引用本文： 张修建, 肖永龙, 周科峰, 徐鹏, 周正扬, 王军, 蔡后荣. 胸膜下带状磨玻璃影对百草枯中毒性肺炎的CT诊断与鉴别诊断价值. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(5): 477-483. doi: 10.7507/1671-6205.2016111 复制
随着除草剂百草枯在我国的广泛应用，由百草枯职业暴露、误服及自杀等原因导致的中毒越来越多。百草枯中毒的主要靶器官是肺部，常引起中毒性肺炎，死亡率极高。百草枯中毒性肺炎的诊断如果有明确的中毒史并不困难，但部分患者病史不明，其胸部影像学表现主要表现为磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)，极易与其他肺部疾病混淆，分析其GGO特征，尽早通过影像学特征发现诊断线索，是提高这部分患者成功救治的关键。本研究旨在分析百草枯中毒性肺炎患者胸部CT特征，与容易相混淆的部分间质性肺病进行比较，探讨其胸部CT特征的诊断价值。
对象与方法
一 对象
选取2013年3月至2015年3月期间住院患者数据库，选择诊断资料完整及本院PACS系统存储的胸部高分辨CT(high resolution computed tomography, HRCT)资料的新入院最终诊断百草枯中毒性肺炎为百草枯肺炎组(1例胸部HRCT为外院资料)，新诊断间质性肺炎作为间质性肺炎组，诊断肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)患者为PAP组。所有入选病例均排除合并感染、肺部肿瘤及心源性肺水肿等影响胸部CT评估的因素。
二 方法
1.胸部CT检查：所有入选患者均采用容积CT(Light Speed，VCT)进行胸部CT平扫，扫描前除去检查区域金属物品，予受检者进行呼吸训练。受检者仰卧位，头先进，双手抱头，扫描范围从胸廓入口至肺底层面，于吸气末屏气扫描。管电压120 kV，管电流250 mA，螺距1.375 :1，旋转时间0.5 s/圈，纵隔窗(窗宽350 Hu, 窗中心50 Hu)标准重建，层厚为5 mm；肺窗(窗宽1 500 Hu，窗中心-600 Hu)高分辨肺重建，层厚1.25 mm。扫描结束后把图像传至AW 4.4工作站及PACS网络进行评价。除1例百草枯中毒性肺炎患者因入院时病情危重，未能在我院行胸部CT检查，其他所有入选患者胸部HRCT资料均调自我院PACS系统存储数据，在电脑上分析及收集数据。所有胸部CT影像资料由一位专业胸部影像医师及一位高年资呼吸病临床医师分析，有分歧时参考临床及病理资料讨论后统一意见后得出最终结果。
2.诊断方法：百草枯中毒性肺炎诊断依据患者和/或家属提供的百草枯摄入史、胸部HRCT新出现的渗出病灶及临床表现得出诊断结论[1-2]。间质性肺炎诊断标准参考美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸病学会(ERS)的2013年版国际多学科间质性肺炎的分类标准[3]及英国胸科学会(BTS)制定的间质性肺病指南[4]。部分病例[特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)]诊断根据典型的临床及胸部HRCT特征作出诊断，部分临床及影像学表现不典型的间质性肺炎病例进行经支气管镜或CT引导经皮肺活检或胸腔镜外科肺活检检查，经过临床、影像学及病理专家进行多学科讨论得出一致诊断意见。PAP的诊断根据患者的临床、胸部HRCT及肺泡灌洗液或肺活检病理特征参考文献报告标准[5-6]得出。胸部HRCT上GGO定义为：肺窗上肺密度轻度增加，但没有掩盖其中的肺纹理结构[7]。GGO胸膜下带状分布定义为：横轴位胸部HRCT上GGO病灶紧贴胸膜呈环形带状分布，带状分布的GGO的内侧缘边界清晰。胸部HRCT上蜂窝影、线状影、囊状影、牵拉性支气管扩张等影像学征象参考文献建议进行分析[3, 8]。
