引用本文： 席素雅, 徐钰, 高占成. CT引导下肺穿刺组织活检在肺部疾病中的诊断意义. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(5): 490-494. doi: 10.7507/1671-6205.2016113 复制
CT引导下经皮肺穿刺活检术应用于临床已有近40年历史，是一项安全、微创的非血管介入性技术，在肺部疾病的诊断及鉴别诊断中发挥重要作用[1-3]。目前肺活检往往仅将标本送往病理学检查，通过病理检查虽然能明确大部分病变的良恶性，但对一些感染性病灶的诊断价值不足，能否将肺穿刺组织病理联合组织培养来提高诊断的准确性是一个值得关注的问题。我们总结了2015年3月至2015年10月在北京大学人民医院呼吸和危重症医学科就诊并接受CT引导下肺穿刺活检的48例肺部阴影患者，通过组织病理学及微生物学检查，分析患者的临床资料，来判断组织病理联合组织培养对临床工作的指导意义。
对象与方法
一 对象
对2015年3月1日至2015年10月31日间就诊于北京大学人民医院呼吸与危重症医学科的48例肺部阴影患者的临床资料进行分析(表 1)，平均年龄(58.5±10.6)岁(13~78岁)，所有患者通过影像学资料和常规化验检查不能明确阴影性质，术前常规痰脱落细胞学、细菌学及气管镜检查未发现阳性结果。
表1
研究对象临床资料
分组标准：结节组：直径≤3 cm的实性或磨玻璃影；肿块组：直径＞3 cm的实性病变；片状影组：直径＞3 cm的片状影或弥漫性病变。
排除标准：﹙1﹚严重心肺功能不全；﹙2﹚凝血功能障碍；﹙3﹚肺内病变高度怀疑血管性疾病(如动脉瘤、血管畸形或肺隔离症)；﹙4﹚无法控制的咳嗽及精神疾患不能配合操作者；﹙5﹚重症肺气肿或穿刺路径有肺大疱。
二 方法
1.仪器设备:美国GE公司256排螺旋CT、Angiotech Biopince全自动活检穿刺针(18G、19G)及配套同轴套管针、自制栅栏尺1个。
2.操作步骤:(1)术前准备：术前禁食4~6 h，对于精神高度紧张或咳嗽剧烈者术前酌情给予镇静、镇咳，向患者及家属充分交代检查的目的、过程、可能的并发症及应对措施，签署知情同意书。(2)穿刺方法：依病变部位选择合适体位(仰卧位、俯卧位或侧卧位)，病灶常规薄层CT扫描(层厚2 mm，层距2 mm)，结合自制栅栏尺定位，确定病变最佳穿刺层面及穿刺路径，尽量避开骨骼、大血管、肺大疱及中心坏死区域。常规皮肤消毒、局麻，将套管针在CT引导下沿穿刺路径刺入病灶，拔出针芯，置入全自动活检枪切割组织，标本予10%福尔马林固定送检组织病理；临床可疑感染病变加送组织培养，重复上述穿刺步骤再次取材，标本放入无菌标本盒内，无菌生理盐水保持湿润，立即送检(标本长度≥1 cm)。每例患者均以不同方向及深度取材，平均每人采集标本2~4条。术后穿刺点加压固定，CT扫描观察有无出血、气胸等并发症，病情平稳返回病房。术后24 h严密观察生命体征。
3.组织培养方法：无菌操作下将组织标本剪碎，放入组织研磨器，加入3 mL肉汤，上下旋转研磨送检组织，使其变成匀浆，然后将组织液分别接种在需氧、厌氧、真菌及分枝杆菌相应培养基及培养瓶中进行培养。
结果
一 肺活检组织病理学及组织培养结果
每例患者平均组织获取3条，穿刺成功率100%。其中恶性病变26例，占疾病谱的54.2%，良性病变16例，占33.3%，病理不能确诊6例(12.5%)。诊断阳性率为87.5%。16例行组织培养，恶性病变6例，全部培养阴性，10例良性病变中3例培养阳性，1例烟曲霉，1例藤黄微球菌，1例表皮葡萄球菌，余7例阴性，良性病变的组织培养阳性率为30.0%。组织病理联合组织培养诊断阳性率89.6%。结果见表 2及图 1~3。
