引用本文： 徐小勇, 施毅. 支气管扩张的诊断和治疗进展. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017, 16(2): 186-190. doi: 10.7507/1671-6205.201701045 复制
支气管扩张（Bronchiectasis）表现为中等大小支气管不可逆的扩张，继而反复感染导致气道慢性炎症，临床表现为慢性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病，而成为一种致残性疾病，加重社会经济负担[1]。目前医学界对本病的关注远不如支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、肺癌等疾病。本文将简要介绍支气管扩张诊断、治疗的临床新进展。
1 诊断
1.1 诊断支气管扩张的手段
支气管扩张是一类病理表现。气道及周围的慢性炎症或管周持续的牵拉作用，导致支气管组织破坏而出现气道持续的扩张。既往作为诊断标准的支气管造影因存在操作复杂、患者损害大的缺陷，已很少涉及，逐步被其他无创的检查特别是 CT 替代。普通 CT 诊断支气管扩张敏感性并不高，大致在 66%～79%。而高分辨 CT（high resolution computed tomography，HRCT）对支气管扩张的诊断敏感性明显提高。HRCT 的特征是薄层准直和高对比性等的特殊算法，当准直层面从 3 mm 降为 1.5 mm，诊断支气管扩张的敏感性从 84% 提高到 96%[2]。
HRCT 上支气管扩张的表现包括直接征象和间接征象。直接征象即支气管管径增大包括：（1）支气管内径/伴行肺动脉直径的比例增大：正常支气管内径/伴行肺动脉直径的比例（B/A）在 0.7 左右，若 B/A 大于 1 则要考虑支气管扩张。正常老年人、高原地带居民也可出现 B/A 大于 1。（2）支气管管径远端变细的征象消失：此征象发生率可接近 80%，假阳性在 10% 左右。（3）肺外带可见支气管影：正常在肺的胸膜下 2 cm 内不能出现支气管影，如果显露支气管影即考虑支气管扩张。45% 的支气管扩张患者在胸膜下 1 cm 内可发现扩张的支气管。间接征象包括：支气管管壁的增厚（判断支气管管壁的增厚往往比较主观，而且不易与支气管周围病变如炎症等有效区分），支气管内黏液栓 [多见于变应性支气管肺曲霉病（ABPA）]，伴随血管的异常，空气潴留征等。
1.2 支气管扩张的病因诊断
支气管扩张的诊断更为重要的是病因分析。支气管扩张的原因种类非常多，且随着人群的不同，原因分布差异明显，也有很多患者支气管扩张的原因难以明确[3]。表 1 是常见支气管扩张的原因分布情况。国内的研究相对较少，Guan 等[4]研究表明特发性（46%）、感染后（27%）和免疫缺陷（8.8%）是支气管扩张最常见的病因；其他病因包括哮喘（5.4%）、胃食管反流（4.1%）、感染（2.7%）、先天性肺发育畸形（2%）、Kartagener 综合征（1.4%）、类风湿关节炎（1.4%）、慢阻肺（0.7%）、杨氏综合征（0.7%）、黄甲综合征（0.7%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（0.7%）和异物（0.7%）。
表1
支气管扩张的病因分布（%）[4]
1.2.1 感染后支气管扩张 为常见的支气管扩张的原因，发生率在 10%～32% 。感染包括细菌、病毒导致的肺炎，结核感染、麻疹、百日咳也是比较常见的原因。结核导致支气管扩张的部位往往与结核的好发部位相关，而非结核分枝杆菌也可导致支气管扩张。
