引用本文： 张立春, 高峰. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 186 例临床荟萃分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017, 16(5): 505-508. doi: 10.7507/1671-6205.201703043 复制
嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），也就是 Churg-Strauss 综合征，是一种累及呼吸道的大量嗜酸性粒细胞浸润的坏死性肉芽肿性炎症并累及中小血管的坏死性血管炎，伴有哮喘和高嗜酸性粒细胞血症[1]。它最早由美国病理学家 Churg 和 Strauss 报道并命名，在 1994 年的 Chapel Hill 会议被正式命名为变异性肉芽肿性血管炎，在 2012 年的 Chapel Hill 会议上又被更名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）[2]。该病发病率不高，临床表现复杂，早期识别困难。本研究荟萃分析了近年发表的共计 186 例确诊 EGPA 的患者，总结疾病的临床特征。
1 资料与方法
以“嗜酸性肉芽肿性多血管炎”、“变应性肉芽肿性血管炎”、“Churg-Strauss 综合征”为检索词，对中国医院知识数据库（CHKD）中 2017 年 1 月以前发表的例数达10 例以上的 EGPA 临床文献进行检索，剔除重复及资料不全文献，共检索到 7 篇合计 186 例病例，进行临床特征分析，并查阅相关 EGPA 专题文献进行归纳总结。
2 结果
2.1 可信度分析
7 篇文献 186 例病例全部来自全国三级甲等医院呼吸内科或风湿免疫科，除 1 篇文献（43 例）未提及病理确诊例数外，余 6 篇文献共计 143 例临床确诊病例中，110 例为病理确诊病例。均采用回顾分析的方法，详细资料见表 1。
表1
186 例 EGPA 患者文献来源荟萃
2.2 基本信息
186 例患者中，男 114 例，女 72 例，男女比例 1.58∶1。患者年龄 14～78 岁，平均（45.6±3.6）岁。
2.3 首发症状及确诊时间
7 篇文献（186 例）中，1 篇文献（43 例）未提及首发症状，未列入统计，1 篇文献（14 例）仅提及哮喘为主要首发症状。以哮喘或喘憋为首发症状者最多见，占 72.7%（104/143）；以鼻炎、鼻窦炎为首发症状者占 9.3%（12/129）；其次为神经系统症状（肢端麻木、双足下垂、头痛），皮疹，消化道症状（腹痛、腹泻、便血），以及全身非特异症状。结果见表 2。从首发症状到最终确诊本病需要 17.7～76.5 个月（1.5～6.4 年）。
表2
186 例 EGPA 患者首发症状荟萃
2.4 临床表现
EGPA 临床表现多种多样，累及多系统多部位。7 篇文献中，除 1 篇文献（25 例）未提及非特异性症状外，余全部提及非特异症状，发生率高达 79.5%（128/161），主要表现为发热、乏力、消瘦、关节肌肉疼痛。各系统损害中，呼吸系统是最常见的靶器官，其次是神经系统、皮肤系统、泌尿系统、消化系统和心血管系统。结果见表 2。
表3
186 例 EGPA 患者临床表现荟萃
2.5 影像学特点
186 例患者均接受影像学检查，131 例出现肺部阴影，以磨玻璃影、纤维索条影、斑片状实变影、弥漫性间质性浸润、结节影、淋巴结肿大表现居多，偶有肺栓塞、肺泡出血。结果见表 4。
表4
186 例 EGPA 患者影像学特点荟萃
2.6 实验室检查
实验室检查中，以血嗜酸性粒细胞增高为主，占 90.9%（169/186），p-ANCA、c-ANCA、IgE、血沉、白细胞总数等均有不同程度升高。结果见表 5。
