引用本文： 宗文纳, 屈峰, 董伟, 焦华. 抗菌药物对铜绿假单胞菌引起的呼吸机相关性肺炎患者下呼吸道菌群变化的影响. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(3): 292-294. doi: 10.7507/1671-6205.2016068 复制
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指机械通气48 h后至撤机拔管48 h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型。近年来多项研究显示，VAP的病原菌以革兰阴性杆菌为主，且存在较严重的耐药现象[1-3]，其中以铜绿假单胞菌较常见并呈逐年增加的趋势。现国内对铜绿假单胞菌的治疗多以抗菌药物联合应用为主，但其临床治疗效果并不理想，病死率可高达70%[4]。VAP的预防措施主要分为药物性与非药物性预防两种[5]，本研究通过对比抗菌药物与非抗菌药物治疗铜绿假单胞菌引起的临床肺部感染评分≤6分的VAP患者下呼吸道菌群的变化，以期为如何更好的治疗VAP提供一定的临床依据。
对象与方法
一 对象
济宁市第一人民医院重症医学科(ICU)2010年9月至2012年9月接受机械通气的患者429例，排除气管插管或气管切开3 d内死亡的患者，符合VAP诊断者157例，其中分泌物培养为铜绿假单胞菌且临床肺部感染评分≤6分者54例，男32例(60.7%)，女22例(39.3%)，平均年龄(52.6±14.7)岁。将患者随机分为抗菌药物组28例与对照组26例。所有受试者或家属均知情同意并签署知情同意书。
二 方法
1．VAP诊断标准[6]：使用机械通气48 h后或撤机拔管48 h内胸部X线片出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：(1)外周血白细胞(WBC)总数增高(WBC>10.0×109/L)；(2)体温>37.5 ℃；(3)呼吸道有脓性分泌物；(4)从支气管分泌物中分离出新的病原菌。
2．标本采集与检查方法：机械通气48 h后，采用纤维支气管镜经气管插管或气管切开导管采集气管分叉以下分泌物标本，立即送济宁市第一人民医院微生物室，按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行细菌培养分离，采用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定，并用纸片琼脂扩散法(Kirby-Bauer)对分离的菌株进行药敏试验，按照2008年美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐标准判定药敏结果，试验结束时按上述方法再行分泌物培养。
3．细菌学评估：对照组采用营养支持、器官功能支持、充分引流排痰、增强机体抵抗力、床头抬高、严格消毒呼吸治疗器具等综合治疗。抗菌药物组除应用上述治疗外，根据药敏结果，联用两组敏感药物。治疗前后，详细记录体征及症状(体温、咳嗽、咳痰、呼吸音异常、WBC计数等)，治疗7 d后再行分泌物培养，分别观察未培养出细菌(培养阴性率)以及培养结果转化为其他细菌的例数(菌群变化率)。
三 统计学处理
应用SPSS 14.0软件进行结果分析。计量资料采用x±s表示，两组间率的比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一 两组间患者的基础临床资料
抗菌药物组与对照组患者的基础临床资料见表 1。两组间性别、年龄以及基础疾病种类差异无统计学意义(P > 0.05)。
表1
两组间患者的基础临床资料(例)
二 病原菌及药敏结果
157例VAP患者下呼吸道分泌物培养结果显示，54例为铜绿假单胞菌(33.9%)，根据药敏结果，选用头孢他啶+阿米卡星进行抗菌治疗。
三 两组间细菌学变化比较
治疗结束时，两组患者均行下呼吸道分泌物培养。抗菌药物组有10例未培养出细菌，培养阴性率为35.7%；另有11例培养结果显示转变为其他细菌(其中包括2例多重耐药铜绿假单胞菌)，菌群变化率39.3%。对照组有11例未培养出细菌者，其培养阴性率为42.3%；另有3例培养结果显示转变为其他细菌，菌群变化率为11.5%。两组间培养阴性率差异无统计学意义(P > 0.05)，而菌群变化率差异有统计学意义(P < 0.05)。
