引用本文： 郑敬, 苑鑫, 刘永辉, 牛文凯, 李逢将, 刘慧莹, 衡芝芝, 金欣, 肖秀斌, 柏长青. 淋巴瘤并肺孢子菌肺炎临床分析及预后研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(6): 557-561. doi: 10.7507/1671-6205.2016128 复制
耶氏肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii，PJ)是一种可以导致机会性感染的真菌，能引起免疫功能受损者严重肺炎--肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia，PCP)。随着现代医学的发展及检测技术的快速提升，糖皮质激素及免疫抑制剂药物的广泛应用，器官移植、肿瘤化疗的迅速进展，我国非艾滋?庖咭种扑拗鞯腜CP发生率明显升高[1]。由于其临床症状隐匿、不典型，早期易漏诊、误诊，且进展迅速，死亡率较高[2]。淋巴瘤为造血系统的恶性肿瘤，同时在化疗过程中反复应用细胞毒性药物等免疫抑制剂，淋巴瘤患者已成为肺孢子菌感染的高危人群[3]。现将我科收治的一组淋巴瘤合并PCP患者进行回顾性分析。
对象与方法
一 对象
2010年3月至2014年12月我院收治的淋巴瘤合并PCP患者20例。患者均经穿刺活检病理明确为非霍奇金淋巴瘤，具体分型见表 1。其中，男11例，女9例，诊断PCP时的平均年龄(46.2±16.0)岁。19例患者接受多周期化疗，1例患者接受1周期化疗。20例患者血检测人类免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus，HIV)抗体为阴性。
表1
20例PCP患者的临床资料
二 方法
1.诊断方法：PCP诊断依据中华内科杂志编辑委员会关于侵袭性肺部真菌感染的诊断标准[4]。诊断依据：(1)高危因素(肿瘤患者)；(2)临床症状：不明显原因发热、新发呼吸困难、咳嗽；(3)痰或肺泡灌洗液聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)，检出PJ病原体的特异性基因片段。(4)影像学提示肺内新出现的磨玻璃影及实变影。以上各项均符合后达到临床诊断。临床拟诊或PCR检测阳性，但患者无临床症状、影像学无改变者未纳入此研究。
2.资料收集：收集患者的临床表现、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、影像学特征、支气管镜检查、治疗、预后等资料，患者PCP起病时相关实验室检查结果，包括白细胞计数、血清乳酸脱氢酶(LDH)、血气分析等。以PCP起病至病原学检测阳性的时间为诊断时间。
三 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件。计数资料及计量资料的统计分别采用Fisher精确检验、Student’s t检验，临床计量资料均以x±s表示，所有统计都是双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 临床特征
20例非霍奇金淋巴瘤患者发生PCP，其主要临床表现为：发热18例(85.7%)，呼吸困难13例(65%)，部分合并有咳嗽、咳痰8例(40%)。体征无明显异常，3例患者肺部可闻及少量湿性啰音。本组患者在发病时均接受过化疗，最短者1个周期，最长者达11个周期，平均(4.9±2.8)个周期。死亡患者(4例)与存活患者(16例)化疗周期差异无统计学意义。15例患者(75%)化疗方案中联合利妥昔单抗。APACHEⅡ评分平均值为(12.6±4.4)分，存活组及死亡组患者APACHEⅡ评分分别为(11.2±3.8)分、(18.0±1.4)分，差异有统计学意义(t=3.482，P＜0.05)。
所有患者在确诊前均给予不同疗程及级别的抗菌治疗，死亡组患者确诊时间(14.3±4.3) d，存活组(9.8±3.6) d，两者比较，差异有统计学意义(t=3.230，P＜0.05)。
二 实验室检查
5例患者的痰中检出PJ病原体的特异性基因片段，15例患者的肺泡灌洗液中检出PJ病原体的特异性基因片段。
