引用本文： 刘寅, 陈亮, 陈露露, 张英为, 赵琪, 丁晶晶, 黄妹, 蔡后荣. 胃印戒细胞癌伴肺淋巴管癌病三例并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017, 16(4): 341-344. doi: 10.7507/1671-6205.201612041 复制
肺淋巴管癌病（pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC）是癌细胞沿肺淋巴管转移的一种特殊类型肺转移癌，以转移性癌细胞在淋巴管内弥漫性生长为特征。由于该病缺乏特征性的临床症状和影像学特点，极易误诊。各种恶性肿瘤均可以导致 PLC，最常见于肺、乳腺、胃肠、胰腺等处腺癌的转移[1]。胃印戒细胞癌是胃癌中的独特分型，胃印戒细胞癌伴 PLC 的报道较为少见。现报道 3 例以 PLC 为首发表现，最终确诊为胃印戒细胞癌患者的临床诊断及治疗过程，以提高临床医生对该病的认识。
1 临床资料
1.1 病例 1
患者男性，20 岁，因“干咳、低热 1 个月，痰中带血伴呼吸困难 1 周”入院。曾外院住院予以阿奇霉素抗感染治疗，症状缓解不明显。入院时查体：体温 38 ℃，脉搏 119 次/min，呼吸 22 次/min，血氧饱和度 91%（未吸氧）。胸部高分辨率 CT（HRCT）示两肺弥漫性小叶间隔结节样增厚（图 1a），腹部 CT 示腹膜后多发肿大淋巴结，右侧肾上腺占位（图 1b）。骨 ECT 示全身多发性肿瘤骨转移。胃镜检查示胃体至胃窦交界部不规则隆起，活检病理示低分化腺癌，部分为印戒细胞癌（图 1c）。住院期间患者血小板进行性下降，最低降至 33×109/L，并出现鼻衄、咯血加重、皮肤散在出血点等出血倾向，经血液科会诊考虑弥散性血管内凝血（DIC）不除外。同时呼吸困难进一步加重，血氧下降，经肿瘤科会诊考虑无法耐受化疗，后患者自动出院。
图1
病例 1 胸部和腹部 HRCT 及胃镜病理学检查像 a. 胸部 HRCT 像：小叶间隔结节样增厚； b. 腹部 HRCT 像：右侧肾上腺占位； c. 胃镜病理学检查像：低分化腺癌，部分为印戒细胞癌（HE×100）
图2
病例 2 胸部 HRCT 及胃镜病理学检查像 a、b. 胸部 HRCT 像：两肺弥漫性小叶间隔增厚，伴散在多发结节影，支气管血管束增粗，双侧少量胸腔积液； c. 胃镜病理学检查像：胃印戒细胞癌（HE×200）
1.2 病例 2
患者女性，50 岁，因“咳嗽、咳痰伴气喘 2 个月”入院。患者于外院先后予哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿奇霉素等抗感染治疗无好转。入院后完善胸部 HRCT 提示两肺弥漫性小叶间隔增厚，伴散在多发结节影，支气管血管束增粗，双侧少量胸腔积液（图 2a、b）。正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）检查提示两肺弥漫性病变，腹盆腔腹膜见多发片絮、结节影，双侧髋臼骨病灶，以上病灶葡萄糖代谢不同程度增高，最大标准摄取值（standard uptake value，SUV）为 7.0，胃体部胃壁可疑增厚，以上病灶葡萄糖代谢略高，最大 SUV 值为 2.0。遂行胃镜检查，示胃体下部大弯可见不规则隆起病变，中央有凹陷，表面有浅溃疡形成，局灶僵硬，活检病理示胃印戒细胞癌（图 2c）。患者要求回当地医院继续治疗。
图3
