引用本文： 宋敏, 蒋胜华, 刘艳, 苏娜, 姜鲁宁. 肺毛霉病两例报告并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017, 16(2): 122-126. doi: 10.7507/1671-6205.201607021 复制
肺毛霉病（pulmonary mucormycosis，PM）是一种罕见的病死率高的真菌病，主要由毛霉菌目的根霉菌属、毛霉菌属、根粘菌属、犁头霉菌属等引起的侵袭性的机会致病性真菌感染[1]。根据累及的器官不同，患者的临床表现多样，有鼻脑型、肺型、中枢神经系统型、胃肠型、肾型、播散型和皮肤型[2]。本文主要总结我科收治的 2 例 PM 患者的临床资料，同时结合文献复习 6 例 PM 患者，系统回顾分析 PM 的临床特点、治疗措施，以期对 PM 的早期认识提供帮助，降低病死率。
1 临床资料
患者 1，男，61 岁，务农。5 d 前无明显诱因出现咳嗽、咳大量黏黄痰，伴呼吸困难，于 2014 年 2 月 7 日来我院就诊，行胸部 CT 示：右肺上叶结节，邻近右肺上叶尖段支气管截断（图 1）。以“憋喘原因待查，肺癌？肺真菌病？糖尿病”收入院。既往“糖尿病”病史2年余，未规律服用降糖药。入院查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。查血常规：白细胞（white blood cell，WBC）14.22×109/L，中性粒细胞百分比 88.84%。C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）87.0 mg/L，酮体定量 32.4 mg/dl。痰浓缩集菌真菌涂片、细菌涂片、痰培养及药敏试验、3-β-D 葡聚糖试验（G 试验）、半乳甘露聚糖试验（GM 试验）、肿瘤标志物检测均阴性。2 月 16 日行电子支气管镜检查，镜下见气管壁结节样小突起，隆突增宽，左侧各级支气管管腔黏膜增厚，管腔狭窄，右主支气管黏膜增厚，远端见坏死样物覆盖，右肺上叶管腔闭塞，见脓性分泌物，右肺中间支气管及中、下叶支气管壁不规则狭窄，见结节样突起沿管壁浸润性生长（图 2），中间支气管开口行病理活检、支气管肺泡灌洗。支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）培养及涂片未见真菌。右肺中间支气管开口活检病理组织中查见少许真菌，符合毛霉菌感染。患者确诊为 PM，监测肝肾功无异常，给予两性霉素 B 治疗，首次给予 5 mg 避光静滴，患者无明显不适，每日增加 5 mg，治疗 1 周后，复查肝肾功、电解质无异常，维持 40 mg/d 静滴 1 周后，患者症状明显改善，遂出院。院外规律应用注射用两性霉素 B 40 mg/d 1 个月，目前已停药 30 个月，患者无咳嗽、咳痰，生活自理。
图1
2014 年 2 月 7 日胸部 CT 像 示右肺上叶结节
图2
2014 年 2 月 16 日电子支气管镜检查像 右肺中间支气管及中、下叶支气管壁不规则狭窄，见结节样突起沿管壁浸润性生长
患者 2，女，44 岁，务农。10+ d 前受凉后发热，体温高达 38.3 ℃，伴咳嗽、咳痰，于当地医院静脉滴注“青霉素”等药物治疗，症状加重。2015 年 1 月 16 日来我院，行胸部 CT 示双肺纹理增强、紊乱，双肺内见多发大小不等的圆形结节、空洞，边界清楚，其中最大空洞直径约 1.8 cm，部分空洞内见软组织密度影（图 3）。门诊以“肺炎？肺真菌病？”收治入院。患者既往有“免疫性血小板减少症”病史 2 年，长期服用“甲泼尼松片”治疗。入院查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。