引用本文： 邢学忠, 王海军, 曲世宁, 黄初林, 张昊, 王浩, 杨全会, 高勇. 呼吸衰竭患者集束化措施执行率与机械通气时间的相关性分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(4): 384-388. doi: 10.7507/1671-6205.2016090 复制
因为呼吸衰竭而接受机械通气的重症患者在重症医学科(ICU)占有很大的比例。2002年包括20个国家361个ICU的一项国际多中心研究发现，在15 757例转入ICU接受加强治疗的患者中，机械通气的比例为33%[1]。最近中国进行的包括22个ICU的一项多中心研究发现重症患者中机械通气的比例高达72%，接受机械通气患者的病死率为25%~31%[2]。进一步研究发现，机械通气时间越长，预后越差。在机械通气的6 d以内，病死率为6%~7%；如果机械通气超过6 d，病死率增加至12%[3]。因此，尽早脱机对于改善重症呼吸衰竭患者的预后具有重要意义。
一些集束化措施，如小潮气量、程序化镇静、每日唤醒以及每日自主呼吸试验等可以显著缩短重症呼吸衰竭患者的机械通气时间[4-7]。如应用小潮气量的策略后，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的28 d无机械通气时间为12 d，显著低于常规治疗组的10 d[4]。应用程序化镇静后呼吸衰竭患者的无机械通气时间为19 d，显著优于未施行程序化镇静组的17 d[5]。应用每日唤醒的策略后，干预组的无机械通气时间为14.7 d，优于常规组的11.6 d[6]。包含每日自主呼吸试验的呼吸集束化治疗可以降低呼吸机相关肺炎的发生率，从而缩短机械通气时间[7]。但是临床上实施这些策略的依从性较差[7-10]，美国一项包括11家医院3 813例呼吸衰竭患者的多中心研究表明接受小潮气量患者的比例仅34%[8]；比利时101个ICU的一项全国调查结果发现程序化镇静的比例仅31%[9]；美国一项包括4 339例患者的研究显示每日唤醒执行的比例仅44%[10]；国内研究发现每日自主呼吸试验的依从性仅67%[7]。因此，本研究拟探讨呼吸衰竭患者集束化措施中小潮气量、程序化镇静、每日唤醒以及每日自主呼吸试验等4种常见措施的执行率及其与重症患者机械通气时间的相关性，为临床决策提供参考。
对象与方法
一 对象
回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院ICU于2013年6月至2014年12月间收治的全部危重患者。纳入标准为全部呼吸衰竭患者；排除标准为机械通气＜2 d的患者或ICU内死亡的患者。收集的资料包括年龄、性别、合并症(高血压病、冠心病和糖尿病)、转入诊断、转入时简化急性生理学评分3(simplified acute physiology score 3，SAPS3)、转入时序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)和机械通气时间。中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会批准了此项研究，本研究为非干预性，因此免除患者知情同意书。
二 方法
