引用本文： 苗微微, 马良, 李波, 蒋力学. 多黏菌素 B 对泛耐药鲍曼不动杆菌所致慢性阻塞性肺疾病呼吸机相关性肺炎的临床疗效. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017, 16(4): 332-336. doi: 10.7507/1671-6205.201610049 复制
据美国院内感染监测数据及中国院内感染病原菌调查显示，鲍曼不动杆菌在院内感染中占第四位，最常见的感染部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关性肺炎（VAP）重要的致病菌[1]。鲍曼不动杆菌的耐药率逐年增高，出现了多重耐药甚至“全耐药”的鲍曼不动杆菌[2]，严重威胁着人类的健康，成为亟需解决的重要临床问题[3]。近年来发现，多黏菌素 B 治疗泛耐药革兰阴性菌感染（特别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌）取得较好疗效，从而引起临床的广泛关注[4]。现回顾性分析我院 2015 年 1 月至 2016 年 8 月使用多黏菌素 B 治疗泛耐药鲍曼不动杆菌所致慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）VAP 的患者临床资料，以探讨其治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院 2015 年 1 月至 2016 年 8 月收治的由外院两所三甲医院的综合 ICU 转入的患者共 11 例，其中男 7 例，女 4 例；年龄 68～84 岁，平均年龄（70.6±2.1）岁。经口气管插管 8 例，气管切开 3 例。其中 3 例合并脑梗死，1 例合并脑出血，1 例合并结肠癌术后，1 例合并肺部肿瘤。患者在外院 ICU 治疗过程中出现严重并发症，其中感染性休克 5 例，肺性脑病 5 例，菌血症 2 例，双侧气胸 1 例，肾功能不全 1 例。纳入标准：（1）符合慢阻肺合并呼吸衰竭诊断标准，需要机械通气治疗；（2）符合 VAP 诊断标准；（3）符合泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的诊断[5]。（4）患者临床治疗无效的判定：① 影像学检查提示肺部出现新的渗出、实变或空洞病变等改变；② 发热（体温>38 ℃）、白细胞计数增多或减少、新出现脓痰或痰液性质改变或痰量增多中的 2 项；③ >3 次支气管内吸引物培养检出泛耐药鲍曼不动杆菌。11 例患者均在外院接受过抗生素联合治疗，治疗无效后改用多黏菌素 B 单药治疗。多黏菌素 B 由患者家属到香港购买，购自 Schaumburg 公司（生产批号：60173）。药物的使用均通过伦理委员会批准，且患者家属签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 多黏菌素 B 的应用剂量按照使用说明书设定：对肾功能正常的成人经静脉缓慢滴注给药，剂量 1.5～2.5 mg（1.5 万～2.5 万 IU）/（kg·d），分 2 次给予；对肾功能不全患者，应根据其内生肌酐清除率（CCr）来调整多黏菌素 B 的给药剂量，如患者 CCr 为 20～50 ml/min，剂量减少 0%～25%；如患者 CCr 为 5～19 ml/min，剂量减少 50%；如患者 CCr<5 ml/min，剂量减少 85%。本组中均给予多黏菌素 B 50 万单位加入 5% 的葡萄糖 500 ml，每 12 h 1 次静脉滴注。肾功能不全的 1 例患者 CCr 为 38 ml/min，所以未更改多黏菌素 B 的用量，同时每 2 d 监测 1 次患者的 CCr。