入院后查血常规：WBC 11.46×109/L，中性粒细胞百分比 87.54%。CRP 35.0 mg/L。痰浓缩集菌真菌涂片、细菌涂片、痰培养及药敏试验、G 试验、GM 试验均阴性。2015 年 1 月 23 日行 CT 引导下肺穿刺，病理结果示大部分为坏死性肉芽组织，其中见真菌菌丝，符合毛霉菌感染。诊断为 PM，确诊后给予两性霉素 B 联合伏立康唑治疗, 首次给予 5 mg 两性霉素 B 避光静滴，联合伏立康唑 200 mg 静脉滴注，以后每天两性霉素 B 加量 5 mg，每天 1 次（qd），伏立康唑 200 mg/次，每天 2 次（bid）。治疗 1 周后，维持两性霉素 B 35 mg/d、伏立康唑 400 mg/d 治疗 3 d。复查肝肾功无异常，反复复查血钾，为 1.9～2.7 mmol/L，持续静脉氯化钾补钾治疗，但血钾始终<3 mmol/L。考虑患者持续低钾与两性霉素 B 抗真菌治疗有关，遂停用两性霉素 B，伏立康唑改为口服，联合泊沙康唑治疗，给予伏立康唑片 200 mg/次， bid，泊沙康唑口服悬液 10 ml/次, bid，治疗 3 d。复查电解质，血钾趋于正常范围。治疗 6 d 后，患者自觉症状较前好转，由于经济原因，患者家属要求出院，出院后 1 周死亡。
图3
2015 年 1 月 16 日胸部 CT 检查像 双肺纹理增强、紊乱，双肺内见多发大小不等的圆形结节、空洞，边界清楚，部分空洞内见软组织密度影
2 文献复习
计算机检索中国知网（CNKI）、Pubmed 数据库，语言为中文、英文，时间限制在 2000 年 1 月到 2016 年 6 月。中文检索词为“肺毛霉病”，英文检索词为“pulmonary mucormycosis”。纳入标准：（1）患者确诊为 PM；（2）有完整的临床资料，包括性别、年龄、入院时间、实验室检查、确诊方法及治疗方案等资料；（3）排除其他类型毛霉病。最终纳入 6 篇文献[1, 3-7]，共收集 6 例 PM 患者。回顾性分析患者病历资料，详细查询患者现病史、既往史、辅助检查及诊治经过。
总结该 6 例 PM 患者以及我院确诊的 2 例 PM 患者的临床资料，结果见表 1。8 例 PM 患者中，男 4 例，年龄 15～75 岁，平均年龄 53.7 岁；女 4 例，年龄 32～41 岁，平均年龄 48 岁。患者主要表现为肺部感染，症状无特异性。其中咳嗽、咳痰 7 例，其中同时合并发热 4 例，咯血 3 例，胸痛 2 例，憋喘 2 例，乏力 2 例，纳差 1 例。患者的体征：肺部听诊湿啰音 4 例（4/8），其中 3 例同时闻及干啰音；无明显阳性体征者 4 例（4/8）。
表1
PM 患者基本信息与诊断、治疗、转归总结
既往史：患者中既往2型糖尿病患者 6 例（6/8），同时合并肺结核 1 例（1/6），同时合并高血压 1 例（1/6）；免疫性血小板减少症 1 例（1/8）；白血病 1 例（1/8）。
辅助检查：所有收录患者入院后实验室检查结果：WBC 均数 15.87×109/L，中性粒细胞百分比均数 79.41%。CRP 均数 96.2 mg/L。5 例患者行 G 试验、GM 试验，其中仅有 1 例 G 试验、GM 试验均为阳性，其余 4 例均为阴性。所有收录患者均行胸部 CT 扫描。CT 检查见空洞样病变者 5 例（5/8），2 例肺结节伴支气管内狭窄（2/8），1 例呈晕轮征样改变（1/8）。
确诊方法：3 例行电子支气管镜检查，其中 2 例经支气管肺活检确诊，1 例经 BALF 培养阳性确诊；4 例经 CT 引导下经皮肺穿刺病理活检确诊；1 例经连续多次痰培养阳性确诊。从出现症状到确诊约需要37.5 d。
