引用本文： 喻淑慧, 胡克. 不同严重程度慢性肾脏病患者合并睡眠呼吸障碍患病率和危险因素分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017, 16(4): 345-349. doi: 10.7507/1671-6205.201612014 复制
睡眠呼吸障碍（sleep-disordered breathing，SDB）是引起慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）患者睡眠质量差最常见的原因。接受肾脏替代治疗 CKD 患者的 SDB 患病率可达 50% 以上[1]。SDB 可引起交感神经兴奋、全身炎症反应和氧化应激，导致血管内皮细胞功能障碍和动脉硬化，严重者可导致左心室肥厚、高血压及认知功能障碍等并发症，同时 SDB 还可直接引起自主神经功能紊乱导致胰岛素抵抗[2-3]。而 CKD 患者由于咽部水肿及通气控制不稳，容易增加 SDB 的患病率[4]。目前对非透析 CKD 患者合并 SDB 研究较少，两者之间的关系尚未充分研究。本研究主要探讨不同严重程度 CKD 患者 SDB 的发生状况及相关危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取 2014 年 9 月至 2015 年 9 月我院肾内科就诊的非透析的 CKD 住院患者 144 例，其中男 93 例（64.6%），女 51 例（35.4%），平均年龄（55.3±15.9）岁。原发病中，慢性肾小球肾炎 89 例（61.8%），糖尿病肾病 20 例（13.9%），高血压肾病 18 例（12.5%），梗阻性肾病 8 例（5.6%），狼疮性肾炎 4 例（2.8%），多发性骨髓瘤肾损害 3 例（2.1%），过敏性紫癜性肾病 1 例（0.7%），乙肝相关性肾病 1 例（0.7%）。所有观察对象均签署书面知情同意书。排除以下情况：（1）存在颌面部畸形、舌根后坠、上气道狭窄或阻塞者；（2）慢性阻塞性肺疾病、肺间质性疾病及支气管哮喘等肺部疾病伴低氧血症者；（3）使用镇静类药物及其他影响睡眠药物者。
SDB 的诊断参照 2011 年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的指南[5]。CKD 的诊断参照 2012 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）所制定的诊断标准[6]。肾小球滤过率（eGFR）根据简化肾脏病饮食改良公式（MDRD）计算，患者按肾功能严重程度分为 CKD 1～2 期（30 例）、CKD 3～4 期（71 例）和 CKD 5 期（43 例）。
1.2 方法
1.2.1 收集一般临床资料 收集患者性别、年龄、身高、体重、既往病史等，抽取空腹静脉血检测 eGFR。
1.2.2 Epworth 嗜睡量表评分（ESS） 所有患者均按 ESS 睡眠调查问卷进行评分，最高 24 分。ESS≥10 分通常表示存在日间嗜睡（EDS）。
1.2.3 便携式睡眠监测 采用 Apnea-Link 型（澳大利亚 ResMed 公司）便携式睡眠监测仪进行整夜大于 7 h 的睡眠监测。监测前 24 h 内不服用安眠药、不饮酒茶和咖啡等影响睡眠的食物。观察指标包括：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、氧减指数（ODI）、平均血氧饱和度（SpO2）、最低 SpO2、最小心率（HR）、最快 HR、平均 HR、阻塞性呼吸暂停指数（OSAI）、中枢性呼吸暂停指数（CSAI）、混合性呼吸暂停指数（MSAI）、低通气指数、睡眠期间 SpO2 低于 90% 时间占总睡眠时间的百分比（T90）及夜间低氧血症发生次数等。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ ）表示，多个样本均数间的比较采用单因素方差分析，不同组间的两两比较采用 t 检验。计数资料采用例数或百分比即率（%）表示，以 χ2 检验进行统计学比较。双变量相关性采用 Pearson 相关分析。二分类变量采用 Logistics 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组 CKD 患者的基本资料