1.2.2 观察项目及指标 所有患者每天进行 2 次气管镜吸痰，行气道内吸引物或支气管肺泡灌洗液的反复培养，于治疗前、治疗 72～96 h 及治疗结束后进行细菌培养和药敏试验等病原学检查。观察记录患者的症状、体征及影像学变化，并常规监测体温、血常规、血气分析、肝肾功能及外周血降钙素原（PCT）含量。
1.2.3 疗效评估标准 根据卫生部 2004 年 10 月 9 日颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》，通过对患者治疗前后体温、症状、体征、实验室检查、病原学检验及细菌学检查结果进行比较，将抗菌药物临床疗效分为治愈、显效、有效、无效 4 级。治愈：治疗后症状、体征、实验室检查结果及病原学检查结果均恢复正常；显效：治疗后病情好转，但上述 4 项中有 1 项未完全恢复正常；有效：用药后病情好转，但不够明显；无效：用药 72 h 后病情无明显进步或加重。治愈、显效合计为总有效。
细菌学疗效判定标准：细菌学疗效根据病原学检查分为清除、假定清除，未清除、替换和再感染。清除：治疗后来自原感染部位的标本培养未培养出原感染的病原体；假定清除：在某些疾病，症状体征的消失使得可培养的材料无法获取，或者获取标本的方法对于康复的患者而言侵袭性过强，则认为细菌学结果为假定清除；未清除：治疗后痰或支气管镜灌洗液标本中仍可培养出鲍曼不动杆菌；替换：治疗后来自原感染部位的标本培养中未培养出原感染的病原体，但培养出新的病原体，且不伴有感染的临床表现；再感染：治疗后来自原感染部位的标本培养中培养出新的病原体。清除、假定清除、替换视为有效，并计算细菌清除率。
1.2.4 安全性评估 密切观察与用药有关的不良反应发生，主要为剂量依赖性的肾和神经毒性，此外还有瘙庠、接触性皮炎和药物热等过敏反应，以及耳毒性、肝毒性及轻度的胃肠道反应。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 15.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（ ）表示，计数资料采用例数和百分比表示。率的比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特征
总共纳入 11 例符合泛耐药鲍曼不动杆菌所致的 VAP 患者。所有患者经过多种抗生素联合治疗失败，其中 2 例碳青霉烯类联合米诺环素，5 例碳青霉烯类联合头孢哌酮舒巴坦，4 例头孢哌酮舒巴坦联合替加环素，失败后改为单独使用多黏菌素 B，使用时间为 8～13 d，平均值为 10 d。详细结果见表 1。
表1
11 例泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者的临床资料
2.2 临床及细菌学结果
2.2.1 临床疗效评价 经过多黏菌素 B 治疗后，大多数患者的各项临床症状、体征（包括体温、痰量）、实验室检查及影像学表现较治疗前明显改善，11 例患者中，治愈患者 2 例；显效患者 5 例；有效 1 例，无效患者 3 例，其中 1 例因出现不良反应药物热而停药；治愈和显效为治疗有效，临床有效率为 63.6%。死亡 4 例，病死率为 36.4%（4/11）。其中，1 例经过治疗病情好转，已经成功脱机，改为无创辅助通气，但出现了脑卒中，最终死亡；其余患者考虑与高龄、合并基础疾病较多、治疗过程中合并严重并发症有关，最终临床死亡。结果见表 2。
2.2.2 细菌学疗效 所有患者入院后每天均经支气管镜吸痰 2 次，充分做好气道管理，送检标本均为支气管镜直接从下呼吸道中收集的分泌物。其中 3 例患者下呼吸道中收集的分泌物多次培养均未培养出泛耐药鲍曼不动杆菌；5 例患者治疗后来自原感染部位的标本培养中未培养出原感染的病原体，但培养出新的病原体，且不伴有感染的临床表现。共 8 例获得细菌学清除，细菌学清除率为 72.7%（8/11）。结果见表 2。
表2
11 例泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者的临床疗效及细菌学疗效