1．相关定义：脓毒症的定义参照1992年的标准[11]，即有原发感染病灶或菌血症，同时具备下列4项中2项：① 体温＞38 ℃或＜36 ℃；② 心率＞90次/min； ③ 呼吸频率(RR)＞20次/min或二氧化碳分压＜32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④ 白细胞计数＞12×109/L或＜4.0×109/L，未成熟粒细胞比例＞0.10。休克的定义为经过足量的液体复苏(1 000 mL晶体或500 mL胶体)，平均动脉压仍＜65 mm Hg[12]。急性肾损伤的诊断参照标准[13]：血肌酐绝对值24 h内升高超过0.3 mg/dL(26.4 μmol/L)，超过正常值的50%(1.5倍)或每小时尿量少于0.5 ml/kg，连续6 h。SAPS 3评分的计算根据Moreno等[14]2005年的定义。SOFA评分参照Vincent等[15]的定义，评价包括6个器官系统(呼吸系统、心血管系统、肝、肾、凝血系统和中枢神经系统)，根据器官系统的受累程度评分为1~4分。 ARDS的诊断标准参照2012年柏林定义的诊断标准[16]：急性发作的呼吸困难(1周内)；胸部X线片显示双侧肺斑片影；发病时应用PEEP≥5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；根据氧合指数分为轻度(200 mm Hg＜氧合指数≤300 mm Hg)、 中度(100 mmHg＜氧合指数≤200 mm Hg)和重度(氧合指数≤100 mm Hg)三个级别[7]。
2．呼吸衰竭集束化措施执行率判断标准：4种常见的呼吸相关策略的具体定义如下。小潮气量：按照美国ARDS协作网(2000年)的公式计算理想体重(predicted body weight，PBW)[4]。PBW的计算公式为：男性为50+0.91[身高(cm)-152.4]；女性为45.5+0.91[身高(cm)-152.4]。然后应用实际潮气量除以PBW，得出基于PBW的潮气量。对于ARDS的患者，以≤6.5 mL/PBW为符合策略组，否则为不符合策略组；对于非ARDS患者，以≤7.5 mL/PBW为符合策略组，以＞7.5 mL/PBW为不符合策略组[8]。
程序化镇静：即对于应用镇静药物的危重呼吸衰竭患者，根据镇静水平增加或减少镇静药物的用量，维持患者的Richmond镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)评分在0±1的水平[5]。符合以上标准为符合策略组，否则为不符合策略组。 每日唤醒：每24 h停用镇静药物，直到患者能进行遵嘱活动，或出现躁动等不适时重新给予镇静[6]。每日完成上述操作为符合策略组，否则为不符合策略组。
每日自主呼吸试验是指患者在停用镇静药物后清醒，有自主咳嗽反射；心率＜120/min，收缩压(SBP)＜140 mm Hg；氧合充分，包括氧合指数＞150 mm Hg，RR＜30/min，指脉氧饱和度(SpO2)＞90%，呼气末正压(PEEP)≤8 mm Hg的条件下进行脱机试验[10]。如果患者符合上述条件并进行脱机试验定义为符合策略组，符合上述条件但未进行脱机试验定义为不符合策略组。
呼吸策略执行率的计算方法。计算符合策略的程序化镇静、每日唤醒和每日自主呼吸试验的天数，除以呼吸衰竭患者的全部呼吸机天数得出的商来计算每位重症呼吸衰竭患者呼吸策略的执行率。
3．样本量的计算：目前文献中呼吸策略的执行率为50%左右。根据我们的临床经验，我科呼吸策略的执行率为70%左右。取α=0.05，1-β=0.2，计算本项研究所需的最小样本量为52例。
三 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以x±s表示，计数资料采用例数或百分比表示。采用t检验或ANOVA检验分析临床因素与呼吸衰竭患者机械通气时间的相关性。采用χ2检验分析小潮气量符合率与机械通气时间的相关性。采用Bivariate Spearman相关分析法来分析呼吸相关策略(程序化镇静、每日唤醒和每日自主呼吸试验)执行率与机械通气时间的相关性。采用多重线性回归分析三种呼吸相关策略执行率与机械通气时间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 一般资料