图1
病例1 CT引导下穿刺及病理检查像
女性，13岁，间断咳嗽、发热2年，当地诊为肺结核，自2014年1月规律抗结核治疗至今，期间间断口服泼尼龙片治疗，胸部CT提示肺内病变进展。病理：肉芽肿形成，多量吞噬细胞伴淋巴细胞及浆细胞浸润，肺霉菌病可能性大。PAS染色(HE ×200)：少量霉菌菌丝样物。组织培养：烟曲霉
图2
病例2 CT引导下穿刺及病理检查像
男性，35岁，体检发现。病理：肉芽肿性炎，未见坏死，可见少量空泡状小体，隐球菌可能性大
图3
病例3 CT引导下穿刺及病理检查像
男性，78岁，咳嗽、咳痰10年，喘憋4年，加重1周。病理：肺组织呈炎症性改变，部分区域可见脓肿，间质纤维增生，血管增生，多量浆细胞浸润，散在淋巴细胞浸润，结合临床，不除外Castleman疾病(浆细胞型)
表2
研究对象组织病理学及组织培养结果
二 病变的影像学特点与组织病理学及组织培养阳性率的关系
病变形态表现为结节的组织病理诊断率高于肿块组及片状影组，达95.0%，直径介于2 cm~3 cm的结节病理诊断率(100.0%)及直径介于3 cm~5 cm的肿物组织培养率(25.0%)明显高于其他范围的病变组。结果见表 3。
表3
病变的影像学特点与诊断阳性率及并发症的关系
三 并发症
术后气胸3例(6.3%)，咯血3例(6.3%)，血胸1例(2.1%)，并发症发生率为14.6%，所有患者均未发生危及生命的并发症。结果见表 3。
讨论
随着医疗水平的提高，医学发展模式从传统医学逐渐向循证医学过度，取得活组织标本进行组织病理学检查是目前疾病诊断的“金标准”。CT引导下经皮肺穿刺活检定位准确，取材可靠，可为临床提供准确的组织病理学及病原学诊断依据。
本组48例患者穿刺成功率为100%。42例通过组织病理确诊，诊断阳性率87.5%。恶性病变26例，占疾病的54.2%，良性病变16例，占33.3%，不能确诊6例(12.5%)，恶性病变所占比例低于Yang等[4]的研究(54.2%比72.3%)。恶性病变中以腺癌为主，其次为鳞癌，与Cardoso等[5]研究相近，但腺癌比例高于国外报道(57.7%比48.9%)。资料报道，肺结核合并肺癌的发生率为0.2%~2.7%，60岁以上者为10%~15%，大多认为与纤维瘢痕组织的异常增殖、机体的免疫功能低下有关[6]。本研究纳入了7例既往有肺结核病史的患者，平均年龄70岁，病理证实7例患者中腺癌4例，鳞癌2例，坏死组织1例，从这一结果显示，肺结核痊愈后瘢痕恶性变的机率可能高于既往认识。另外，6例患者不能通过组织病理确诊，其中1例组织培养出表皮葡萄球菌，经积极抗感染治疗好转，1例转外科术后病理提示肺腺癌，余4例密切随访中。
目前国内外针对肺活检组织微生物培养的研究较少，临床对于组织培养在感染性疾病中的诊断意义缺少足够的认识。孟家晓等[7]对肺结核患者联合组织病理和组织培养发现对菌阴肺结核诊断的敏感性达95.9%，特异性达100%。燕军等[8]对特殊类型肺炎患者进行肺组织培养，阳性率达65.2%，其中结核分枝杆菌占40%。本组16例患者行组织培养，病理证实恶性病变6例，良性病变10例。恶性病变组织培养均阴性。良性病变中3例培养阳性，其中1例为藤黄微球菌，1例表皮葡萄球菌，组织病理均表现为肉芽肿性炎伴脓肿形成，结合临床及药敏试验选用敏感抗生素治疗好转。另1例培养