2.2.3 实验室检查结果 与治疗前相比，经多黏菌素 B 治疗患者血常规中白细胞及中性粒细胞百分比下降，血气分析显示 pH 值恢复正常，二氧化碳分压下降，氧分压上升，血清 PCT 明显降低（均 P<0.05）。结果见表 3。
表3
11 例泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者经多黏菌素 B 治疗前、中、后实验室指标变化（
）
2.3 安全性评估
治疗期间患者未出现神经毒性反应，无明显恶心、呕吐等胃肠道反应，无肝、肾、血液等损害情况以及其他不良反应。11 例患者中只有 1 例出现药物热导致停药。药物不良反应发生率为 9.1%（1/11）。
3 讨论
VAP 是慢阻肺机械通气患者在 ICU 常见和严重的并发症之一，目前报道 VAP 的发病率达 9%～70%，病死率为 33%～71%。VAP 的病原微生物以革兰阴性菌为主，鲍曼不动杆菌占首位，因其有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，需要有一种合理的治疗方案来控制泛耐药鲍曼不动杆菌感染，以降低耐药性和控制其传播性[6]，从而降低病死率，缩短住院时间。
目前对泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗通常根据药敏结果选用药物或联合用药[5]，以舒巴坦为基础的联合已经取得一定疗效，但是随着致病菌耐药性的增强，其有效性在逐渐降低；替加环素联合用药是难治的多重耐药鲍曼不动杆菌及泛耐药鲍曼不动杆菌有效的选择，但 2016 年版美国感染病学会与美国胸科学会联合制定的 HAP 诊断与治疗指南中明确反对用替加环素治疗不动杆菌属所致的 HAP。虽然证据不多，但却是强烈推荐[7]。本研究中有 4 例患者头孢哌酮舒巴坦联合替加环素，但均治疗无效。考虑到临床上近期缺乏有效的抗泛耐药革兰阴性菌药物，合理、规范地使用多黏菌素类抗生素是替代治疗选择之一[8-9]。多黏菌素（又称黏菌素）类抗生素是从多黏芽孢杆菌培养液中分离出的一类多肽类抗生素，有多黏菌素 A、B、C、D、E 5 种，获准临床应用的是多黏菌素 B 和 E，但多黏菌素 B 的抗菌活性明显优于多黏菌素 E。在 2011 年中国 CHINET 细菌耐药性监测研究中，监测到的不动杆菌属细菌中 88.6% 为鲍曼不动杆菌，对多黏菌素 B 的敏感率均在 90% 以上[10]。
近年来，多黏菌素在泛耐药革兰阴性菌治疗方面的临床研究逐渐增多[11]。李然等[12]对北京三家大医院分离的 70 株鲍曼不动杆菌进行药敏试验, 发现该菌对青霉素和头孢菌素类药物的耐药率为 71.4%～82.9%，对碳青霉烯类药物的耐药率为 75.7%～77.1%，对氨基苷类药物的耐药率 71.4%～75.7%，对氟喹诺酮类药物的耐药率为 32.9%～82.9%。共筛选出多药耐药鲍曼不动杆菌 55 株，对多黏菌素 100% 敏感，MIC50 和 MIC90 均为 1 μg/ml。说明多黏菌素对泛耐药鲍曼不动杆菌具有较强的抗菌活性，可作为临床治疗泛耐药鲍曼不动杆菌严重感染的最佳选择。Kee 等[13]回顾性研究分析多黏菌素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者 34 例，其中 30 例合并有糖尿病、心力衰竭、肾衰竭及恶性肿瘤，患者接受多黏菌素治疗>3 d，中位治疗时间为 10.5 d 。结果临床治愈 4 例，显效 16 例，有效率 58.8%。这些数据表明，多黏菌素 B 有着良好的临床效用。
