引用本文： 梁晓俊, 张宝成, 闵思庆, 申捷. 重症监护室院内获得性血流感染123例临床分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(5): 511-513. doi: 10.7507/1671-6205.2016117 复制
重症监护室(ICU)建立至今已有50余年，在危重患者的救治中发挥着重要作用。ICU收治的患者病情危重、复杂，且逐渐有高龄化趋势，易并发院内获得性血流感染(nosocomial bloodstream infection，NBSI)，使病情加重，病死率增加[1]。血流感染的病死率约为35%，因此有效地预防和控制NBSI的发生，可缩短患者住ICU时间，减少住院费用，减少病死率[2-3]，提高病床的周转率[4]。ICU是NBSI的高发部门[5-6]，临床须重视ICU内NBSI的研究。本研究分析了我院综合ICU内NBSI现状和相关危险因素，并提出一些预防措施。
对象与方法
一 对象
收集2012年11月至2014年11月ICU危重病患者。共纳入123例，其中男71例，女52例。发生NBSI 247例次，其中男143例次，女104例次；年龄12~92岁，平均年龄(57.9±20.5)岁；住院时间7~67 d，平均14.5 d。
二 方法
1. NBSI诊断标准：参照卫生部2001年《医院感染诊断标准》，入院48 h后血培养分离出病原微生物，并伴有下列症状或体征中的1项可诊断为NBSI：①体温＞38 ℃或体温＜36 ℃，可伴有寒颤；②有入侵门户或迁徙病灶；③有全身感染中毒症状而无明确感染灶；④收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或较基础收缩压下降40 mm Hg。
2. 病原菌分离、培养、鉴定及药敏试验：所有血标本按照医院常规方法进行细菌分离、鉴定。药敏结果按美国临床和试验室标准化协会(CLSI)标准判读。
3. 临床疗效判断标准：参照卫生部颁布的抗菌药物临床研究指导原则，疗效按痊愈、显效、进步、无效4级评定。痊愈、显效属有效，据此统计有效率。
结果
一 临床资料
2012年11月至2014年11月间住院患者共有123例发生247例次NBSI。基础疾病以肺部感染最多，共60例(48.8%)，其他基础疾病包括糖尿病23例(18.7%)、多发伤23例(18.7%)、脑血管疾病17例(13.8%)、肾功能不全4例(3.3%)。123例NBSI患者中，手术36例(29.2%)、留置深静脉导管(CVC)38例(30.8%)、留置导尿26例(21.1%)、气管插管43例(35.0%)、气管切开15例(12.2%)、机械通气77例(62.6%)、静脉营养28例(22.8%)、留置胃管34例(27.6%)、血液透析6例(4.9%)。转归：123例NBSI患者中，治疗有效率为49.5%，病死率为27.1%，自动出院率为23.4%。
二 病原学分布
共收集临床分离菌247株，其中革兰阳性菌152株(61.5%)，革兰阴性菌79株(32.0%)，念珠菌16株(6.5%)。最常见的病原菌依次是表皮葡萄球菌80株(32.3%)、肺炎克雷伯菌33株(13.3%)。各种病原菌分布见表 1。
表1
NBSI 247株病原菌构成
三 病原菌耐药性分析
革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性见表 2，革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性见表 3。
表2
革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)
表3
革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)
讨论
ICU的患者通常病情危重，基础疾病多，或经历重大手术，多带有多种介入性留置导管，常会有长期广谱抗生素使用史，且老龄化趋势明显，因此ICU患者更易出现血流感染。有研究指出，ICU内NBSI发生率是普通病房的3~5倍，特别是深静脉置管患者的NBSI发生率较未置管者高20~30倍，不但延长住ICU时间，增加住院费用，而且导致患者病情加重，甚至病死率上升[7]。因此，早期诊断并尽早应用抗菌药物治疗至关重要。
2012~2014年我院NBSI病原菌以革兰阳性菌为主，其次为革兰阴性菌和真菌，这与国内外研究结果基本一致[8-10]。但本研究中各主要病原菌分布情况与其他地区略有差异。耐药现象是治疗NBSI面临的严峻问题。近年来，表皮葡萄球菌在血流感染中的角色日益凸显[11]，可能与该类细菌极易在皮肤定植、侵入性操作的增多、无针化输液接头的运用、无菌操作不规范等有关。近年来，真菌引起的NBSI比例逐年上升，尤其是念珠菌引起的NBSI[12]。我科念珠菌引起的NBSI以白假丝酵母菌为主，其次为近平滑假丝酵母菌，与文献报道一致[13]。
另外，导管相关性血流感染也越来越引起医务人员的关注。随着医学技术的进步，越来越多的有创操作被运用到ICU的监护与治疗中，其中最常见的是深静脉穿刺置管。美国国家医院感染监测系统公布的ICU导管相关性血流感染发生率约为4.6~7.4/千置管日[14]，我科导管相关血流感染发生率与其相近，且2年感染率无显著性差异，说明我科导管相关性血流感染发生率相对稳定。但鉴于导管相关性血流感染危害性大，建议慎重选择开放深静脉通路，密切观察导管周围皮肤有无红肿，若病情稳定可尽早拔除深静脉导管，对导管周围皮肤及导管尖端做培养以明确有无感染。
本研究还发现泛耐药细菌较以前明显增加，主要有泛耐药鲍曼不动杆菌、泛耐药肺炎克雷伯菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌等，与上海地区细菌耐药监测资料大致相仿[15]。此类细菌多发生于老年、免疫力低下、长期使用广谱抗生素的患者。