1.2.2 免疫缺陷 免疫缺陷常表现为对某些病原体部分或全部的反应低下，有先天遗传性的免疫缺陷，也存在获得性的免疫低下，支气管扩张的患者大约 10% 存在免疫低下。免疫低下时，气道反复感染，最终出现支气管的扩张。幼年反复的肺部及肺外的感染往往对免疫缺陷有一定的提示。导致支气管扩张的免疫缺陷常见的有低免疫球蛋白、特异免疫球蛋白低下症、AIDS、使用免疫抑制药物等。
1.2.3 慢阻肺 随着 HRCT 的普遍使用，发现部分慢阻肺患者存在支气管扩张。就慢阻肺、支气管扩张均为慢性气道疾病这一属性看，二者合并存在不难理解。12%～15% 的支气管扩张患者被诊断为慢阻肺[5-6]，而 50% 的慢阻肺患者有支气管扩张的表现[7]。慢阻肺与支气管扩张的致病、临床表现、最终病理生理改变有一定的类似，因此区分慢阻肺与支气管扩张为合并症或并发症比较困难，治疗上尚无明显的差异。慢阻肺合并支气管扩张提示肺功能和肺结构更严重的破坏，预后往往不佳[8]。
1.2.4 ABPA ABPA 时支气管、肺对定植于其中的曲霉及其代谢产物等产生异常炎症反应。中心性支气管扩张，特别是累及上肺支气管时要注意 ABPA 的可能性[9]。ABPA 的处理有别于其他支气管扩张。
1.2.5 结缔组织疾病 结缔组织疾病作为支气管扩张的原因并非少见，但往往被忽视，10% 的支气管扩张与结缔组织疾病相关，包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、马方综合征等。但报道最多的还是类风湿关节炎，类风湿关节炎患者存在支气管扩张，则患者症状偏重[10]。伴有支气管扩张的结缔组织疾病患者通常预后较差，这种支气管扩张是疾病本身发展所致还是使用免疫抑制药物后免疫力低下所致尚缺乏有效的研究[11]。
1.2.6 遗传相关的疾病 （1）不动纤毛综合征：一类罕见的遗传疾病，涉及 30 多个相关基因，表现为纤毛运动能力下降。患者较早出现症状，并伴有鼻窦炎、不孕等纤毛失功能相关的疾病。电镜检测患者纤毛结构是诊断的金标准，鼻一氧化氮（nasal nitric oxide，nNO）检测可协助诊断[12-13]。（2）囊性纤维化：国外发病率明显高于国内，起病早，症状重，汗液检测和基因检测可协助诊断。（3）黄甲综合征：上世纪 60 年代提出的一种淋巴水肿性疾病，表现为增厚而缓慢生长的黄色指甲、淋巴水肿特别是胸腔积液和慢性呼吸道症状。病因不明，可能与结缔组织疾病、淋巴增殖性疾病、免疫缺陷、内分泌系疾病、药物等相关[14]。这种疾病非常罕见，在支气管病因构成比中也很低[4]，但由于其特征性改变而引发临床医生的关注。
2 治疗进展
2.1 一般处理
支气管扩张患者的一般处理包括健康教育、适当锻炼，其中对吸烟的支气管扩张的患者戒烟非常重要[15]。对支气管扩张患者接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗可能使部分患者获益[16]。然而在严重的支气管扩张，铜绿假单胞菌的定植、感染更为常见和严重，但目前尚缺乏成熟的相关疫苗，疗效也需更多的评估[17]。
2.2 病因治疗
通过系统的检查超过一半的患者可以明确支气管扩张的原因[18]，能针对病因进行治疗，往往可获得更满意的疗效。幼年有效地抗感染治疗肺炎、百日咳等可降低成年后支气管扩张的发生。治疗结核和非结核分枝杆菌有助于减少继发性支气管扩张。ABPA 的治疗与感染后支气管扩张显然不同，以激素和抗真菌治疗为主。补充免疫球蛋白对先天性低免疫球蛋白血症患者极为有益。
2.3 抗生素治疗
2.3.1 抗生素治疗的依据 支气管扩张的病理特点是支气管不可逆的扩张，黏膜防御能力明显下降，分泌物聚集，均给细菌定植提供了理想的环境，细菌的长期定植虽然不突破黏膜层，但仍会引发局部的炎症反应[19]。当细菌繁殖超过局部防御能力侵入组织，则可出现局部感染的症状，因此抗生素的使用有理论上的依据。