本研究共纳入 11 例感染泛耐药鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎的患者，经多黏菌素 B 治疗后，取得了满意的效果，大部分患者均成功脱机，改为无创辅助通气治疗后痊愈出院，其中治愈 2 例，显效 5 例，有效率为 63.6%，高于上述研究。死亡的 4 例患者中，1 例因出现药物不良反应而停药并最终死亡，其余 3 例中 2 例死于呼吸衰竭，1 例死于脑卒中，考虑与患者为高龄、合并疾病较多、免疫力低下有关。所有患者经多黏菌素 B 治疗 8～13 d 后，细菌学培养大部分转阴，并且患者临床症状、体征、实验室检查结果、影像学检查结果提示感染得到良好控制，其中白细胞、中性粒细胞百分率、血气分析及 PCT 较治疗前明显下降（P<0.05）。有 3 例细菌完全清除，5 例为替换，微生物清除率为 72.7%（8/11）。研究结果提示，使用多黏菌素 B 作为治疗由于泛耐药革兰阴性菌引起的严重感染是一种有效的药物，对于缓解各种临床症状，缩短整个治疗周期有重要意义，同时已经具备较高的推广可行性及可靠性。
除了具有抗菌活性外，多黏菌素还具有抗内毒素活性[14]。因此，对临床上用于治疗内毒素休克具有重要价值。内毒素引起的脓毒症死亡率极高，目前临床上缺乏特异性拮抗内毒素的药物，而多黏菌素 B 具有拮抗内毒素的作用。吕根法等[15]探讨了多黏菌素对内毒素的亲和、中和能力，以及体外抑制内毒素作用的时效和量效关系，发现多黏菌素具有较强的结合及中和内毒素能力。本研究中合并感染性休克的患者 5 例，PCT 检查结果明显升高，最高可达 50.2 μg/ml，次之为 28.9 μg/ml，均达到了脓毒症的标准，经过多黏菌素 B 治疗后 4 例临床治疗有效，表明多黏菌素 B 对感染中毒性休克治疗有效，可明显降低病死率。
本研究存在一定的不足：（1）本研究为回顾性研究，样本量较小；（2）没有设立对照组，难以比较多黏菌素 B 与其他抗菌药物的临床疗效差异；（3）由于未测量多黏菌素 B 的血药浓度，缺少多黏菌素 B 的药代动力学及药效学数据。
综上所述，多黏菌素 B 可尝试作为常规泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗方案失败后的挽救性治疗选择，但临床中需要积累更多的经验，尤其迫切需要大样本量的前瞻性研究以及符合我国国情的研究，从而为国内院内感染的治疗提供更为可靠的依据。
据美国院内感染监测数据及中国院内感染病原菌调查显示，鲍曼不动杆菌在院内感染中占第四位，最常见的感染部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关性肺炎（VAP）重要的致病菌[1]。鲍曼不动杆菌的耐药率逐年增高，出现了多重耐药甚至“全耐药”的鲍曼不动杆菌[2]，严重威胁着人类的健康，成为亟需解决的重要临床问题[3]。近年来发现，多黏菌素 B 治疗泛耐药革兰阴性菌感染（特别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌）取得较好疗效，从而引起临床的广泛关注[4]。现回顾性分析我院 2015 年 1 月至 2016 年 8 月使用多黏菌素 B 治疗泛耐药鲍曼不动杆菌所致慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）VAP 的患者临床资料，以探讨其治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院 2015 年 1 月至 2016 年 8 月收治的由外院两所三甲医院的综合 ICU 转入的患者共 11 例，其中男 7 例，女 4 例；年龄 68～84 岁，平均年龄（70.6±2.1）岁。经口气管插管 8 例，气管切开 3 例。其中 3 例合并脑梗死，1 例合并脑出血，1 例合并结肠癌术后，1 例合并肺部肿瘤。患者在外院 ICU 治疗过程中出现严重并发症，其中感染性休克 5 例，肺性脑病 5 例，菌血症 2 例，双侧气胸 1 例，肾功能不全 1 例。