15例患者(75%)在发病前1个月内存在白细胞不同程度减低，外周白细胞平均值(3.2±2.8)×109/L，存活组白细胞[(3.3±3.1)×109/L]与死亡组白细胞[(2.4±1.0)×109/L]比较，差异无统计学意义。血气分析提示呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或氧合指数PaO2/FiO2≤300 mm Hg]10例，其中7例给予呼吸机辅助通气，死亡4例。低氧血症10例，均给予氧疗。血清β-D-葡聚糖(G试验)＞20 pg/mL患者6例。
本组患者中15例患者血清LDH均升高(正常值109~245 U/L)，其中存活组(16例) LDH平均(324.8±113.6) U/L，死亡组(4例)(573.8±340.1) U/L，两者比较，差异有统计学意义(t=2.570，P＜0.05)。
8例患者合并院内获得性肺炎，肺炎克雷伯菌3例，鲍曼不动杆菌2例，铜绿假单胞菌2例，金黄色葡萄球菌1例，嗜麦芽寡养单胞菌1例，巨细胞病毒2例，白色假丝酵母菌1例。
在本组患者中，16例患者完成支气管镜检查，镜下无特异性改变，12例(60%)镜下未见异常，2例可见黏膜不同程度充血，2例可见黏稠分泌物。11例(55%) PCP患者肺泡灌洗液细胞数在正常范围内(＜30×103/mL)。
三 影像学检查
11例淋巴瘤合并PCP患者的胸部CT表现为双肺透亮度均下降，其中5例患者表现为双肺弥漫性磨玻璃影(图 1)和少许散在结节状密度增高影，6例可见双肺多发斑片磨玻璃影和少许条索影。另8例患者以多发实变影为主，部分可见支气管通气征，伴有片状磨玻璃影及条索影、结节影；合并其他致病原的混合感染者，表现为肺部混合性实变影改变；其中1例患者合并有气胸。1例患者胸部X线表现为弥漫分布云絮状结节影及磨玻璃影。
图1
号7患者胸部CT像因气促4 d，发热3 d入院。a.治疗前，胸部CT表现为双肺弥漫性磨玻璃影，透光度下降；b.治疗后，磺胺、甲基泼尼松龙联合卡泊芬净治疗10 d，呼吸衰竭改善，双肺弥漫性磨玻璃影消失
四 治疗预后
20例患者中19例联合口服复方磺胺甲噁唑(SMZ/TMP)治疗，剂量为SMZ 75~100 mg · kg-1 · d-1，TMP 15~20 mg·kg-1·d-1，分3~4次服用，疗程2~3周。其中6例联合卡泊芬净治疗(首剂70 mg，后50 mg/d)，1例因磺胺过敏，给予卡泊芬净联合糖皮质激素治疗，取得成功。20例患者均使用糖皮质激素。合并混合感染者同时给予相应的抗病毒、抗真菌、抗细菌等治疗。
16例患者好转出院，4例死亡，2例死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，1例死于脓毒血症、感染性休克，1例死于ARDS所致多脏器功能衰竭，病死率20%。单因素分析显示，LDH增高、高APACHEⅡ评分、延迟诊断、合并感染四种因素是预后不良的危险因素。结果见表 2。
表2
20例患者预后不良的单因素分析
讨论
目前HIV患者感染PCP的研究较多，早期预防及有效的治疗使其病死率明显下降。近年来非HIV患者感染PCP的发病率逐年增加，预防及规范治疗显得尤为重要，对于应用免疫抑制药物患者同样需要预防治疗[5]。PCP在造血系统恶性疾病发病率较高，尤其是非霍奇金淋巴瘤[3]，其发病率考虑与淋巴瘤化疗程度相关[6]，相对于其他机会性感染，经常被忽略。接受传统化疗的非霍奇金淋巴瘤更易合并机会性感染[7]，其原因考虑与CD4数目减少及IgG水平降低有关[8]。有部分动物实验表明，B淋巴细胞及其抗体也参与了肺孢子菌免疫反应[9]。利妥昔单抗与PCP进展密切相关[9-10]，但其机制尚不明确，可能是由于B淋巴细胞消耗，改变了T淋巴细胞清除肺孢子菌的能力[11]。总结我院收治20例非霍奇金淋巴瘤患者在化疗后合并PCP，19例经历过多周期化疗，仅1例接受1个周期的化疗，其中15例患者化疗方案中应用利妥昔单抗治疗，利妥昔单抗是否是PCP的危险因素，仍需要大样本研究。
