引用本文： 程渊, 张红, 章巍, 李楠, 刘莹, 龚玉红, 王广发. 引导鞘管在径向超声引导肺外周病灶诊断中的价值. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017, 16(2): 160-164. doi: 10.7507/1671-6205.201610037 复制
肺外周病灶（peripheral pulmonary lesions，PPLs）是临床上诊断的难题，常规经支气管肺活检对 PPLs 诊断率较低。随着支气管镜导航技术的进步，大量辅助技术被推广应用，比如细支气管镜[1]、支气管内超声[2-6]、虚拟导航支气管镜[7]、电磁导航支气管镜[8]等，支气管内超声的发展将呼吸内科医师的视野从支气管腔内延伸至支气管旁的肺门、纵隔及肺内周围型病灶。支气管内超声目前分为两种[9]，凸面支气管内超声（convex-probe endobr-onchial ultrasound，C-EBUS）用于纵隔及肺门淋巴结实时引导穿刺活检，支气管内径向超声（radial endobronchial ultrasound，R-EBUS）主要用于引导对 PPLs 进行活检，广泛应用于诊断肺周围型病灶。引导鞘管（guide sheath，GS）是配合径向超声使用的活检装置，2004 年首次由 Kurimoto 等[3]引入 EBUS 中使用。目前支气管内径向超声的引导经支气管肺活检（radial endobronchial ultrasound guided transbronchial lung biospy，EBUS-TBLB）方式分为使用 GS 和不使用 GS，两者均存在优点及缺点，本研究旨在比较二者的诊断率及安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2012 年 7 月至 2015 年 6 月在北京大学第一医院行胸部 CT 检查发现的肺外周病变，需行 TBLB 且无支气管镜操作禁忌，在局部麻醉或全身麻醉下行非 X 线定位 EBUS-TBLB 的患者。根据活检操作，将患者分为 GS 组、非 GS 组、双活检组。术前所有患者均接受胸部 CT 检查，并测量目标病灶最大直径。
1.2 方法
1.2.1 使用设备 支气管内径向超声 Olympus UM-S20-17S（外径 1.7 mm）、Olympus BF-260 及 P260F 支气管镜、Olympus 活检套装 Guide Sheath Kit K-201（其中活检钳为 FB-233D，最大直径 1.5 mm）、普通活检钳 WILSON（WS-1810BU，最大直径 1.8 mm）。
1.2.2 操作方法 （1）麻醉方式：① 局部麻醉：患者术前禁食禁水 6 h，1% 利多卡因局部麻醉，静脉注射咪达唑仑（3～5 mg）；② 全身麻醉：麻醉由麻醉科医生完成，患者术前禁食禁水 6 h，使用喉罩或气管插管通气。（2）手术操作：① GS 组：依次将超声探头、FB-233D 活检钳（活检套装）放入 GS 中，分别露出 GS 前端 1 cm，根据胸部 CT 大致确认病变位置，支气管镜放置于临近病变支气管内，将带有超声探头的 GS 经支气管镜工作孔道伸入远端支气管腔内，根据 EBUS 图像调整探头位置，选择探头进入病灶中心为最佳位置，探查后留置导鞘，伸入活检钳进行活检；② 非 GS 组：根据术前胸部 CT 判读病变位置，支气管镜放置在临近病变支气管，将超声探头直接伸入远端支气管，逐个亚段探查病灶，选取最佳病灶位置（使探头尽量位于病变中心），退出超声探头，插入普通活检钳进行活检；③ 双活检组：先进行 EBUS-GS-TBLB，然后退出 GS，插入普通活检钳进行活检。（3）活检样本量：无论哪种活检方法，若无明显禁忌，至少获得 5 块组织标本以获得最佳诊断率[10]，未取得组织学标本定义为活检失败。（4）并发症及处理：若操作过程中有出血，给予 1:10 000 盐酸肾上腺素生理盐水溶液、冰生理盐水或凝血酶局部止血，确认无活动性出血后结束支气管镜检查，术后若有呼吸困难加重，行胸部 X 线检查，观察有无新发气胸[11]。