治疗方案及预后：患者确诊后，5 例患者给予两性霉素 B 治疗，其中 2 例联合病变肺叶切除术，1 例联合泊沙康唑治疗；2 例给予两性霉素 B 脂质体治疗，其中 1 例同时给予卡泊芬净联合治疗；1 例患者给予伏立康唑经验性治疗后效果好，仅给予伏立康唑治疗；经积极治疗，5 例患者病情好转出院。3 例患者死亡，其中 2 例患者死于 PM 控制欠佳，1 例好转后随访 13 个月死于感染性休克。
3 讨论
PM 是一种罕见的条件致病性真菌病，主要的危险因素是糖尿病酮症酸中毒、长期糖皮质激素治疗以及持续性中性粒细胞减少，在过去的 10 年发现 PM 的新增高危人群有造血干细胞和实体器官移植者、自身免疫性疾病、新生儿、注射毒品、烧伤、创伤者等[8]。毛霉菌以孢囊孢子和接合孢子繁殖，成熟孢子分布于空气中，通过吸入或直接接触感染，正常人鼻咽部也有毛霉菌生存，机体抵抗力低的情况下，可经吸入、血运等途径感染[9]。根据累及的器官不同，临床表现各异[2, 10]。PM 的发病率有逐年升高的趋势[11]。
本研究发现，患者出现症状到确诊平均需要 37.5 d。患者确诊时间长主要有以下原因，PM 多表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难、咯血，仅有少部分患者可能引起皮下气肿、支气管漏、Horner 综合征等[10]，难与肺炎、肺癌、肺结核等相鉴别。本文分析的 PM 病例与此相符，8 例患者中 7 例表现为咳嗽、咳痰，其中 4 例同时合并发热，3 例咯血，2 例胸痛，2 例呼吸困难。实验室检查没有明显的特异性，8 例 PM 患者的 WBC 均数 15.87×109/L，中性粒细胞百分比均数 79.41%，CRP 均数 96.2 mg/L，G 试验、GM 试验阳性率低，这与肺部细菌感染难以鉴别。再者，患者往往合并基础疾病，PM 的症状容易被忽视。
侵袭性真菌病的影像学诊断方面，CT 检查优于普通胸部 X 线检查，真菌感染的典型 CT 表现主要有1 cm 或以上的肺结节、肺部肿块以及一些特殊的 CT 征象，如晕轮征、反晕征、低密度影和空气新月征等，这些 CT 表现是疑诊侵袭性真菌病的主要临床标准[12-13]。8 例 PM 患者均行胸部 CT 检查，其中 5 例空洞样病变，其中 3 例双肺多发空洞，2 例单发厚壁不规则空洞，空洞面积均较大，其中 1 例 8.2 cm×6.1 cm，1 例3.6 cm×5.8 cm；2 例肺结节伴支气管内狭窄；1 例呈晕轮征样改变。这与多数侵袭性真菌病的 CT 表现相一致。关于 PM 的 CT 表现需要纳入更多的临床病例进行总结分析，但是在临床上糖尿病、免疫力低下的患者出现以上 CT 改变，需要考虑 PM 的可能。
PM 诊断的金标准是活检病理组织中发现宽大、少分隔的无嗜酸鞘的特征性菌丝或多次痰、BALF等培养见毛霉菌生长[11]。本文分析的 8 例 PM 患者，其中 6 例经过活检病理学发现特征性的菌丝确诊，2 例经过培养阳性确诊。分析 3 例电子支气管镜检查的 PM 的镜下特点，均发现支气管黏膜肿胀，伴相应支气管狭窄，其中 1 例管腔内血性分泌物，1 例见白色坏死物覆盖管腔。毛霉菌通过Toll 样受体 2 激活 NK-κB 通路，释放细胞因子，如白细胞介素-6、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α等，进而浸润机体组织，导致组织坏死、血管阻塞[11]，故可能出现坏死或出血、缺血样改变。由于该研究所收录的 PM 患者数量少，存在多方面偏倚，关于 PM 的电子支气管镜下表现还有待更多的大数据分析。