本组20例患者临床表现无特殊，主要表现为不明原因发热、进行性加重的呼吸困难，起病隐匿，部分患者合并咳嗽、咳痰。体格检查肺部阳性特征少，部分患者可闻及少量湿性啰音，考虑与合并其他感染相关。体征与疾病症状的严重程度往往不成正比，是PCP的临床特征之一。影像学上，可表现为弥漫的磨玻璃影、斑片影、网格影，其中1例合并气胸。支气管镜下表现多无特异性表现，肺泡灌洗液细胞数大部分均在正常范围内。
PJ无法在培养基中培养，认为在肺泡灌洗液及痰液中看到PJ的包囊及滋养体是诊断PCP的标准方法，随着分子生物技术的飞速发展，实时PCR检测PJ的敏感性及特异性不断升高[12]。但单纯PCR阳性并不能诊断PCP，在没有显微镜看到病原学情况下，主要通过临床特征来辨别定植还是致病，其阴性的意义更大[13]。β-D-葡聚糖是PJ细胞壁的组成成分，Matsumura等[14]研究认为，β-D-葡聚糖在轻症或重症PCP的患者中没有区别，对于判断治疗的效果似乎没有意义。该组20例患者中其阳性率仅为30%，存活组与死亡组无差别。
血清LDH的升高对于肿瘤及感染的诊断缺乏特异性，LDH在淋巴瘤患者中会升高，可用于监测淋巴瘤复发[15]。LDH可以作为PCP的辅助诊断指标[16]，并可用于监测病情[17]。目前并无LDH在非霍奇金淋巴瘤患者并发PCP中预测价值的研究，本组20例患者中，15例患者LDH均有不同程度升高，其中存活组LDH平均(324.8±113.6) U/L，死亡组(573.8±340.1) U/L，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，考虑LDH增高，提示预后不良。
非霍奇金淋巴瘤患者经过化疗，新出现的发热、呼吸困难及咳嗽，抗细菌感染效果不好的，考虑PCP的可能。早期的诊断和适当的治疗非常重要[7]，本组死亡组患者确诊时间(14.3±4.3) d，较存活组(9.8±3.6) d明显延长，确诊时间较晚，影响预后，提示延迟诊断是预后不良的危险因素之一。
复方新诺明是治疗肺孢子菌肺炎最经典的药物，也是在轻度、中度及重度患者中的一线治疗[4, 18]，其剂量的调整取决于患者的肝肾功能。糖皮质激素作为辅助治疗，在非HIV感染中、重度PCP的患者中的推荐剂量及使用同HIV感染患者[18-19]，即泼尼松40 mg 2次/d共5 d，40 mg/d第6~11 d，20 mg/d至21 d[18]。同时长期应用糖皮质激素又是PCP发生的高危因素[18-20]，所以在非HIV患者感染的患者中，糖皮质激素是让人困惑的。在本组患者中，20例在治疗过程中应用不同剂量的糖皮质激素，其中16例患者治疗方案中亦包括糖皮质激素，所以在淋巴瘤合并PCP的治疗方案中，糖皮质激素作用的机制值得进一步研究治疗。卡泊芬净是棘白菌素类的抗真菌药物，是β-D-葡聚糖合成的抑制剂，可特异性抑制真菌细胞壁成分即葡聚糖的合成，从而破坏真菌结构，同时葡聚糖也是肺孢子菌细胞壁的组成成分。卡泊芬净用来辅助PCP的治疗，在国内外均有文献报道[19-21]。本组6例患者联合卡泊芬净治疗，其中1例因复方新诺明过敏，应用卡泊芬净联合糖皮质激素，亦取得成功。
非HIV患者感染PCP的临床特点不同于HIV患者，多急性起病，呼吸困难、发热、或伴有寒战，甚至早期就需要机械通气，呼吸衰竭患者死亡率高达67%[22]。Bienvenu等[23]研究表明，非HIV感染患者并发PCP的预后较HIV感染患者更差，PCP在HIV感染的患者中14 d死亡率仅为1.4%，而在非HIV感染患者中高达20.6%。本组20例PCP患者中，以呼吸困难、发热为主要临床表现。10例起病即出现呼吸衰竭，其中7例进行了呼吸机辅助呼吸，死亡4例，病死率20%，在重症患者中达40%，与文献报道一致。单因素分析显示，LDH增高、高APACHEⅡ评分、延迟诊断、合并感染四种因素是预后不良的危险因素。
总之，非HIV合并PCP的发病率逐年增高，非霍奇金淋巴瘤作为免疫系统恶性肿瘤，易并发各种机会性感染。合并PCP患者主要的临床表现有不明原因发热、进行性加重的呼吸困难，早期易误诊、漏诊，病死率较高，应引起临床足够重视，尤其是高危人群，应想到PCP的可能，并给予预防性治疗。影像学主要表现为自肺门向外周的磨玻璃影，较少累及胸膜。支气管镜检查镜下黏膜及细胞数均无特异性。经支气管肺泡灌洗及深部痰PCR及病原检查是PCP病原学诊断的重要方法。LDH增高、高APACHEⅡ评分、诊断时间延误、合并感染四种因素均提示患者预后不良。