ICU于2013年6月至2014年12月间共收治危重患者1 223例，其中呼吸衰竭患者307例。307例呼吸衰竭患者中，机械通气时间＞2 d的患者69例，去除死亡14例，剩余进入分析的生存病例为55例。55例患者中男43例，女12例，年龄(63.47±12.49)岁。体重指数(23.27±3.85) kg/m2。 14例合并高血压病，6例合并冠心病，6例合并糖尿病。转入诊断中，术后呼吸衰竭26例，ARDS 4例，感染性休克3例，肺感染11例，胸腔或腹腔感染3例，导管相关血流感染1例，心功能不全2例，其他原因5例。 SOFA评分2.8±2.2，SAPS3评分51±14。全部55例患者的机械通气时间(7.3±5.5)d。临床因素与呼吸衰竭患者机械通气时间的相关性见表 1。
表1
临床因素与呼吸衰竭患者机械通气时间的相关性(n=55)
二 呼吸衰竭集束化措施执行率
55例患者的潮气量为(8.11±0.99)mL/PBW。小潮气量的执行率为23.6%(13/55)。55例患者程序化镇静的执行率为(96.9±5.1)%；每日唤醒的执行率为(96.8±5.2)%；每日自主呼吸试验的执行率为(94.8±7.5)%。
三 呼吸衰竭集束化措施执行率与机械通气时间的相关性分析
关于小潮气量，13例符合策略组的机械通气时间为(7.31±7.02)d，而42例不符合策略组的机械通气时间为(7.31±5.07) d，两组之间差异无统计学意义(P=0.444)。相关分析发现，程序化镇静策略的符合率与机械通气时间呈明显负相关(r2=0.312，P＜0.001)；每日唤醒策略的执行率与机械通气时间呈明显负相关(r2=0.337，P＜0.001)；每日自主呼吸试验策略的执行率与机械通气时间呈明显负相关(r2=0.280，P＜0.001)。结果见图 1~3。
图1
程序化镇静策略的执行率与机械通气时间的相关性分析
图2
每日自主唤醒试验策略的执行率与机械通气时间的相关性分析
图3
自主呼吸试验策略的执行率与机械通气时间的相关性分析
多重线性回归分析发现，每日自主唤醒试验策略与机械通气时间显著相关(B=-0.623,P＜0.001)，回归方程为：机械通气时间=67.551-0.623×每日自主唤醒试验的执行率。而程序化镇静和自主呼吸试验策略与机械通气时间没有显著相关性。结果见表 2。
表2
机械通气时间影响的多因素分析
讨论
本研究发现，呼吸衰竭集束化措施执行率中，小潮气量策略的符合率最低，仅23.6%，其他3种临床策略的符合率均为95%左右。呼吸衰竭集束化措施的执行率与机械通气时间呈负相关。呼吸衰竭集束化措施特别是每日唤醒试验的执行率越高，机械通气时间越短。
数项策略已被证实可以降低重症患者的病死率，缩短机械通气时间[17]。这些策略也被临床指南所采纳[18]。因此，提高呼吸衰竭集束化措施执行率是改善重症患者预后的重要途径。但是，临床也发现众多因素影响了指南的遵循应用[19]，从而导致呼吸衰竭集束化措施执行率低[7-10]。本研究中小潮气量策略的执行率仅23.6%，可能与对小潮气量策略认识不足和执行不力有关。国外多中心大样本的研究也发现小潮气量策略的执行率差异较大，为10%~69%[8]。说明对于小潮气量的认识和执行仍需要更多的工作。因此，提高对小潮气量策略的认识和执行率，可能进一步缩短重症呼吸衰竭患者的机械通气时间。本研究还发现，符合小潮气量策略组的机械通气时间与未符合组机械通气时间无显著差别，这可能与研究病例数较少可有关。
本组患者中程序化镇静、每日唤醒和每日自主呼吸试验等3项临床策略的符合率均为95%，而且临床策略符合率越高，机械通气时间越短。国内研究发现每日唤醒加脱机试验的执行率较好，达92.2%。但是每日唤醒加脱机试验的执行率与机械通气时间密切相关。机械通气时间在3 d以内时执行率达100%，机械通气时间4~7 d时执行率下降至87%，而当机械通气时间大于7 d时依从性仅10%[7]。这说明尽管这3项策略的执行率较高，随着患者机械通气时间的延长，仍有提高的余地。关于如何提高集束化措施的执行率，骆勇等[20]报道应用依从性表格法实施呼吸机相关肺炎的集束化管理，采用依从性表格法可以显著提高医护人员的依从性，降低呼吸机相关肺炎的发生率，缩短机械通气时间，缩短住ICU时间，降低病死率，节约住ICU费用。