讨论
ICU患者在机械通气过程中因基础疾病严重、机体抵抗力低下、意识障碍、长期卧床、咳痰能力差、侵入性置管破坏机体黏膜保护屏障、治疗性禁食等原因，常由一些条件致病菌导致严重感染。铜绿假单胞菌作为一种常见的条件致病菌，其在VAP的发生发展中起到重要作用，且随着临床广泛使用广谱抗生素，致使铜绿假单胞菌甚至多重耐药铜绿假单胞菌的感染趋势逐年上升[1-3]。本研究显示，157例VAP患者中54例下呼吸道分泌物培养为铜绿假单胞菌(33.9%)，表明铜绿假单胞菌感染率在ICU中较高，与既往研究一致。
临床抗感染治疗经验证明，单一抗生素对大多数革兰阴性杆菌尤其是铜绿假单胞菌的治疗不理想，而β-内酰胺类与喹诺酮类抗生素联用对铜绿假单胞菌的抗菌活性明显增强[7]。早期有研究表明，头孢他啶与阿米卡星联用是治疗铜绿假单胞菌感染高效、安全的方法，病原菌转阴率高达80.8%[8]。因此，根据药敏结果，本研究抗菌药物组选用头孢他啶+阿米卡星联用治疗铜绿假单胞菌，但结果显示其细菌培养阴性率仅为35.7%，对照组培养阴性率则为42.3%，两组间差异无统计学意义(P > 0.05)。我们推测其可能原因如下：(1) 抗菌药物可诱导细菌产生抗生素灭活酶或抗生素修饰酶，如产生β-内酰胺酶、氨基糖苷类抗菌药物修饰酶等；(2) 抗菌药物可促使细菌产生DNA拓扑异构酶Ⅱ及拓扑异构酶Ⅳ，这两者能改变抗菌药物作用的靶位从而产生耐药；(3) 抗菌药物对呼吸道定植菌具有选择作用，因铜绿假单胞菌是一种广泛存在于水、空气、正常人的皮肤、呼吸道及肠道等部位的条件致病菌，尤其免疫功能低下、使用机械通气患者更易被感染，故以免疫调理为主的综合治疗对此有重要意义。
另外，本研究还显示抗菌药物组菌群变化率明显高于对照组(39.3%比11.5%，P < 0.05)，且抗菌药物组中还发现2例多重耐药铜绿假单胞菌，这提示应用抗菌药物治疗VAP的同时，可改变其他菌群的寄生，使得条件致病菌在气道内定植及其耐药性、甚至全耐药菌株产生的风险，而以免疫调理为主、避免医源性危险因素的非抗菌药物治疗则体现出其一定的临床优越性。
医源性因素中预防性抗生素治疗是下呼吸道定植患者发生VAP的独立危险因素[9]，结合本次研究，我们认为对于临床肺部感染评分≤6分的VAP患者，积极采用抗菌药物治疗存在某种程度的缺陷。如何能有效控制致病菌耐药性的不断出现及升级、提高感染治愈率、减少医疗费用支出等，有待于进一步研究与证实。
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指机械通气48 h后至撤机拔管48 h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型。近年来多项研究显示，VAP的病原菌以革兰阴性杆菌为主，且存在较严重的耐药现象[1-3]，其中以铜绿假单胞菌较常见并呈逐年增加的趋势。现国内对铜绿假单胞菌的治疗多以抗菌药物联合应用为主，但其临床治疗效果并不理想，病死率可高达70%[4]。VAP的预防措施主要分为药物性与非药物性预防两种[5]，本研究通过对比抗菌药物与非抗菌药物治疗铜绿假单胞菌引起的临床肺部感染评分≤6分的VAP患者下呼吸道菌群的变化，以期为如何更好的治疗VAP提供一定的临床依据。
对象与方法
一 对象
济宁市第一人民医院重症医学科(ICU)2010年9月至2012年9月接受机械通气的患者429例，排除气管插管或气管切开3 d内死亡的患者，符合VAP诊断者157例，其中分泌物培养为铜绿假单胞菌且临床肺部感染评分≤6分者54例，男32例(60.7%)，女22例(39.3%)，平均年龄(52.6±14.7)岁。将患者随机分为抗菌药物组28例与对照组26例。所有受试者或家属均知情同意并签署知情同意书。
二 方法
1．VAP诊断标准[6]：使用机械通气48 h后或撤机拔管48 h内胸部X线片出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：(1)外周血白细胞(WBC)总数增高(WBC>10.0×109/L)；(2)体温>37.5 ℃；(3)呼吸道有脓性分泌物；(4)从支气管分泌物中分离出新的病原菌。