耶氏肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii，PJ)是一种可以导致机会性感染的真菌，能引起免疫功能受损者严重肺炎--肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia，PCP)。随着现代医学的发展及检测技术的快速提升，糖皮质激素及免疫抑制剂药物的广泛应用，器官移植、肿瘤化疗的迅速进展，我国非艾滋?庖咭种扑拗鞯腜CP发生率明显升高[1]。由于其临床症状隐匿、不典型，早期易漏诊、误诊，且进展迅速，死亡率较高[2]。淋巴瘤为造血系统的恶性肿瘤，同时在化疗过程中反复应用细胞毒性药物等免疫抑制剂，淋巴瘤患者已成为肺孢子菌感染的高危人群[3]。现将我科收治的一组淋巴瘤合并PCP患者进行回顾性分析。
对象与方法
一 对象
2010年3月至2014年12月我院收治的淋巴瘤合并PCP患者20例。患者均经穿刺活检病理明确为非霍奇金淋巴瘤，具体分型见表 1。其中，男11例，女9例，诊断PCP时的平均年龄(46.2±16.0)岁。19例患者接受多周期化疗，1例患者接受1周期化疗。20例患者血检测人类免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus，HIV)抗体为阴性。
表1
20例PCP患者的临床资料
二 方法
1.诊断方法：PCP诊断依据中华内科杂志编辑委员会关于侵袭性肺部真菌感染的诊断标准[4]。诊断依据：(1)高危因素(肿瘤患者)；(2)临床症状：不明显原因发热、新发呼吸困难、咳嗽；(3)痰或肺泡灌洗液聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)，检出PJ病原体的特异性基因片段。(4)影像学提示肺内新出现的磨玻璃影及实变影。以上各项均符合后达到临床诊断。临床拟诊或PCR检测阳性，但患者无临床症状、影像学无改变者未纳入此研究。
2.资料收集：收集患者的临床表现、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、影像学特征、支气管镜检查、治疗、预后等资料，患者PCP起病时相关实验室检查结果，包括白细胞计数、血清乳酸脱氢酶(LDH)、血气分析等。以PCP起病至病原学检测阳性的时间为诊断时间。
三 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件。计数资料及计量资料的统计分别采用Fisher精确检验、Student’s t检验，临床计量资料均以x±s表示，所有统计都是双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 临床特征
20例非霍奇金淋巴瘤患者发生PCP，其主要临床表现为：发热18例(85.7%)，呼吸困难13例(65%)，部分合并有咳嗽、咳痰8例(40%)。体征无明显异常，3例患者肺部可闻及少量湿性啰音。本组患者在发病时均接受过化疗，最短者1个周期，最长者达11个周期，平均(4.9±2.8)个周期。死亡患者(4例)与存活患者(16例)化疗周期差异无统计学意义。15例患者(75%)化疗方案中联合利妥昔单抗。APACHEⅡ评分平均值为(12.6±4.4)分，存活组及死亡组患者APACHEⅡ评分分别为(11.2±3.8)分、(18.0±1.4)分，差异有统计学意义(t=3.482，P＜0.05)。
所有患者在确诊前均给予不同疗程及级别的抗菌治疗，死亡组患者确诊时间(14.3±4.3) d，存活组(9.8±3.6) d，两者比较，差异有统计学意义(t=3.230，P＜0.05)。
二 实验室检查
5例患者的痰中检出PJ病原体的特异性基因片段，15例患者的肺泡灌洗液中检出PJ病原体的特异性基因片段。