三 统计学处理
采用SPSS 19.0软件。非正态分布数据采用中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Mann-Whitney检验，组间率的比较采用χ2或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 临床特点
共收集到698例间质性肺炎住院患者，年龄62.0(51.5~70.0)岁，男319例，女379例。诊断为特发性间质性肺炎605例，结缔组织病继发间质性肺炎93例。在698例间质性肺炎患者中，胸部HRCT上表现有GGO病变者共392例，无GGO病变者共306例。共收集到38例PAP患者，年龄46.0(43.0~56.3)岁，男26例，女12例，所有38例PAP患者的胸部HRCT上均可见GGO病变。共收集到14例百草枯中毒患者，年龄37.0(27.3~46.3)岁，男5例，女9例，14例中有6例患者胸部HRCT表现有GGO病变。
二 胸部HRCT特征
对间质性肺炎患者的胸部HRCT病变分析发现，56.2%(392/698)的患者有GGO病变，且均为多发。GGO与其他常见的诸如地图征、铺路石征、网状影及蜂窝影等间质性肺炎胸部CT改变并存率见表 1。PAP患者的胸部HRCT显示100.0%均可发现GGO病变，而百草枯中毒患者有42.9%的胸部HRCT有GGO病变，与其他病变的并存率见表 1。对间质性肺炎、PAP及百草枯中毒性肺炎3组患者的胸部HRCT各种病变特征进行统计比较，结果显示GGO并存地图征(图 1a)在PAP患者中高达94.7%，显著高于间质性肺炎组的20.4%(P＜0.05)及百草枯中毒性肺炎组的33.3%(P＜0.05)。GGO并铺路石征(图 1b)在PAP组中高达94.7%，而间质性肺炎组(图 2)中仅0.5%，百草枯中毒性肺炎组中未见GGO并存铺路石征。GGO呈胸膜下带状分布特征(图 3a)在胸部CT上具有GGO的百草枯中毒性肺炎中高达83.3%，而在胸部CT上具有GGO的PAP及间质性肺炎患者中分别为18.4%和5.6%，与百草枯中毒性肺炎组比较均有显著差异(P＜0.05)。铺路石征及GGO胸膜下带状分布两种影像特征(图 3b)并存率在PAP中为18.4%，而在间质性肺炎及百草枯中毒间质性肺炎两组中均未发现有铺路石征与GGO胸膜下带状分布影像病变特征并存者。GGO与蜂窝样改变(图 4a)并存率在间质性肺炎组中有22.7%，而在PAP及百草枯中毒性肺炎中均未见GGO并存蜂窝样改变。GGO与牵拉性支气管扩张(图 4b)并存率在间质性肺炎组中为32.4%，在PAP组中为2.63%，而百草枯中毒性肺炎组中则未见合并牵拉性支气管扩张。GGO与胸膜下线(图 5)并存率在间质性肺炎组中为11.2%，而在PAP组及百草枯中毒性肺炎组患者中均未见并存胸膜下线。
表1
胸部CT上有GGO病变的间质性肺炎、PAP及百草枯中毒性肺炎的临床及影像学特征(%)
图1
PAP患者胸部HRCT检查像