病例 3 胸部 HRCT 及胃镜病理学检查像 a、b. 胸部 HRCT 像：两肺弥漫小叶间隔不均匀增厚，纵隔淋巴结肿大，双侧少量胸腔积液； c. 胃镜病理学检查像：胃印戒细胞癌（HE×100）
1.3 病例 3
患者男性，32 岁，因“咳嗽、咳痰、腰痛 1 个月，加重伴活动后气短半个月”入院。患者于当地多家医院呼吸科及骨科门诊就诊，诊断为急性支气管炎，予以抗感染、止咳等药物均无好转。入院后胸部 HRCT 提示两肺弥漫小叶间隔不均匀增厚，纵隔淋巴结肿大，双侧少量胸腔积液（图3a、b）。血清肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）为 45 888.44 ng/ml，糖类抗原 199（CA199）为6 466 ng/ml，糖类抗原 242（CA242）为5 462 U/ml，糖类抗原 724（CA724）为2 107 U/ml。入院后第 2 d 即行胃镜检查，示胃窦体大弯侧前壁一不规则隆起，大小 4 cm×4 cm，活检病理示印戒细胞癌（图 3c）。骨 ECT 提示全身多发性肿瘤骨转移。患者诊断明确后及时转入肿瘤科予以化疗，截止收稿时，患者已生存超过 7 个月，目前仍在随访中。
2 文献复习
在万方、维普、中国知网等数据库以“肺淋巴管癌病”、“肺癌性淋巴管炎”、“胃印戒细胞癌”为检索词进行检索，有关 PLC 伴胃印戒细胞癌的文献 0 篇。以“pulmonary lymphangitic carcinomatosis”和“gastric signet ring cell carcinoma”为检索词在 Pubmed 数据库进行文献检索，检索到 2 篇相关文献[2-3]，共 2 例胃印戒细胞癌伴 PLC 患者，均根据临床表现、体征、影像学表现及胃镜检查确诊。对文献报道的 2 例患者的临床及影像学表现、实验室检查、治疗和预后进行归纳和总结，结果见表 1。
表1
文献报道的 2 例胃印戒细胞癌伴肺淋巴管癌病患者临床资料
3 讨论
肺部是转移癌最多发生的部位，肺内转移癌大多经血行转移途径，少数由淋巴转移。PLC 是一种较为少见的癌细胞经肺淋巴管转移的特殊类型的肺内转移癌，多见于肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等的肺内转移[4]。因其临床表现缺乏特异性，影像学表现与其他肺间质性病变相似，极易误诊。
胃印戒细胞癌是一种特殊组织学类型的胃癌，近年来发病率不断增加，进展速度较快，呈浸润性生长且转移率高，预后不良。胃印戒细胞癌的细胞多为圆形，细胞质中充满黏液空泡，透亮，核偏位，被挤压到细胞一侧时呈戒指样形态，常单个散在存在，在胃壁组织内弥漫浸润性生长，浸润范围广泛，伴淋巴管“游走性癌栓”形成[5]。胃印戒细胞癌引起 PLC 的病例目前仅有 2 例报道[2-3]。绝大多数文献报道胃印戒细胞癌患者平均年龄低于非印戒细胞胃癌[6]。本组 3 例患者年龄 20～50 岁，平均年龄 34 岁。
PLC 在临床症状上通常表现为呼吸道症状为主，如咳嗽、气促、呼吸困难，这些症状并无特异性，容易造成误诊。除非有胸壁浸润，否则胸痛症状并不明显。咯血罕见，但如伴随支气管内膜损伤也可出现咯血[7]。本组 3 例患者主要表现为进行性加重的咳嗽，不同程度的呼吸困难，其中 1 例伴随腰痛，1 例伴有发热和咯血症状。胃印戒细胞癌伴 PLC 早期常缺乏典型的嗳气反酸、恶心呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状，本组 3 例患者均无消化道症状，因而容易造成漏诊。