15例患者(75%)在发病前1个月内存在白细胞不同程度减低，外周白细胞平均值(3.2±2.8)×109/L，存活组白细胞[(3.3±3.1)×109/L]与死亡组白细胞[(2.4±1.0)×109/L]比较，差异无统计学意义。血气分析提示呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或氧合指数PaO2/FiO2≤300 mm Hg]10例，其中7例给予呼吸机辅助通气，死亡4例。低氧血症10例，均给予氧疗。血清β-D-葡聚糖(G试验)＞20 pg/mL患者6例。
本组患者中15例患者血清LDH均升高(正常值109~245 U/L)，其中存活组(16例) LDH平均(324.8±113.6) U/L，死亡组(4例)(573.8±340.1) U/L，两者比较，差异有统计学意义(t=2.570，P＜0.05)。
8例患者合并院内获得性肺炎，肺炎克雷伯菌3例，鲍曼不动杆菌2例，铜绿假单胞菌2例，金黄色葡萄球菌1例，嗜麦芽寡养单胞菌1例，巨细胞病毒2例，白色假丝酵母菌1例。
在本组患者中，16例患者完成支气管镜检查，镜下无特异性改变，12例(60%)镜下未见异常，2例可见黏膜不同程度充血，2例可见黏稠分泌物。11例(55%) PCP患者肺泡灌洗液细胞数在正常范围内(＜30×103/mL)。
三 影像学检查
11例淋巴瘤合并PCP患者的胸部CT表现为双肺透亮度均下降，其中5例患者表现为双肺弥漫性磨玻璃影(图 1)和少许散在结节状密度增高影，6例可见双肺多发斑片磨玻璃影和少许条索影。另8例患者以多发实变影为主，部分可见支气管通气征，伴有片状磨玻璃影及条索影、结节影；合并其他致病原的混合感染者，表现为肺部混合性实变影改变；其中1例患者合并有气胸。1例患者胸部X线表现为弥漫分布云絮状结节影及磨玻璃影。
图1
号7患者胸部CT像因气促4 d，发热3 d入院。a.治疗前，胸部CT表现为双肺弥漫性磨玻璃影，透光度下降；b.治疗后，磺胺、甲基泼尼松龙联合卡泊芬净治疗10 d，呼吸衰竭改善，双肺弥漫性磨玻璃影消失
四 治疗预后
20例患者中19例联合口服复方磺胺甲噁唑(SMZ/TMP)治疗，剂量为SMZ 75~100 mg · kg-1 · d-1，TMP 15~20 mg·kg-1·d-1，分3~4次服用，疗程2~3周。其中6例联合卡泊芬净治疗(首剂70 mg，后50 mg/d)，1例因磺胺过敏，给予卡泊芬净联合糖皮质激素治疗，取得成功。20例患者均使用糖皮质激素。合并混合感染者同时给予相应的抗病毒、抗真菌、抗细菌等治疗。
16例患者好转出院，4例死亡，2例死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，1例死于脓毒血症、感染性休克，1例死于ARDS所致多脏器功能衰竭，病死率20%。单因素分析显示，LDH增高、高APACHEⅡ评分、延迟诊断、合并感染四种因素是预后不良的危险因素。结果见表 2。
表2
20例患者预后不良的单因素分析
讨论
目前HIV患者感染PCP的研究较多，早期预防及有效的治疗使其病死率明显下降。近年来非HIV患者感染PCP的发病率逐年增加，预防及规范治疗显得尤为重要，对于应用免疫抑制药物患者同样需要预防治疗[5]。PCP在造血系统恶性疾病发病率较高，尤其是非霍奇金淋巴瘤[3]，其发病率考虑与淋巴瘤化疗程度相关[6]，相对于其他机会性感染，经常被忽略。接受传统化疗的非霍奇金淋巴瘤更易合并机会性感染[7]，其原因考虑与CD4数目减少及IgG水平降低有关[8]。有部分动物实验表明，B淋巴细胞及其抗体也参与了肺孢子菌免疫反应[9]。利妥昔单抗与PCP进展密切相关[9-10]，但其机制尚不明确，可能是由于B淋巴细胞消耗，改变了T淋巴细胞清除肺孢子菌的能力[11]。总结我院收治20例非霍奇金淋巴瘤患者在化疗后合并PCP，19例经历过多周期化疗，仅1例接受1个周期的化疗，其中15例患者化疗方案中应用利妥昔单抗治疗，利妥昔单抗是否是PCP的危险因素，仍需要大样本研究。
本组20例患者临床表现无特殊，主要表现为不明原因发热、进行性加重的呼吸困难，起病隐匿，部分患者合并咳嗽、咳痰。体格检查肺部阳性特征少，部分患者可闻及少量湿性啰音，考虑与合并其他感染相关。体征与疾病症状的严重程度往往不成正比，是PCP的临床特征之一。影像学上，可表现为弥漫的磨玻璃影、斑片影、网格影，其中1例合并气胸。支气管镜下表现多无特异性表现，肺泡灌洗液细胞数大部分均在正常范围内。