各组间年龄、BMI 与 eGFR 差异有统计学意义，其中 CKD 3～4 期患者的年龄大于 CKD 1～2 期，CKD 5 期患者的 BMI 高于 CKD 3～4 期（P<0.05）。各组患者高血压、糖尿病及心功能不全的患病率差异有统计学意义（P<0.001）。各组患者 ESS 比较差异均有统计学意义（P<0.05），CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者的 ESS 高于 CKD 1～2 期患者，且 CKD 5 期升高更明显（P<0.05）。各组均存在严重的 EDS，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期患者的 EDS 的患病率分别为 33.3%、57.7% 及 62.8%（χ2=6.899，P=0.032）。结果见表 1。
表1
各组 CKD 患者的临床基本资料（
）
2.2 各组 CKD 患者睡眠呼吸参数比较
各组患者 AHI、ODI、最低 SpO2、平均 HR、OSAI 和 CSAI、低通气指数及 T90 等指标差异均有统计学意义（P<0.05）。CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者的 AHI、ODI、OSAI 和 CSAI、低通气指数及 T90 高于 CKD 1～2 期患者，且 CKD 5 期升高更明显。CKD 1～2 期患者的平均 HR 低于 CKD 5 期（P<0.05），但 CKD 3～4 期与 CKD 5 期以及 CKD 3～4 期与 CKD 1～2 期之间差异无统计学意义（P>0.05）。CKD 5 期的最低 SpO2 低于 CKD 3～4 期（75.7% vs. 81.4%，P<0.05），但 CKD 1～2 期与 CKD 3～4 期以及 CKD 5 期和 CKD 1～2 期之间无差异无统计学意义（P>0.05）。各组 SDB 均以阻塞性为主，CKD 5 期 OSAI 和 CSAI 与 CKD 1～2 期和 CKD3～4 期对比相对较高。各组间平均 SpO2、最小 HR、最大 HR、MSAI 差异无统计学意义（均 P>0.05）。
以 AHI≥15 次/h 为中度 SDB 标准时，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期 SDB 的患病率分别为 30.0%、53.5% 及 60.5%（χ2=7.009，P=0.03）。以 AHI≥30 次/h 为重度 SDB 标准时，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期的 SDB 患病率分别为 10.0%、16.9% 及 27.9%（χ2=7.539，P=0.023）。CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期夜间低氧血症的患病率分别为 23.3%、56.3% 及 65.1%（χ2=13.378，P=0.001）。结果见表 2。
表2
各组 CKD 患者睡眠呼吸事件参数比较（
）
2.3 中至重度 SDB 相关危险因素的回归分析
将年龄、男性、BMI、肾功能、高血压、糖尿病及心功能不全等因素作为协变量纳入回归方程，以 AHI≥15 次/h 与否作为因变量，进行二元 Logistic 逐步回归分析。结果上述因素均为 CKD 合并中至重度 SDB 的独立危险因素（P<0.05）。结果见表 3。
表3
中至重度 SDB 相关危险因素的 Logistics 回归分析
2.4 各组睡眠呼吸参数与 EDS 的相关性分析
eGFR 与 AHI 呈负相关（r=–0.327，P=0.000）。CKD 1～2 期患者 EDS 仅与 MSAI 有相关性（r=0.578，P=0.001）；CKD 3～4 期患者 EDS 与中至重度 SDB、OSAI 及低通气指数有弱相关性；CKD 5 期患者 EDS 与中至重度 SDB、OSAI、CSAI、MSAI、低通气指数及 T90 时间存在中度相关（P<0.05）。结果见表 4。