男性，51岁。a.隆突层面显示GGO与正常肺区域分界清晰，呈地图样分布(箭头)，经支气管镜肺活检及肺泡灌洗液病理发现肺泡腔内广泛PAS染色阳性物质沉积，结合临床及影像学特征诊断PAP；b.肺窗显示GGO背景上可见多角型网状小叶间隔增厚影，呈现“铺路石征”(箭头)
图2
未分化结缔组织病继发间质性肺炎患者胸部HRCT检查像
女性，52岁。a.心室层面见双肺弥漫性GGO及网状影，GGO边界不清; b.双肺片状分布GGO，局部呈“铺路石征”改变(黑箭头); c.经糖皮质激素及环磷酰胺治疗8个月后双肺GGO与治疗前同层面a相比有减少，可见支气管扩张改变(白箭头); d.治疗后8个月GGO及“铺路石征”较治疗前同层面b明显减少
图3
百草枯中毒性肺炎患者胸部HRCT检查像 男性，41岁，百草枯溶液皮肤浸泡暴露后3 d。双肺弥漫性GGO，呈胸膜下带状分布(箭头)，GGO与胸膜紧贴，与中心部位正常肺组织交接边缘清晰 图 4 PAP患者胸部HRCT，男性，53岁。GGO胸膜下带状分布(黑箭头)并铺路石征(白箭头)，经支气管镜肺活检及肺泡灌洗液病理肺泡腔内PAS染色阳性物质沉积。根据临床、影像学及病理诊断PAP
图5
IPF患者胸部HRCT检查像 男性，54岁。多发GGO(白箭头)、网状影及右下肺胸膜下蜂窝样改变(黑箭头)。根据临床、影像学及支气管镜肺活检等资料诊断IPF 图 6 隐源性机化性肺炎患者胸部HRCT检查像 男性，45岁。双肺多发GGO，沿支气管血管束分布，GGO中间见支气管轻度扩张(箭头)，部分扭曲变形。CT引导下经皮肺穿刺活检组织病理显示机化性肺炎样改变，结合临床及影像学特征诊断隐源性机化性肺炎
图7
干燥综合征继发间质性肺炎患者胸部HRCT检查像
男性，45岁。双肺多发GGO及网状影，右下肺可见胸膜下线(箭头)。根据患者自身抗体ANA及SS-B阳性，唇粘膜及肺组织活检显示慢性淋巴细胞性炎症，结合临床及影像学资料诊断干燥综合征继发间质性肺炎
讨论
本研究显示，百草枯中毒性肺炎胸部CT上有GGO者中高达83.3%的患者出现胸膜下带状分布特征，而在PAP和间质性肺炎患者中仅为18.4%和5.6%，提示这种胸部CT影像特征是百草枯中毒性肺炎的常见重要影像学特征。Kang等[1]报道百草枯中毒病例(n=97)的胸部CT中也有与本研究病例相似的GGO胸膜下带状分布特征，但作者未提供这种影像学特征在该组病例中的发生比例。我们的研究显示GGO胸膜下带状分布并存铺路石征仅见于PAP患者而未发生在百草枯中毒性肺炎及间质性肺炎患者中。因此，如果发现GGO胸膜下带状分布并存铺路石征，可以较好地把百草枯中毒性肺炎与PAP及间质性肺炎患者相鉴别。既往文献报告的呈GGO胸膜下带状分布的间质性肺炎病例主要是脱屑性间质性肺炎和非特异性间质性肺炎[8-10]。本研究中的间质性肺炎组患者胸部CT表现为GGO胸膜下带状分布特征分别见于4例结缔组织病继发间质性肺炎和18例非特异间质性肺炎，与既往文献报告不同。脱屑性间质性肺炎诊断依据主要是基于明确的吸烟史、胸部CT特征及外科肺活检病理作出诊断，本研究中的这22例表现为GGO胸膜下带状分布的间质性肺炎患者均未进行外科肺活检，因此这种影像学特征在间质性肺炎不同类型中的诊断价值有待进一步研究。