PLC 的胸部 HRCT 主要表现为小叶间隔的不均匀增厚；多发、大小不等的小结节影，一般在 3 mm 以下；支气管血管束的不规则增厚，可呈串珠状或结节状阴影；肺门和/或纵隔淋巴结肿大，部分患者合并有少至中等量的胸腔积液[8]。肺淋巴管引流位于支气管血管束、小叶间隔及肺胸膜内，癌细胞在肺淋巴管内淤滞，淋巴回流受阻引起淋巴管扩张和间质水肿。本组 3 例患者不同程度均有以上典型的影像学表现。本病主要需要与肺间质纤维化、肺结节病、间质性肺水肿等疾病进行鉴别。
经纤维支气管镜、胸腔镜或开胸肺活检获取肺组织标本是确诊 PLC 的金标准，但临床诊断或疑似 PLC 的患者多处于疾病终末期，常无法耐受有创性检查。PET/CT 是基于细胞代谢水平异常的影像学诊断技术，近期研究显示，PET/CT 诊断 PLC 的特异性可高达 100%，敏感性为 86%，PLC 区域的平均 SUV 值（1.37±0.64）显著高于正常肺组织（0.50±0.29）（P<0.000 1）[9]。目前经过典型 HRCT、PET/CT 等综合无创检查，可显著提升 PLC 的诊断率。
胃印戒细胞癌是胃癌的独立危险因素[10]，伴 PLC 的转移性胃印戒细胞癌预后极差。文献报道的 2 例患者确诊后生存期均不足 1 个月。本组病例在出现进行性呼吸困难和 PLC 的影像学表现时，已在肺外有 1～2 个其他脏器转移，属肿瘤终末期。对症及针对原发肿瘤进行的系统性化疗可能会有所帮助，及早确诊及进行治疗至关重要。本组第 3 例患者入院第 2 d 即行胃镜检查，病理确诊后立即接受系统的针对性的化疗，截止发稿时，该例患者已生存超过 7 个月。因此，要重视 HRCT 在该病中的作用，对于无明确肿瘤病史的原发灶不明的患者尽早行 PET/CT、经支气管镜肺活检、胸腔镜或开胸肺活检等进一步检查，为准确、早期诊断 PLC 提供有利的手段。
肺淋巴管癌病（pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC）是癌细胞沿肺淋巴管转移的一种特殊类型肺转移癌，以转移性癌细胞在淋巴管内弥漫性生长为特征。由于该病缺乏特征性的临床症状和影像学特点，极易误诊。各种恶性肿瘤均可以导致 PLC，最常见于肺、乳腺、胃肠、胰腺等处腺癌的转移[1]。胃印戒细胞癌是胃癌中的独特分型，胃印戒细胞癌伴 PLC 的报道较为少见。现报道 3 例以 PLC 为首发表现，最终确诊为胃印戒细胞癌患者的临床诊断及治疗过程，以提高临床医生对该病的认识。
1 临床资料
1.1 病例 1
患者男性，20 岁，因“干咳、低热 1 个月，痰中带血伴呼吸困难 1 周”入院。曾外院住院予以阿奇霉素抗感染治疗，症状缓解不明显。入院时查体：体温 38 ℃，脉搏 119 次/min，呼吸 22 次/min，血氧饱和度 91%（未吸氧）。胸部高分辨率 CT（HRCT）示两肺弥漫性小叶间隔结节样增厚（图 1a），腹部 CT 示腹膜后多发肿大淋巴结，右侧肾上腺占位（图 1b）。骨 ECT 示全身多发性肿瘤骨转移。胃镜检查示胃体至胃窦交界部不规则隆起，活检病理示低分化腺癌，部分为印戒细胞癌（图 1c）。住院期间患者血小板进行性下降，最低降至 33×109/L，并出现鼻衄、咯血加重、皮肤散在出血点等出血倾向，经血液科会诊考虑弥散性血管内凝血（DIC）不除外。同时呼吸困难进一步加重，血氧下降，经肿瘤科会诊考虑无法耐受化疗，后患者自动出院。
图1