表4
各组睡眠呼吸事件参数与 EDS 的相关性分析
3 讨论
CKD 患者常伴有睡眠呼吸暂停和夜间低氧血症，但大多缺乏典型症状如夜间鼾声、呼吸暂停、晨起头痛及 EDS 等。研究发现SDB 患者较对照组存在更严重的疲劳，疲劳可显著影响患者生活质量，其危害大于白天过度嗜睡[7]。既往学者采用主观睡眠调查问卷进行患者睡眠质量评估，发现血透患者普遍存在睡眠障碍，老龄、贫血、透析龄等均为影响患者睡眠质量的危险因素[8]。本研究采用便携式睡眠监测仪对 CKD 患者进行睡眠监测，可简单有效地初步评估 CKD 患者的睡眠状况，弥补了主观睡眠调查问卷的人为偏移，客观地评估了 CKD 患者的睡眠质量。夜间睡眠监测结果显示，53.5% CKD 3～4 期和 60.5% CKD 5 期患者均有中至重度 SDB，以阻塞型为主；CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者均存在夜间严重低氧血症（比例大于 50%）。既往研究报道终末期肾病患者 SDB 的患病率较高，而对非透析 CKD 患者的 SDB 研究较少[9]。Sakaguchi 等[10]发现，随着非透析 CKD 患者肾功能的下降，SDB 的患病风险增加，但该研究未涉及 CKD1～2 期患者。Roumelioti 等[11]研究显示，29.3% 的晚期 CKD 患者和 40.6% 的血液透析患者均存在严重的 SDB，但该研究并未评估 SDB 与肾功能之间的相关性。此类问题在 Canales 等[12]研究中也有体现。
本研究发现 CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者 SDB 的患病率和严重程度均高于 CKD 1～2 期，且 CKD 5 期更容易出现严重的 SDB 和夜间低氧血症；随着各组 CKD 患者的肾功能下降，SDB 发生风险增加。这与 Nicholl 等[13]研究结论一致。他们研究指出，CKD 患者普遍存在SDB，且随着肾功能下降，SDB 的患病率增加，而终末期肾病患者夜间低氧血症程度更高[13]。我们的研究结果显示，CKD 3～4 期与 CKD 5 期患者 EDS 患病率较高（大于 50%），且 CKD 5 期更常见，EDS 与中至重度 SDB、OSAI 及低通气指数有弱至中度相关性，推测 EDS 与患者肾功能及 SDB 的严重程度相关。该结论在 Roumelioti 等[11]的研究中也有体现，研究显示 EDS 与严重的 SDB、夜间低氧血症以及血液透析患者中 OSAI 及 MSAI 有中度的相关性。
研究认为CKD 患者睡眠呼吸障碍症状越严重，越会进一步加剧肾功能恶化程度，肾小球的高滤过和肾小管的慢性缺氧假说是 CKD 的主要发病机制，其中后者更重要[14]。夜间低氧血症使肾髓质基础较低的氧供和高耗氧的需求之间出现失平衡，导致肾脏对于缺氧异常敏感。一方面通过兴奋交感神经导致血压慢性升高，另一方面激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响肾功能[15]。这也是导致 CKD 患者合并顽固性高血压的机制，国内的高血压防控指南明确提出 SDB 是顽固性高血压的重要原因[16]。研究发现高血压患者中 30% 合并 SDB，SDB 患者中 50%～90% 合并高血压[17]。CKD 患者伴睡眠呼吸障碍常表现为顽固性高血压，尽管足量且联合使用 3 种以上的降压药物（包括利尿剂），血压仍未达标，而以减轻水钠潴留、抑制血管内皮细胞增生或给予抑制 RAAS 系统的药物为目的的预防治疗效果欠佳，这表明可能存在其他调控高血压的机制，如继发性甲状旁腺功能亢进、内皮因子调控失衡等[18]。因此，我们主要对年龄、男性、BMI、肾功能及相关合并症等因素进行分析，发现伴有心功能不全的 CKD 患者合并 SDB 的风险最高（OR=7.034），推测心功能不全可能是发生 SDB 的独立危险因素。心功能不全患者容量负荷过重，水钠潴留，导致咽部狭窄，加重上气道阻塞，促使 SDB 的患病率增加[10]。而 SDB 又可增加高血压、心律失常、动脉粥样硬化的患病风险，CKD 与 SDB 之间相互影响，加重心血管疾病的进展[19]。此外，CKD 5 期比 CKD 3～4 期患者 SDB 的患病风险更高（3.569 vs. 2.687），推测随着肾功能逐渐恶化，残余肾单位减少，肾脏代偿能力减弱，肾小球滤过和肾小管重吸收力下降，容易并发高血压、心功能不全和睡眠呼吸障碍。