百草枯是一种快速灭生性除草剂，可经完整皮肤、呼吸道和消化道吸收后随血液分布至全身各组织器官，对人体毒性巨大。其致毒机制目前尚未完全阐明，多数学者认为百草枯是一电子受体，可被Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化所形成的过量超氧化阴离子自由基及过氧化氢等可引起肺、肝及其他许多组织器官细胞膜脂质过氧化，从而造成多系统组织器官的损害[11]。百草枯中毒性肺炎是一种特殊的药物相关性肺炎，早期病理呈弥漫性肺损伤改变，后期为纤维化特征，其发病过程及病理特征均符合间质性肺炎的特征。百草枯中毒相关肺炎的动物模型可作为博来霉素致间质性肺炎以外的另一种间质性肺炎研究的动物模型[12-13]，故百草枯中毒性肺炎可以被认为是广义的间质性肺炎的一种。大部分百草枯中毒性肺炎患者有明确的百草枯摄入史，从临床角度看，百草枯中毒性肺炎与PAP的鉴别诊断并不困难。但是，部分患者隐瞒病史或误摄入暴露者，诊断就比较困难，这种情况下胸部CT胸膜下带状分布的GGO的异常发现常常是重要的引导性诊断线索。本研究百草枯中毒性肺炎组中有1例即是通过胸部CT出现明显的GGO胸膜下带状分布(图 3)的线索指引下，进一步仔细探究后发现是患者被百草枯溶液皮肤误暴露造成中毒，最终诊断明确为皮肤吸收型百草枯中毒性肺炎及中毒性肌病。胸部HRCT上GGO呈胸膜下带状分布的形成机制并不清楚，间质性肺炎及百草枯中毒性肺炎主要是肺间质炎性损伤和肺泡腔渗出导致，PAP患者则是肺泡腔内过量脂蛋白沉积所致，百草枯中毒性肺炎患者胸部HRCT上GGO病灶更容易呈胸膜下带状分布的原因有待进一步研究。
GGO是胸部CT最常见的肺部疾病影像学改变之一，通常是指肺窗上肺密度轻度增加，但没有掩盖其中的肺纹理结构。GGO可见于肺部感染性疾病、肺间质性疾病及肺部肿瘤等多种肺部疾病，因此，GGO本身对各种可能导致的疾病的鉴别诊断并无特异性[7]。但是，临床上胸部CT上出现GGO常常是间质性肺病最主要的影像学发现及诊断的主要线索，如何正确分析GGO本身的特征及与其并存的其他影像学改变，是间质性肺病诊断和鉴别诊断的重要依据[7-8]。本研究结果显示间质性肺炎组患者中，胸部HRCT具有GGO病变的检出率达56.2%，百草枯中毒性肺炎中检出率达42.9%，在PAP患者中更是高达100.0%，因此，胸部HRCT发现明显的GGO常常是间质性肺病的最初诊断线索。我们在临床工作中常常见到部分PAP和百草枯中毒性肺炎患者因为具有与间质性肺炎相似的GGO等影像学改变被误诊为是间质性肺炎，继而采用了糖皮质激素和免疫抑制剂等不恰当的治疗，影响这些患者的预后。因此，如何识别GGO的特征对间质性肺病的诊断具有重要意义。目前文献研究显示胸部HRCT在间质性肺炎诊断中的地位有时甚至超过肺组织病理[3, 8, 14]，在IPF的诊断过程中，胸部HRCT能够清晰反映肺的蜂窝样改变、牵拉性支气管扩张和肺容积减少三大肺纤维化特征全貌[8]，而IPF病变分布具有不均一性和异质性，肺活检组织一般只能反映所取局部肺组织的病理改变，因此，如果胸部HRCT显示典型的IPF特征，结合临床后甚至不需进行肺活检即可以诊断IPF[3, 8]。胸部CT GGO可见于间质性肺炎的各个类型和其他多种非间质性肺炎的间质性肺病，对间质性肺炎的特异性不如蜂窝改变对IPF的诊断特异性高，但如果把GGO改变与间质性肺病其他影像学改变结合起来进行分析判断，则有利于间质性肺炎与其他非间质性肺炎的间质性肺病相区别，以便于早期作出鉴别诊断的进一步检查策略。本研究结果显示：GGO并存蜂窝改变及GGO并存胸膜下线在间质性肺炎组中分别为22.7%和11.2%，而在PAP及百草枯中毒性肺炎中均未发现，提示在胸部CT上出现GGO情况下，寻找有无蜂窝改变及胸膜下线有利于间质性肺炎与PAP及百草枯中毒性肺炎的鉴别诊断。