多重线性回归分析发现仅每日自主唤醒试验策略与机械通气时间显著相关，而程序化镇静和自主呼吸试验策略与机械通气时间没有显著相关性。分析原因，可能在于重症患者每日唤醒后才能进行自主呼吸试验，也才能提示程序化镇静策略实施的优劣。因此，在呼吸系统3项临床策略中，每日唤醒的策略可能更为重要。我们最近的研究也发现，接受每日唤醒患者的近期和长期预后均显著优于接受深镇静的危重患者[21]。
本研究的局限性有几个方面。第一，本组病例数偏少。但是我们经过了样本量的计算，最终的样本量55例多于计算需要的52例，使研究结果较为可信。第二，影响重症患者机械通气时间的因素众多，除了本研究的4种策略外，其他还有早期活动、限制性的液体策略以及预防呼吸机相关肺炎等[17]。因为人员的原因，大多数ICU尚不能开展呼吸衰竭患者的早期活动。而回顾性研究使限制性的液体策略和预防呼吸机肺炎的策略的评估变得困难。因此，关于限制性的液体策略和预防呼吸机肺炎的策略的研究多为前瞻性研究[22]。第三，呼吸衰竭患者的病因对机械通气的效果影响大。我们在既往研究中发现，呼吸衰竭合并休克的患者在全部呼吸衰竭患者中预后最差，其次为常见的Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭，预后最好的是因为肺不张等导致的呼吸衰竭[23]。本研究中病例数较少，未能发现这种差别。第四，回顾性研究的性质导致无法评估不同医务人员对机械通气的应用标准的差异。采用前瞻性研究可能将更好地评估不同医务人员对机械通气的应用标准的差异及其与呼吸衰竭患者预后的相关性。最后，我们的研究为单中心研究，研究的结果可能不具有普遍性。
综上所述，呼吸衰竭集束化措施特别是每日唤醒试验的执行率越高，机械通气时间越短。
因为呼吸衰竭而接受机械通气的重症患者在重症医学科(ICU)占有很大的比例。2002年包括20个国家361个ICU的一项国际多中心研究发现，在15 757例转入ICU接受加强治疗的患者中，机械通气的比例为33%[1]。最近中国进行的包括22个ICU的一项多中心研究发现重症患者中机械通气的比例高达72%，接受机械通气患者的病死率为25%~31%[2]。进一步研究发现，机械通气时间越长，预后越差。在机械通气的6 d以内，病死率为6%~7%；如果机械通气超过6 d，病死率增加至12%[3]。因此，尽早脱机对于改善重症呼吸衰竭患者的预后具有重要意义。
一些集束化措施，如小潮气量、程序化镇静、每日唤醒以及每日自主呼吸试验等可以显著缩短重症呼吸衰竭患者的机械通气时间[4-7]。如应用小潮气量的策略后，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的28 d无机械通气时间为12 d，显著低于常规治疗组的10 d[4]。应用程序化镇静后呼吸衰竭患者的无机械通气时间为19 d，显著优于未施行程序化镇静组的17 d[5]。应用每日唤醒的策略后，干预组的无机械通气时间为14.7 d，优于常规组的11.6 d[6]。包含每日自主呼吸试验的呼吸集束化治疗可以降低呼吸机相关肺炎的发生率，从而缩短机械通气时间[7]。但是临床上实施这些策略的依从性较差[7-10]，美国一项包括11家医院3 813例呼吸衰竭患者的多中心研究表明接受小潮气量患者的比例仅34%[8]；比利时101个ICU的一项全国调查结果发现程序化镇静的比例仅31%[9]；美国一项包括4 339例患者的研究显示每日唤醒执行的比例仅44%[10]；国内研究发现每日自主呼吸试验的依从性仅67%[7]。因此，本研究拟探讨呼吸衰竭患者集束化措施中小潮气量、程序化镇静、每日唤醒以及每日自主呼吸试验等4种常见措施的执行率及其与重症患者机械通气时间的相关性，为临床决策提供参考。