研究结果显示，随着肾功能下降，CKD 患者合并 SDB 的风险比增高，考虑主要与以下两个因素有关。首先，CKD 患者咽部水肿加重上气道阻塞。Beecroft 等[20]研究发现，与 BMI 相近的肾功能正常患者对比，CKD5 期咽部横截面积减少 12%，提示肾功能越差，咽部狭窄越严重。有研究发现咽截面积每减少 6%，AHI 增加 73%，提示咽部狭窄可增加 SDB 的患病率[21]。CKD 患者咽部水肿一方面与全身体液负荷过重有关，另一方面与尿毒症患者咽部神经肌或肌肉功能不全有关[19]。其次，CKD 患者通气控制不稳定。CKD5 期患者机体尿毒素排泄障碍或代谢性酸中毒，导致呼吸控制失衡，化学反射效应增强，这可能与“环路增益”理论有关[22]。
体位改变引起下肢液体转移在阻塞型睡眠呼吸暂停患者中也有体现[23]。夜间平卧时，体液重新分布到头颈部，聚集在上气道软组织周围，进而导致上气道塌陷，引起睡眠呼吸暂停事件发生，而患者气道肌肉神经功能受损又可进一步加重上述过程。Lyons 等[24]研究发现体液从腿转移到颈部和肺造成液体负荷，有助于中枢型和阻塞型睡眠呼吸暂停事件发生，这一结论也支持了体液转移学说在睡眠呼吸暂停发病机制中的作用。短期的持续气道正压通气可在睡眠中给予气道一定压力，防止气道塌陷，也阻止了体液向咽部转移。本研究尚存不足之处，未测量睡眠监测前后颈围和腿围的变化，评估卧位时体液转移情况，有待后续研究进一步改进。
综上所述，CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者合并 SDB 的患病率和严重程度均高于 CKD 1～2 期，主要以阻塞型为主，CKD 5 期更容易出现严重的 SDB 和夜间低氧血症，且随着肾功能下降，SDB 的患病风险增加。CKD 患者并发相关合并症，尤其心功能不全，是影响 CKD 患者合并 SDB 的重要危险因素。SDB 的治疗不应以单纯暂时减轻症状为主，而应该阻断各影响因素与 SDB 的恶性循环，延缓肾功能的恶化程度，从根本上提高 CKD 患者生活质量和长期存活率。
睡眠呼吸障碍（sleep-disordered breathing，SDB）是引起慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）患者睡眠质量差最常见的原因。接受肾脏替代治疗 CKD 患者的 SDB 患病率可达 50% 以上[1]。SDB 可引起交感神经兴奋、全身炎症反应和氧化应激，导致血管内皮细胞功能障碍和动脉硬化，严重者可导致左心室肥厚、高血压及认知功能障碍等并发症，同时 SDB 还可直接引起自主神经功能紊乱导致胰岛素抵抗[2-3]。而 CKD 患者由于咽部水肿及通气控制不稳，容易增加 SDB 的患病率[4]。目前对非透析 CKD 患者合并 SDB 研究较少，两者之间的关系尚未充分研究。本研究主要探讨不同严重程度 CKD 患者 SDB 的发生状况及相关危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取 2014 年 9 月至 2015 年 9 月我院肾内科就诊的非透析的 CKD 住院患者 144 例，其中男 93 例（64.6%），女 51 例（35.4%），平均年龄（55.3±15.9）岁。原发病中，慢性肾小球肾炎 89 例（61.8%），糖尿病肾病 20 例（13.9%），高血压肾病 18 例（12.5%），梗阻性肾病 8 例（5.6%），狼疮性肾炎 4 例（2.8%），多发性骨髓瘤肾损害 3 例（2.1%），过敏性紫癜性肾病 1 例（0.7%），乙肝相关性肾病 1 例（0.7%）。所有观察对象均签署书面知情同意书。排除以下情况：（1）存在颌面部畸形、舌根后坠、上气道狭窄或阻塞者；（2）慢性阻塞性肺疾病、肺间质性疾病及支气管哮喘等肺部疾病伴低氧血症者；（3）使用镇静类药物及其他影响睡眠药物者。