支气管扩张定植菌最常见分离的为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌[20]。是否存在铜绿假单胞菌定植对治疗方案有重要意义。铜绿假单胞菌感染的危险因素：（1）近期住院；（2）频繁（每年 4 次以上）或近期（3 个月以内）应用抗生素；（3）重度气流阻塞（FEV1%pred<30%）；（4）口服糖皮质激素（最近 2 周每日口服泼尼松>10 mg）。至少符合 4 条中的 2 条及或既往细菌培养存在铜绿假单胞菌，在急性加重经验性使用抗生素治疗时需选择针对铜绿假单胞菌的药物[1]。其后依据痰培养等微生物学依据、临床症状及时调整抗生素。
2.3.2 全身使用抗生素 全身抗生素治疗主要用于支气管扩张的急性加重。当患者出现下列 8 项中的 4 项可诊断为支气管扩张症急性加重期：痰量增多或痰的性质恶化；呼吸困难加重；发热（体温>38 ℃）；疲倦、乏力或运动耐量下降；喘息增加；FEV1 或 FVC 较既往记录下降 10%；机体恢复能力减弱；影像学提示肺部病变进展[21]。依据经验或微生物学结果的针对性的抗生素治疗对于支气管扩张急性加重是有必要的，专家建议抗感染的时间为 14 d[1, 15, 19]。长期或长疗程的抗生素治疗对病死率等影响缺乏足够的研究，目前并不推荐[22]。
2.3.3 局部使用抗生素 雾化抗生素也是近来关注较多的治疗方案。雾化吸入时气道内抗生素的浓度可以达到血浆的 20 倍，这对一些耐药细菌可能仍有作用。雾化吸入理论上有效、不良反应小，但在国内缺乏雾化制剂（静脉制剂含有一些溶剂，雾化时可出现气道高反应），研究并不充分。在吸入抗生素前给予 β2 激动剂可缓解雾化抗生素带来的气道高反应[23]。一些雾化装置和制剂正在研究中，以达到更好的药物投送率、黏膜分泌物穿透率以及较低的气道反应[24]。常用的雾化抗生素包括：（1）妥布霉素：应用和研究较多的一种雾化抗生素。雾化妥布霉素可降低气道的细菌量，但不能提高患者肺功能和生活质量[25-26]。部分患者可能对雾化不能耐受[27]。（2）多黏菌素：多黏菌素对大多数耐药的革兰阴性菌保持敏感性，但雾化的疗效不太确切，多黏菌素雾化量尚无有效研究[28-29]。回顾性研究显示，多黏菌素长期用于非囊性纤维化支气管扩张（NCFB）患者，2 年后患者咳痰量以及痰液中细菌数量减少，急性发作次数及住院率减少[30]。（3）环丙沙星：国外目前已经有环丙沙星的脂溶性和干粉吸入制剂，用于临床和研究。吸入环丙沙星有良好的耐受性，可减少细菌负荷和急性发作的次数[31-32]。（4）其他吸入抗生素：包括氨曲南、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素等。
2.4 抗炎治疗
2.4.1 大环内酯类药物 目前认为支气管扩张患者长期使用大环内酯类药物并非来自其抗菌效应，更多是药物的抗炎、减少黏液分泌、降低生物被膜形成的作用。在急性加重期使用大环内酯类，能够减少 FEV1 的下降程度，减少痰量，减轻临床症状，但腹泻和细菌耐药的风险增加[33]。随机对照研究表明成人支气管扩张在稳定期使用阿奇霉素或红霉素，急性加重频率减少，但不能提高患者的肺功能[34]。Wong 等[35]研究提示经过 6 个月的阿奇霉素治疗，支气管扩张急性发作减少，但需要注意药物的不良反应，如胃肠道不适、心律失常（特别是 QT 区间延长）、听觉障碍、泌尿生殖系病、微生物耐药的风险，特别是非结核分枝杆菌的可能性[36]。大环内酯类目前尚不被推荐为常规治疗措施，但在特定患者可以考虑。如果患者症状反复加重连续超过 6 个月，慢性感染铜绿假单胞菌，可以考虑 3～6 个月的阿奇霉素治疗，但需要密切监测[37]。目前没有研究证实时间超过 12 个月治疗的有效性和安全性。