1.2.3 诊断标准 根据获取标本的病理学或细胞学检查结果，以下情况考虑为临床诊断病例：（1）组织学和（或）细胞学结果为恶性。（2）组织学诊断肉芽肿病变，再结合临床、影像学表现及其他化验检查判断为肺结核、结节病、韦格纳肉芽肿等，并临床随访至少 1 年。（3）若组织学诊断急性或慢性炎症，临床随访至少 1 年，若病变吸收，则考虑炎症；若病变进展或临床高度怀疑肿瘤，可考虑再次气管镜活检、CT 引导下穿刺活检、外科活检或外科手术切除。
1.3 统计学方法
统计及作图采用 GraphPad Prism 6.0c for Mac，用均数±标准差（ ）描述正态分布的计量资料，各组病灶大小采用单因素 ANOVA 分析，用 Pearsonχ2 检验来比较各组诊断率。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
患者基本资料见表 1。纳入 118 例患者，共 126 个外周病灶，其中 6 个病灶未在 EBUS 下探及，GS 组 55 个，非 GS 组 13 个，双活检组 52 个。男 66 例，女 52 例，平均年龄（60.8±13.2）岁。
表1
患者基本资料
2.2 PPLs 情况
平均病灶大小 2.8 cm，GS 组、非 GS 组、双活检组、未探及病灶组分别为 2.3 cm、3.7 cm、3.1 cm、1.8 cm，结果见图 1。其中，GS 组及未探及病灶组病灶大小均小于其余两组，差异有统计学意义（P<0.05）。病灶位于上叶者 65 个（51.5%），中叶或舌段 19 个（15.1%），下叶 42 个（33.3%）。影像学检查显示 GGO 者 6 个（4.8%），实性病变合并 GGO10 个（7.9%），实性病变 105 个（83.3%），空洞病变 5 个（4.0%）。
图1
各组病灶大小比较 GS 组及未探及病灶组病灶大小均小于其余 2 组，差异有统计学意义
2.3 GS 活检失败率
以 GS 组及双活检组统计，共行 GS 活检 107 次，失败 3 次，GS 活检失败率为 2.8%。
2.4 诊断率
结果见表 2。其中，（1）总诊断率：总共 126 个病灶，6 个外周病灶在 EBUS 下未探及，76 个确诊，诊断率为 60.3%（76/126）。（2）GS 组、非 GS 组、双活检组诊断率分别为 65.4%（36/55）、61.5%（8/13）、59.6%（31/52），三组诊断率组间差异无统计学意义（χ2=0.479，P=0.787）。（3）亚组分析：按病灶大小分为≤20 mm 及>20 mm，GS 组、非 GS 组、双活检组在病灶≤20 mm 诊断率分别为 66.7%（18/27）、0.0%（0/3）、78.6%（11/14），非 GS 组诊断率明显低于其他两组，差异有统计学意义（χ2=6.8，P=0.033）；病灶>20 mm 诊断率分别为 64.3%（18/28）、80.0%（8/10）、54.1%（20/37），三组间差异无统计学意义（χ2=2.3，P=0.301）。
表2
各组诊断率比较
2.4 并发症
2.4%（3/126）的病灶活检时出血>20 ml，GS 组、非 GS 组、双活检组分别为 1.8%（1/55）、7.6%（1/13）、1.9%（1/52），三组并发症率组间差异无统计学意义（χ2=1.614，P=0.446）。经内镜下止血治疗后出血均好转。未出现严重气胸以及其他严重并发症。
3 讨论
美国胸科医师协会指南报道 PPLs 经支气管的透壁肺活检的在恶性疾病中的诊断率，>20 mm 病灶为 63%，而<20 mm 病灶仅为 34%[12]，虽然经胸壁的穿刺活检诊断率相对较高，约为 90%，但经胸壁的穿刺活检并发症多，比如气胸、空气栓塞、肿瘤种植转移。国内王昌国等[13]报道 CT 引导下经胸壁穿刺活检和 EBUS 诊断率分别为 87.2% 和 61.5%，但该研究中没有使用 GS 进行活检。