早期积极治疗原发病，及时加强全身抗真菌治疗是提高 PM 治愈率的关键[14]。临床上抗毛霉的一线药物是两性霉素 B，但是该药肾毒性较大，需从小剂量开始，逐渐加量，用药过程中密切监测肝肾功能，注意预防并发症[15]。对于不能耐受其不良反应的患者可选用两性霉素 B 脂质体，其不良反应明显少于两性霉素 B[15]。Ville 等[16]提出对于两性霉素 B 效果欠佳者可给予泊沙康唑，泊沙康唑是二代三唑类抗真菌药，具有高度组织穿透力，毛霉可致血管梗塞、组织坏死，两性霉素 B 有时难以到达病变部位，尤其中枢神经系统受侵及其他预后差的毛霉病患者可选择泊沙康唑，单用泊沙康唑或与两性霉素 B 联合抗毛霉的有效率可达到 60%～79%。在一项关于泊沙康唑在侵袭性真菌感染治疗的效果分析中提到泊沙康唑的有效率可以达到 80%，可以作为侵袭性真菌病治疗的优选方案[17]。2015 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准艾沙康唑硫酸酯用于治疗侵袭性毛霉病[18]。Graves 等[19]在一项关于 PM 治疗的文献中提到，在 PM 对两性霉素 B、两性霉素 B 脂质体、泊沙康唑无效或效果差的情况下选用艾沙康唑治疗疗效显著。Miceli 等[20]的研究证实艾沙康唑在 PM 治疗效果与两性霉素 B 相当，且其不良反应少于两性霉素 B，值得临床推广应用。对于 PM 的患者，肺功能情况允许（FEV1%pred>70% 等），病变局限于单侧肺叶，可行早期病变肺组织切除术，尤其内科治疗效果欠佳的患者，术前抗真菌治疗有利于病变的局限化，术后联合抗真菌治疗有利于提高治愈率[21]。
总之，早期识别、早期诊断、及时治疗是提高 PM 的关键。对于糖尿病、免疫力缺陷、肿瘤或移植后等具有基础病的患者，出现顽固的呼吸系统症状，需早期行胸部 CT 检查，CT 提示空洞、结节、晕轮征、反晕征等表现时需警惕 PM 的可能，早期获取活检病理组织协助明确诊断。Chamilos 等[22]研究发现毛霉病推迟 6 d 治疗，其病死率将比早期治疗翻倍，可见早期识别、早期诊断在降低病死率方面的重要性。一旦 PM 诊断明确，积极治疗基础病，及时全身抗真菌治疗，有助于改善预后。
肺毛霉病（pulmonary mucormycosis，PM）是一种罕见的病死率高的真菌病，主要由毛霉菌目的根霉菌属、毛霉菌属、根粘菌属、犁头霉菌属等引起的侵袭性的机会致病性真菌感染[1]。根据累及的器官不同，患者的临床表现多样，有鼻脑型、肺型、中枢神经系统型、胃肠型、肾型、播散型和皮肤型[2]。本文主要总结我科收治的 2 例 PM 患者的临床资料，同时结合文献复习 6 例 PM 患者，系统回顾分析 PM 的临床特点、治疗措施，以期对 PM 的早期认识提供帮助，降低病死率。
1 临床资料
患者 1，男，61 岁，务农。5 d 前无明显诱因出现咳嗽、咳大量黏黄痰，伴呼吸困难，于 2014 年 2 月 7 日来我院就诊，行胸部 CT 示：右肺上叶结节，邻近右肺上叶尖段支气管截断（图 1）。以“憋喘原因待查，肺癌？肺真菌病？糖尿病”收入院。既往“糖尿病”病史2年余，未规律服用降糖药。入院查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。查血常规：白细胞（white blood cell，WBC）14.22×109/L，中性粒细胞百分比 88.84%。C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）87.0 mg/L，酮体定量 32.4 mg/dl。痰浓缩集菌真菌涂片、细菌涂片、痰培养及药敏试验、3-β-D 葡聚糖试验（G 试验）、半乳甘露聚糖试验（GM 试验）、肿瘤标志物检测均阴性。