2.4.2 吸入糖皮质激素 支气管扩张长期吸入糖皮质激素效果尚未明确。有研究表明长期吸入氟替卡松 500 μg，2 次/d，可以减少支气管扩张患者的咳痰量以及改善生活质量，但是对于急性发作次数以及 FEV1 没有影响[38]。最近有研究发现吸入糖皮质激素联合长效 β2 受体激动剂可以减少糖皮质激素的吸入量，更加显著地改善患者的临床症状，减少药物的不良反应[16]。支气管扩张患者吸入糖皮质激素时要关注激素对垂体肾上腺皮质轴的抑制作用[39]。除非 ABPA 或支气管扩张出现哮喘样症状时，无依据全身使用激素[40]。
2.4.3 他汀类药物 他汀类药物是重要的降血脂药物，但有充分的证据表明其存在独立于降血脂机制的抗炎能力。有少量研究将他汀类药物用于控制支气管扩张症的气道炎症，如 Mandal 等[41]将 60 例患者随机给予阿托伐他汀钙 80 mg/d 和安慰剂，6 个月后发现给予阿托伐他汀钙组患者的咳嗽症状 [Leicester Cough Questionnaire（LCQ）score 改善] 明显好转。但目前缺乏更多的多中心临床试验和病理学研究。
2.4.4 中性粒细胞相关靶点药物 中性粒细胞弹性蛋白酶是一种丝氨酸蛋白酶，能降解细胞外基质和蛋白质，破坏肺实质与气道壁。中性粒细胞弹性蛋白酶具有促炎作用，且可刺激黏液分泌以及抑制黏液纤毛清除功能。抑制中性粒细胞弹性蛋白酶活性可能会防止肺结构破坏并延缓疾病进展[42]。Azd9668 是一种新型的口服人中性粒细胞弹性蛋白酶活性的可逆性抑制剂，有研究表明，支气管扩张患者口服 4 周 Azd9668，肺功能有所改善[43]。但相关研究较少。CXCR2 是主要的中性粒细胞趋化因子受体。阻断 CXCR2 可以抑制中性粒细胞募集并直接抑制杯状细胞、抑制黏液分泌细胞。CXCR2 的拮抗剂 Azd5069 与安慰剂相比，可减少 69% 的痰中性粒细胞计数[44]，但似乎并未减少气道的炎症。其他抗炎的研究涉及白三烯受体阻断剂等[45]。但对这些抗炎介质均缺乏足够的研究，临床资料更为有限。
2.5 局部治疗，促进痰液分泌
气道黏液高分泌是支气管扩张症的基础病理生理与临床特征。支气管扩张症患者的气道黏膜慢性炎症导致黏液呈高分泌状态，纤毛的清除能力下降，排痰能力也随之下降，同时黏液黏稠度明显增加，导致黏液长期蓄积在气道中，细菌大量繁殖，出现反复咳嗽、咳痰症状[46-47]。对慢性气道炎症性疾病患者进行祛痰治疗有助于避免反复感染，延缓肺功能下降，祛痰治疗已成为治疗慢性气道炎症性疾病特别是以大量脓痰为特征的支气管扩张的重要内容。局部治疗还包括上述的吸入抗生素的治疗。
2.5.1 物理排痰治疗 常用的胸部物理疗法包括呼吸锻炼（指导患者深呼吸、有效咳嗽）、胸部叩击或体外振动排痰、体位引流等。体位引流排痰是支气管扩张常规治疗的重要措施。临床上根据不同的病灶部位保持患者一定的体位，以促进痰液引流[1, 46]。体外振动排痰也有较好效果。震荡呼吸末正压通气可改善临床评分和运动耐量[48-49]。适当锻炼对支气管扩张患者有益[50]。
2.5.2 祛痰药物 促黏液活性药物可分为：（1）驱除呼吸道痰液的祛痰剂：以高渗生理盐水、愈创甘油醚为代表；（2）调节黏液分泌的黏液调节剂：以羧甲司坦为代表；（3）降低黏液黏稠度的化痰剂：以 N-乙酰半胱氨酸（NAC）及厄多司坦为代表；（4）黏液动力学促进剂：以支气管舒张剂及氨溴索为代表。对大量脓痰的支气管扩张患者效果较好，但对去痰药物干性支气管扩张等患者疗效往往不甚明显。
吸入高渗药物如甘露醇、高渗盐水等可帮助患者清除气道分泌物。高渗盐水吸入后给予物理排痰可提高患者 FEV1 和临床症状[51]。吸入甘露醇可促进囊性纤维化患者痰液排除、改善临床症状、提高 FEV1、减少急性发作次数，不良反应主要是咳嗽和咯血[52]。对于非囊性纤维化患者不能降低急性发作的频率，但可改善临床症状等，较为安全[53]。NAC 可打断痰液中双硫键，降低痰液黏度，有利于痰液清除，但其疗效缺乏足够的临床证据[54]。吸入蛋白酶、DNA 酶已经证明疗效欠佳且会增加气道高反应的发生。