2004 年 Kurimoto 等[3]首次报道了使用在 X 线辅助下使用 GS 活检。2007 年 Yoshikawa 等[6]首次报道了不使用 X 线辅助的 GS 活检，诊断率为 61.8%，但对于<20 mm 的病灶诊断率仅有 29.7%。随着呼吸内科医师对 EBUS 技术使用越来越熟练，近几年的 EBUS-GS-TBLB 诊断率约为 49%～88%，对于<20 mm 的病灶诊断率约为 56.3%，其中使用 GS 和不使用 GS 的诊断率分别为 73% 和 69%[14]。而这些数据来源于荟萃汇总分析，目前没有对照研究比较 EBUS 引导下使用和不使用 GS 进行肺外周病变的诊断率差异。
目前支气管内径向超声有两种型号，分别使用 1.4 mm 和 1.7 mm 超声探头。由于 1.7 mm 超声探头无法进入 2.0 mm 的工作孔道，需要使用工作孔道为 2.8 mm 的治疗支气管镜，限制了在肺外周结节中的应用，因此 1.4 mm 超声探头更为广泛。在实际操作中，常用的活检方式分为使用 GS 和不使用 GS 的活检两种。GS 优势在于：（1）能保证活检钳或毛刷多次进入活检部位的稳定性，尤其是多次活检后黏膜水肿，活检钳无法再次达到同样部位；（2）GS 前端有金属环，有透视辅助操作时利于确认 GS 位置以及活检过程中是否移位；（3）对活检后出血有一定的压塞止血作用，并可以防止出血进入其他气道；（4）在插入 EBUS 探头的过程中探头前端易弯曲，尤其是在通过支气管镜可弯曲部位时，GS 能一定程度上保护 EBUS 探头。但 GS 也有一定的劣势：（1）配合 GS 使用的小活检钳较小，且有时经 GS 活检不能张开，导致活检失败；（2）活检钳钳夹力度不足也可能导致取材失败或者取材过小，本研究中 GS 活检失败率为 2.8%；（3）操作过程中虽然 GS 提供了胶塞固定，但患者深呼吸或剧烈咳嗽时仍有可能移位，活检过程中有时需要重新插入 EBUS 探头确定导鞘是否仍位于病变内；（4）GS 材质有一定的延展性，操作过程我们观察到中导鞘本身可能会因各种操作而被轻度拉长，是否会影响诊断率尚需要进一步研究；（5）在国内使用 GS 大约要额外增加 2 000 元左右的费用；（6）使用 GS 的对操作者的要求相对较高，需要操作者固定支气管镜的位置及鞘管位置，助手要精确测量鞘管、活检钳的长度。根据我们的经验，在临床工作中，一名呼吸内镜医师及助手要熟练掌握 GS 的使用需要 10 次左右的操作，而 EBUS 仅仅需要 2～3 次左右操作即可熟练掌握。
我们的回顾性研究发现，总体数据表明在 GS 组、非 GS 组、双活检组诊断率无明显差异，但 GS 组病灶小于其他两组的情况。经亚组分析，病灶≤20 mm 时，GS 组和双活检组诊断率明显高于非 GS 组，差异有统计学意义，但 GS 组与双活检组诊断率无明显差异；病灶>20 mm 时，三组诊断率差异无统计学意义，这说明在病灶≤20 mm 中使用 GS 能明显提高诊断率。但由于双活检组并未获得更高的诊断率，说明即使联合使用 2 种活检方式，也不能再次提高诊断率。我们推测病灶>20 mm 情况下虽然使用 GS 能保证取材的稳定性，但由于相应活检钳小，导致获得组织块小，而非 GS 组使用普通活检钳获得组织块相对大，因此更容易获得阳性结果。多种因素共同影响下，最后得到两组的诊断率差异无统计学意义。
影响诊断率的因素较多，比如麻醉方式和活检，局部麻醉的患者术中剧烈的咳嗽、较大呼吸幅度均会影响鞘管位置，依赖于操作者的熟练程度，但国内外绝大多数文献报道[15-17]均在局部麻醉和/或静脉镇静下完成 EBUS 操作，理论上讲全身麻醉可能在一定程度上避免上述因素，但是否能提高诊断率需要更多的数据证实。活检需要标本量临床上并无共识，国内外文献均取材至少 5 块，由于目前肺癌分子靶向治疗的进展，临床上除了考虑诊断率以外，除了常规 HE 染色、免疫组织化学染色外，临床医生要尽可能为病理科医生提供足够的标本进行基因诊断。另外，无论是否使用 GS，EBUS 引导下的 PPLs 的活检均非常安全，并发症主要为出血，但均仅需内镜下治疗。