总之，胸部CT上胸膜下带状GGO最常见于百草枯中毒性肺炎患者，而在间质性肺炎及PAP中则少见。如果结合有无铺路石征及胸膜下线其他相关影像学特征，对百草枯暴露病史不清患者具有一定的诊断和鉴别诊断价值。
随着除草剂百草枯在我国的广泛应用，由百草枯职业暴露、误服及自杀等原因导致的中毒越来越多。百草枯中毒的主要靶器官是肺部，常引起中毒性肺炎，死亡率极高。百草枯中毒性肺炎的诊断如果有明确的中毒史并不困难，但部分患者病史不明，其胸部影像学表现主要表现为磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)，极易与其他肺部疾病混淆，分析其GGO特征，尽早通过影像学特征发现诊断线索，是提高这部分患者成功救治的关键。本研究旨在分析百草枯中毒性肺炎患者胸部CT特征，与容易相混淆的部分间质性肺病进行比较，探讨其胸部CT特征的诊断价值。
对象与方法
一 对象
选取2013年3月至2015年3月期间住院患者数据库，选择诊断资料完整及本院PACS系统存储的胸部高分辨CT(high resolution computed tomography, HRCT)资料的新入院最终诊断百草枯中毒性肺炎为百草枯肺炎组(1例胸部HRCT为外院资料)，新诊断间质性肺炎作为间质性肺炎组，诊断肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)患者为PAP组。所有入选病例均排除合并感染、肺部肿瘤及心源性肺水肿等影响胸部CT评估的因素。
二 方法
1.胸部CT检查：所有入选患者均采用容积CT(Light Speed，VCT)进行胸部CT平扫，扫描前除去检查区域金属物品，予受检者进行呼吸训练。受检者仰卧位，头先进，双手抱头，扫描范围从胸廓入口至肺底层面，于吸气末屏气扫描。管电压120 kV，管电流250 mA，螺距1.375 :1，旋转时间0.5 s/圈，纵隔窗(窗宽350 Hu, 窗中心50 Hu)标准重建，层厚为5 mm；肺窗(窗宽1 500 Hu，窗中心-600 Hu)高分辨肺重建，层厚1.25 mm。扫描结束后把图像传至AW 4.4工作站及PACS网络进行评价。除1例百草枯中毒性肺炎患者因入院时病情危重，未能在我院行胸部CT检查，其他所有入选患者胸部HRCT资料均调自我院PACS系统存储数据，在电脑上分析及收集数据。所有胸部CT影像资料由一位专业胸部影像医师及一位高年资呼吸病临床医师分析，有分歧时参考临床及病理资料讨论后统一意见后得出最终结果。
2.诊断方法：百草枯中毒性肺炎诊断依据患者和/或家属提供的百草枯摄入史、胸部HRCT新出现的渗出病灶及临床表现得出诊断结论[1-2]。间质性肺炎诊断标准参考美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸病学会(ERS)的2013年版国际多学科间质性肺炎的分类标准[3]及英国胸科学会(BTS)制定的间质性肺病指南[4]。部分病例[特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)]诊断根据典型的临床及胸部HRCT特征作出诊断，部分临床及影像学表现不典型的间质性肺炎病例进行经支气管镜或CT引导经皮肺活检或胸腔镜外科肺活检检查，经过临床、影像学及病理专家进行多学科讨论得出一致诊断意见。PAP的诊断根据患者的临床、胸部HRCT及肺泡灌洗液或肺活检病理特征参考文献报告标准[5-6]得出。胸部HRCT上GGO定义为：肺窗上肺密度轻度增加，但没有掩盖其中的肺纹理结构[7]。GGO胸膜下带状分布定义为：横轴位胸部HRCT上GGO病灶紧贴胸膜呈环形带状分布，带状分布的GGO的内侧缘边界清晰。胸部HRCT上蜂窝影、线状影、囊状影、牵拉性支气管扩张等影像学征象参考文献建议进行分析[3, 8]。