总之，支气管扩张是目前被低估的疾病，其病因繁多而复杂，治疗观点和手段也有所更新，但并不能逆转其病理过程。
支气管扩张（Bronchiectasis）表现为中等大小支气管不可逆的扩张，继而反复感染导致气道慢性炎症，临床表现为慢性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病，而成为一种致残性疾病，加重社会经济负担[1]。目前医学界对本病的关注远不如支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、肺癌等疾病。本文将简要介绍支气管扩张诊断、治疗的临床新进展。
1 诊断
1.1 诊断支气管扩张的手段
支气管扩张是一类病理表现。气道及周围的慢性炎症或管周持续的牵拉作用，导致支气管组织破坏而出现气道持续的扩张。既往作为诊断标准的支气管造影因存在操作复杂、患者损害大的缺陷，已很少涉及，逐步被其他无创的检查特别是 CT 替代。普通 CT 诊断支气管扩张敏感性并不高，大致在 66%～79%。而高分辨 CT（high resolution computed tomography，HRCT）对支气管扩张的诊断敏感性明显提高。HRCT 的特征是薄层准直和高对比性等的特殊算法，当准直层面从 3 mm 降为 1.5 mm，诊断支气管扩张的敏感性从 84% 提高到 96%[2]。
HRCT 上支气管扩张的表现包括直接征象和间接征象。直接征象即支气管管径增大包括：（1）支气管内径/伴行肺动脉直径的比例增大：正常支气管内径/伴行肺动脉直径的比例（B/A）在 0.7 左右，若 B/A 大于 1 则要考虑支气管扩张。正常老年人、高原地带居民也可出现 B/A 大于 1。（2）支气管管径远端变细的征象消失：此征象发生率可接近 80%，假阳性在 10% 左右。（3）肺外带可见支气管影：正常在肺的胸膜下 2 cm 内不能出现支气管影，如果显露支气管影即考虑支气管扩张。45% 的支气管扩张患者在胸膜下 1 cm 内可发现扩张的支气管。间接征象包括：支气管管壁的增厚（判断支气管管壁的增厚往往比较主观，而且不易与支气管周围病变如炎症等有效区分），支气管内黏液栓 [多见于变应性支气管肺曲霉病（ABPA）]，伴随血管的异常，空气潴留征等。
1.2 支气管扩张的病因诊断
支气管扩张的诊断更为重要的是病因分析。支气管扩张的原因种类非常多，且随着人群的不同，原因分布差异明显，也有很多患者支气管扩张的原因难以明确[3]。表 1 是常见支气管扩张的原因分布情况。国内的研究相对较少，Guan 等[4]研究表明特发性（46%）、感染后（27%）和免疫缺陷（8.8%）是支气管扩张最常见的病因；其他病因包括哮喘（5.4%）、胃食管反流（4.1%）、感染（2.7%）、先天性肺发育畸形（2%）、Kartagener 综合征（1.4%）、类风湿关节炎（1.4%）、慢阻肺（0.7%）、杨氏综合征（0.7%）、黄甲综合征（0.7%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（0.7%）和异物（0.7%）。
表1
支气管扩张的病因分布（%）[4]
1.2.1 感染后支气管扩张 为常见的支气管扩张的原因，发生率在 10%～32% 。感染包括细菌、病毒导致的肺炎，结核感染、麻疹、百日咳也是比较常见的原因。结核导致支气管扩张的部位往往与结核的好发部位相关，而非结核分枝杆菌也可导致支气管扩张。
1.2.2 免疫缺陷 免疫缺陷常表现为对某些病原体部分或全部的反应低下，有先天遗传性的免疫缺陷，也存在获得性的免疫低下，支气管扩张的患者大约 10% 存在免疫低下。免疫低下时，气道反复感染，最终出现支气管的扩张。幼年反复的肺部及肺外的感染往往对免疫缺陷有一定的提示。导致支气管扩张的免疫缺陷常见的有低免疫球蛋白、特异免疫球蛋白低下症、AIDS、使用免疫抑制药物等。