综上，支气管内径向超声技术在诊断肺周围型病灶具有较大的临床应用价值，对≤20 mm 的病灶，EBUS-TBLB 中使用 GS 能够提高诊断率，但随着病灶的增大（>20 mm），GS 活检并没有更明显的优势，GS 活检后更换普通活检钳重复活检，虽然未增加并发症发生率，也未能进一步提高诊断阳性率。综合效费比，我们的建议是：（1）对>20 mm 的病灶，各组诊断率无差异，为了取得更大的标本，不建议使用 GS；（2）对≤20 mm 的病灶，为了提高诊断率，建议使用 GS；（3）虽然我们的研究中双活检组未带来更高的诊断率，但若标本偏小，且临床考虑为恶性肿瘤，可考虑双活检法以取得更多及更大的标本，以利于进一步行基因检测。
·消 息·
第九届呼吸疾病新技术进展研讨会暨应用学习班通知
由湖南省医学会呼吸病学专业委员会、湖南省医学会结核病学专业委员会、中南大学呼吸疾病研究所、中南大学湘雅二医院主办的“第九届呼吸疾病新技术进展研讨会暨应用学习班”将于 2017 年 6 月 2~4 日在湖南省长沙市召开，届时将邀请国内外呼吸领域知名专家作专题报告，聚焦呼吸疾病诊疗新技术热点问题，同时进行学术交流和病例讨论。
主要内容包括：（1）呼吸介入；（2）呼吸危重症；（3）呼吸系统疾病诊治最新进展。本学习班还设有肺功能技术、睡眠监测技术、肺康复技术、重症监护技术和呼吸内镜新技术操作手把手实践课程。 欢迎呼吸科及其他相关学科的同道踊跃参加。其中，手把手实践课程名额有限，按报名先后顺序录取学员，有意者尽早报名。 凡参加者可获得国家级 Ⅰ 类继续教育学分 10 分。 有意参加者请通过电话或 Email 报名，告知姓名、单位、联系地址等，以便寄去详细通知。
联系人：陈燕、纵单单 联系电话： 15873144616 Email：zongdandan0402@126.com 来信请寄：410011 湖南省长沙市人民中路 139 号中南大学湘雅二医院呼吸内科纵单单收。
中南大学湘雅二医院
肺外周病灶（peripheral pulmonary lesions，PPLs）是临床上诊断的难题，常规经支气管肺活检对 PPLs 诊断率较低。随着支气管镜导航技术的进步，大量辅助技术被推广应用，比如细支气管镜[1]、支气管内超声[2-6]、虚拟导航支气管镜[7]、电磁导航支气管镜[8]等，支气管内超声的发展将呼吸内科医师的视野从支气管腔内延伸至支气管旁的肺门、纵隔及肺内周围型病灶。支气管内超声目前分为两种[9]，凸面支气管内超声（convex-probe endobr-onchial ultrasound，C-EBUS）用于纵隔及肺门淋巴结实时引导穿刺活检，支气管内径向超声（radial endobronchial ultrasound，R-EBUS）主要用于引导对 PPLs 进行活检，广泛应用于诊断肺周围型病灶。引导鞘管（guide sheath，GS）是配合径向超声使用的活检装置，2004 年首次由 Kurimoto 等[3]引入 EBUS 中使用。目前支气管内径向超声的引导经支气管肺活检（radial endobronchial ultrasound guided transbronchial lung biospy，EBUS-TBLB）方式分为使用 GS 和不使用 GS，两者均存在优点及缺点，本研究旨在比较二者的诊断率及安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2012 年 7 月至 2015 年 6 月在北京大学第一医院行胸部 CT 检查发现的肺外周病变，需行 TBLB 且无支气管镜操作禁忌，在局部麻醉或全身麻醉下行非 X 线定位 EBUS-TBLB 的患者。根据活检操作，将患者分为 GS 组、非 GS 组、双活检组。术前所有患者均接受胸部 CT 检查，并测量目标病灶最大直径。