2 月 16 日行电子支气管镜检查，镜下见气管壁结节样小突起，隆突增宽，左侧各级支气管管腔黏膜增厚，管腔狭窄，右主支气管黏膜增厚，远端见坏死样物覆盖，右肺上叶管腔闭塞，见脓性分泌物，右肺中间支气管及中、下叶支气管壁不规则狭窄，见结节样突起沿管壁浸润性生长（图 2），中间支气管开口行病理活检、支气管肺泡灌洗。支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）培养及涂片未见真菌。右肺中间支气管开口活检病理组织中查见少许真菌，符合毛霉菌感染。患者确诊为 PM，监测肝肾功无异常，给予两性霉素 B 治疗，首次给予 5 mg 避光静滴，患者无明显不适，每日增加 5 mg，治疗 1 周后，复查肝肾功、电解质无异常，维持 40 mg/d 静滴 1 周后，患者症状明显改善，遂出院。院外规律应用注射用两性霉素 B 40 mg/d 1 个月，目前已停药 30 个月，患者无咳嗽、咳痰，生活自理。
图1
2014 年 2 月 7 日胸部 CT 像 示右肺上叶结节
图2
2014 年 2 月 16 日电子支气管镜检查像 右肺中间支气管及中、下叶支气管壁不规则狭窄，见结节样突起沿管壁浸润性生长
患者 2，女，44 岁，务农。10+ d 前受凉后发热，体温高达 38.3 ℃，伴咳嗽、咳痰，于当地医院静脉滴注“青霉素”等药物治疗，症状加重。2015 年 1 月 16 日来我院，行胸部 CT 示双肺纹理增强、紊乱，双肺内见多发大小不等的圆形结节、空洞，边界清楚，其中最大空洞直径约 1.8 cm，部分空洞内见软组织密度影（图 3）。门诊以“肺炎？肺真菌病？”收治入院。患者既往有“免疫性血小板减少症”病史 2 年，长期服用“甲泼尼松片”治疗。入院查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。入院后查血常规：WBC 11.46×109/L，中性粒细胞百分比 87.54%。CRP 35.0 mg/L。痰浓缩集菌真菌涂片、细菌涂片、痰培养及药敏试验、G 试验、GM 试验均阴性。2015 年 1 月 23 日行 CT 引导下肺穿刺，病理结果示大部分为坏死性肉芽组织，其中见真菌菌丝，符合毛霉菌感染。诊断为 PM，确诊后给予两性霉素 B 联合伏立康唑治疗, 首次给予 5 mg 两性霉素 B 避光静滴，联合伏立康唑 200 mg 静脉滴注，以后每天两性霉素 B 加量 5 mg，每天 1 次（qd），伏立康唑 200 mg/次，每天 2 次（bid）。治疗 1 周后，维持两性霉素 B 35 mg/d、伏立康唑 400 mg/d 治疗 3 d。复查肝肾功无异常，反复复查血钾，为 1.9～2.7 mmol/L，持续静脉氯化钾补钾治疗，但血钾始终<3 mmol/L。考虑患者持续低钾与两性霉素 B 抗真菌治疗有关，遂停用两性霉素 B，伏立康唑改为口服，联合泊沙康唑治疗，给予伏立康唑片 200 mg/次， bid，泊沙康唑口服悬液 10 ml/次, bid，治疗 3 d。复查电解质，血钾趋于正常范围。治疗 6 d 后，患者自觉症状较前好转，由于经济原因，患者家属要求出院，出院后 1 周死亡。
图3
2015 年 1 月 16 日胸部 CT 检查像 双肺纹理增强、紊乱，双肺内见多发大小不等的圆形结节、空洞，边界清楚，部分空洞内见软组织密度影
2 文献复习
计算机检索中国知网（CNKI）、Pubmed 数据库，语言为中文、英文，时间限制在 2000 年 1 月到 2016 年 6 月。中文检索词为“肺毛霉病”，英文检索词为“pulmonary mucormycosis”。纳入标准：（1）患者确诊为 PM；（2）有完整的临床资料，包括性别、年龄、入院时间、实验室检查、确诊方法及治疗方案等资料；（3）排除其他类型毛霉病。最终纳入 6 篇文献[1, 3-7]，共收集 6 例 PM 患者。回顾性分析患者病历资料，详细查询患者现病史、既往史、辅助检查及诊治经过。
