引用本文： 王丽平, 刘斌, 李学任, 彭守春. 抗氨基酰 tRNA 合成酶抗体阳性的多发性肌炎/皮肌炎患者的临床特征. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(6): 570-576. doi: 10.7507/1671-6205.201804038 复制
多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是临床上常见的炎性肌病，患者除皮肤及骨骼肌受累外，还可有全身多器官损害，其中以间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）最常见。PM/DM 相关 ILD（PM/DM-ILD）的发生率为 20%～75%[1-3]，若患者抗氨基酰 tRNA 合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase，ARS）抗体（包括抗 Jo-1 抗体、抗 PL-7 抗体及抗 PL-12 抗体等）阳性，ILD 的发生率可高达 67%～100%，是 PM/DM 患者预后不良的重要因素[4]。本研究对武警后勤学院附属医院呼吸与重症医学科 2014 年 9 月至 2017 年 11 月期间明确诊断的 PM/DM 患者进行回顾性分析，进一步总结抗 ARS 抗体阳性的 PM/DM患者的临床特点，以提高对此类疾病的认识。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集 2014 年 9 月至 2017 年 11 月我院呼吸与重症医学科诊治的 PM/DM 的患者。所有患者均符合 Bohan 和 Peter 关于 PM/DM 的诊断标准[5-6]，或 Sontheimer[7]和 Sato 等[8]关于临床无肌病型皮肌炎（clinical amyopathic dermatomyositis，CADM）的诊断标准。39 例患者均行抗 ARS 抗体检测，将抗 ARS 抗体阴性的 PM/DM 患者作为对照组；而抗 ARS 抗体阳性患者中若抗 Jo-1 抗体阳性，则为抗 Jo-1 抗体阳性组；若抗 Jo-1 抗体以外，包括抗 PL-7、PL-12、EJ、OJ 等其他类型抗 ARS 抗体阳性，则为非抗 Jo-1 抗体阳性组。
1.2 方法
1.2.1 资料收集和指标检测
采用回顾性研究方法，记录并分析患者资料。（1）基本资料：主要包括年龄、性别、吸烟情况、就诊时症状和体征、确诊 ILD 的时间以及用药情况等；（2）实验室检查：包括血常规、肝肾功能、血沉、C 反应蛋白、免疫全项、支气管肺泡灌洗液常规和 T 细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等；（3）影像学检查：患者住院期间胸部 CT 资料，主要记录肺部病灶主要病变形态（磨玻璃样影、网格影、斑片及条索状实变影、蜂窝影及牵拉性支气管扩张），病变影像学分型［非特异性间质性肺炎（non-specific interstitial pneumonia，NSIP）、机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、非特异性间质性肺炎重叠机化性肺炎（NSIP/OP）和寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）］，以及其他情况；（4）肺功能检查：包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第 1 秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC、残气量（RV）、肺总量（TLC）、残气容积/肺总量（RV/TLC）、肺一氧化碳弥散量（TLCO）。
1.2.2 诊断标准
