引用本文： 余裕恒, 周静, 席寅, 农凌波, 桑岭, 何为群, 刘晓青, 黎毅敏. 营养不良筛选评分在机械通气的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的应用价值. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017, 16(2): 137-141. doi: 10.7507/1671-6205.201609042 复制
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重是人类致死的主要疾病之一[1-3]。特别在中国带来的医疗以及社会负担极大，因此，如何提高抢救成功率就显得尤为重要[4]。营养不良在稳定期慢阻肺患者中广泛存在，而且已被证实与患者的预后不良相关[5-6]。但与急性加重期慢阻肺患者特别是其中需要有创机械通气（invasive mechanical ventilation，IMV）抢救的人群的预后相关性尚未完全明确，而且目前营养状态的系统性评价指标很多，包括体重指数（body mass index，BMI）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（pre-albumin，pre-Alb）、淋巴细胞计数（lymphocyte，Lym）、白细胞介素-6 等，但在 ICU 内的应用价值未获确认，更关键是其中的数据获取不便或计算复杂。因此，找到一个在 ICU 内简便易得的指标来正确评价慢阻肺急性加重患者的营养状态就显得尤为重要。营养不良筛选评分（Malnutrition Screening Tool，MST）是一项简便的住院患者营养状态评价工具，已被证明可有效用于评估住院患者营养状态[7]，但在慢阻肺急性加重患者尤其是需要 IMV 的这类患者中的应用研究较少。因此，我们设计此研究，希望可以明确 MST 是否与这类患者的临床预后相关，并为下一步根据 MST 评分选择这类患者的营养治疗策略提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
单中心回顾性观察研究。纳入广州医科大学附属第一医院重症医学科 2015 年 1 月 1 日至 2016 年 6 月 30 日收治的主要诊断为慢阻肺急性加重的患者。纳入标准：（1）诊断符合中华医学会重症医学分会以及中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组的指南要求[8-9]；（2）需要 IMV 治疗；（3）可于电子病历获得完整资料的患者。排除标准：（1）入 ICU 原因非慢阻肺急性加重；（2）不需要 IMV 治疗的患者比如使用了无创通气，或拒绝行 IMV 治疗的患者，或在 ICU 期间放弃治疗的患者；（3）恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病等慢性消耗性疾病；（4）资料不完整的患者。将纳入患者根据入 ICU 时 MST 评分分为营养不良高风险组（≥2 分）和营养不良低风险组（<2 分）。
1.2 方法
MST 是一项简便的住院患者营养状态评价工具，由 3 个简单问题组成，总分为 5 分，如≥2 分则提示患者存在需要干预的营养不良风险[7]（表 1）。主要比较两组患者的 ICU 病死率、住院病死率、IMV 时间、ICU 停留时间、48 h ICU 重返率，并同时比较两组一般资料包括性别、年龄、入 ICU 后急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、BMI 以及其他入 ICU 后 2 h 内抽取的生化指标，包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、Lym、Alb、pre-Alb 以及降钙素原（procalcitonin，PCT）。本研究是一个回顾性研究，按照我科规程以及本研究设计，所有入选患者为需要 IMV 治疗的慢阻肺急性加重患者，IMV 应用时机以及撤离标准统一符合我国相关指南要求[8]；而撤离 IMV 后 48 h 内患者病情无反复不需要重新气管插管则定义为可以转出 ICU。
表1
营养不良筛选评分（MST）
1.3 统计学方法
利用 EXCEL 建立数据库，使用 SPSS 17.0 统计软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差（ ）表示。两组间计量资料比较，正态分布时采用 t 检验，非正态分布时采用非参数检验，计数资料的比较使用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入符合标准的患者 101 例，其中营养不良高风险组 77 例，占 76.2%，营养不良低风险组 24 例，占 23.8%。两组间患者性别（χ2=1.882，P=0.172）、年龄（t=1.091，P=0.33）、APACHEⅡ评分（t=1.475，P=0.16）比较，差异无统计学意义；营养不良高风险组患者 BMI 指数（t=2.887，P=0.004）显著低于营养不良低风险组。具体见表 2。