总结该 6 例 PM 患者以及我院确诊的 2 例 PM 患者的临床资料，结果见表 1。8 例 PM 患者中，男 4 例，年龄 15～75 岁，平均年龄 53.7 岁；女 4 例，年龄 32～41 岁，平均年龄 48 岁。患者主要表现为肺部感染，症状无特异性。其中咳嗽、咳痰 7 例，其中同时合并发热 4 例，咯血 3 例，胸痛 2 例，憋喘 2 例，乏力 2 例，纳差 1 例。患者的体征：肺部听诊湿啰音 4 例（4/8），其中 3 例同时闻及干啰音；无明显阳性体征者 4 例（4/8）。
表1
PM 患者基本信息与诊断、治疗、转归总结
既往史：患者中既往2型糖尿病患者 6 例（6/8），同时合并肺结核 1 例（1/6），同时合并高血压 1 例（1/6）；免疫性血小板减少症 1 例（1/8）；白血病 1 例（1/8）。
辅助检查：所有收录患者入院后实验室检查结果：WBC 均数 15.87×109/L，中性粒细胞百分比均数 79.41%。CRP 均数 96.2 mg/L。5 例患者行 G 试验、GM 试验，其中仅有 1 例 G 试验、GM 试验均为阳性，其余 4 例均为阴性。所有收录患者均行胸部 CT 扫描。CT 检查见空洞样病变者 5 例（5/8），2 例肺结节伴支气管内狭窄（2/8），1 例呈晕轮征样改变（1/8）。
确诊方法：3 例行电子支气管镜检查，其中 2 例经支气管肺活检确诊，1 例经 BALF 培养阳性确诊；4 例经 CT 引导下经皮肺穿刺病理活检确诊；1 例经连续多次痰培养阳性确诊。从出现症状到确诊约需要37.5 d。
治疗方案及预后：患者确诊后，5 例患者给予两性霉素 B 治疗，其中 2 例联合病变肺叶切除术，1 例联合泊沙康唑治疗；2 例给予两性霉素 B 脂质体治疗，其中 1 例同时给予卡泊芬净联合治疗；1 例患者给予伏立康唑经验性治疗后效果好，仅给予伏立康唑治疗；经积极治疗，5 例患者病情好转出院。3 例患者死亡，其中 2 例患者死于 PM 控制欠佳，1 例好转后随访 13 个月死于感染性休克。
3 讨论
PM 是一种罕见的条件致病性真菌病，主要的危险因素是糖尿病酮症酸中毒、长期糖皮质激素治疗以及持续性中性粒细胞减少，在过去的 10 年发现 PM 的新增高危人群有造血干细胞和实体器官移植者、自身免疫性疾病、新生儿、注射毒品、烧伤、创伤者等[8]。毛霉菌以孢囊孢子和接合孢子繁殖，成熟孢子分布于空气中，通过吸入或直接接触感染，正常人鼻咽部也有毛霉菌生存，机体抵抗力低的情况下，可经吸入、血运等途径感染[9]。根据累及的器官不同，临床表现各异[2, 10]。PM 的发病率有逐年升高的趋势[11]。
本研究发现，患者出现症状到确诊平均需要 37.5 d。患者确诊时间长主要有以下原因，PM 多表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难、咯血，仅有少部分患者可能引起皮下气肿、支气管漏、Horner 综合征等[10]，难与肺炎、肺癌、肺结核等相鉴别。本文分析的 PM 病例与此相符，8 例患者中 7 例表现为咳嗽、咳痰，其中 4 例同时合并发热，3 例咯血，2 例胸痛，2 例呼吸困难。实验室检查没有明显的特异性，8 例 PM 患者的 WBC 均数 15.87×109/L，中性粒细胞百分比均数 79.41%，CRP 均数 96.2 mg/L，G 试验、GM 试验阳性率低，这与肺部细菌感染难以鉴别。再者，患者往往合并基础疾病，PM 的症状容易被忽视。