结果为烟曲霉，病理可见肉芽肿形成，PAS染色可见少量霉菌菌丝样物，予伏立康唑抗真菌治疗病情好转。良性病变中组织培养阳性率为30.0%，组织病理联合组织培养诊断率为89.6%。因此，对于感染性病变，组织病理联合组织微生物培养可进一步提高临床诊断率，指导临床合理用药。
理想的组织培养是将足够的标本量碾碎研磨后于培养基上接种培养，由于细针穿刺活检是一项微创手术，一次获取的标本量较小，另外，出于对患者人身及医疗安全的考虑，不可能为获取样本量而对患者进行无限次的操作，这制约了活检组织微生物培养在国内外临床工作中的应用及普及。如何进一步利用有限的资源来提高组织培养在良性病变中的阳性率、减少假阳性结果，是我们下一步工作的重点。
从本次结果分析，我们发现肺内结节病变的病理诊断阳性率最高，尤其是直径介于2 cm~3 cm的结节，与赵罡等[9]、Yamagami等[10]的研究结果一致。这可能和2 cm以下的结节获取的组织标本量过小、易受呼吸运动及容积效应影响从而降低了诊断的阳性率。而3 cm以上的大病灶虽然更容易获取标本，但病灶的密度多不均一，可能存在的中央性坏死、空洞、肺不张及阻塞性肺炎等使穿刺取材的无效性增加[11]。此外，本次研究发现直径介于3 cm~5 cm的肿物组织培养率明显高于其他病变组，可能和炎症改变、取材大小等因素有关，但由于样本量有限，结果需进一步观察研究证实。
肺穿刺活检常见并发症是气胸和出血，罕见空气栓塞及肿瘤种植转移[12]。并发症的发生与患者年龄、病变大小、病变与胸膜间的距离、肺功能及穿刺时间等因素有关[13-14]。本组术后3例患者出现少量气胸，经卧床、吸氧症状好转；3例痰中带血，24 h后痰血消失；1例血胸，患者为急性髓系白血病骨髓移植术后患者，经胸腔闭式引流后血胸吸收。未发生危及生命的并发症。
CT引导下经皮肺穿刺活检术已成熟应用于临床，对性质不明的肺部阴影患者，通过仔细的术前评估，能显著降低手术并发症、提高诊断阳性率。对于感染性病变，组织病理联合组织培养能进一步提高确诊率，有助于临床早期诊断、早期治疗，改善患者预后。
CT引导下经皮肺穿刺活检术应用于临床已有近40年历史，是一项安全、微创的非血管介入性技术，在肺部疾病的诊断及鉴别诊断中发挥重要作用[1-3]。目前肺活检往往仅将标本送往病理学检查，通过病理检查虽然能明确大部分病变的良恶性，但对一些感染性病灶的诊断价值不足，能否将肺穿刺组织病理联合组织培养来提高诊断的准确性是一个值得关注的问题。我们总结了2015年3月至2015年10月在北京大学人民医院呼吸和危重症医学科就诊并接受CT引导下肺穿刺活检的48例肺部阴影患者，通过组织病理学及微生物学检查，分析患者的临床资料，来判断组织病理联合组织培养对临床工作的指导意义。
对象与方法
一 对象
对2015年3月1日至2015年10月31日间就诊于北京大学人民医院呼吸与危重症医学科的48例肺部阴影患者的临床资料进行分析(表 1)，平均年龄(58.5±10.6)岁(13~78岁)，所有患者通过影像学资料和常规化验检查不能明确阴影性质，术前常规痰脱落细胞学、细菌学及气管镜检查未发现阳性结果。
表1
研究对象临床资料
分组标准：结节组：直径≤3 cm的实性或磨玻璃影；肿块组：直径＞3 cm的实性病变；片状影组：直径＞3 cm的片状影或弥漫性病变。
排除标准：﹙1﹚严重心肺功能不全；﹙2﹚凝血功能障碍；﹙3﹚肺内病变高度怀疑血管性疾病(如动脉瘤、血管畸形或肺隔离症)；﹙4﹚无法控制的咳嗽及精神疾患不能配合操作者；﹙5﹚重症肺气肿或穿刺路径有肺大疱。
二 方法
1.仪器设备:美国GE公司256排螺旋CT、Angiotech Biopince全自动活检穿刺针(18G、19G)及配套同轴套管针、自制栅栏尺1个。