1.2 方法
1.2.1 使用设备 支气管内径向超声 Olympus UM-S20-17S（外径 1.7 mm）、Olympus BF-260 及 P260F 支气管镜、Olympus 活检套装 Guide Sheath Kit K-201（其中活检钳为 FB-233D，最大直径 1.5 mm）、普通活检钳 WILSON（WS-1810BU，最大直径 1.8 mm）。
1.2.2 操作方法 （1）麻醉方式：① 局部麻醉：患者术前禁食禁水 6 h，1% 利多卡因局部麻醉，静脉注射咪达唑仑（3～5 mg）；② 全身麻醉：麻醉由麻醉科医生完成，患者术前禁食禁水 6 h，使用喉罩或气管插管通气。（2）手术操作：① GS 组：依次将超声探头、FB-233D 活检钳（活检套装）放入 GS 中，分别露出 GS 前端 1 cm，根据胸部 CT 大致确认病变位置，支气管镜放置于临近病变支气管内，将带有超声探头的 GS 经支气管镜工作孔道伸入远端支气管腔内，根据 EBUS 图像调整探头位置，选择探头进入病灶中心为最佳位置，探查后留置导鞘，伸入活检钳进行活检；② 非 GS 组：根据术前胸部 CT 判读病变位置，支气管镜放置在临近病变支气管，将超声探头直接伸入远端支气管，逐个亚段探查病灶，选取最佳病灶位置（使探头尽量位于病变中心），退出超声探头，插入普通活检钳进行活检；③ 双活检组：先进行 EBUS-GS-TBLB，然后退出 GS，插入普通活检钳进行活检。（3）活检样本量：无论哪种活检方法，若无明显禁忌，至少获得 5 块组织标本以获得最佳诊断率[10]，未取得组织学标本定义为活检失败。（4）并发症及处理：若操作过程中有出血，给予 1:10 000 盐酸肾上腺素生理盐水溶液、冰生理盐水或凝血酶局部止血，确认无活动性出血后结束支气管镜检查，术后若有呼吸困难加重，行胸部 X 线检查，观察有无新发气胸[11]。
1.2.3 诊断标准 根据获取标本的病理学或细胞学检查结果，以下情况考虑为临床诊断病例：（1）组织学和（或）细胞学结果为恶性。（2）组织学诊断肉芽肿病变，再结合临床、影像学表现及其他化验检查判断为肺结核、结节病、韦格纳肉芽肿等，并临床随访至少 1 年。（3）若组织学诊断急性或慢性炎症，临床随访至少 1 年，若病变吸收，则考虑炎症；若病变进展或临床高度怀疑肿瘤，可考虑再次气管镜活检、CT 引导下穿刺活检、外科活检或外科手术切除。
1.3 统计学方法
统计及作图采用 GraphPad Prism 6.0c for Mac，用均数±标准差（ ）描述正态分布的计量资料，各组病灶大小采用单因素 ANOVA 分析，用 Pearsonχ2 检验来比较各组诊断率。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
患者基本资料见表 1。纳入 118 例患者，共 126 个外周病灶，其中 6 个病灶未在 EBUS 下探及，GS 组 55 个，非 GS 组 13 个，双活检组 52 个。男 66 例，女 52 例，平均年龄（60.8±13.2）岁。
表1
患者基本资料
2.2 PPLs 情况
平均病灶大小 2.8 cm，GS 组、非 GS 组、双活检组、未探及病灶组分别为 2.3 cm、3.7 cm、3.1 cm、1.8 cm，结果见图 1。其中，GS 组及未探及病灶组病灶大小均小于其余两组，差异有统计学意义（P<0.05）。病灶位于上叶者 65 个（51.5%），中叶或舌段 19 个（15.1%），下叶 42 个（33.3%）。影像学检查显示 GGO 者 6 个（4.8%），实性病变合并 GGO10 个（7.9%），实性病变 105 个（83.3%），空洞病变 5 个（4.0%）。
图1
各组病灶大小比较 GS 组及未探及病灶组病灶大小均小于其余 2 组，差异有统计学意义
2.3 GS 活检失败率
以 GS 组及双活检组统计，共行 GS 活检 107 次，失败 3 次，GS 活检失败率为 2.8%。