1.2.3 慢阻肺 随着 HRCT 的普遍使用，发现部分慢阻肺患者存在支气管扩张。就慢阻肺、支气管扩张均为慢性气道疾病这一属性看，二者合并存在不难理解。12%～15% 的支气管扩张患者被诊断为慢阻肺[5-6]，而 50% 的慢阻肺患者有支气管扩张的表现[7]。慢阻肺与支气管扩张的致病、临床表现、最终病理生理改变有一定的类似，因此区分慢阻肺与支气管扩张为合并症或并发症比较困难，治疗上尚无明显的差异。慢阻肺合并支气管扩张提示肺功能和肺结构更严重的破坏，预后往往不佳[8]。
1.2.4 ABPA ABPA 时支气管、肺对定植于其中的曲霉及其代谢产物等产生异常炎症反应。中心性支气管扩张，特别是累及上肺支气管时要注意 ABPA 的可能性[9]。ABPA 的处理有别于其他支气管扩张。
1.2.5 结缔组织疾病 结缔组织疾病作为支气管扩张的原因并非少见，但往往被忽视，10% 的支气管扩张与结缔组织疾病相关，包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、马方综合征等。但报道最多的还是类风湿关节炎，类风湿关节炎患者存在支气管扩张，则患者症状偏重[10]。伴有支气管扩张的结缔组织疾病患者通常预后较差，这种支气管扩张是疾病本身发展所致还是使用免疫抑制药物后免疫力低下所致尚缺乏有效的研究[11]。
1.2.6 遗传相关的疾病 （1）不动纤毛综合征：一类罕见的遗传疾病，涉及 30 多个相关基因，表现为纤毛运动能力下降。患者较早出现症状，并伴有鼻窦炎、不孕等纤毛失功能相关的疾病。电镜检测患者纤毛结构是诊断的金标准，鼻一氧化氮（nasal nitric oxide，nNO）检测可协助诊断[12-13]。（2）囊性纤维化：国外发病率明显高于国内，起病早，症状重，汗液检测和基因检测可协助诊断。（3）黄甲综合征：上世纪 60 年代提出的一种淋巴水肿性疾病，表现为增厚而缓慢生长的黄色指甲、淋巴水肿特别是胸腔积液和慢性呼吸道症状。病因不明，可能与结缔组织疾病、淋巴增殖性疾病、免疫缺陷、内分泌系疾病、药物等相关[14]。这种疾病非常罕见，在支气管病因构成比中也很低[4]，但由于其特征性改变而引发临床医生的关注。
2 治疗进展
2.1 一般处理
支气管扩张患者的一般处理包括健康教育、适当锻炼，其中对吸烟的支气管扩张的患者戒烟非常重要[15]。对支气管扩张患者接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗可能使部分患者获益[16]。然而在严重的支气管扩张，铜绿假单胞菌的定植、感染更为常见和严重，但目前尚缺乏成熟的相关疫苗，疗效也需更多的评估[17]。
2.2 病因治疗
通过系统的检查超过一半的患者可以明确支气管扩张的原因[18]，能针对病因进行治疗，往往可获得更满意的疗效。幼年有效地抗感染治疗肺炎、百日咳等可降低成年后支气管扩张的发生。治疗结核和非结核分枝杆菌有助于减少继发性支气管扩张。ABPA 的治疗与感染后支气管扩张显然不同，以激素和抗真菌治疗为主。补充免疫球蛋白对先天性低免疫球蛋白血症患者极为有益。
2.3 抗生素治疗
2.3.1 抗生素治疗的依据 支气管扩张的病理特点是支气管不可逆的扩张，黏膜防御能力明显下降，分泌物聚集，均给细菌定植提供了理想的环境，细菌的长期定植虽然不突破黏膜层，但仍会引发局部的炎症反应[19]。当细菌繁殖超过局部防御能力侵入组织，则可出现局部感染的症状，因此抗生素的使用有理论上的依据。