PJ无法在培养基中培养，认为在肺泡灌洗液及痰液中看到PJ的包囊及滋养体是诊断PCP的标准方法，随着分子生物技术的飞速发展，实时PCR检测PJ的敏感性及特异性不断升高[12]。但单纯PCR阳性并不能诊断PCP，在没有显微镜看到病原学情况下，主要通过临床特征来辨别定植还是致病，其阴性的意义更大[13]。β-D-葡聚糖是PJ细胞壁的组成成分，Matsumura等[14]研究认为，β-D-葡聚糖在轻症或重症PCP的患者中没有区别，对于判断治疗的效果似乎没有意义。该组20例患者中其阳性率仅为30%，存活组与死亡组无差别。
血清LDH的升高对于肿瘤及感染的诊断缺乏特异性，LDH在淋巴瘤患者中会升高，可用于监测淋巴瘤复发[15]。LDH可以作为PCP的辅助诊断指标[16]，并可用于监测病情[17]。目前并无LDH在非霍奇金淋巴瘤患者并发PCP中预测价值的研究，本组20例患者中，15例患者LDH均有不同程度升高，其中存活组LDH平均(324.8±113.6) U/L，死亡组(573.8±340.1) U/L，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，考虑LDH增高，提示预后不良。
非霍奇金淋巴瘤患者经过化疗，新出现的发热、呼吸困难及咳嗽，抗细菌感染效果不好的，考虑PCP的可能。早期的诊断和适当的治疗非常重要[7]，本组死亡组患者确诊时间(14.3±4.3) d，较存活组(9.8±3.6) d明显延长，确诊时间较晚，影响预后，提示延迟诊断是预后不良的危险因素之一。
复方新诺明是治疗肺孢子菌肺炎最经典的药物，也是在轻度、中度及重度患者中的一线治疗[4, 18]，其剂量的调整取决于患者的肝肾功能。糖皮质激素作为辅助治疗，在非HIV感染中、重度PCP的患者中的推荐剂量及使用同HIV感染患者[18-19]，即泼尼松40 mg 2次/d共5 d，40 mg/d第6~11 d，20 mg/d至21 d[18]。同时长期应用糖皮质激素又是PCP发生的高危因素[18-20]，所以在非HIV患者感染的患者中，糖皮质激素是让人困惑的。在本组患者中，20例在治疗过程中应用不同剂量的糖皮质激素，其中16例患者治疗方案中亦包括糖皮质激素，所以在淋巴瘤合并PCP的治疗方案中，糖皮质激素作用的机制值得进一步研究治疗。卡泊芬净是棘白菌素类的抗真菌药物，是β-D-葡聚糖合成的抑制剂，可特异性抑制真菌细胞壁成分即葡聚糖的合成，从而破坏真菌结构，同时葡聚糖也是肺孢子菌细胞壁的组成成分。卡泊芬净用来辅助PCP的治疗，在国内外均有文献报道[19-21]。本组6例患者联合卡泊芬净治疗，其中1例因复方新诺明过敏，应用卡泊芬净联合糖皮质激素，亦取得成功。
非HIV患者感染PCP的临床特点不同于HIV患者，多急性起病，呼吸困难、发热、或伴有寒战，甚至早期就需要机械通气，呼吸衰竭患者死亡率高达67%[22]。Bienvenu等[23]研究表明，非HIV感染患者并发PCP的预后较HIV感染患者更差，PCP在HIV感染的患者中14 d死亡率仅为1.4%，而在非HIV感染患者中高达20.6%。本组20例PCP患者中，以呼吸困难、发热为主要临床表现。10例起病即出现呼吸衰竭，其中7例进行了呼吸机辅助呼吸，死亡4例，病死率20%，在重症患者中达40%，与文献报道一致。单因素分析显示，LDH增高、高APACHEⅡ评分、延迟诊断、合并感染四种因素是预后不良的危险因素。
总之，非HIV合并PCP的发病率逐年增高，非霍奇金淋巴瘤作为免疫系统恶性肿瘤，易并发各种机会性感染。合并PCP患者主要的临床表现有不明原因发热、进行性加重的呼吸困难，早期易误诊、漏诊，病死率较高，应引起临床足够重视，尤其是高危人群，应想到PCP的可能，并给予预防性治疗。影像学主要表现为自肺门向外周的磨玻璃影，较少累及胸膜。支气管镜检查镜下黏膜及细胞数均无特异性。经支气管肺泡灌洗及深部痰PCR及病原检查是PCP病原学诊断的重要方法。LDH增高、高APACHEⅡ评分、诊断时间延误、合并感染四种因素均提示患者预后不良。