2.4 诊断率
结果见表 2。其中，（1）总诊断率：总共 126 个病灶，6 个外周病灶在 EBUS 下未探及，76 个确诊，诊断率为 60.3%（76/126）。（2）GS 组、非 GS 组、双活检组诊断率分别为 65.4%（36/55）、61.5%（8/13）、59.6%（31/52），三组诊断率组间差异无统计学意义（χ2=0.479，P=0.787）。（3）亚组分析：按病灶大小分为≤20 mm 及>20 mm，GS 组、非 GS 组、双活检组在病灶≤20 mm 诊断率分别为 66.7%（18/27）、0.0%（0/3）、78.6%（11/14），非 GS 组诊断率明显低于其他两组，差异有统计学意义（χ2=6.8，P=0.033）；病灶>20 mm 诊断率分别为 64.3%（18/28）、80.0%（8/10）、54.1%（20/37），三组间差异无统计学意义（χ2=2.3，P=0.301）。
表2
各组诊断率比较
2.4 并发症
2.4%（3/126）的病灶活检时出血>20 ml，GS 组、非 GS 组、双活检组分别为 1.8%（1/55）、7.6%（1/13）、1.9%（1/52），三组并发症率组间差异无统计学意义（χ2=1.614，P=0.446）。经内镜下止血治疗后出血均好转。未出现严重气胸以及其他严重并发症。
3 讨论
美国胸科医师协会指南报道 PPLs 经支气管的透壁肺活检的在恶性疾病中的诊断率，>20 mm 病灶为 63%，而<20 mm 病灶仅为 34%[12]，虽然经胸壁的穿刺活检诊断率相对较高，约为 90%，但经胸壁的穿刺活检并发症多，比如气胸、空气栓塞、肿瘤种植转移。国内王昌国等[13]报道 CT 引导下经胸壁穿刺活检和 EBUS 诊断率分别为 87.2% 和 61.5%，但该研究中没有使用 GS 进行活检。
2004 年 Kurimoto 等[3]首次报道了使用在 X 线辅助下使用 GS 活检。2007 年 Yoshikawa 等[6]首次报道了不使用 X 线辅助的 GS 活检，诊断率为 61.8%，但对于<20 mm 的病灶诊断率仅有 29.7%。随着呼吸内科医师对 EBUS 技术使用越来越熟练，近几年的 EBUS-GS-TBLB 诊断率约为 49%～88%，对于<20 mm 的病灶诊断率约为 56.3%，其中使用 GS 和不使用 GS 的诊断率分别为 73% 和 69%[14]。而这些数据来源于荟萃汇总分析，目前没有对照研究比较 EBUS 引导下使用和不使用 GS 进行肺外周病变的诊断率差异。
目前支气管内径向超声有两种型号，分别使用 1.4 mm 和 1.7 mm 超声探头。由于 1.7 mm 超声探头无法进入 2.0 mm 的工作孔道，需要使用工作孔道为 2.8 mm 的治疗支气管镜，限制了在肺外周结节中的应用，因此 1.4 mm 超声探头更为广泛。在实际操作中，常用的活检方式分为使用 GS 和不使用 GS 的活检两种。GS 优势在于：（1）能保证活检钳或毛刷多次进入活检部位的稳定性，尤其是多次活检后黏膜水肿，活检钳无法再次达到同样部位；（2）GS 前端有金属环，有透视辅助操作时利于确认 GS 位置以及活检过程中是否移位；（3）对活检后出血有一定的压塞止血作用，并可以防止出血进入其他气道；（4）在插入 EBUS 探头的过程中探头前端易弯曲，尤其是在通过支气管镜可弯曲部位时，GS 能一定程度上保护 EBUS 探头。但 GS 也有一定的劣势：（1）配合 GS 使用的小活检钳较小，且有时经 GS 活检不能张开，导致活检失败；（2）活检钳钳夹力度不足也可能导致取材失败或者取材过小，本研究中 GS 活检失败率为 2.8%；（3）操作过程中虽然 GS 提供了胶塞固定，但患者深呼吸或剧烈咳嗽时仍有可能移位，活检过程中有时需要重新插入 EBUS 探头确定导鞘是否仍位于病变内；（4）GS 材质有一定的延展性，操作过程我们观察到中导鞘本身可能会因各种操作而被轻度拉长，是否会影响诊断率尚需要进一步研究；（5）在国内使用 GS 大约要额外增加 2 000 元左右的费用；（6）使用 GS 的对操作者的要求相对较高，需要操作者固定支气管镜的位置及鞘管位置，助手要精确测量鞘管、活检钳的长度。根据我们的经验，在临床工作中，一名呼吸内镜医师及助手要熟练掌握 GS 的使用需要 10 次左右的操作，而 EBUS 仅仅需要 2～3 次左右操作即可熟练掌握。