病例 1 胸部和腹部 HRCT 及胃镜病理学检查像 a. 胸部 HRCT 像：小叶间隔结节样增厚； b. 腹部 HRCT 像：右侧肾上腺占位； c. 胃镜病理学检查像：低分化腺癌，部分为印戒细胞癌（HE×100）
图2
病例 2 胸部 HRCT 及胃镜病理学检查像 a、b. 胸部 HRCT 像：两肺弥漫性小叶间隔增厚，伴散在多发结节影，支气管血管束增粗，双侧少量胸腔积液； c. 胃镜病理学检查像：胃印戒细胞癌（HE×200）
1.2 病例 2
患者女性，50 岁，因“咳嗽、咳痰伴气喘 2 个月”入院。患者于外院先后予哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿奇霉素等抗感染治疗无好转。入院后完善胸部 HRCT 提示两肺弥漫性小叶间隔增厚，伴散在多发结节影，支气管血管束增粗，双侧少量胸腔积液（图 2a、b）。正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）检查提示两肺弥漫性病变，腹盆腔腹膜见多发片絮、结节影，双侧髋臼骨病灶，以上病灶葡萄糖代谢不同程度增高，最大标准摄取值（standard uptake value，SUV）为 7.0，胃体部胃壁可疑增厚，以上病灶葡萄糖代谢略高，最大 SUV 值为 2.0。遂行胃镜检查，示胃体下部大弯可见不规则隆起病变，中央有凹陷，表面有浅溃疡形成，局灶僵硬，活检病理示胃印戒细胞癌（图 2c）。患者要求回当地医院继续治疗。
图3
病例 3 胸部 HRCT 及胃镜病理学检查像 a、b. 胸部 HRCT 像：两肺弥漫小叶间隔不均匀增厚，纵隔淋巴结肿大，双侧少量胸腔积液； c. 胃镜病理学检查像：胃印戒细胞癌（HE×100）
1.3 病例 3
患者男性，32 岁，因“咳嗽、咳痰、腰痛 1 个月，加重伴活动后气短半个月”入院。患者于当地多家医院呼吸科及骨科门诊就诊，诊断为急性支气管炎，予以抗感染、止咳等药物均无好转。入院后胸部 HRCT 提示两肺弥漫小叶间隔不均匀增厚，纵隔淋巴结肿大，双侧少量胸腔积液（图3a、b）。血清肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）为 45 888.44 ng/ml，糖类抗原 199（CA199）为6 466 ng/ml，糖类抗原 242（CA242）为5 462 U/ml，糖类抗原 724（CA724）为2 107 U/ml。入院后第 2 d 即行胃镜检查，示胃窦体大弯侧前壁一不规则隆起，大小 4 cm×4 cm，活检病理示印戒细胞癌（图 3c）。骨 ECT 提示全身多发性肿瘤骨转移。患者诊断明确后及时转入肿瘤科予以化疗，截止收稿时，患者已生存超过 7 个月，目前仍在随访中。
2 文献复习
在万方、维普、中国知网等数据库以“肺淋巴管癌病”、“肺癌性淋巴管炎”、“胃印戒细胞癌”为检索词进行检索，有关 PLC 伴胃印戒细胞癌的文献 0 篇。以“pulmonary lymphangitic carcinomatosis”和“gastric signet ring cell carcinoma”为检索词在 Pubmed 数据库进行文献检索，检索到 2 篇相关文献[2-3]，共 2 例胃印戒细胞癌伴 PLC 患者，均根据临床表现、体征、影像学表现及胃镜检查确诊。对文献报道的 2 例患者的临床及影像学表现、实验室检查、治疗和预后进行归纳和总结，结果见表 1。
表1
文献报道的 2 例胃印戒细胞癌伴肺淋巴管癌病患者临床资料