2.操作步骤:(1)术前准备：术前禁食4~6 h，对于精神高度紧张或咳嗽剧烈者术前酌情给予镇静、镇咳，向患者及家属充分交代检查的目的、过程、可能的并发症及应对措施，签署知情同意书。(2)穿刺方法：依病变部位选择合适体位(仰卧位、俯卧位或侧卧位)，病灶常规薄层CT扫描(层厚2 mm，层距2 mm)，结合自制栅栏尺定位，确定病变最佳穿刺层面及穿刺路径，尽量避开骨骼、大血管、肺大疱及中心坏死区域。常规皮肤消毒、局麻，将套管针在CT引导下沿穿刺路径刺入病灶，拔出针芯，置入全自动活检枪切割组织，标本予10%福尔马林固定送检组织病理；临床可疑感染病变加送组织培养，重复上述穿刺步骤再次取材，标本放入无菌标本盒内，无菌生理盐水保持湿润，立即送检(标本长度≥1 cm)。每例患者均以不同方向及深度取材，平均每人采集标本2~4条。术后穿刺点加压固定，CT扫描观察有无出血、气胸等并发症，病情平稳返回病房。术后24 h严密观察生命体征。
3.组织培养方法：无菌操作下将组织标本剪碎，放入组织研磨器，加入3 mL肉汤，上下旋转研磨送检组织，使其变成匀浆，然后将组织液分别接种在需氧、厌氧、真菌及分枝杆菌相应培养基及培养瓶中进行培养。
结果
一 肺活检组织病理学及组织培养结果
每例患者平均组织获取3条，穿刺成功率100%。其中恶性病变26例，占疾病谱的54.2%，良性病变16例，占33.3%，病理不能确诊6例(12.5%)。诊断阳性率为87.5%。16例行组织培养，恶性病变6例，全部培养阴性，10例良性病变中3例培养阳性，1例烟曲霉，1例藤黄微球菌，1例表皮葡萄球菌，余7例阴性，良性病变的组织培养阳性率为30.0%。组织病理联合组织培养诊断阳性率89.6%。结果见表 2及图 1~3。
图1
病例1 CT引导下穿刺及病理检查像
女性，13岁，间断咳嗽、发热2年，当地诊为肺结核，自2014年1月规律抗结核治疗至今，期间间断口服泼尼龙片治疗，胸部CT提示肺内病变进展。病理：肉芽肿形成，多量吞噬细胞伴淋巴细胞及浆细胞浸润，肺霉菌病可能性大。PAS染色(HE ×200)：少量霉菌菌丝样物。组织培养：烟曲霉
图2
病例2 CT引导下穿刺及病理检查像
男性，35岁，体检发现。病理：肉芽肿性炎，未见坏死，可见少量空泡状小体，隐球菌可能性大
图3
病例3 CT引导下穿刺及病理检查像
男性，78岁，咳嗽、咳痰10年，喘憋4年，加重1周。病理：肺组织呈炎症性改变，部分区域可见脓肿，间质纤维增生，血管增生，多量浆细胞浸润，散在淋巴细胞浸润，结合临床，不除外Castleman疾病(浆细胞型)
表2
研究对象组织病理学及组织培养结果
二 病变的影像学特点与组织病理学及组织培养阳性率的关系
病变形态表现为结节的组织病理诊断率高于肿块组及片状影组，达95.0%，直径介于2 cm~3 cm的结节病理诊断率(100.0%)及直径介于3 cm~5 cm的肿物组织培养率(25.0%)明显高于其他范围的病变组。结果见表 3。
表3
病变的影像学特点与诊断阳性率及并发症的关系
三 并发症
术后气胸3例(6.3%)，咯血3例(6.3%)，血胸1例(2.1%)，并发症发生率为14.6%，所有患者均未发生危及生命的并发症。结果见表 3。
讨论
随着医疗水平的提高，医学发展模式从传统医学逐渐向循证医学过度，取得活组织标本进行组织病理学检查是目前疾病诊断的“金标准”。CT引导下经皮肺穿刺活检定位准确，取材可靠，可为临床提供准确的组织病理学及病原学诊断依据。