三 统计学处理
采用SPSS 19.0软件。非正态分布数据采用中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Mann-Whitney检验，组间率的比较采用χ2或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 临床特点
共收集到698例间质性肺炎住院患者，年龄62.0(51.5~70.0)岁，男319例，女379例。诊断为特发性间质性肺炎605例，结缔组织病继发间质性肺炎93例。在698例间质性肺炎患者中，胸部HRCT上表现有GGO病变者共392例，无GGO病变者共306例。共收集到38例PAP患者，年龄46.0(43.0~56.3)岁，男26例，女12例，所有38例PAP患者的胸部HRCT上均可见GGO病变。共收集到14例百草枯中毒患者，年龄37.0(27.3~46.3)岁，男5例，女9例，14例中有6例患者胸部HRCT表现有GGO病变。
二 胸部HRCT特征
对间质性肺炎患者的胸部HRCT病变分析发现，56.2%(392/698)的患者有GGO病变，且均为多发。GGO与其他常见的诸如地图征、铺路石征、网状影及蜂窝影等间质性肺炎胸部CT改变并存率见表 1。PAP患者的胸部HRCT显示100.0%均可发现GGO病变，而百草枯中毒患者有42.9%的胸部HRCT有GGO病变，与其他病变的并存率见表 1。对间质性肺炎、PAP及百草枯中毒性肺炎3组患者的胸部HRCT各种病变特征进行统计比较，结果显示GGO并存地图征(图 1a)在PAP患者中高达94.7%，显著高于间质性肺炎组的20.4%(P＜0.05)及百草枯中毒性肺炎组的33.3%(P＜0.05)。GGO并铺路石征(图 1b)在PAP组中高达94.7%，而间质性肺炎组(图 2)中仅0.5%，百草枯中毒性肺炎组中未见GGO并存铺路石征。GGO呈胸膜下带状分布特征(图 3a)在胸部CT上具有GGO的百草枯中毒性肺炎中高达83.3%，而在胸部CT上具有GGO的PAP及间质性肺炎患者中分别为18.4%和5.6%，与百草枯中毒性肺炎组比较均有显著差异(P＜0.05)。铺路石征及GGO胸膜下带状分布两种影像特征(图 3b)并存率在PAP中为18.4%，而在间质性肺炎及百草枯中毒间质性肺炎两组中均未发现有铺路石征与GGO胸膜下带状分布影像病变特征并存者。GGO与蜂窝样改变(图 4a)并存率在间质性肺炎组中有22.7%，而在PAP及百草枯中毒性肺炎中均未见GGO并存蜂窝样改变。GGO与牵拉性支气管扩张(图 4b)并存率在间质性肺炎组中为32.4%，在PAP组中为2.63%，而百草枯中毒性肺炎组中则未见合并牵拉性支气管扩张。GGO与胸膜下线(图 5)并存率在间质性肺炎组中为11.2%，而在PAP组及百草枯中毒性肺炎组患者中均未见并存胸膜下线。
表1
胸部CT上有GGO病变的间质性肺炎、PAP及百草枯中毒性肺炎的临床及影像学特征(%)
图1
PAP患者胸部HRCT检查像
男性，51岁。a.隆突层面显示GGO与正常肺区域分界清晰，呈地图样分布(箭头)，经支气管镜肺活检及肺泡灌洗液病理发现肺泡腔内广泛PAS染色阳性物质沉积，结合临床及影像学特征诊断PAP；b.肺窗显示GGO背景上可见多角型网状小叶间隔增厚影，呈现“铺路石征”(箭头)