3 讨论
肺部是转移癌最多发生的部位，肺内转移癌大多经血行转移途径，少数由淋巴转移。PLC 是一种较为少见的癌细胞经肺淋巴管转移的特殊类型的肺内转移癌，多见于肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等的肺内转移[4]。因其临床表现缺乏特异性，影像学表现与其他肺间质性病变相似，极易误诊。
胃印戒细胞癌是一种特殊组织学类型的胃癌，近年来发病率不断增加，进展速度较快，呈浸润性生长且转移率高，预后不良。胃印戒细胞癌的细胞多为圆形，细胞质中充满黏液空泡，透亮，核偏位，被挤压到细胞一侧时呈戒指样形态，常单个散在存在，在胃壁组织内弥漫浸润性生长，浸润范围广泛，伴淋巴管“游走性癌栓”形成[5]。胃印戒细胞癌引起 PLC 的病例目前仅有 2 例报道[2-3]。绝大多数文献报道胃印戒细胞癌患者平均年龄低于非印戒细胞胃癌[6]。本组 3 例患者年龄 20～50 岁，平均年龄 34 岁。
PLC 在临床症状上通常表现为呼吸道症状为主，如咳嗽、气促、呼吸困难，这些症状并无特异性，容易造成误诊。除非有胸壁浸润，否则胸痛症状并不明显。咯血罕见，但如伴随支气管内膜损伤也可出现咯血[7]。本组 3 例患者主要表现为进行性加重的咳嗽，不同程度的呼吸困难，其中 1 例伴随腰痛，1 例伴有发热和咯血症状。胃印戒细胞癌伴 PLC 早期常缺乏典型的嗳气反酸、恶心呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状，本组 3 例患者均无消化道症状，因而容易造成漏诊。
PLC 的胸部 HRCT 主要表现为小叶间隔的不均匀增厚；多发、大小不等的小结节影，一般在 3 mm 以下；支气管血管束的不规则增厚，可呈串珠状或结节状阴影；肺门和/或纵隔淋巴结肿大，部分患者合并有少至中等量的胸腔积液[8]。肺淋巴管引流位于支气管血管束、小叶间隔及肺胸膜内，癌细胞在肺淋巴管内淤滞，淋巴回流受阻引起淋巴管扩张和间质水肿。本组 3 例患者不同程度均有以上典型的影像学表现。本病主要需要与肺间质纤维化、肺结节病、间质性肺水肿等疾病进行鉴别。
经纤维支气管镜、胸腔镜或开胸肺活检获取肺组织标本是确诊 PLC 的金标准，但临床诊断或疑似 PLC 的患者多处于疾病终末期，常无法耐受有创性检查。PET/CT 是基于细胞代谢水平异常的影像学诊断技术，近期研究显示，PET/CT 诊断 PLC 的特异性可高达 100%，敏感性为 86%，PLC 区域的平均 SUV 值（1.37±0.64）显著高于正常肺组织（0.50±0.29）（P<0.000 1）[9]。目前经过典型 HRCT、PET/CT 等综合无创检查，可显著提升 PLC 的诊断率。
胃印戒细胞癌是胃癌的独立危险因素[10]，伴 PLC 的转移性胃印戒细胞癌预后极差。文献报道的 2 例患者确诊后生存期均不足 1 个月。本组病例在出现进行性呼吸困难和 PLC 的影像学表现时，已在肺外有 1～2 个其他脏器转移，属肿瘤终末期。对症及针对原发肿瘤进行的系统性化疗可能会有所帮助，及早确诊及进行治疗至关重要。本组第 3 例患者入院第 2 d 即行胃镜检查，病理确诊后立即接受系统的针对性的化疗，截止发稿时，该例患者已生存超过 7 个月。因此，要重视 HRCT 在该病中的作用，对于无明确肿瘤病史的原发灶不明的患者尽早行 PET/CT、经支气管镜肺活检、胸腔镜或开胸肺活检等进一步检查，为准确、早期诊断 PLC 提供有利的手段。