纳入标准：（1）符合慢阻肺合并呼吸衰竭诊断标准，需要机械通气治疗；（2）符合 VAP 诊断标准；（3）符合泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的诊断[5]。（4）患者临床治疗无效的判定：① 影像学检查提示肺部出现新的渗出、实变或空洞病变等改变；② 发热（体温>38 ℃）、白细胞计数增多或减少、新出现脓痰或痰液性质改变或痰量增多中的 2 项；③ >3 次支气管内吸引物培养检出泛耐药鲍曼不动杆菌。11 例患者均在外院接受过抗生素联合治疗，治疗无效后改用多黏菌素 B 单药治疗。多黏菌素 B 由患者家属到香港购买，购自 Schaumburg 公司（生产批号：60173）。药物的使用均通过伦理委员会批准，且患者家属签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 多黏菌素 B 的应用剂量按照使用说明书设定：对肾功能正常的成人经静脉缓慢滴注给药，剂量 1.5～2.5 mg（1.5 万～2.5 万 IU）/（kg·d），分 2 次给予；对肾功能不全患者，应根据其内生肌酐清除率（CCr）来调整多黏菌素 B 的给药剂量，如患者 CCr 为 20～50 ml/min，剂量减少 0%～25%；如患者 CCr 为 5～19 ml/min，剂量减少 50%；如患者 CCr<5 ml/min，剂量减少 85%。本组中均给予多黏菌素 B 50 万单位加入 5% 的葡萄糖 500 ml，每 12 h 1 次静脉滴注。肾功能不全的 1 例患者 CCr 为 38 ml/min，所以未更改多黏菌素 B 的用量，同时每 2 d 监测 1 次患者的 CCr。
1.2.2 观察项目及指标 所有患者每天进行 2 次气管镜吸痰，行气道内吸引物或支气管肺泡灌洗液的反复培养，于治疗前、治疗 72～96 h 及治疗结束后进行细菌培养和药敏试验等病原学检查。观察记录患者的症状、体征及影像学变化，并常规监测体温、血常规、血气分析、肝肾功能及外周血降钙素原（PCT）含量。
1.2.3 疗效评估标准 根据卫生部 2004 年 10 月 9 日颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》，通过对患者治疗前后体温、症状、体征、实验室检查、病原学检验及细菌学检查结果进行比较，将抗菌药物临床疗效分为治愈、显效、有效、无效 4 级。治愈：治疗后症状、体征、实验室检查结果及病原学检查结果均恢复正常；显效：治疗后病情好转，但上述 4 项中有 1 项未完全恢复正常；有效：用药后病情好转，但不够明显；无效：用药 72 h 后病情无明显进步或加重。治愈、显效合计为总有效。
细菌学疗效判定标准：细菌学疗效根据病原学检查分为清除、假定清除，未清除、替换和再感染。清除：治疗后来自原感染部位的标本培养未培养出原感染的病原体；假定清除：在某些疾病，症状体征的消失使得可培养的材料无法获取，或者获取标本的方法对于康复的患者而言侵袭性过强，则认为细菌学结果为假定清除；未清除：治疗后痰或支气管镜灌洗液标本中仍可培养出鲍曼不动杆菌；替换：治疗后来自原感染部位的标本培养中未培养出原感染的病原体，但培养出新的病原体，且不伴有感染的临床表现；再感染：治疗后来自原感染部位的标本培养中培养出新的病原体。清除、假定清除、替换视为有效，并计算细菌清除率。
1.2.4 安全性评估 密切观察与用药有关的不良反应发生，主要为剂量依赖性的肾和神经毒性，此外还有瘙庠、接触性皮炎和药物热等过敏反应，以及耳毒性、肝毒性及轻度的胃肠道反应。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 15.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（ ）表示，计数资料采用例数和百分比表示。率的比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特征