SDB 的诊断参照 2011 年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的指南[5]。CKD 的诊断参照 2012 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）所制定的诊断标准[6]。肾小球滤过率（eGFR）根据简化肾脏病饮食改良公式（MDRD）计算，患者按肾功能严重程度分为 CKD 1～2 期（30 例）、CKD 3～4 期（71 例）和 CKD 5 期（43 例）。
1.2 方法
1.2.1 收集一般临床资料 收集患者性别、年龄、身高、体重、既往病史等，抽取空腹静脉血检测 eGFR。
1.2.2 Epworth 嗜睡量表评分（ESS） 所有患者均按 ESS 睡眠调查问卷进行评分，最高 24 分。ESS≥10 分通常表示存在日间嗜睡（EDS）。
1.2.3 便携式睡眠监测 采用 Apnea-Link 型（澳大利亚 ResMed 公司）便携式睡眠监测仪进行整夜大于 7 h 的睡眠监测。监测前 24 h 内不服用安眠药、不饮酒茶和咖啡等影响睡眠的食物。观察指标包括：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、氧减指数（ODI）、平均血氧饱和度（SpO2）、最低 SpO2、最小心率（HR）、最快 HR、平均 HR、阻塞性呼吸暂停指数（OSAI）、中枢性呼吸暂停指数（CSAI）、混合性呼吸暂停指数（MSAI）、低通气指数、睡眠期间 SpO2 低于 90% 时间占总睡眠时间的百分比（T90）及夜间低氧血症发生次数等。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ ）表示，多个样本均数间的比较采用单因素方差分析，不同组间的两两比较采用 t 检验。计数资料采用例数或百分比即率（%）表示，以 χ2 检验进行统计学比较。双变量相关性采用 Pearson 相关分析。二分类变量采用 Logistics 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组 CKD 患者的基本资料
各组间年龄、BMI 与 eGFR 差异有统计学意义，其中 CKD 3～4 期患者的年龄大于 CKD 1～2 期，CKD 5 期患者的 BMI 高于 CKD 3～4 期（P<0.05）。各组患者高血压、糖尿病及心功能不全的患病率差异有统计学意义（P<0.001）。各组患者 ESS 比较差异均有统计学意义（P<0.05），CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者的 ESS 高于 CKD 1～2 期患者，且 CKD 5 期升高更明显（P<0.05）。各组均存在严重的 EDS，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期患者的 EDS 的患病率分别为 33.3%、57.7% 及 62.8%（χ2=6.899，P=0.032）。结果见表 1。
表1
各组 CKD 患者的临床基本资料（
）
2.2 各组 CKD 患者睡眠呼吸参数比较
各组患者 AHI、ODI、最低 SpO2、平均 HR、OSAI 和 CSAI、低通气指数及 T90 等指标差异均有统计学意义（P<0.05）。CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者的 AHI、ODI、OSAI 和 CSAI、低通气指数及 T90 高于 CKD 1～2 期患者，且 CKD 5 期升高更明显。CKD 1～2 期患者的平均 HR 低于 CKD 5 期（P<0.05），但 CKD 3～4 期与 CKD 5 期以及 CKD 3～4 期与 CKD 1～2 期之间差异无统计学意义（P>0.05）。CKD 5 期的最低 SpO2 低于 CKD 3～4 期（75.7% vs. 81.4%，P<0.05），但 CKD 1～2 期与 CKD 3～4 期以及 CKD 5 期和 CKD 1～2 期之间无差异无统计学意义（P>0.05）。各组 SDB 均以阻塞性为主，CKD 5 期 OSAI 和 CSAI 与 CKD 1～2 期和 CKD3～4 期对比相对较高。各组间平均 SpO2、最小 HR、最大 HR、MSAI 差异无统计学意义（均 P>0.05）。