表2
两组患者一般资料比较（
）
2.2 两组患者生化指标的比较
营养不良高风险组患者血 Lym 显著低于营养不良低风险组患者（t=3.402，P<0.001），而血 Hb（t=0.817，P=0.36）、Alb （t=0.706，P=0.44）、pre-Alb（t=1.782，P=0.08）以及 PCT （t=1.296，P=0.17）等生化指标在两组间比较差异无统计学意义。具体见表 3。
表3
两组患者生化指标比较（
）
2.3 两组患者临床结局的比较
营养不良高风险组患者 IMV 时间（χ2=2.181，P=0.035）和 ICU 停留时间（χ2=2.364，P=0.02）显著高于营养不良低风险组患者；两组间 ICU 病死率（χ2=0.212，P=0.645），住院病死率（χ2=0.212，P=0.645）以及 48 h ICU 重返率（χ2=1.656，P=1.0）比较，差异无统计学意义。具体见表 4。
表4
两组患者临床结局的比较（
）
3 讨论
营养状态的评估对危重症患者极为重要，而根据患者营养状态给予合适的营养支持不但可以降低病死率，甚至可以改善患者离开 ICU 后的生活质量和工作状态[10]，但此前的研究多集中在脓毒症、创伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 的患者[11-13]，对于机械通气的慢阻肺急性加重患者则缺乏研究证据。MST 评分的其主要优点在于简便易行，相对于其他系统性营养风险评价工具，它不需要过多的培训，即使是非营养科医生在急诊或者 ICU 内也可以通过简单问答高质量完成[14-16]，但其应用于慢阻肺急性加重患者的证据有限，目前为止只有英国一个问卷调查使用了 MST 评分作为稳定期慢阻肺患者营养风险评价工具[17]。而 Law 等[18]在今年最新发表的一项回顾性研究中，以 MST 评分评估慢阻肺急性加重患者入院时的营养状态，发现 1/5 的患者存在营养不良风险，并与临床预后不良相关，他们建议所有慢阻肺急性加重患者入院时都需要进行营养状态评估，以便临床医生进行合适的干预；但该研究并未覆盖 ICU 内需要 IMV 的患者，而这部分患者恰恰是临床结局最差的人群。同时，MST 评分确实简单，但它是以患者体重为评分标准的，而影响需要 IMV 治疗的慢阻肺患者体重的因素往往是多方面的，比如心功能不全、肢体水肿以及长期使用全身激素治疗等，因此也有许多专家会质疑此评分在该类人群中应用时的准确性。而本研究正是为了解答这个问题。
本研究中 MST≥2 分的患者比例高达 76.2%，明显高于 Law 等[18]的研究。第一是由于研究人群不一，提示需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者存在更高的营养不良风险，第二，在 Law 等[18]的研究所在地澳大利亚，对门诊以及住院患者的营养状态评估已成为常规，这意味着更多的患者可以在早期得到识别以及营养干预[19]，而在我国目前尚无此条件，这更加凸显了将营养风险评估纳入临床诊疗常规的必要性和迫切性。同时本研究中营养不良高风险组患者 BMI 显著低于营养不良低风险组（P<0.05），这与此前证实 MST 实用有效的多项研究结果相一致[14-16]。而有意思的是，本研究中回顾性收集的一些传统反映营养状态的实验室指标中，营养不良高风险组中除了 Lym 计数显著低于营养不良低风险组以外（P<0.001），其余指标比如 Hb、Alb 和 pre-Alb 在两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），尤其是 Alb 和 pre-Alb 在临床已经应用多年，通常是慢阻肺急性加重行 IMV 患者的常规检查，许多临床医师认为降低的 Alb、pre-Alb 会令患者的 IMV 时间延长，住院病死率增加。但本研究却未得出相似的结论，考虑原因在于：第一，本研究样本量偏小，可能会对统计学结果产生影响；第二，近年来也有学者提出 Alb 和 pre-Alb 均是疾病急性期的一种反应性蛋白，在 ICU 内重症患者中是否可以真实反映患者的营养状态是存在争议的[20]。而关于两者在此类人群中的真实意义，还需要下一步前瞻性的研究工作加以证实。