对象与方法
一 对象
回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院ICU于2013年6月至2014年12月间收治的全部危重患者。纳入标准为全部呼吸衰竭患者；排除标准为机械通气＜2 d的患者或ICU内死亡的患者。收集的资料包括年龄、性别、合并症(高血压病、冠心病和糖尿病)、转入诊断、转入时简化急性生理学评分3(simplified acute physiology score 3，SAPS3)、转入时序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)和机械通气时间。中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会批准了此项研究，本研究为非干预性，因此免除患者知情同意书。
二 方法
1．相关定义：脓毒症的定义参照1992年的标准[11]，即有原发感染病灶或菌血症，同时具备下列4项中2项：① 体温＞38 ℃或＜36 ℃；② 心率＞90次/min； ③ 呼吸频率(RR)＞20次/min或二氧化碳分压＜32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④ 白细胞计数＞12×109/L或＜4.0×109/L，未成熟粒细胞比例＞0.10。休克的定义为经过足量的液体复苏(1 000 mL晶体或500 mL胶体)，平均动脉压仍＜65 mm Hg[12]。急性肾损伤的诊断参照标准[13]：血肌酐绝对值24 h内升高超过0.3 mg/dL(26.4 μmol/L)，超过正常值的50%(1.5倍)或每小时尿量少于0.5 ml/kg，连续6 h。SAPS 3评分的计算根据Moreno等[14]2005年的定义。SOFA评分参照Vincent等[15]的定义，评价包括6个器官系统(呼吸系统、心血管系统、肝、肾、凝血系统和中枢神经系统)，根据器官系统的受累程度评分为1~4分。 ARDS的诊断标准参照2012年柏林定义的诊断标准[16]：急性发作的呼吸困难(1周内)；胸部X线片显示双侧肺斑片影；发病时应用PEEP≥5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；根据氧合指数分为轻度(200 mm Hg＜氧合指数≤300 mm Hg)、 中度(100 mmHg＜氧合指数≤200 mm Hg)和重度(氧合指数≤100 mm Hg)三个级别[7]。
2．呼吸衰竭集束化措施执行率判断标准：4种常见的呼吸相关策略的具体定义如下。小潮气量：按照美国ARDS协作网(2000年)的公式计算理想体重(predicted body weight，PBW)[4]。PBW的计算公式为：男性为50+0.91[身高(cm)-152.4]；女性为45.5+0.91[身高(cm)-152.4]。然后应用实际潮气量除以PBW，得出基于PBW的潮气量。对于ARDS的患者，以≤6.5 mL/PBW为符合策略组，否则为不符合策略组；对于非ARDS患者，以≤7.5 mL/PBW为符合策略组，以＞7.5 mL/PBW为不符合策略组[8]。
程序化镇静：即对于应用镇静药物的危重呼吸衰竭患者，根据镇静水平增加或减少镇静药物的用量，维持患者的Richmond镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)评分在0±1的水平[5]。符合以上标准为符合策略组，否则为不符合策略组。 每日唤醒：每24 h停用镇静药物，直到患者能进行遵嘱活动，或出现躁动等不适时重新给予镇静[6]。每日完成上述操作为符合策略组，否则为不符合策略组。