总共纳入 11 例符合泛耐药鲍曼不动杆菌所致的 VAP 患者。所有患者经过多种抗生素联合治疗失败，其中 2 例碳青霉烯类联合米诺环素，5 例碳青霉烯类联合头孢哌酮舒巴坦，4 例头孢哌酮舒巴坦联合替加环素，失败后改为单独使用多黏菌素 B，使用时间为 8～13 d，平均值为 10 d。详细结果见表 1。
表1
11 例泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者的临床资料
2.2 临床及细菌学结果
2.2.1 临床疗效评价 经过多黏菌素 B 治疗后，大多数患者的各项临床症状、体征（包括体温、痰量）、实验室检查及影像学表现较治疗前明显改善，11 例患者中，治愈患者 2 例；显效患者 5 例；有效 1 例，无效患者 3 例，其中 1 例因出现不良反应药物热而停药；治愈和显效为治疗有效，临床有效率为 63.6%。死亡 4 例，病死率为 36.4%（4/11）。其中，1 例经过治疗病情好转，已经成功脱机，改为无创辅助通气，但出现了脑卒中，最终死亡；其余患者考虑与高龄、合并基础疾病较多、治疗过程中合并严重并发症有关，最终临床死亡。结果见表 2。
2.2.2 细菌学疗效 所有患者入院后每天均经支气管镜吸痰 2 次，充分做好气道管理，送检标本均为支气管镜直接从下呼吸道中收集的分泌物。其中 3 例患者下呼吸道中收集的分泌物多次培养均未培养出泛耐药鲍曼不动杆菌；5 例患者治疗后来自原感染部位的标本培养中未培养出原感染的病原体，但培养出新的病原体，且不伴有感染的临床表现。共 8 例获得细菌学清除，细菌学清除率为 72.7%（8/11）。结果见表 2。
表2
11 例泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者的临床疗效及细菌学疗效
2.2.3 实验室检查结果 与治疗前相比，经多黏菌素 B 治疗患者血常规中白细胞及中性粒细胞百分比下降，血气分析显示 pH 值恢复正常，二氧化碳分压下降，氧分压上升，血清 PCT 明显降低（均 P<0.05）。结果见表 3。
表3
11 例泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者经多黏菌素 B 治疗前、中、后实验室指标变化（
）
2.3 安全性评估
治疗期间患者未出现神经毒性反应，无明显恶心、呕吐等胃肠道反应，无肝、肾、血液等损害情况以及其他不良反应。11 例患者中只有 1 例出现药物热导致停药。药物不良反应发生率为 9.1%（1/11）。
3 讨论
VAP 是慢阻肺机械通气患者在 ICU 常见和严重的并发症之一，目前报道 VAP 的发病率达 9%～70%，病死率为 33%～71%。VAP 的病原微生物以革兰阴性菌为主，鲍曼不动杆菌占首位，因其有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，需要有一种合理的治疗方案来控制泛耐药鲍曼不动杆菌感染，以降低耐药性和控制其传播性[6]，从而降低病死率，缩短住院时间。
目前对泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗通常根据药敏结果选用药物或联合用药[5]，以舒巴坦为基础的联合已经取得一定疗效，但是随着致病菌耐药性的增强，其有效性在逐渐降低；替加环素联合用药是难治的多重耐药鲍曼不动杆菌及泛耐药鲍曼不动杆菌有效的选择，但 2016 年版美国感染病学会与美国胸科学会联合制定的 HAP 诊断与治疗指南中明确反对用替加环素治疗不动杆菌属所致的 HAP。虽然证据不多，但却是强烈推荐[7]。本研究中有 4 例患者头孢哌酮舒巴坦联合替加环素，但均治疗无效。考虑到临床上近期缺乏有效的抗泛耐药革兰阴性菌药物，合理、规范地使用多黏菌素类抗生素是替代治疗选择之一[8-9]。多黏菌素（又称黏菌素）类抗生素是从多黏芽孢杆菌培养液中分离出的一类多肽类抗生素，有多黏菌素 A、B、C、D、E 5 种，获准临床应用的是多黏菌素 B 和 E，但多黏菌素 B 的抗菌活性明显优于多黏菌素 E。在 2011 年中国 CHINET 细菌耐药性监测研究中，监测到的不动杆菌属细菌中 88.6% 为鲍曼不动杆菌，对多黏菌素 B 的敏感率均在 90% 以上[10]。