慢阻肺尤其是慢阻肺急性加重造成患者营养不良状态的因素很多，比如静息代谢率的增高[21]，摄入量的减少[22]以及炎症因子的产生[23]。而营养不良状态特别是体重的下降（一般用 BMI 表示），已经被证实可以减少慢阻肺患者的膈肌等呼吸肌肉的细胞体积，导致呼吸代偿能力的下降，同时还会抑制患者的免疫功能，增加感染发生的机会[24]。这也可以解释为何本研究中营养不良高风险组的患者 IMV 时间和 ICU 停留时间均显著高于营养不良低风险组（P=0.035 和 0.02）。但两组间的 ICU 病死率、住院病死率、48 h ICU 重返率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这可能是由于：第一，本中心是呼吸系统疾病为特色的重症医学科，除患者营养状态的差异外，所有患者均接受较规范的抗感染治疗以及个体化的慢阻肺治疗，成功率较高；第二，存在营养不良高风险的患者可能会获得 ICU 医生更多在营养治疗方面的关注；第三，本研究样本量偏小也可能会是一个影响因素。但需要注意的是两组的 APACHEⅡ评分相近，两者比较差异无统计学意义（P>0.05），而 APACHEⅡ评分中恰恰缺少关于营养状态评估的指标，这也提示评估需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者临床预后时，疾病严重程度的系统性评分应该与营养状态评分如 MST 等相结合。
正确的评估患者的营养状态目的在于早期帮助医生为患者确立合适的营养支持策略。近年的 Meta 分析已经证实在稳定期慢阻肺患者予以积极的营养干预，可以导致体重增加，6 分钟步行距离延长，呼吸肌肉力量增强和生活质量的改善[25]。而最新发表的一篇在美国针对 65 岁以上因慢阻肺急性加重住院治疗患者的研究结果提示口服营养素干预营养不良状态可以缩短住院时间和减少住院费用[26]。营养支持的理念在近年以来已被广泛接受，但一项国际多中心前瞻性观察性研究发现，入住 ICU 内的重症患者在头 2 周内接受的营养摄入明显低于指南的要求[27]，这一方面是由于患者本身疾病严重程度导致摄入受限，但另一方面也反映出临床医师对患者营养不良风险的意义及其评估缺乏重视，这是我们在临床工作中所需要注意的。本研究发现在 ICU 内需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者营养不良风险与临床结局相关，但是否可以通过后续的营养治疗改善临床预后，还需要更多的前瞻性研究来证实。
综上所述，MST 评分是在 ICU 内评价需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者营养不良风险的一个简便有效工具。MST 评分≥2 分提示患者需要更长的通气时间和 ICU 停留时间。关于 MST 评分在 ICU 内更多的应用价值，下一步需要更多的研究来证实。
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重是人类致死的主要疾病之一[1-3]。特别在中国带来的医疗以及社会负担极大，因此，如何提高抢救成功率就显得尤为重要[4]。营养不良在稳定期慢阻肺患者中广泛存在，而且已被证实与患者的预后不良相关[5-6]。但与急性加重期慢阻肺患者特别是其中需要有创机械通气（invasive mechanical ventilation，IMV）抢救的人群的预后相关性尚未完全明确，而且目前营养状态的系统性评价指标很多，包括体重指数（body mass index，BMI）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（pre-albumin，pre-Alb）、淋巴细胞计数（lymphocyte，Lym）、白细胞介素-6 等，但在 ICU 内的应用价值未获确认，更关键是其中的数据获取不便或计算复杂。因此，找到一个在 ICU 内简便易得的指标来正确评价慢阻肺急性加重患者的营养状态就显得尤为重要。营养不良筛选评分（Malnutrition Screening Tool，MST）是一项简便的住院患者营养状态评价工具，已被证明可有效用于评估住院患者营养状态[7]，但在慢阻肺急性加重患者尤其是需要 IMV 的这类患者中的应用研究较少。因此，我们设计此研究，希望可以明确 MST 是否与这类患者的临床预后相关，并为下一步根据 MST 评分选择这类患者的营养治疗策略提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
单中心回顾性观察研究。纳入广州医科大学附属第一医院重症医学科 2015 年 1 月 1 日至 2016 年 6 月 30 日收治的主要诊断为慢阻肺急性加重的患者。纳入标准：（1）诊断符合中华医学会重症医学分会以及中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组的指南要求[8-9]；（2）需要 IMV 治疗；（3）可于电子病历获得完整资料的患者。排除标准：（1）入 ICU 原因非慢阻肺急性加重；（2）不需要 IMV 治疗的患者比如使用了无创通气，或拒绝行 IMV 治疗的患者，或在 ICU 期间放弃治疗的患者；（3）恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病等慢性消耗性疾病；（4）资料不完整的患者。将纳入患者根据入 ICU 时 MST 评分分为营养不良高风险组（≥2 分）和营养不良低风险组（<2 分）。