每日自主呼吸试验是指患者在停用镇静药物后清醒，有自主咳嗽反射；心率＜120/min，收缩压(SBP)＜140 mm Hg；氧合充分，包括氧合指数＞150 mm Hg，RR＜30/min，指脉氧饱和度(SpO2)＞90%，呼气末正压(PEEP)≤8 mm Hg的条件下进行脱机试验[10]。如果患者符合上述条件并进行脱机试验定义为符合策略组，符合上述条件但未进行脱机试验定义为不符合策略组。
呼吸策略执行率的计算方法。计算符合策略的程序化镇静、每日唤醒和每日自主呼吸试验的天数，除以呼吸衰竭患者的全部呼吸机天数得出的商来计算每位重症呼吸衰竭患者呼吸策略的执行率。
3．样本量的计算：目前文献中呼吸策略的执行率为50%左右。根据我们的临床经验，我科呼吸策略的执行率为70%左右。取α=0.05，1-β=0.2，计算本项研究所需的最小样本量为52例。
三 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以x±s表示，计数资料采用例数或百分比表示。采用t检验或ANOVA检验分析临床因素与呼吸衰竭患者机械通气时间的相关性。采用χ2检验分析小潮气量符合率与机械通气时间的相关性。采用Bivariate Spearman相关分析法来分析呼吸相关策略(程序化镇静、每日唤醒和每日自主呼吸试验)执行率与机械通气时间的相关性。采用多重线性回归分析三种呼吸相关策略执行率与机械通气时间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 一般资料
ICU于2013年6月至2014年12月间共收治危重患者1 223例，其中呼吸衰竭患者307例。307例呼吸衰竭患者中，机械通气时间＞2 d的患者69例，去除死亡14例，剩余进入分析的生存病例为55例。55例患者中男43例，女12例，年龄(63.47±12.49)岁。体重指数(23.27±3.85) kg/m2。 14例合并高血压病，6例合并冠心病，6例合并糖尿病。转入诊断中，术后呼吸衰竭26例，ARDS 4例，感染性休克3例，肺感染11例，胸腔或腹腔感染3例，导管相关血流感染1例，心功能不全2例，其他原因5例。 SOFA评分2.8±2.2，SAPS3评分51±14。全部55例患者的机械通气时间(7.3±5.5)d。临床因素与呼吸衰竭患者机械通气时间的相关性见表 1。
表1
临床因素与呼吸衰竭患者机械通气时间的相关性(n=55)
二 呼吸衰竭集束化措施执行率
55例患者的潮气量为(8.11±0.99)mL/PBW。小潮气量的执行率为23.6%(13/55)。55例患者程序化镇静的执行率为(96.9±5.1)%；每日唤醒的执行率为(96.8±5.2)%；每日自主呼吸试验的执行率为(94.8±7.5)%。
三 呼吸衰竭集束化措施执行率与机械通气时间的相关性分析
关于小潮气量，13例符合策略组的机械通气时间为(7.31±7.02)d，而42例不符合策略组的机械通气时间为(7.31±5.07) d，两组之间差异无统计学意义(P=0.444)。相关分析发现，程序化镇静策略的符合率与机械通气时间呈明显负相关(r2=0.312，P＜0.001)；每日唤醒策略的执行率与机械通气时间呈明显负相关(r2=0.337，P＜0.001)；每日自主呼吸试验策略的执行率与机械通气时间呈明显负相关(r2=0.280，P＜0.001)。结果见图 1~3。
图1
程序化镇静策略的执行率与机械通气时间的相关性分析
图2
每日自主唤醒试验策略的执行率与机械通气时间的相关性分析
图3
自主呼吸试验策略的执行率与机械通气时间的相关性分析