以 AHI≥15 次/h 为中度 SDB 标准时，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期 SDB 的患病率分别为 30.0%、53.5% 及 60.5%（χ2=7.009，P=0.03）。以 AHI≥30 次/h 为重度 SDB 标准时，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期的 SDB 患病率分别为 10.0%、16.9% 及 27.9%（χ2=7.539，P=0.023）。CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期夜间低氧血症的患病率分别为 23.3%、56.3% 及 65.1%（χ2=13.378，P=0.001）。结果见表 2。
表2
各组 CKD 患者睡眠呼吸事件参数比较（
）
2.3 中至重度 SDB 相关危险因素的回归分析
将年龄、男性、BMI、肾功能、高血压、糖尿病及心功能不全等因素作为协变量纳入回归方程，以 AHI≥15 次/h 与否作为因变量，进行二元 Logistic 逐步回归分析。结果上述因素均为 CKD 合并中至重度 SDB 的独立危险因素（P<0.05）。结果见表 3。
表3
中至重度 SDB 相关危险因素的 Logistics 回归分析
2.4 各组睡眠呼吸参数与 EDS 的相关性分析
eGFR 与 AHI 呈负相关（r=–0.327，P=0.000）。CKD 1～2 期患者 EDS 仅与 MSAI 有相关性（r=0.578，P=0.001）；CKD 3～4 期患者 EDS 与中至重度 SDB、OSAI 及低通气指数有弱相关性；CKD 5 期患者 EDS 与中至重度 SDB、OSAI、CSAI、MSAI、低通气指数及 T90 时间存在中度相关（P<0.05）。结果见表 4。
表4
各组睡眠呼吸事件参数与 EDS 的相关性分析
3 讨论
CKD 患者常伴有睡眠呼吸暂停和夜间低氧血症，但大多缺乏典型症状如夜间鼾声、呼吸暂停、晨起头痛及 EDS 等。研究发现SDB 患者较对照组存在更严重的疲劳，疲劳可显著影响患者生活质量，其危害大于白天过度嗜睡[7]。既往学者采用主观睡眠调查问卷进行患者睡眠质量评估，发现血透患者普遍存在睡眠障碍，老龄、贫血、透析龄等均为影响患者睡眠质量的危险因素[8]。本研究采用便携式睡眠监测仪对 CKD 患者进行睡眠监测，可简单有效地初步评估 CKD 患者的睡眠状况，弥补了主观睡眠调查问卷的人为偏移，客观地评估了 CKD 患者的睡眠质量。夜间睡眠监测结果显示，53.5% CKD 3～4 期和 60.5% CKD 5 期患者均有中至重度 SDB，以阻塞型为主；CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者均存在夜间严重低氧血症（比例大于 50%）。既往研究报道终末期肾病患者 SDB 的患病率较高，而对非透析 CKD 患者的 SDB 研究较少[9]。Sakaguchi 等[10]发现，随着非透析 CKD 患者肾功能的下降，SDB 的患病风险增加，但该研究未涉及 CKD1～2 期患者。Roumelioti 等[11]研究显示，29.3% 的晚期 CKD 患者和 40.6% 的血液透析患者均存在严重的 SDB，但该研究并未评估 SDB 与肾功能之间的相关性。此类问题在 Canales 等[12]研究中也有体现。
本研究发现 CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者 SDB 的患病率和严重程度均高于 CKD 1～2 期，且 CKD 5 期更容易出现严重的 SDB 和夜间低氧血症；随着各组 CKD 患者的肾功能下降，SDB 发生风险增加。这与 Nicholl 等[13]研究结论一致。他们研究指出，CKD 患者普遍存在SDB，且随着肾功能下降，SDB 的患病率增加，而终末期肾病患者夜间低氧血症程度更高[13]。我们的研究结果显示，CKD 3～4 期与 CKD 5 期患者 EDS 患病率较高（大于 50%），且 CKD 5 期更常见，EDS 与中至重度 SDB、OSAI 及低通气指数有弱至中度相关性，推测 EDS 与患者肾功能及 SDB 的严重程度相关。该结论在 Roumelioti 等[11]的研究中也有体现，研究显示 EDS 与严重的 SDB、夜间低氧血症以及血液透析患者中 OSAI 及 MSAI 有中度的相关性。