图2
未分化结缔组织病继发间质性肺炎患者胸部HRCT检查像
女性，52岁。a.心室层面见双肺弥漫性GGO及网状影，GGO边界不清; b.双肺片状分布GGO，局部呈“铺路石征”改变(黑箭头); c.经糖皮质激素及环磷酰胺治疗8个月后双肺GGO与治疗前同层面a相比有减少，可见支气管扩张改变(白箭头); d.治疗后8个月GGO及“铺路石征”较治疗前同层面b明显减少
图3
百草枯中毒性肺炎患者胸部HRCT检查像 男性，41岁，百草枯溶液皮肤浸泡暴露后3 d。双肺弥漫性GGO，呈胸膜下带状分布(箭头)，GGO与胸膜紧贴，与中心部位正常肺组织交接边缘清晰 图 4 PAP患者胸部HRCT，男性，53岁。GGO胸膜下带状分布(黑箭头)并铺路石征(白箭头)，经支气管镜肺活检及肺泡灌洗液病理肺泡腔内PAS染色阳性物质沉积。根据临床、影像学及病理诊断PAP
图5
IPF患者胸部HRCT检查像 男性，54岁。多发GGO(白箭头)、网状影及右下肺胸膜下蜂窝样改变(黑箭头)。根据临床、影像学及支气管镜肺活检等资料诊断IPF 图 6 隐源性机化性肺炎患者胸部HRCT检查像 男性，45岁。双肺多发GGO，沿支气管血管束分布，GGO中间见支气管轻度扩张(箭头)，部分扭曲变形。CT引导下经皮肺穿刺活检组织病理显示机化性肺炎样改变，结合临床及影像学特征诊断隐源性机化性肺炎
图7
干燥综合征继发间质性肺炎患者胸部HRCT检查像
男性，45岁。双肺多发GGO及网状影，右下肺可见胸膜下线(箭头)。根据患者自身抗体ANA及SS-B阳性，唇粘膜及肺组织活检显示慢性淋巴细胞性炎症，结合临床及影像学资料诊断干燥综合征继发间质性肺炎
讨论
本研究显示，百草枯中毒性肺炎胸部CT上有GGO者中高达83.3%的患者出现胸膜下带状分布特征，而在PAP和间质性肺炎患者中仅为18.4%和5.6%，提示这种胸部CT影像特征是百草枯中毒性肺炎的常见重要影像学特征。Kang等[1]报道百草枯中毒病例(n=97)的胸部CT中也有与本研究病例相似的GGO胸膜下带状分布特征，但作者未提供这种影像学特征在该组病例中的发生比例。我们的研究显示GGO胸膜下带状分布并存铺路石征仅见于PAP患者而未发生在百草枯中毒性肺炎及间质性肺炎患者中。因此，如果发现GGO胸膜下带状分布并存铺路石征，可以较好地把百草枯中毒性肺炎与PAP及间质性肺炎患者相鉴别。既往文献报告的呈GGO胸膜下带状分布的间质性肺炎病例主要是脱屑性间质性肺炎和非特异性间质性肺炎[8-10]。本研究中的间质性肺炎组患者胸部CT表现为GGO胸膜下带状分布特征分别见于4例结缔组织病继发间质性肺炎和18例非特异间质性肺炎，与既往文献报告不同。脱屑性间质性肺炎诊断依据主要是基于明确的吸烟史、胸部CT特征及外科肺活检病理作出诊断，本研究中的这22例表现为GGO胸膜下带状分布的间质性肺炎患者均未进行外科肺活检，因此这种影像学特征在间质性肺炎不同类型中的诊断价值有待进一步研究。
百草枯是一种快速灭生性除草剂，可经完整皮肤、呼吸道和消化道吸收后随血液分布至全身各组织器官，对人体毒性巨大。其致毒机制目前尚未完全阐明，多数学者认为百草枯是一电子受体，可被Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化所形成的过量超氧化阴离子自由基及过氧化氢等可引起肺、肝及其他许多组织器官细胞膜脂质过氧化，从而造成多系统组织器官的损害[11]。