支气管扩张定植菌最常见分离的为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌[20]。是否存在铜绿假单胞菌定植对治疗方案有重要意义。铜绿假单胞菌感染的危险因素：（1）近期住院；（2）频繁（每年 4 次以上）或近期（3 个月以内）应用抗生素；（3）重度气流阻塞（FEV1%pred<30%）；（4）口服糖皮质激素（最近 2 周每日口服泼尼松>10 mg）。至少符合 4 条中的 2 条及或既往细菌培养存在铜绿假单胞菌，在急性加重经验性使用抗生素治疗时需选择针对铜绿假单胞菌的药物[1]。其后依据痰培养等微生物学依据、临床症状及时调整抗生素。
2.3.2 全身使用抗生素 全身抗生素治疗主要用于支气管扩张的急性加重。当患者出现下列 8 项中的 4 项可诊断为支气管扩张症急性加重期：痰量增多或痰的性质恶化；呼吸困难加重；发热（体温>38 ℃）；疲倦、乏力或运动耐量下降；喘息增加；FEV1 或 FVC 较既往记录下降 10%；机体恢复能力减弱；影像学提示肺部病变进展[21]。依据经验或微生物学结果的针对性的抗生素治疗对于支气管扩张急性加重是有必要的，专家建议抗感染的时间为 14 d[1, 15, 19]。长期或长疗程的抗生素治疗对病死率等影响缺乏足够的研究，目前并不推荐[22]。
2.3.3 局部使用抗生素 雾化抗生素也是近来关注较多的治疗方案。雾化吸入时气道内抗生素的浓度可以达到血浆的 20 倍，这对一些耐药细菌可能仍有作用。雾化吸入理论上有效、不良反应小，但在国内缺乏雾化制剂（静脉制剂含有一些溶剂，雾化时可出现气道高反应），研究并不充分。在吸入抗生素前给予 β2 激动剂可缓解雾化抗生素带来的气道高反应[23]。一些雾化装置和制剂正在研究中，以达到更好的药物投送率、黏膜分泌物穿透率以及较低的气道反应[24]。常用的雾化抗生素包括：（1）妥布霉素：应用和研究较多的一种雾化抗生素。雾化妥布霉素可降低气道的细菌量，但不能提高患者肺功能和生活质量[25-26]。部分患者可能对雾化不能耐受[27]。（2）多黏菌素：多黏菌素对大多数耐药的革兰阴性菌保持敏感性，但雾化的疗效不太确切，多黏菌素雾化量尚无有效研究[28-29]。回顾性研究显示，多黏菌素长期用于非囊性纤维化支气管扩张（NCFB）患者，2 年后患者咳痰量以及痰液中细菌数量减少，急性发作次数及住院率减少[30]。（3）环丙沙星：国外目前已经有环丙沙星的脂溶性和干粉吸入制剂，用于临床和研究。吸入环丙沙星有良好的耐受性，可减少细菌负荷和急性发作的次数[31-32]。（4）其他吸入抗生素：包括氨曲南、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素等。
2.4 抗炎治疗
2.4.1 大环内酯类药物 目前认为支气管扩张患者长期使用大环内酯类药物并非来自其抗菌效应，更多是药物的抗炎、减少黏液分泌、降低生物被膜形成的作用。在急性加重期使用大环内酯类，能够减少 FEV1 的下降程度，减少痰量，减轻临床症状，但腹泻和细菌耐药的风险增加[33]。随机对照研究表明成人支气管扩张在稳定期使用阿奇霉素或红霉素，急性加重频率减少，但不能提高患者的肺功能[34]。Wong 等[35]研究提示经过 6 个月的阿奇霉素治疗，支气管扩张急性发作减少，但需要注意药物的不良反应，如胃肠道不适、心律失常（特别是 QT 区间延长）、听觉障碍、泌尿生殖系病、微生物耐药的风险，特别是非结核分枝杆菌的可能性[36]。大环内酯类目前尚不被推荐为常规治疗措施，但在特定患者可以考虑。如果患者症状反复加重连续超过 6 个月，慢性感染铜绿假单胞菌，可以考虑 3～6 个月的阿奇霉素治疗，但需要密切监测[37]。目前没有研究证实时间超过 12 个月治疗的有效性和安全性。
2.4.2 吸入糖皮质激素 支气管扩张长期吸入糖皮质激素效果尚未明确。有研究表明长期吸入氟替卡松 500 μg，2 次/d，可以减少支气管扩张患者的咳痰量以及改善生活质量，但是对于急性发作次数以及 FEV1 没有影响[38]。最近有研究发现吸入糖皮质激素联合长效 β2 受体激动剂可以减少糖皮质激素的吸入量，更加显著地改善患者的临床症状，减少药物的不良反应[16]。支气管扩张患者吸入糖皮质激素时要关注激素对垂体肾上腺皮质轴的抑制作用[39]。除非 ABPA 或支气管扩张出现哮喘样症状时，无依据全身使用激素[40]。