表5
186 例 EGPA 患者实验室检查荟萃
3 讨论
EGPA 作为一种原发性血管炎，年发病率仅为（1～4）例/百万，自 1951 年 Churg 和 Struass 首次报道此病，到临床医生较全面地认识本病，虽已过去半个世纪，但诊断标准仍沿用 1990 年美国类风湿学会制定的 6 选 4 标准[3]，其诊断敏感性仍可达 85%，特异性高达 99.7%。这 6 条标准中，除组织活检外，其他 5 条标准临床均较常见，但当非典型症状同时出现时，临床医生往往不能及时想到本病，也正说明临床医生对此类疾病的重视程度及认识不足。通过本次荟萃分析，可发现本病的临床常见特征及诊断线索。
呼吸道是 EGPA 最常见的首发症状和最主要受累部位。EGPA 的首发症状多样，但以呼吸道为最常见，高达 81.2%，其他如神经系统（5.4%）、皮肤（4.7%）、消化道（4.7%）、全身非特异症状（3.1%）首发少见，未见肾脏病变首发病例。平均需经 1.5～6.4 年才能最终确诊本病。在呼吸道症状中，又以下呼吸道首发为主，占 72.7%，而鼻炎-鼻窦炎首发者仅占 8.5%，与文献报道的过敏性鼻炎多为 EGPA 的初始症状不符[4]。在上呼吸道的表现中以过敏性鼻炎（44.1%）、鼻窦炎（56.8%）为主，未见提及鼻息肉的病例。下呼吸道表现中以哮喘（73.7%）和肺浸润（70.4%）为主。几乎所有 EGPA 患者都表现为成年起病的难治性哮喘，常被误诊为支气管哮喘，病情多较重，传统吸入药物治疗效果差，且容易复发[5]。影像学方面，表现更是多种多样，以非固定性浸润病变为主，可呈磨玻璃影（42.4%），纤维条索影（40.3%）、斑片状实变影（26.3%）、弥漫性间质性浸润（20.5%）、结节影（19.9%）、淋巴结肿大（19.9%）、胸腔积液（5.9%）、胸膜增厚（7.0%）等，无特定好发部位，很少形成空洞，鲜有肺栓塞和肺泡出血[6]。
EGPA 的神经系统损害常见（68.3%），主要以周围神经病变为主（58.0%），中枢神经受累亦不少见（16.2%）。在周围神经病变中以多发性单神经病最多见，其次是远端不对称多发性周围神经病和远端对称的多发性周围神经病。感觉神经受累比较突出，尤其是肢端疼痛严重[7]。中枢神经损害中，脑卒中发生率约为 10.1%，其次分别为中枢神经脱髓鞘（7.0%）、脑出血（5.4%）。
EGPA 的皮肤损害亦较常见（60.2%），可表现为指端坏疽或溃疡（27.5%）、结节性红斑（24.1%）、紫癜（19.3%）、红色斑丘疹（18.8%）、雷诺现象（11.6%）、皮下结节（10.1%）。皮肤活检易于完成，有利于协助诊断[8]，其中皮下结节对 EGPA 具有高度特异性，此处活检往往能显示 EGPA 典型病理改变[9]。
EGPA 的肾脏损害（45.7%）远低于肉芽肿性多血管炎（GPA，旧称韦格纳肉芽肿）、显微镜下多血管炎（MPA），主要表现为镜下血尿（29.4%）、蛋白尿（24.6%）、肾功能轻度异常（11.6%），较少出现严重肾功能损害。
EGPA 的消化道损害（32.3%）较少见，可表现为腹痛腹泻（20.3%）、肝脏肿大或转氨酶升高（15.9%）、消化道出血（9.8%）、肠穿孔（2.9%）、假性肠梗阻（2.9%）。文献报道称出现肠道穿孔和腹膜炎是预后不良的指征之一[9]。本次研究中有 2 例肠穿孔病例，未见腹膜炎的相关报道。
EGPA 的心血管系统损害并不常见（30.1%）。文献报道累及心脏多提示预后不良，是导致死亡的原因之一[9]，心血管损害的主要表现有心律失常（24.7%）、心肌炎或肌酶升高（17.6%）、心包积液（15.1%）、心肌缺血（13.5%）、肺动脉高压（10.4%）。心律失常以窦性心动过速为主，出现急性心肌梗死、恶性心律失常是导致 EGPA 患者猝死的主要原因[10]。