PM/DM 的诊断：符合 1975 年 Bohan 和 Peter 标准[5-6]。CADM 诊断标准为有典型的 DM 皮损表现，没有或仅有轻度肌肉受累证据（肌肉 MRI 或肌电图、肌肉活组织检查证实），血清肌酶水平正常。PM/DM-ILD 的诊断标准[9]：（1）排除其他原因引起的 ILD，如感染、心功能衰竭、药物反应等；（2）症状/体征，包括干咳、活动后气促、双肺底爆裂音；（3）胸部 X 线片或肺部高分辨率 CT（high-resolution CT，HRCT）示双侧网格影、结节影、磨玻璃影、实变影、蜂窝影；（4）肺功能检查示限制性通气功能障碍或者弥散功能障碍（低于预计值 80%）；（5）肺活检证实。符合（1）及另 4 条中的 2 条或（5）即诊断为 PM/DM-ILD。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件。对于连续型变量资料，正态分布的连续型变量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的连续型变量资料以中位数（四分位数间距）［M （Q）］表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义，其中三组之间两两比较以P<0.017 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
2014 年 9 月至 2017 年 11 月期间共诊治抗 Jo-1 抗体阳性者 14 例（35.9%），其中女 9 例，吸烟者 4 例，年龄（59.1±16.2）岁；非抗 Jo-1 抗体阳性者患者 10 例（25.6%），其中女 8 例，吸烟者 1 例，年龄（46.9±14.1）岁；对照组患者 15 例（38.5%），其中女 9 例，吸烟者 5 例，年龄（53.5±14.2）岁。三组患者在年龄、性别分布及是否吸烟方面差异无统计学意义。结果见表 1。
表1
39 例 PM/DM 患者一般临床资料［例（%）］
2.2 实验室检查
本组患者中，共有 24 例抗 ARS 抗体阳性 PM/DM 患者，其中抗 Jo-1 抗体阳性者 14 例（14/39，35.9%），抗 PL-7 抗体阳性者 2 例（2/39，5.1%），抗 PL-12 抗体阳性者 6 例（6/39，15.4%），抗 EJ 抗体阳性者 2 例（2/39，5.1%），其他类型抗 ARS 抗体均阴性。除抗 ARS 抗体阳性外，本组 39 例 PM/DM 患者还存在其他类型肌炎特异性抗体阳性，其中抗 SRP 抗体阳性者 4 例（10.3%），抗 KU 抗体阳性者 4 例（10.3%）。其他免疫学检查也存在多项异常，表现在抗 MDA5 抗体、抗 Ro-52 抗体、抗核抗体（ANAs）和抗 SSA 抗体阳性者分别为 3 例（3/39，7.7%）、12 例（12/39，30.8%）、11 例（11/39，28.2%）和 4 例（4/39，10.3%）。其他常见实验室检查异常包括外周血白细胞升高、血沉增快、C 反应蛋白增高、肝脏酶学异常等，三组之间差异无统计学意义。结果见表 1。
2.3 临床表现
本组患者就诊时主诉均多为肺部症状（24 例），临床表现以咳嗽咳痰、呼吸困难、发热较为常见，发生率在 Jo-1 抗体阳性组、非 Jo-1 抗体阳性组和对照组之间差异无统计学意义。常见的体征有皮肤损害、Gottron 征、雷诺现象，多数患者肺部可闻及爆裂音。三组之间技工手和肌无力的发生率总体来说有显著差异（P<0.05），与非 Jo-1 抗体阳性和抗 ARS 抗体阴性患者相比，在抗 Jo-1 抗体阳性患者中更为常见，尤其与抗 ARS 抗体阴性的患者相比差异有统计学意义（P<0.017）。虽然抗 Jo-1 抗体阳性患者发生技工手的概率明显高于非抗 Jo-1 抗体阳性者，但是两组之间差异无统计学意义。结果见表 1。
2.3.1 肺间质病变特点