多重线性回归分析发现，每日自主唤醒试验策略与机械通气时间显著相关(B=-0.623,P＜0.001)，回归方程为：机械通气时间=67.551-0.623×每日自主唤醒试验的执行率。而程序化镇静和自主呼吸试验策略与机械通气时间没有显著相关性。结果见表 2。
表2
机械通气时间影响的多因素分析
讨论
本研究发现，呼吸衰竭集束化措施执行率中，小潮气量策略的符合率最低，仅23.6%，其他3种临床策略的符合率均为95%左右。呼吸衰竭集束化措施的执行率与机械通气时间呈负相关。呼吸衰竭集束化措施特别是每日唤醒试验的执行率越高，机械通气时间越短。
数项策略已被证实可以降低重症患者的病死率，缩短机械通气时间[17]。这些策略也被临床指南所采纳[18]。因此，提高呼吸衰竭集束化措施执行率是改善重症患者预后的重要途径。但是，临床也发现众多因素影响了指南的遵循应用[19]，从而导致呼吸衰竭集束化措施执行率低[7-10]。本研究中小潮气量策略的执行率仅23.6%，可能与对小潮气量策略认识不足和执行不力有关。国外多中心大样本的研究也发现小潮气量策略的执行率差异较大，为10%~69%[8]。说明对于小潮气量的认识和执行仍需要更多的工作。因此，提高对小潮气量策略的认识和执行率，可能进一步缩短重症呼吸衰竭患者的机械通气时间。本研究还发现，符合小潮气量策略组的机械通气时间与未符合组机械通气时间无显著差别，这可能与研究病例数较少可有关。
本组患者中程序化镇静、每日唤醒和每日自主呼吸试验等3项临床策略的符合率均为95%，而且临床策略符合率越高，机械通气时间越短。国内研究发现每日唤醒加脱机试验的执行率较好，达92.2%。但是每日唤醒加脱机试验的执行率与机械通气时间密切相关。机械通气时间在3 d以内时执行率达100%，机械通气时间4~7 d时执行率下降至87%，而当机械通气时间大于7 d时依从性仅10%[7]。这说明尽管这3项策略的执行率较高，随着患者机械通气时间的延长，仍有提高的余地。关于如何提高集束化措施的执行率，骆勇等[20]报道应用依从性表格法实施呼吸机相关肺炎的集束化管理，采用依从性表格法可以显著提高医护人员的依从性，降低呼吸机相关肺炎的发生率，缩短机械通气时间，缩短住ICU时间，降低病死率，节约住ICU费用。
多重线性回归分析发现仅每日自主唤醒试验策略与机械通气时间显著相关，而程序化镇静和自主呼吸试验策略与机械通气时间没有显著相关性。分析原因，可能在于重症患者每日唤醒后才能进行自主呼吸试验，也才能提示程序化镇静策略实施的优劣。因此，在呼吸系统3项临床策略中，每日唤醒的策略可能更为重要。我们最近的研究也发现，接受每日唤醒患者的近期和长期预后均显著优于接受深镇静的危重患者[21]。
本研究的局限性有几个方面。第一，本组病例数偏少。但是我们经过了样本量的计算，最终的样本量55例多于计算需要的52例，使研究结果较为可信。第二，影响重症患者机械通气时间的因素众多，除了本研究的4种策略外，其他还有早期活动、限制性的液体策略以及预防呼吸机相关肺炎等[17]。因为人员的原因，大多数ICU尚不能开展呼吸衰竭患者的早期活动。而回顾性研究使限制性的液体策略和预防呼吸机肺炎的策略的评估变得困难。因此，关于限制性的液体策略和预防呼吸机肺炎的策略的研究多为前瞻性研究[22]。第三，呼吸衰竭患者的病因对机械通气的效果影响大。我们在既往研究中发现，呼吸衰竭合并休克的患者在全部呼吸衰竭患者中预后最差，其次为常见的Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭，预后最好的是因为肺不张等导致的呼吸衰竭[23]。本研究中病例数较少，未能发现这种差别。第四，回顾性研究的性质导致无法评估不同医务人员对机械通气的应用标准的差异。采用前瞻性研究可能将更好地评估不同医务人员对机械通气的应用标准的差异及其与呼吸衰竭患者预后的相关性。最后，我们的研究为单中心研究，研究的结果可能不具有普遍性。
综上所述，呼吸衰竭集束化措施特别是每日唤醒试验的执行率越高，机械通气时间越短。