EGPA 的最常见实验室表现为血嗜酸性粒细胞升高（90.8%），其次分别为血沉升高（76.9%）、血 IgE 升高（72.6%）、白细胞总数升高（53.8%）、血红蛋白降低（42.3%）。血小板下降未提及[4]。
EGPA 虽为系统性血管炎，但 ANCA 的阳性率并不高，远低于 GPA 和 MPA，仅为 44.1%（82/186），与文献报道一致。其中 p-ANCA 阳性（34.9%）更常见，c-ANCA 阳性少见（9.1%）。目前更多的研究是将 EGPA 按照血管炎活动性积分（BVAS）分为 ANCA 阴性和 ANCA 阳性两个亚型[11]。ANCA 阳性者多表现为小血管炎，如坏死性肾小球肾炎、单神经炎、紫癜等；ANCA 阴性者常有心脏或肺脏的受累[11]。
然而，在实际临床工作中，本病的确诊率并不高，换言之，误诊漏诊率高。究其原因，分析如下：（1）临床认识不足。思想支配行动，缺乏对本病的认识是造成误诊漏诊的主要原因。本病的 6 条主要诊断标准在临床中均较常见，且不难达到，但如果缺乏对本病的认识，往往会造成漏诊或误诊。（2）临床表现无特异性。环境污染、过度肥胖、运动量不足、摄入过多，代谢性疾病、呼吸道疾病明显增多，过敏性鼻炎、哮喘、冠心病、糖尿病等发病率显著增加，且多可同时出现，当患者既有过敏性疾病，又有其他系统疾病时，不会考虑到本病，只有当疗效欠佳行病例讨论时才恍然大悟。（3）分科过细，临床基础疾病不扎实。随着二级学科的分化，专科医生越来越专，全科知识匮乏，即使出现较典型异常信号，仍不能被识别，不能及时进行较特异性检查或相关科室会诊，因此造成漏诊或误诊。（4）不恰当的治疗。在临床工作中，尤其是呼吸科，患者多以支气管哮喘为首发症状，当患者出现喘息症状且嗜酸性粒细胞显著增高时，先入为主的执念认为是哮喘急性发作，未考虑其他可能引起嗜酸性粒细胞增高的疾病，直接给予皮质激素治疗，掩盖了其他系统症状，导致漏诊。
总之，EGPA 是一种少见病，系统性疾病，常累及多系统、多部位，加之临床表现缺乏特异性，易出现误诊与漏诊，因此临床医生应加强对本病的学习，以提高临床识别能力，早期明确诊断。
嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），也就是 Churg-Strauss 综合征，是一种累及呼吸道的大量嗜酸性粒细胞浸润的坏死性肉芽肿性炎症并累及中小血管的坏死性血管炎，伴有哮喘和高嗜酸性粒细胞血症[1]。它最早由美国病理学家 Churg 和 Strauss 报道并命名，在 1994 年的 Chapel Hill 会议被正式命名为变异性肉芽肿性血管炎，在 2012 年的 Chapel Hill 会议上又被更名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）[2]。该病发病率不高，临床表现复杂，早期识别困难。本研究荟萃分析了近年发表的共计 186 例确诊 EGPA 的患者，总结疾病的临床特征。
1 资料与方法
以“嗜酸性肉芽肿性多血管炎”、“变应性肉芽肿性血管炎”、“Churg-Strauss 综合征”为检索词，对中国医院知识数据库（CHKD）中 2017 年 1 月以前发表的例数达10 例以上的 EGPA 临床文献进行检索，剔除重复及资料不全文献，共检索到 7 篇合计 186 例病例，进行临床特征分析，并查阅相关 EGPA 专题文献进行归纳总结。
2 结果
2.1 可信度分析
7 篇文献 186 例病例全部来自全国三级甲等医院呼吸内科或风湿免疫科，除 1 篇文献（43 例）未提及病理确诊例数外，余 6 篇文献共计 143 例临床确诊病例中，110 例为病理确诊病例。均采用回顾分析的方法，详细资料见表 1。
表1
186 例 EGPA 患者文献来源荟萃
2.2 基本信息