15 例抗 ARS 抗体阴性的 PM/DM 患者中，出现 ILD 的患者有 11 例；24 例抗 ARS 抗体阳性 PM/DM 患者全部合并 ILD。与抗 ARS 抗体阴性 PM/DM 相比，抗 ARS 抗体阳性患者更容易出现 ILD（P=0.017）。ILD 患者胸部 CT 表现病灶主要集中在双下肺，多为双肺磨玻璃样改变（21 例），常伴条索状（14 例）、斑片状致密影（12 例），14 例呈网格状改变，2 例局部呈蜂窝状改变，三组间差异无统计学意义。伴肺气肿 20 例，8 例患者合并纵隔淋巴结肿大，3 例患者合并胸膜积液（2 例为左侧，1 例为右侧），均行胸腔积液置管引流术。抗 Jo-1 抗体阳性患者多表现为 NSIP/OP（8 例，其中 4 例经肺活检证实），三组之间无显著差异。肺功能检查以限制性通气功能障碍伴弥散障碍最为常见，阻塞性通气功能障碍少见，三组之间无显著差异。27 例（Jo-1 抗体阳性者 10 例，非 Jo-1 阳性者 8 例，对照组 9 例）患者行支气管镜检查，三组肺泡灌洗液均可见淋巴细胞升高（P>0.05）。结果见表 2。
表2
39 例 PM/DM 患者肺间质病变特点［例（%）］
2.3.2 肌肉骨骼表现
本组病例中，抗 Jo-1 抗体阳性的患者临床上多诊断为 PM，非抗 Jo-1 抗体阳性的患者临床诊断以 CADM 较为常见（P<0.017），两组差异存在统计学意义。共有 19 例患者行肌电图检查，其中 12 例可见肌源性损害，三组之间差异无统计学意义。与非抗 Jo-1 抗体阳性患者和对照组相比，抗 Jo-1 抗体阳性患者肌酸激酶水平偏高，但差异无统计学意义。本组患者均未做肌肉活检检查。结果见表 3。
表3
39 例 PM/DM 患者肌肉骨骼表现［例（%）］
3 讨论
抗 ARS 抗体在 30%～40% 的炎性肌病患者[10]和大约 7% 的特发性间质性肺炎患者[11]中可以检测到。迄今为止已经发现了 10 余种不同的抗 ARS 抗体[12]，除抗 Jo-1 抗体外，抗 PL-7 和抗 PL-12 抗体可在 10%～15% 的抗合成酶综合征（antisynthetase syndrome，ASS） 中呈阳性，其他抗体仅在 5% 以下的患者中可见[13]。本研究中存在 4 种抗 ARS 抗体阳性，抗 Jo-1 抗体阳性患者最多。因抗 ARS 抗体相互排斥，同一患者一般不同时存在多于 2 种抗 ARS 抗体，但可与其他自身抗体同时存在。本研究中，抗 Ro-52 抗体阳性者 12 例，14 例抗 Jo-1 抗体阳性患者中有 8 例患者伴有 Ro-52 抗体阳性，提示 PM/DM 患者一旦出现 Ro-52 抗体阳性，应注意抗 Jo-1 抗体阳性的可能。抗 MDA5 抗体可在 7% 的 DM 患者中被发现，通常与快速进展型间质性肺疾病有关[14]。本组病例中 3 例 MDA5 抗体阳性者均出现在抗 ARS 抗体阴性的 CADM 患者中，且均合并 ILD。可见抗 MDA5 抗体常出现于抗 ARS 抗体阴性的 PM/DM 患者中，通常呈无肌病病程，ILD 的发生率较高。
抗 ARS 抗体阳性患者一般具有发热、肌炎、ILD、雷诺现象、关节炎、技工手等共同表现，但有研究发现抗 ARS 抗体阳性 PM/DM 患者的临床特征取决于表达的抗体类型[15]。本研究中共 14 例抗 Jo-1 抗体阳性患者，肌无力、技工手出现较多，与抗 ARS 抗体阴性患者存在显著差异（P<0.017）。抗 Jo-1 抗体阳性患者在临床上多诊断为 PM，而非抗 Jo-1 抗体阳性患者以 CADM 较为常见（P<0.017），肌肉受累症状少见。这可能与抗 Jo-1 抗体介导的免疫炎症反应参与结缔组织损伤有关[16]。我们选取的病例缺乏肌肉活检资料，因此抗 Jo-1 抗体阳性患者肌肉受累的病理特点需进一步研究。文献报道抗 Jo-1、PL-7、PL-12、KS、EJ 抗体阳性的 PM/DM 患者 ILD 的发生率分别为 84%、95%、84%、100%、100%[17]。我们的研究中抗 ARS 抗体阳性 PM/DM 患者 ILD 的发生率为 100.0%，与之前报道相符。ILD 可发生在本病发展的任何时期，甚至可以是唯一的临床表现[4]。在本组病例中大部分患者以肺部症状为首发表现，有 3 例非抗 Jo-1 抗体阳性患者整个病程中缺乏典型肌炎表现，三者均以发热、咳嗽伴不同程度的呼吸困难为首发表现，后诊断为 CADM 继发 ILD。由此可见，以呼吸道症状首发的患者，尤其是我们的研究发现非抗 Jo-1 抗体阳性患者肌肉受累症状较轻，极易导致误诊和治疗延迟。因此，在临床工作中应重视体征检査，及时行肌酶谱、肌电图、自身抗体及胸部 HRCT、肺功能等检查以帮助诊断。