2．标本采集与检查方法：机械通气48 h后，采用纤维支气管镜经气管插管或气管切开导管采集气管分叉以下分泌物标本，立即送济宁市第一人民医院微生物室，按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行细菌培养分离，采用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定，并用纸片琼脂扩散法(Kirby-Bauer)对分离的菌株进行药敏试验，按照2008年美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐标准判定药敏结果，试验结束时按上述方法再行分泌物培养。
3．细菌学评估：对照组采用营养支持、器官功能支持、充分引流排痰、增强机体抵抗力、床头抬高、严格消毒呼吸治疗器具等综合治疗。抗菌药物组除应用上述治疗外，根据药敏结果，联用两组敏感药物。治疗前后，详细记录体征及症状(体温、咳嗽、咳痰、呼吸音异常、WBC计数等)，治疗7 d后再行分泌物培养，分别观察未培养出细菌(培养阴性率)以及培养结果转化为其他细菌的例数(菌群变化率)。
三 统计学处理
应用SPSS 14.0软件进行结果分析。计量资料采用x±s表示，两组间率的比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一 两组间患者的基础临床资料
抗菌药物组与对照组患者的基础临床资料见表 1。两组间性别、年龄以及基础疾病种类差异无统计学意义(P > 0.05)。
表1
两组间患者的基础临床资料(例)
二 病原菌及药敏结果
157例VAP患者下呼吸道分泌物培养结果显示，54例为铜绿假单胞菌(33.9%)，根据药敏结果，选用头孢他啶+阿米卡星进行抗菌治疗。
三 两组间细菌学变化比较
治疗结束时，两组患者均行下呼吸道分泌物培养。抗菌药物组有10例未培养出细菌，培养阴性率为35.7%；另有11例培养结果显示转变为其他细菌(其中包括2例多重耐药铜绿假单胞菌)，菌群变化率39.3%。对照组有11例未培养出细菌者，其培养阴性率为42.3%；另有3例培养结果显示转变为其他细菌，菌群变化率为11.5%。两组间培养阴性率差异无统计学意义(P > 0.05)，而菌群变化率差异有统计学意义(P < 0.05)。
讨论
ICU患者在机械通气过程中因基础疾病严重、机体抵抗力低下、意识障碍、长期卧床、咳痰能力差、侵入性置管破坏机体黏膜保护屏障、治疗性禁食等原因，常由一些条件致病菌导致严重感染。铜绿假单胞菌作为一种常见的条件致病菌，其在VAP的发生发展中起到重要作用，且随着临床广泛使用广谱抗生素，致使铜绿假单胞菌甚至多重耐药铜绿假单胞菌的感染趋势逐年上升[1-3]。本研究显示，157例VAP患者中54例下呼吸道分泌物培养为铜绿假单胞菌(33.9%)，表明铜绿假单胞菌感染率在ICU中较高，与既往研究一致。
临床抗感染治疗经验证明，单一抗生素对大多数革兰阴性杆菌尤其是铜绿假单胞菌的治疗不理想，而β-内酰胺类与喹诺酮类抗生素联用对铜绿假单胞菌的抗菌活性明显增强[7]。早期有研究表明，头孢他啶与阿米卡星联用是治疗铜绿假单胞菌感染高效、安全的方法，病原菌转阴率高达80.8%[8]。因此，根据药敏结果，本研究抗菌药物组选用头孢他啶+阿米卡星联用治疗铜绿假单胞菌，但结果显示其细菌培养阴性率仅为35.7%，对照组培养阴性率则为42.3%，两组间差异无统计学意义(P > 0.05)。我们推测其可能原因如下：(1) 抗菌药物可诱导细菌产生抗生素灭活酶或抗生素修饰酶，如产生β-内酰胺酶、氨基糖苷类抗菌药物修饰酶等；(2) 抗菌药物可促使细菌产生DNA拓扑异构酶Ⅱ及拓扑异构酶Ⅳ，这两者能改变抗菌药物作用的靶位从而产生耐药；(3) 抗菌药物对呼吸道定植菌具有选择作用，因铜绿假单胞菌是一种广泛存在于水、空气、正常人的皮肤、呼吸道及肠道等部位的条件致病菌，尤其免疫功能低下、使用机械通气患者更易被感染，故以免疫调理为主的综合治疗对此有重要意义。
另外，本研究还显示抗菌药物组菌群变化率明显高于对照组(39.3%比11.5%，P < 0.05)，且抗菌药物组中还发现2例多重耐药铜绿假单胞菌，这提示应用抗菌药物治疗VAP的同时，可改变其他菌群的寄生，使得条件致病菌在气道内定植及其耐药性、甚至全耐药菌株产生的风险，而以免疫调理为主、避免医源性危险因素的非抗菌药物治疗则体现出其一定的临床优越性。
医源性因素中预防性抗生素治疗是下呼吸道定植患者发生VAP的独立危险因素[9]，结合本次研究，我们认为对于临床肺部感染评分≤6分的VAP患者，积极采用抗菌药物治疗存在某种程度的缺陷。如何能有效控制致病菌耐药性的不断出现及升级、提高感染治愈率、减少医疗费用支出等，有待于进一步研究与证实。