本组48例患者穿刺成功率为100%。42例通过组织病理确诊，诊断阳性率87.5%。恶性病变26例，占疾病的54.2%，良性病变16例，占33.3%，不能确诊6例(12.5%)，恶性病变所占比例低于Yang等[4]的研究(54.2%比72.3%)。恶性病变中以腺癌为主，其次为鳞癌，与Cardoso等[5]研究相近，但腺癌比例高于国外报道(57.7%比48.9%)。资料报道，肺结核合并肺癌的发生率为0.2%~2.7%，60岁以上者为10%~15%，大多认为与纤维瘢痕组织的异常增殖、机体的免疫功能低下有关[6]。本研究纳入了7例既往有肺结核病史的患者，平均年龄70岁，病理证实7例患者中腺癌4例，鳞癌2例，坏死组织1例，从这一结果显示，肺结核痊愈后瘢痕恶性变的机率可能高于既往认识。另外，6例患者不能通过组织病理确诊，其中1例组织培养出表皮葡萄球菌，经积极抗感染治疗好转，1例转外科术后病理提示肺腺癌，余4例密切随访中。
目前国内外针对肺活检组织微生物培养的研究较少，临床对于组织培养在感染性疾病中的诊断意义缺少足够的认识。孟家晓等[7]对肺结核患者联合组织病理和组织培养发现对菌阴肺结核诊断的敏感性达95.9%，特异性达100%。燕军等[8]对特殊类型肺炎患者进行肺组织培养，阳性率达65.2%，其中结核分枝杆菌占40%。本组16例患者行组织培养，病理证实恶性病变6例，良性病变10例。恶性病变组织培养均阴性。良性病变中3例培养阳性，其中1例为藤黄微球菌，1例表皮葡萄球菌，组织病理均表现为肉芽肿性炎伴脓肿形成，结合临床及药敏试验选用敏感抗生素治疗好转。另1例培养
结果为烟曲霉，病理可见肉芽肿形成，PAS染色可见少量霉菌菌丝样物，予伏立康唑抗真菌治疗病情好转。良性病变中组织培养阳性率为30.0%，组织病理联合组织培养诊断率为89.6%。因此，对于感染性病变，组织病理联合组织微生物培养可进一步提高临床诊断率，指导临床合理用药。
理想的组织培养是将足够的标本量碾碎研磨后于培养基上接种培养，由于细针穿刺活检是一项微创手术，一次获取的标本量较小，另外，出于对患者人身及医疗安全的考虑，不可能为获取样本量而对患者进行无限次的操作，这制约了活检组织微生物培养在国内外临床工作中的应用及普及。如何进一步利用有限的资源来提高组织培养在良性病变中的阳性率、减少假阳性结果，是我们下一步工作的重点。
从本次结果分析，我们发现肺内结节病变的病理诊断阳性率最高，尤其是直径介于2 cm~3 cm的结节，与赵罡等[9]、Yamagami等[10]的研究结果一致。这可能和2 cm以下的结节获取的组织标本量过小、易受呼吸运动及容积效应影响从而降低了诊断的阳性率。而3 cm以上的大病灶虽然更容易获取标本，但病灶的密度多不均一，可能存在的中央性坏死、空洞、肺不张及阻塞性肺炎等使穿刺取材的无效性增加[11]。此外，本次研究发现直径介于3 cm~5 cm的肿物组织培养率明显高于其他病变组，可能和炎症改变、取材大小等因素有关，但由于样本量有限，结果需进一步观察研究证实。
肺穿刺活检常见并发症是气胸和出血，罕见空气栓塞及肿瘤种植转移[12]。并发症的发生与患者年龄、病变大小、病变与胸膜间的距离、肺功能及穿刺时间等因素有关[13-14]。本组术后3例患者出现少量气胸，经卧床、吸氧症状好转；3例痰中带血，24 h后痰血消失；1例血胸，患者为急性髓系白血病骨髓移植术后患者，经胸腔闭式引流后血胸吸收。未发生危及生命的并发症。
CT引导下经皮肺穿刺活检术已成熟应用于临床，对性质不明的肺部阴影患者，通过仔细的术前评估，能显著降低手术并发症、提高诊断阳性率。对于感染性病变，组织病理联合组织培养能进一步提高确诊率，有助于临床早期诊断、早期治疗，改善患者预后。