研究认为CKD 患者睡眠呼吸障碍症状越严重，越会进一步加剧肾功能恶化程度，肾小球的高滤过和肾小管的慢性缺氧假说是 CKD 的主要发病机制，其中后者更重要[14]。夜间低氧血症使肾髓质基础较低的氧供和高耗氧的需求之间出现失平衡，导致肾脏对于缺氧异常敏感。一方面通过兴奋交感神经导致血压慢性升高，另一方面激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响肾功能[15]。这也是导致 CKD 患者合并顽固性高血压的机制，国内的高血压防控指南明确提出 SDB 是顽固性高血压的重要原因[16]。研究发现高血压患者中 30% 合并 SDB，SDB 患者中 50%～90% 合并高血压[17]。CKD 患者伴睡眠呼吸障碍常表现为顽固性高血压，尽管足量且联合使用 3 种以上的降压药物（包括利尿剂），血压仍未达标，而以减轻水钠潴留、抑制血管内皮细胞增生或给予抑制 RAAS 系统的药物为目的的预防治疗效果欠佳，这表明可能存在其他调控高血压的机制，如继发性甲状旁腺功能亢进、内皮因子调控失衡等[18]。因此，我们主要对年龄、男性、BMI、肾功能及相关合并症等因素进行分析，发现伴有心功能不全的 CKD 患者合并 SDB 的风险最高（OR=7.034），推测心功能不全可能是发生 SDB 的独立危险因素。心功能不全患者容量负荷过重，水钠潴留，导致咽部狭窄，加重上气道阻塞，促使 SDB 的患病率增加[10]。而 SDB 又可增加高血压、心律失常、动脉粥样硬化的患病风险，CKD 与 SDB 之间相互影响，加重心血管疾病的进展[19]。此外，CKD 5 期比 CKD 3～4 期患者 SDB 的患病风险更高（3.569 vs. 2.687），推测随着肾功能逐渐恶化，残余肾单位减少，肾脏代偿能力减弱，肾小球滤过和肾小管重吸收力下降，容易并发高血压、心功能不全和睡眠呼吸障碍。
研究结果显示，随着肾功能下降，CKD 患者合并 SDB 的风险比增高，考虑主要与以下两个因素有关。首先，CKD 患者咽部水肿加重上气道阻塞。Beecroft 等[20]研究发现，与 BMI 相近的肾功能正常患者对比，CKD5 期咽部横截面积减少 12%，提示肾功能越差，咽部狭窄越严重。有研究发现咽截面积每减少 6%，AHI 增加 73%，提示咽部狭窄可增加 SDB 的患病率[21]。CKD 患者咽部水肿一方面与全身体液负荷过重有关，另一方面与尿毒症患者咽部神经肌或肌肉功能不全有关[19]。其次，CKD 患者通气控制不稳定。CKD5 期患者机体尿毒素排泄障碍或代谢性酸中毒，导致呼吸控制失衡，化学反射效应增强，这可能与“环路增益”理论有关[22]。
体位改变引起下肢液体转移在阻塞型睡眠呼吸暂停患者中也有体现[23]。夜间平卧时，体液重新分布到头颈部，聚集在上气道软组织周围，进而导致上气道塌陷，引起睡眠呼吸暂停事件发生，而患者气道肌肉神经功能受损又可进一步加重上述过程。Lyons 等[24]研究发现体液从腿转移到颈部和肺造成液体负荷，有助于中枢型和阻塞型睡眠呼吸暂停事件发生，这一结论也支持了体液转移学说在睡眠呼吸暂停发病机制中的作用。短期的持续气道正压通气可在睡眠中给予气道一定压力，防止气道塌陷，也阻止了体液向咽部转移。本研究尚存不足之处，未测量睡眠监测前后颈围和腿围的变化，评估卧位时体液转移情况，有待后续研究进一步改进。
综上所述，CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者合并 SDB 的患病率和严重程度均高于 CKD 1～2 期，主要以阻塞型为主，CKD 5 期更容易出现严重的 SDB 和夜间低氧血症，且随着肾功能下降，SDB 的患病风险增加。CKD 患者并发相关合并症，尤其心功能不全，是影响 CKD 患者合并 SDB 的重要危险因素。SDB 的治疗不应以单纯暂时减轻症状为主，而应该阻断各影响因素与 SDB 的恶性循环，延缓肾功能的恶化程度，从根本上提高 CKD 患者生活质量和长期存活率。
