、激光、氩气刀，均能快速解除气道阻塞[17]。Tsutsui等[12]报道Nd-YAG激光能有效治疗失去手术指征的甲状腺癌气管侵犯，适用于没有明显外压性狭窄的腔内型病变，在Nd-YAG激光切除大部分病灶后使用高频电凝或微波治疗基底。由于研究表明高频电刀同样适用于各型良、恶性气道狭窄，较激光治疗具有更高的经济利益比[18]，因此我们均采用高频电刀治疗腔内新生物型病变，并对残留病灶使用激光、氩气刀、电凝或冷冻治疗[11]。(2) 支架治疗：通过物理扩张的方式，打开被腔外肿瘤组织、肿大淋巴结压迫的气道，起效速度较快，适用于单纯腔外压迫型[19]或腔外压迫伴腔内改变[12]的甲状腺癌气管侵犯。但根据我们的经验，对于病程较长的甲状腺癌，由于病灶质地较实，对气管壁的压力大，置入支架后，支架的张力往往无法应对其所受的压力，会导致支架膨胀不全，加重气道的狭窄。(3) 冷冻治疗：较热治疗起效慢，但其治疗深度与氩气刀均较浅[20]，两者常用于管壁浸润性改变。(4) 放射性粒子植入适用于治疗腔内型、黏膜下或支气管周围型的肿瘤[21]。研究报道侵犯气管壁的甲状腺癌在支气管镜治疗后向瘤体中植入125I粒子，术后患者的气促症状均有显著改善[22]。
由于各种介入方法具有不同的适应证及优缺点，在实际操作中应该根据病变类型、病情的缓急、病灶的清除度、肿瘤的质地等因素，使用不同介入方法进行治疗。尽管大多数患者使用的介入方法不同，但所有患者治疗前后狭窄部位气管直径和气促指数都有明显改善，差异均有统计学意义。研究报道使用金属支架置入治疗甲状腺癌侵犯气管，患者的功能状态评分、气促分级或肺功能都有显著提高[12, 16]，结合本研究结果，说明经支气管镜介入治疗甲状腺癌侵犯气管能有效改善气道狭窄并缓解气促症状。
经单因素及多因素分析，使用介入方法的种类数为影响预后的独立危险因素。使用≥3种方法治疗的中位生存期为47个月，使用2种方法治疗的中位生存期为36个月，使用1种方法治疗的中位生存期为13个月，差异有统计学意义，提示使用多种介入方法联合治疗甲状腺癌侵犯气管预后更好。文献报道使用支架1种方法治疗甲状腺癌侵犯气管的中位生存时间为8个月[12]；使用激光联合支架2种方法治疗甲状腺癌侵犯气管的中位生存期为13个月[2]；综合使用氩气刀、冷冻、支架置入、125I粒子植入中2~4种方法治疗的中位生存期为46个月[1]。也提示使用多种介入方法治疗甲状腺癌侵犯气管更有效。
本组甲状腺癌侵犯气管的患者经支气管镜介入治疗的并发症有出血(46.5%)、声带活动受限(4.7%)和声门水肿(7.0%)。出血多发生在圈套、电凝治疗的过程中，经局部药物灌注或垂体后叶素静脉滴注均可有效止血。声门活动受限时局部喷洒2%利多卡因及1%地塞米松溶液，症状严重时静脉使用糖皮质激素，如症状无好转或出现声门水肿导致氧饱和度下降或气道压增高，应紧急气管插管行机械通气，待声门水肿缓解后继续治疗。
本研究使用金属支架治疗甲状腺癌侵犯气管的远期再狭窄率为26.7%，其中肿瘤长入支架内部占20.0%，瘢痕狭窄占6.7%，无支架移位、分泌物潴留等并发症，所有支架再狭窄患者使用高频电凝及氩气刀治疗后管腔通畅。
综上所述，甲状腺癌侵犯气管的患者经支气管镜介入治疗后，所有患者的气管狭窄和气促症状都有显著改善。使用多种介入方法综合治疗较只使用1种方法治疗预后更好。所有患者均无危及生命的严重并发症发生，整个过程安全有效，值得临床推广。