近年来，多黏菌素在泛耐药革兰阴性菌治疗方面的临床研究逐渐增多[11]。李然等[12]对北京三家大医院分离的 70 株鲍曼不动杆菌进行药敏试验, 发现该菌对青霉素和头孢菌素类药物的耐药率为 71.4%～82.9%，对碳青霉烯类药物的耐药率为 75.7%～77.1%，对氨基苷类药物的耐药率 71.4%～75.7%，对氟喹诺酮类药物的耐药率为 32.9%～82.9%。共筛选出多药耐药鲍曼不动杆菌 55 株，对多黏菌素 100% 敏感，MIC50 和 MIC90 均为 1 μg/ml。说明多黏菌素对泛耐药鲍曼不动杆菌具有较强的抗菌活性，可作为临床治疗泛耐药鲍曼不动杆菌严重感染的最佳选择。Kee 等[13]回顾性研究分析多黏菌素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者 34 例，其中 30 例合并有糖尿病、心力衰竭、肾衰竭及恶性肿瘤，患者接受多黏菌素治疗>3 d，中位治疗时间为 10.5 d 。结果临床治愈 4 例，显效 16 例，有效率 58.8%。这些数据表明，多黏菌素 B 有着良好的临床效用。
本研究共纳入 11 例感染泛耐药鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎的患者，经多黏菌素 B 治疗后，取得了满意的效果，大部分患者均成功脱机，改为无创辅助通气治疗后痊愈出院，其中治愈 2 例，显效 5 例，有效率为 63.6%，高于上述研究。死亡的 4 例患者中，1 例因出现药物不良反应而停药并最终死亡，其余 3 例中 2 例死于呼吸衰竭，1 例死于脑卒中，考虑与患者为高龄、合并疾病较多、免疫力低下有关。所有患者经多黏菌素 B 治疗 8～13 d 后，细菌学培养大部分转阴，并且患者临床症状、体征、实验室检查结果、影像学检查结果提示感染得到良好控制，其中白细胞、中性粒细胞百分率、血气分析及 PCT 较治疗前明显下降（P<0.05）。有 3 例细菌完全清除，5 例为替换，微生物清除率为 72.7%（8/11）。研究结果提示，使用多黏菌素 B 作为治疗由于泛耐药革兰阴性菌引起的严重感染是一种有效的药物，对于缓解各种临床症状，缩短整个治疗周期有重要意义，同时已经具备较高的推广可行性及可靠性。
除了具有抗菌活性外，多黏菌素还具有抗内毒素活性[14]。因此，对临床上用于治疗内毒素休克具有重要价值。内毒素引起的脓毒症死亡率极高，目前临床上缺乏特异性拮抗内毒素的药物，而多黏菌素 B 具有拮抗内毒素的作用。吕根法等[15]探讨了多黏菌素对内毒素的亲和、中和能力，以及体外抑制内毒素作用的时效和量效关系，发现多黏菌素具有较强的结合及中和内毒素能力。本研究中合并感染性休克的患者 5 例，PCT 检查结果明显升高，最高可达 50.2 μg/ml，次之为 28.9 μg/ml，均达到了脓毒症的标准，经过多黏菌素 B 治疗后 4 例临床治疗有效，表明多黏菌素 B 对感染中毒性休克治疗有效，可明显降低病死率。
本研究存在一定的不足：（1）本研究为回顾性研究，样本量较小；（2）没有设立对照组，难以比较多黏菌素 B 与其他抗菌药物的临床疗效差异；（3）由于未测量多黏菌素 B 的血药浓度，缺少多黏菌素 B 的药代动力学及药效学数据。
综上所述，多黏菌素 B 可尝试作为常规泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗方案失败后的挽救性治疗选择，但临床中需要积累更多的经验，尤其迫切需要大样本量的前瞻性研究以及符合我国国情的研究，从而为国内院内感染的治疗提供更为可靠的依据。