1.2 方法
MST 是一项简便的住院患者营养状态评价工具，由 3 个简单问题组成，总分为 5 分，如≥2 分则提示患者存在需要干预的营养不良风险[7]（表 1）。主要比较两组患者的 ICU 病死率、住院病死率、IMV 时间、ICU 停留时间、48 h ICU 重返率，并同时比较两组一般资料包括性别、年龄、入 ICU 后急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、BMI 以及其他入 ICU 后 2 h 内抽取的生化指标，包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、Lym、Alb、pre-Alb 以及降钙素原（procalcitonin，PCT）。本研究是一个回顾性研究，按照我科规程以及本研究设计，所有入选患者为需要 IMV 治疗的慢阻肺急性加重患者，IMV 应用时机以及撤离标准统一符合我国相关指南要求[8]；而撤离 IMV 后 48 h 内患者病情无反复不需要重新气管插管则定义为可以转出 ICU。
表1
营养不良筛选评分（MST）
1.3 统计学方法
利用 EXCEL 建立数据库，使用 SPSS 17.0 统计软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差（ ）表示。两组间计量资料比较，正态分布时采用 t 检验，非正态分布时采用非参数检验，计数资料的比较使用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入符合标准的患者 101 例，其中营养不良高风险组 77 例，占 76.2%，营养不良低风险组 24 例，占 23.8%。两组间患者性别（χ2=1.882，P=0.172）、年龄（t=1.091，P=0.33）、APACHEⅡ评分（t=1.475，P=0.16）比较，差异无统计学意义；营养不良高风险组患者 BMI 指数（t=2.887，P=0.004）显著低于营养不良低风险组。具体见表 2。
表2
两组患者一般资料比较（
）
2.2 两组患者生化指标的比较
营养不良高风险组患者血 Lym 显著低于营养不良低风险组患者（t=3.402，P<0.001），而血 Hb（t=0.817，P=0.36）、Alb （t=0.706，P=0.44）、pre-Alb（t=1.782，P=0.08）以及 PCT （t=1.296，P=0.17）等生化指标在两组间比较差异无统计学意义。具体见表 3。
表3
两组患者生化指标比较（
）
2.3 两组患者临床结局的比较
营养不良高风险组患者 IMV 时间（χ2=2.181，P=0.035）和 ICU 停留时间（χ2=2.364，P=0.02）显著高于营养不良低风险组患者；两组间 ICU 病死率（χ2=0.212，P=0.645），住院病死率（χ2=0.212，P=0.645）以及 48 h ICU 重返率（χ2=1.656，P=1.0）比较，差异无统计学意义。具体见表 4。
表4
两组患者临床结局的比较（
）
3 讨论
营养状态的评估对危重症患者极为重要，而根据患者营养状态给予合适的营养支持不但可以降低病死率，甚至可以改善患者离开 ICU 后的生活质量和工作状态[10]，但此前的研究多集中在脓毒症、创伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 的患者[11-13]，对于机械通气的慢阻肺急性加重患者则缺乏研究证据。MST 评分的其主要优点在于简便易行，相对于其他系统性营养风险评价工具，它不需要过多的培训，即使是非营养科医生在急诊或者 ICU 内也可以通过简单问答高质量完成[14-16]，但其应用于慢阻肺急性加重患者的证据有限，目前为止只有英国一个问卷调查使用了 MST 评分作为稳定期慢阻肺患者营养风险评价工具[17]。而 Law 等[18]在今年最新发表的一项回顾性研究中，以 MST 评分评估慢阻肺急性加重患者入院时的营养状态，发现 1/5 的患者存在营养不良风险，并与临床预后不良相关，他们建议所有慢阻肺急性加重患者入院时都需要进行营养状态评估，以便临床医生进行合适的干预；但该研究并未覆盖 ICU 内需要 IMV 的患者，而这部分患者恰恰是临床结局最差的人群。同时，MST 评分确实简单，但它是以患者体重为评分标准的，而影响需要 IMV 治疗的慢阻肺患者体重的因素往往是多方面的，比如心功能不全、肢体水肿以及长期使用全身激素治疗等，因此也有许多专家会质疑此评分在该类人群中应用时的准确性。而本研究正是为了解答这个问题。