百草枯中毒性肺炎是一种特殊的药物相关性肺炎，早期病理呈弥漫性肺损伤改变，后期为纤维化特征，其发病过程及病理特征均符合间质性肺炎的特征。百草枯中毒相关肺炎的动物模型可作为博来霉素致间质性肺炎以外的另一种间质性肺炎研究的动物模型[12-13]，故百草枯中毒性肺炎可以被认为是广义的间质性肺炎的一种。大部分百草枯中毒性肺炎患者有明确的百草枯摄入史，从临床角度看，百草枯中毒性肺炎与PAP的鉴别诊断并不困难。但是，部分患者隐瞒病史或误摄入暴露者，诊断就比较困难，这种情况下胸部CT胸膜下带状分布的GGO的异常发现常常是重要的引导性诊断线索。本研究百草枯中毒性肺炎组中有1例即是通过胸部CT出现明显的GGO胸膜下带状分布(图 3)的线索指引下，进一步仔细探究后发现是患者被百草枯溶液皮肤误暴露造成中毒，最终诊断明确为皮肤吸收型百草枯中毒性肺炎及中毒性肌病。胸部HRCT上GGO呈胸膜下带状分布的形成机制并不清楚，间质性肺炎及百草枯中毒性肺炎主要是肺间质炎性损伤和肺泡腔渗出导致，PAP患者则是肺泡腔内过量脂蛋白沉积所致，百草枯中毒性肺炎患者胸部HRCT上GGO病灶更容易呈胸膜下带状分布的原因有待进一步研究。
GGO是胸部CT最常见的肺部疾病影像学改变之一，通常是指肺窗上肺密度轻度增加，但没有掩盖其中的肺纹理结构。GGO可见于肺部感染性疾病、肺间质性疾病及肺部肿瘤等多种肺部疾病，因此，GGO本身对各种可能导致的疾病的鉴别诊断并无特异性[7]。但是，临床上胸部CT上出现GGO常常是间质性肺病最主要的影像学发现及诊断的主要线索，如何正确分析GGO本身的特征及与其并存的其他影像学改变，是间质性肺病诊断和鉴别诊断的重要依据[7-8]。本研究结果显示间质性肺炎组患者中，胸部HRCT具有GGO病变的检出率达56.2%，百草枯中毒性肺炎中检出率达42.9%，在PAP患者中更是高达100.0%，因此，胸部HRCT发现明显的GGO常常是间质性肺病的最初诊断线索。我们在临床工作中常常见到部分PAP和百草枯中毒性肺炎患者因为具有与间质性肺炎相似的GGO等影像学改变被误诊为是间质性肺炎，继而采用了糖皮质激素和免疫抑制剂等不恰当的治疗，影响这些患者的预后。因此，如何识别GGO的特征对间质性肺病的诊断具有重要意义。目前文献研究显示胸部HRCT在间质性肺炎诊断中的地位有时甚至超过肺组织病理[3, 8, 14]，在IPF的诊断过程中，胸部HRCT能够清晰反映肺的蜂窝样改变、牵拉性支气管扩张和肺容积减少三大肺纤维化特征全貌[8]，而IPF病变分布具有不均一性和异质性，肺活检组织一般只能反映所取局部肺组织的病理改变，因此，如果胸部HRCT显示典型的IPF特征，结合临床后甚至不需进行肺活检即可以诊断IPF[3, 8]。胸部CT GGO可见于间质性肺炎的各个类型和其他多种非间质性肺炎的间质性肺病，对间质性肺炎的特异性不如蜂窝改变对IPF的诊断特异性高，但如果把GGO改变与间质性肺病其他影像学改变结合起来进行分析判断，则有利于间质性肺炎与其他非间质性肺炎的间质性肺病相区别，以便于早期作出鉴别诊断的进一步检查策略。本研究结果显示：GGO并存蜂窝改变及GGO并存胸膜下线在间质性肺炎组中分别为22.7%和11.2%，而在PAP及百草枯中毒性肺炎中均未发现，提示在胸部CT上出现GGO情况下，寻找有无蜂窝改变及胸膜下线有利于间质性肺炎与PAP及百草枯中毒性肺炎的鉴别诊断。
总之，胸部CT上胸膜下带状GGO最常见于百草枯中毒性肺炎患者，而在间质性肺炎及PAP中则少见。如果结合有无铺路石征及胸膜下线其他相关影像学特征，对百草枯暴露病史不清患者具有一定的诊断和鉴别诊断价值。