PM/DM 患者胸部影像学特点表现为 NSIP 以及合并或不合并 OP，UIP 也较常见[18]。本研究发现患者胸部 CT 显示 NSIP/OP 类型最为常见，占所有病例的 42.9%（15/35），在抗 Jo-1 抗体阳性者中的比例高于抗 Jo-1 抗体阴性者，但差异无统计学意义。此前有报道称，NSIP/OP 在抗 Jo-1 抗体阳性患者[19-20]和肌炎患者[21]中均有较高的发生率，这与其他结缔组织病相关肺间质病变不同[22]。由此，我们猜测当胸部 CT 表现为 NSIP/OP 时，应注意抗 ARS 抗体尤其是抗 Jo-1 抗体阳性的可能。Marie 等[23]和 Hervier 等[24]的研究指出，与抗 PL-7 和 PL-12 抗体阳性的患者相比，抗 Jo-1 抗体阳性的患者继发 ILD 的预后较好。但是他们没有描述胸部 CT 特点与抗 ARS 抗体类型之间的关系。本组病例中，我们发现患者胸部 HRCT 表现以双肺磨玻璃影为主，伴有网格状影、斑片状及条索状阴影，非抗 Jo-1 患者合并牵拉性支气管扩张的比例高于抗 Jo-1 组，其中最常见于抗 PL-12 抗体阳性患者，但差异无统计学意义。2 例抗 EJ 抗体阳性患者胸部 CT 均可见双肺磨玻璃样致密影伴斑片状条索状，局部网格样改变。由于本组病例较少且活检数据有限，下一步还需扩大样本量进行研究。
虽然目前 PM/DM-ILD 治疗方面的对照研究有限，但糖皮质激素依然是治疗该病的一线治疗药物，可以联合甲氨蝶吟、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素、他克莫司等免疫抑制剂。根据患者的临床表现、对药物的反应性和耐受性的不同，本组病例均使用了糖皮质激素联合不同种类免疫抑制剂治疗，其中硫唑嘌呤最常使用（14/35，40.0%），但由于目前选择的病例数较少，对其中一部分患者随访时间不够长，尚不能推测三组患者预后有无区别。
综上所述，抗 Jo-1 抗体阳性患者与非抗 Jo-1 抗体阳性患者均易合并肺间质病变，两组临床表现与实验室检查结果相似，多数患者以肺部症状为首发病变且肌炎症状不明显，临床诊断上存在一定困难。抗 Jo-1 抗体阳性的 PM/DM 患者临床上更容易出现肌炎、技工手，胸部 HRCT 表现为 NSIP/OP 可能对于诊断该病也具有重要意义。临床上除 Jo-1 抗体以外的其他抗 ARS 抗体阳性发病率低，且相关检测手段有限，因此极易导致漏诊及误诊，这可能导致其临床预后与抗 Jo-1 抗体阳性患者相比更差。当临床上出现无肌病的 DM 表现且抗 Jo-1 抗体阴性时，也要考虑非抗 Jo-1 抗体综合征的可能。
多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是临床上常见的炎性肌病，患者除皮肤及骨骼肌受累外，还可有全身多器官损害，其中以间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）最常见。PM/DM 相关 ILD（PM/DM-ILD）的发生率为 20%～75%[1-3]，若患者抗氨基酰 tRNA 合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase，ARS）抗体（包括抗 Jo-1 抗体、抗 PL-7 抗体及抗 PL-12 抗体等）阳性，ILD 的发生率可高达 67%～100%，是 PM/DM 患者预后不良的重要因素[4]。本研究对武警后勤学院附属医院呼吸与重症医学科 2014 年 9 月至 2017 年 11 月期间明确诊断的 PM/DM 患者进行回顾性分析，进一步总结抗 ARS 抗体阳性的 PM/DM患者的临床特点，以提高对此类疾病的认识。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集 2014 年 9 月至 2017 年 11 月我院呼吸与重症医学科诊治的 PM/DM 的患者。所有患者均符合 Bohan 和 Peter 关于 PM/DM 的诊断标准[5-6]，或 Sontheimer[7]和 Sato 等[8]关于临床无肌病型皮肌炎（clinical amyopathic dermatomyositis，CADM）的诊断标准。39 例患者均行抗 ARS 抗体检测，将抗 ARS 抗体阴性的 PM/DM 患者作为对照组；而抗 ARS 抗体阳性患者中若抗 Jo-1 抗体阳性，则为抗 Jo-1 抗体阳性组；若抗 Jo-1 抗体以外，包括抗 PL-7、PL-12、EJ、OJ 等其他类型抗 ARS 抗体阳性，则为非抗 Jo-1 抗体阳性组。