我们的回顾性研究发现，总体数据表明在 GS 组、非 GS 组、双活检组诊断率无明显差异，但 GS 组病灶小于其他两组的情况。经亚组分析，病灶≤20 mm 时，GS 组和双活检组诊断率明显高于非 GS 组，差异有统计学意义，但 GS 组与双活检组诊断率无明显差异；病灶>20 mm 时，三组诊断率差异无统计学意义，这说明在病灶≤20 mm 中使用 GS 能明显提高诊断率。但由于双活检组并未获得更高的诊断率，说明即使联合使用 2 种活检方式，也不能再次提高诊断率。我们推测病灶>20 mm 情况下虽然使用 GS 能保证取材的稳定性，但由于相应活检钳小，导致获得组织块小，而非 GS 组使用普通活检钳获得组织块相对大，因此更容易获得阳性结果。多种因素共同影响下，最后得到两组的诊断率差异无统计学意义。
影响诊断率的因素较多，比如麻醉方式和活检，局部麻醉的患者术中剧烈的咳嗽、较大呼吸幅度均会影响鞘管位置，依赖于操作者的熟练程度，但国内外绝大多数文献报道[15-17]均在局部麻醉和/或静脉镇静下完成 EBUS 操作，理论上讲全身麻醉可能在一定程度上避免上述因素，但是否能提高诊断率需要更多的数据证实。活检需要标本量临床上并无共识，国内外文献均取材至少 5 块，由于目前肺癌分子靶向治疗的进展，临床上除了考虑诊断率以外，除了常规 HE 染色、免疫组织化学染色外，临床医生要尽可能为病理科医生提供足够的标本进行基因诊断。另外，无论是否使用 GS，EBUS 引导下的 PPLs 的活检均非常安全，并发症主要为出血，但均仅需内镜下治疗。
综上，支气管内径向超声技术在诊断肺周围型病灶具有较大的临床应用价值，对≤20 mm 的病灶，EBUS-TBLB 中使用 GS 能够提高诊断率，但随着病灶的增大（>20 mm），GS 活检并没有更明显的优势，GS 活检后更换普通活检钳重复活检，虽然未增加并发症发生率，也未能进一步提高诊断阳性率。综合效费比，我们的建议是：（1）对>20 mm 的病灶，各组诊断率无差异，为了取得更大的标本，不建议使用 GS；（2）对≤20 mm 的病灶，为了提高诊断率，建议使用 GS；（3）虽然我们的研究中双活检组未带来更高的诊断率，但若标本偏小，且临床考虑为恶性肿瘤，可考虑双活检法以取得更多及更大的标本，以利于进一步行基因检测。
·消 息·
第九届呼吸疾病新技术进展研讨会暨应用学习班通知
由湖南省医学会呼吸病学专业委员会、湖南省医学会结核病学专业委员会、中南大学呼吸疾病研究所、中南大学湘雅二医院主办的“第九届呼吸疾病新技术进展研讨会暨应用学习班”将于 2017 年 6 月 2~4 日在湖南省长沙市召开，届时将邀请国内外呼吸领域知名专家作专题报告，聚焦呼吸疾病诊疗新技术热点问题，同时进行学术交流和病例讨论。
主要内容包括：（1）呼吸介入；（2）呼吸危重症；（3）呼吸系统疾病诊治最新进展。本学习班还设有肺功能技术、睡眠监测技术、肺康复技术、重症监护技术和呼吸内镜新技术操作手把手实践课程。 欢迎呼吸科及其他相关学科的同道踊跃参加。其中，手把手实践课程名额有限，按报名先后顺序录取学员，有意者尽早报名。 凡参加者可获得国家级 Ⅰ 类继续教育学分 10 分。 有意参加者请通过电话或 Email 报名，告知姓名、单位、联系地址等，以便寄去详细通知。
联系人：陈燕、纵单单 联系电话： 15873144616 Email：zongdandan0402@126.com 来信请寄：410011 湖南省长沙市人民中路 139 号中南大学湘雅二医院呼吸内科纵单单收。
中南大学湘雅二医院