侵袭性真菌病的影像学诊断方面，CT 检查优于普通胸部 X 线检查，真菌感染的典型 CT 表现主要有1 cm 或以上的肺结节、肺部肿块以及一些特殊的 CT 征象，如晕轮征、反晕征、低密度影和空气新月征等，这些 CT 表现是疑诊侵袭性真菌病的主要临床标准[12-13]。8 例 PM 患者均行胸部 CT 检查，其中 5 例空洞样病变，其中 3 例双肺多发空洞，2 例单发厚壁不规则空洞，空洞面积均较大，其中 1 例 8.2 cm×6.1 cm，1 例3.6 cm×5.8 cm；2 例肺结节伴支气管内狭窄；1 例呈晕轮征样改变。这与多数侵袭性真菌病的 CT 表现相一致。关于 PM 的 CT 表现需要纳入更多的临床病例进行总结分析，但是在临床上糖尿病、免疫力低下的患者出现以上 CT 改变，需要考虑 PM 的可能。
PM 诊断的金标准是活检病理组织中发现宽大、少分隔的无嗜酸鞘的特征性菌丝或多次痰、BALF等培养见毛霉菌生长[11]。本文分析的 8 例 PM 患者，其中 6 例经过活检病理学发现特征性的菌丝确诊，2 例经过培养阳性确诊。分析 3 例电子支气管镜检查的 PM 的镜下特点，均发现支气管黏膜肿胀，伴相应支气管狭窄，其中 1 例管腔内血性分泌物，1 例见白色坏死物覆盖管腔。毛霉菌通过Toll 样受体 2 激活 NK-κB 通路，释放细胞因子，如白细胞介素-6、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α等，进而浸润机体组织，导致组织坏死、血管阻塞[11]，故可能出现坏死或出血、缺血样改变。由于该研究所收录的 PM 患者数量少，存在多方面偏倚，关于 PM 的电子支气管镜下表现还有待更多的大数据分析。
早期积极治疗原发病，及时加强全身抗真菌治疗是提高 PM 治愈率的关键[14]。临床上抗毛霉的一线药物是两性霉素 B，但是该药肾毒性较大，需从小剂量开始，逐渐加量，用药过程中密切监测肝肾功能，注意预防并发症[15]。对于不能耐受其不良反应的患者可选用两性霉素 B 脂质体，其不良反应明显少于两性霉素 B[15]。Ville 等[16]提出对于两性霉素 B 效果欠佳者可给予泊沙康唑，泊沙康唑是二代三唑类抗真菌药，具有高度组织穿透力，毛霉可致血管梗塞、组织坏死，两性霉素 B 有时难以到达病变部位，尤其中枢神经系统受侵及其他预后差的毛霉病患者可选择泊沙康唑，单用泊沙康唑或与两性霉素 B 联合抗毛霉的有效率可达到 60%～79%。在一项关于泊沙康唑在侵袭性真菌感染治疗的效果分析中提到泊沙康唑的有效率可以达到 80%，可以作为侵袭性真菌病治疗的优选方案[17]。2015 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准艾沙康唑硫酸酯用于治疗侵袭性毛霉病[18]。Graves 等[19]在一项关于 PM 治疗的文献中提到，在 PM 对两性霉素 B、两性霉素 B 脂质体、泊沙康唑无效或效果差的情况下选用艾沙康唑治疗疗效显著。Miceli 等[20]的研究证实艾沙康唑在 PM 治疗效果与两性霉素 B 相当，且其不良反应少于两性霉素 B，值得临床推广应用。对于 PM 的患者，肺功能情况允许（FEV1%pred>70% 等），病变局限于单侧肺叶，可行早期病变肺组织切除术，尤其内科治疗效果欠佳的患者，术前抗真菌治疗有利于病变的局限化，术后联合抗真菌治疗有利于提高治愈率[21]。
总之，早期识别、早期诊断、及时治疗是提高 PM 的关键。对于糖尿病、免疫力缺陷、肿瘤或移植后等具有基础病的患者，出现顽固的呼吸系统症状，需早期行胸部 CT 检查，CT 提示空洞、结节、晕轮征、反晕征等表现时需警惕 PM 的可能，早期获取活检病理组织协助明确诊断。Chamilos 等[22]研究发现毛霉病推迟 6 d 治疗，其病死率将比早期治疗翻倍，可见早期识别、早期诊断在降低病死率方面的重要性。一旦 PM 诊断明确，积极治疗基础病，及时全身抗真菌治疗，有助于改善预后。