186 例患者中，男 114 例，女 72 例，男女比例 1.58∶1。患者年龄 14～78 岁，平均（45.6±3.6）岁。
2.3 首发症状及确诊时间
7 篇文献（186 例）中，1 篇文献（43 例）未提及首发症状，未列入统计，1 篇文献（14 例）仅提及哮喘为主要首发症状。以哮喘或喘憋为首发症状者最多见，占 72.7%（104/143）；以鼻炎、鼻窦炎为首发症状者占 9.3%（12/129）；其次为神经系统症状（肢端麻木、双足下垂、头痛），皮疹，消化道症状（腹痛、腹泻、便血），以及全身非特异症状。结果见表 2。从首发症状到最终确诊本病需要 17.7～76.5 个月（1.5～6.4 年）。
表2
186 例 EGPA 患者首发症状荟萃
2.4 临床表现
EGPA 临床表现多种多样，累及多系统多部位。7 篇文献中，除 1 篇文献（25 例）未提及非特异性症状外，余全部提及非特异症状，发生率高达 79.5%（128/161），主要表现为发热、乏力、消瘦、关节肌肉疼痛。各系统损害中，呼吸系统是最常见的靶器官，其次是神经系统、皮肤系统、泌尿系统、消化系统和心血管系统。结果见表 2。
表3
186 例 EGPA 患者临床表现荟萃
2.5 影像学特点
186 例患者均接受影像学检查，131 例出现肺部阴影，以磨玻璃影、纤维索条影、斑片状实变影、弥漫性间质性浸润、结节影、淋巴结肿大表现居多，偶有肺栓塞、肺泡出血。结果见表 4。
表4
186 例 EGPA 患者影像学特点荟萃
2.6 实验室检查
实验室检查中，以血嗜酸性粒细胞增高为主，占 90.9%（169/186），p-ANCA、c-ANCA、IgE、血沉、白细胞总数等均有不同程度升高。结果见表 5。
表5
186 例 EGPA 患者实验室检查荟萃
3 讨论
EGPA 作为一种原发性血管炎，年发病率仅为（1～4）例/百万，自 1951 年 Churg 和 Struass 首次报道此病，到临床医生较全面地认识本病，虽已过去半个世纪，但诊断标准仍沿用 1990 年美国类风湿学会制定的 6 选 4 标准[3]，其诊断敏感性仍可达 85%，特异性高达 99.7%。这 6 条标准中，除组织活检外，其他 5 条标准临床均较常见，但当非典型症状同时出现时，临床医生往往不能及时想到本病，也正说明临床医生对此类疾病的重视程度及认识不足。通过本次荟萃分析，可发现本病的临床常见特征及诊断线索。
呼吸道是 EGPA 最常见的首发症状和最主要受累部位。EGPA 的首发症状多样，但以呼吸道为最常见，高达 81.2%，其他如神经系统（5.4%）、皮肤（4.7%）、消化道（4.7%）、全身非特异症状（3.1%）首发少见，未见肾脏病变首发病例。平均需经 1.5～6.4 年才能最终确诊本病。在呼吸道症状中，又以下呼吸道首发为主，占 72.7%，而鼻炎-鼻窦炎首发者仅占 8.5%，与文献报道的过敏性鼻炎多为 EGPA 的初始症状不符[4]。在上呼吸道的表现中以过敏性鼻炎（44.1%）、鼻窦炎（56.8%）为主，未见提及鼻息肉的病例。下呼吸道表现中以哮喘（73.7%）和肺浸润（70.4%）为主。几乎所有 EGPA 患者都表现为成年起病的难治性哮喘，常被误诊为支气管哮喘，病情多较重，传统吸入药物治疗效果差，且容易复发[5]。影像学方面，表现更是多种多样，以非固定性浸润病变为主，可呈磨玻璃影（42.4%），纤维条索影（40.3%）、斑片状实变影（26.3%）、弥漫性间质性浸润（20.5%）、结节影（19.9%）、淋巴结肿大（19.9%）、胸腔积液（5.9%）、胸膜增厚（7.0%）等，无特定好发部位，很少形成空洞，鲜有肺栓塞和肺泡出血[6]。