2.4.3 他汀类药物 他汀类药物是重要的降血脂药物，但有充分的证据表明其存在独立于降血脂机制的抗炎能力。有少量研究将他汀类药物用于控制支气管扩张症的气道炎症，如 Mandal 等[41]将 60 例患者随机给予阿托伐他汀钙 80 mg/d 和安慰剂，6 个月后发现给予阿托伐他汀钙组患者的咳嗽症状 [Leicester Cough Questionnaire（LCQ）score 改善] 明显好转。但目前缺乏更多的多中心临床试验和病理学研究。
2.4.4 中性粒细胞相关靶点药物 中性粒细胞弹性蛋白酶是一种丝氨酸蛋白酶，能降解细胞外基质和蛋白质，破坏肺实质与气道壁。中性粒细胞弹性蛋白酶具有促炎作用，且可刺激黏液分泌以及抑制黏液纤毛清除功能。抑制中性粒细胞弹性蛋白酶活性可能会防止肺结构破坏并延缓疾病进展[42]。Azd9668 是一种新型的口服人中性粒细胞弹性蛋白酶活性的可逆性抑制剂，有研究表明，支气管扩张患者口服 4 周 Azd9668，肺功能有所改善[43]。但相关研究较少。CXCR2 是主要的中性粒细胞趋化因子受体。阻断 CXCR2 可以抑制中性粒细胞募集并直接抑制杯状细胞、抑制黏液分泌细胞。CXCR2 的拮抗剂 Azd5069 与安慰剂相比，可减少 69% 的痰中性粒细胞计数[44]，但似乎并未减少气道的炎症。其他抗炎的研究涉及白三烯受体阻断剂等[45]。但对这些抗炎介质均缺乏足够的研究，临床资料更为有限。
2.5 局部治疗，促进痰液分泌
气道黏液高分泌是支气管扩张症的基础病理生理与临床特征。支气管扩张症患者的气道黏膜慢性炎症导致黏液呈高分泌状态，纤毛的清除能力下降，排痰能力也随之下降，同时黏液黏稠度明显增加，导致黏液长期蓄积在气道中，细菌大量繁殖，出现反复咳嗽、咳痰症状[46-47]。对慢性气道炎症性疾病患者进行祛痰治疗有助于避免反复感染，延缓肺功能下降，祛痰治疗已成为治疗慢性气道炎症性疾病特别是以大量脓痰为特征的支气管扩张的重要内容。局部治疗还包括上述的吸入抗生素的治疗。
2.5.1 物理排痰治疗 常用的胸部物理疗法包括呼吸锻炼（指导患者深呼吸、有效咳嗽）、胸部叩击或体外振动排痰、体位引流等。体位引流排痰是支气管扩张常规治疗的重要措施。临床上根据不同的病灶部位保持患者一定的体位，以促进痰液引流[1, 46]。体外振动排痰也有较好效果。震荡呼吸末正压通气可改善临床评分和运动耐量[48-49]。适当锻炼对支气管扩张患者有益[50]。
2.5.2 祛痰药物 促黏液活性药物可分为：（1）驱除呼吸道痰液的祛痰剂：以高渗生理盐水、愈创甘油醚为代表；（2）调节黏液分泌的黏液调节剂：以羧甲司坦为代表；（3）降低黏液黏稠度的化痰剂：以 N-乙酰半胱氨酸（NAC）及厄多司坦为代表；（4）黏液动力学促进剂：以支气管舒张剂及氨溴索为代表。对大量脓痰的支气管扩张患者效果较好，但对去痰药物干性支气管扩张等患者疗效往往不甚明显。
吸入高渗药物如甘露醇、高渗盐水等可帮助患者清除气道分泌物。高渗盐水吸入后给予物理排痰可提高患者 FEV1 和临床症状[51]。吸入甘露醇可促进囊性纤维化患者痰液排除、改善临床症状、提高 FEV1、减少急性发作次数，不良反应主要是咳嗽和咯血[52]。对于非囊性纤维化患者不能降低急性发作的频率，但可改善临床症状等，较为安全[53]。NAC 可打断痰液中双硫键，降低痰液黏度，有利于痰液清除，但其疗效缺乏足够的临床证据[54]。吸入蛋白酶、DNA 酶已经证明疗效欠佳且会增加气道高反应的发生。
总之，支气管扩张是目前被低估的疾病，其病因繁多而复杂，治疗观点和手段也有所更新，但并不能逆转其病理过程。