本研究中 MST≥2 分的患者比例高达 76.2%，明显高于 Law 等[18]的研究。第一是由于研究人群不一，提示需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者存在更高的营养不良风险，第二，在 Law 等[18]的研究所在地澳大利亚，对门诊以及住院患者的营养状态评估已成为常规，这意味着更多的患者可以在早期得到识别以及营养干预[19]，而在我国目前尚无此条件，这更加凸显了将营养风险评估纳入临床诊疗常规的必要性和迫切性。同时本研究中营养不良高风险组患者 BMI 显著低于营养不良低风险组（P<0.05），这与此前证实 MST 实用有效的多项研究结果相一致[14-16]。而有意思的是，本研究中回顾性收集的一些传统反映营养状态的实验室指标中，营养不良高风险组中除了 Lym 计数显著低于营养不良低风险组以外（P<0.001），其余指标比如 Hb、Alb 和 pre-Alb 在两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），尤其是 Alb 和 pre-Alb 在临床已经应用多年，通常是慢阻肺急性加重行 IMV 患者的常规检查，许多临床医师认为降低的 Alb、pre-Alb 会令患者的 IMV 时间延长，住院病死率增加。但本研究却未得出相似的结论，考虑原因在于：第一，本研究样本量偏小，可能会对统计学结果产生影响；第二，近年来也有学者提出 Alb 和 pre-Alb 均是疾病急性期的一种反应性蛋白，在 ICU 内重症患者中是否可以真实反映患者的营养状态是存在争议的[20]。而关于两者在此类人群中的真实意义，还需要下一步前瞻性的研究工作加以证实。
慢阻肺尤其是慢阻肺急性加重造成患者营养不良状态的因素很多，比如静息代谢率的增高[21]，摄入量的减少[22]以及炎症因子的产生[23]。而营养不良状态特别是体重的下降（一般用 BMI 表示），已经被证实可以减少慢阻肺患者的膈肌等呼吸肌肉的细胞体积，导致呼吸代偿能力的下降，同时还会抑制患者的免疫功能，增加感染发生的机会[24]。这也可以解释为何本研究中营养不良高风险组的患者 IMV 时间和 ICU 停留时间均显著高于营养不良低风险组（P=0.035 和 0.02）。但两组间的 ICU 病死率、住院病死率、48 h ICU 重返率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这可能是由于：第一，本中心是呼吸系统疾病为特色的重症医学科，除患者营养状态的差异外，所有患者均接受较规范的抗感染治疗以及个体化的慢阻肺治疗，成功率较高；第二，存在营养不良高风险的患者可能会获得 ICU 医生更多在营养治疗方面的关注；第三，本研究样本量偏小也可能会是一个影响因素。但需要注意的是两组的 APACHEⅡ评分相近，两者比较差异无统计学意义（P>0.05），而 APACHEⅡ评分中恰恰缺少关于营养状态评估的指标，这也提示评估需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者临床预后时，疾病严重程度的系统性评分应该与营养状态评分如 MST 等相结合。
正确的评估患者的营养状态目的在于早期帮助医生为患者确立合适的营养支持策略。近年的 Meta 分析已经证实在稳定期慢阻肺患者予以积极的营养干预，可以导致体重增加，6 分钟步行距离延长，呼吸肌肉力量增强和生活质量的改善[25]。而最新发表的一篇在美国针对 65 岁以上因慢阻肺急性加重住院治疗患者的研究结果提示口服营养素干预营养不良状态可以缩短住院时间和减少住院费用[26]。营养支持的理念在近年以来已被广泛接受，但一项国际多中心前瞻性观察性研究发现，入住 ICU 内的重症患者在头 2 周内接受的营养摄入明显低于指南的要求[27]，这一方面是由于患者本身疾病严重程度导致摄入受限，但另一方面也反映出临床医师对患者营养不良风险的意义及其评估缺乏重视，这是我们在临床工作中所需要注意的。本研究发现在 ICU 内需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者营养不良风险与临床结局相关，但是否可以通过后续的营养治疗改善临床预后，还需要更多的前瞻性研究来证实。
综上所述，MST 评分是在 ICU 内评价需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者营养不良风险的一个简便有效工具。MST 评分≥2 分提示患者需要更长的通气时间和 ICU 停留时间。关于 MST 评分在 ICU 内更多的应用价值，下一步需要更多的研究来证实。