EGPA 的神经系统损害常见（68.3%），主要以周围神经病变为主（58.0%），中枢神经受累亦不少见（16.2%）。在周围神经病变中以多发性单神经病最多见，其次是远端不对称多发性周围神经病和远端对称的多发性周围神经病。感觉神经受累比较突出，尤其是肢端疼痛严重[7]。中枢神经损害中，脑卒中发生率约为 10.1%，其次分别为中枢神经脱髓鞘（7.0%）、脑出血（5.4%）。
EGPA 的皮肤损害亦较常见（60.2%），可表现为指端坏疽或溃疡（27.5%）、结节性红斑（24.1%）、紫癜（19.3%）、红色斑丘疹（18.8%）、雷诺现象（11.6%）、皮下结节（10.1%）。皮肤活检易于完成，有利于协助诊断[8]，其中皮下结节对 EGPA 具有高度特异性，此处活检往往能显示 EGPA 典型病理改变[9]。
EGPA 的肾脏损害（45.7%）远低于肉芽肿性多血管炎（GPA，旧称韦格纳肉芽肿）、显微镜下多血管炎（MPA），主要表现为镜下血尿（29.4%）、蛋白尿（24.6%）、肾功能轻度异常（11.6%），较少出现严重肾功能损害。
EGPA 的消化道损害（32.3%）较少见，可表现为腹痛腹泻（20.3%）、肝脏肿大或转氨酶升高（15.9%）、消化道出血（9.8%）、肠穿孔（2.9%）、假性肠梗阻（2.9%）。文献报道称出现肠道穿孔和腹膜炎是预后不良的指征之一[9]。本次研究中有 2 例肠穿孔病例，未见腹膜炎的相关报道。
EGPA 的心血管系统损害并不常见（30.1%）。文献报道累及心脏多提示预后不良，是导致死亡的原因之一[9]，心血管损害的主要表现有心律失常（24.7%）、心肌炎或肌酶升高（17.6%）、心包积液（15.1%）、心肌缺血（13.5%）、肺动脉高压（10.4%）。心律失常以窦性心动过速为主，出现急性心肌梗死、恶性心律失常是导致 EGPA 患者猝死的主要原因[10]。
EGPA 的最常见实验室表现为血嗜酸性粒细胞升高（90.8%），其次分别为血沉升高（76.9%）、血 IgE 升高（72.6%）、白细胞总数升高（53.8%）、血红蛋白降低（42.3%）。血小板下降未提及[4]。
EGPA 虽为系统性血管炎，但 ANCA 的阳性率并不高，远低于 GPA 和 MPA，仅为 44.1%（82/186），与文献报道一致。其中 p-ANCA 阳性（34.9%）更常见，c-ANCA 阳性少见（9.1%）。目前更多的研究是将 EGPA 按照血管炎活动性积分（BVAS）分为 ANCA 阴性和 ANCA 阳性两个亚型[11]。ANCA 阳性者多表现为小血管炎，如坏死性肾小球肾炎、单神经炎、紫癜等；ANCA 阴性者常有心脏或肺脏的受累[11]。
然而，在实际临床工作中，本病的确诊率并不高，换言之，误诊漏诊率高。究其原因，分析如下：（1）临床认识不足。思想支配行动，缺乏对本病的认识是造成误诊漏诊的主要原因。本病的 6 条主要诊断标准在临床中均较常见，且不难达到，但如果缺乏对本病的认识，往往会造成漏诊或误诊。（2）临床表现无特异性。环境污染、过度肥胖、运动量不足、摄入过多，代谢性疾病、呼吸道疾病明显增多，过敏性鼻炎、哮喘、冠心病、糖尿病等发病率显著增加，且多可同时出现，当患者既有过敏性疾病，又有其他系统疾病时，不会考虑到本病，只有当疗效欠佳行病例讨论时才恍然大悟。（3）分科过细，临床基础疾病不扎实。随着二级学科的分化，专科医生越来越专，全科知识匮乏，即使出现较典型异常信号，仍不能被识别，不能及时进行较特异性检查或相关科室会诊，因此造成漏诊或误诊。（4）不恰当的治疗。在临床工作中，尤其是呼吸科，患者多以支气管哮喘为首发症状，当患者出现喘息症状且嗜酸性粒细胞显著增高时，先入为主的执念认为是哮喘急性发作，未考虑其他可能引起嗜酸性粒细胞增高的疾病，直接给予皮质激素治疗，掩盖了其他系统症状，导致漏诊。
总之，EGPA 是一种少见病，系统性疾病，常累及多系统、多部位，加之临床表现缺乏特异性，易出现误诊与漏诊，因此临床医生应加强对本病的学习，以提高临床识别能力，早期明确诊断。