重症监护室(ICU)建立至今已有50余年，在危重患者的救治中发挥着重要作用。ICU收治的患者病情危重、复杂，且逐渐有高龄化趋势，易并发院内获得性血流感染(nosocomial bloodstream infection，NBSI)，使病情加重，病死率增加[1]。血流感染的病死率约为35%，因此有效地预防和控制NBSI的发生，可缩短患者住ICU时间，减少住院费用，减少病死率[2-3]，提高病床的周转率[4]。ICU是NBSI的高发部门[5-6]，临床须重视ICU内NBSI的研究。本研究分析了我院综合ICU内NBSI现状和相关危险因素，并提出一些预防措施。
对象与方法
一 对象
收集2012年11月至2014年11月ICU危重病患者。共纳入123例，其中男71例，女52例。发生NBSI 247例次，其中男143例次，女104例次；年龄12~92岁，平均年龄(57.9±20.5)岁；住院时间7~67 d，平均14.5 d。
二 方法
1. NBSI诊断标准：参照卫生部2001年《医院感染诊断标准》，入院48 h后血培养分离出病原微生物，并伴有下列症状或体征中的1项可诊断为NBSI：①体温＞38 ℃或体温＜36 ℃，可伴有寒颤；②有入侵门户或迁徙病灶；③有全身感染中毒症状而无明确感染灶；④收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或较基础收缩压下降40 mm Hg。
2. 病原菌分离、培养、鉴定及药敏试验：所有血标本按照医院常规方法进行细菌分离、鉴定。药敏结果按美国临床和试验室标准化协会(CLSI)标准判读。
3. 临床疗效判断标准：参照卫生部颁布的抗菌药物临床研究指导原则，疗效按痊愈、显效、进步、无效4级评定。痊愈、显效属有效，据此统计有效率。
结果
一 临床资料
2012年11月至2014年11月间住院患者共有123例发生247例次NBSI。基础疾病以肺部感染最多，共60例(48.8%)，其他基础疾病包括糖尿病23例(18.7%)、多发伤23例(18.7%)、脑血管疾病17例(13.8%)、肾功能不全4例(3.3%)。123例NBSI患者中，手术36例(29.2%)、留置深静脉导管(CVC)38例(30.8%)、留置导尿26例(21.1%)、气管插管43例(35.0%)、气管切开15例(12.2%)、机械通气77例(62.6%)、静脉营养28例(22.8%)、留置胃管34例(27.6%)、血液透析6例(4.9%)。转归：123例NBSI患者中，治疗有效率为49.5%，病死率为27.1%，自动出院率为23.4%。
二 病原学分布
共收集临床分离菌247株，其中革兰阳性菌152株(61.5%)，革兰阴性菌79株(32.0%)，念珠菌16株(6.5%)。最常见的病原菌依次是表皮葡萄球菌80株(32.3%)、肺炎克雷伯菌33株(13.3%)。各种病原菌分布见表 1。
表1
NBSI 247株病原菌构成
三 病原菌耐药性分析
革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性见表 2，革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性见表 3。
表2
革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)
表3
革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)
讨论
ICU的患者通常病情危重，基础疾病多，或经历重大手术，多带有多种介入性留置导管，常会有长期广谱抗生素使用史，且老龄化趋势明显，因此ICU患者更易出现血流感染。有研究指出，ICU内NBSI发生率是普通病房的3~5倍，特别是深静脉置管患者的NBSI发生率较未置管者高20~30倍，不但延长住ICU时间，增加住院费用，而且导致患者病情加重，甚至病死率上升[7]。因此，早期诊断并尽早应用抗菌药物治疗至关重要。
2012~2014年我院NBSI病原菌以革兰阳性菌为主，其次为革兰阴性菌和真菌，这与国内外研究结果基本一致[8-10]。但本研究中各主要病原菌分布情况与其他地区略有差异。耐药现象是治疗NBSI面临的严峻问题。近年来，表皮葡萄球菌在血流感染中的角色日益凸显[11]，可能与该类细菌极易在皮肤定植、侵入性操作的增多、无针化输液接头的运用、无菌操作不规范等有关。近年来，真菌引起的NBSI比例逐年上升，尤其是念珠菌引起的NBSI[12]。我科念珠菌引起的NBSI以白假丝酵母菌为主，其次为近平滑假丝酵母菌，与文献报道一致[13]。
另外，导管相关性血流感染也越来越引起医务人员的关注。随着医学技术的进步，越来越多的有创操作被运用到ICU的监护与治疗中，其中最常见的是深静脉穿刺置管。美国国家医院感染监测系统公布的ICU导管相关性血流感染发生率约为4.6~7.4/千置管日[14]，我科导管相关血流感染发生率与其相近，且2年感染率无显著性差异，说明我科导管相关性血流感染发生率相对稳定。但鉴于导管相关性血流感染危害性大，建议慎重选择开放深静脉通路，密切观察导管周围皮肤有无红肿，若病情稳定可尽早拔除深静脉导管，对导管周围皮肤及导管尖端做培养以明确有无感染。
本研究还发现泛耐药细菌较以前明显增加，主要有泛耐药鲍曼不动杆菌、泛耐药肺炎克雷伯菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌等，与上海地区细菌耐药监测资料大致相仿[15]。此类细菌多发生于老年、免疫力低下、长期使用广谱抗生素的患者。