1.2 方法
1.2.1 资料收集和指标检测
采用回顾性研究方法，记录并分析患者资料。（1）基本资料：主要包括年龄、性别、吸烟情况、就诊时症状和体征、确诊 ILD 的时间以及用药情况等；（2）实验室检查：包括血常规、肝肾功能、血沉、C 反应蛋白、免疫全项、支气管肺泡灌洗液常规和 T 细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等；（3）影像学检查：患者住院期间胸部 CT 资料，主要记录肺部病灶主要病变形态（磨玻璃样影、网格影、斑片及条索状实变影、蜂窝影及牵拉性支气管扩张），病变影像学分型［非特异性间质性肺炎（non-specific interstitial pneumonia，NSIP）、机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、非特异性间质性肺炎重叠机化性肺炎（NSIP/OP）和寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）］，以及其他情况；（4）肺功能检查：包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第 1 秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC、残气量（RV）、肺总量（TLC）、残气容积/肺总量（RV/TLC）、肺一氧化碳弥散量（TLCO）。
1.2.2 诊断标准
PM/DM 的诊断：符合 1975 年 Bohan 和 Peter 标准[5-6]。CADM 诊断标准为有典型的 DM 皮损表现，没有或仅有轻度肌肉受累证据（肌肉 MRI 或肌电图、肌肉活组织检查证实），血清肌酶水平正常。PM/DM-ILD 的诊断标准[9]：（1）排除其他原因引起的 ILD，如感染、心功能衰竭、药物反应等；（2）症状/体征，包括干咳、活动后气促、双肺底爆裂音；（3）胸部 X 线片或肺部高分辨率 CT（high-resolution CT，HRCT）示双侧网格影、结节影、磨玻璃影、实变影、蜂窝影；（4）肺功能检查示限制性通气功能障碍或者弥散功能障碍（低于预计值 80%）；（5）肺活检证实。符合（1）及另 4 条中的 2 条或（5）即诊断为 PM/DM-ILD。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件。对于连续型变量资料，正态分布的连续型变量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的连续型变量资料以中位数（四分位数间距）［M （Q）］表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义，其中三组之间两两比较以P<0.017 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
2014 年 9 月至 2017 年 11 月期间共诊治抗 Jo-1 抗体阳性者 14 例（35.9%），其中女 9 例，吸烟者 4 例，年龄（59.1±16.2）岁；非抗 Jo-1 抗体阳性者患者 10 例（25.6%），其中女 8 例，吸烟者 1 例，年龄（46.9±14.1）岁；对照组患者 15 例（38.5%），其中女 9 例，吸烟者 5 例，年龄（53.5±14.2）岁。三组患者在年龄、性别分布及是否吸烟方面差异无统计学意义。结果见表 1。
表1
39 例 PM/DM 患者一般临床资料［例（%）］
2.2 实验室检查
本组患者中，共有 24 例抗 ARS 抗体阳性 PM/DM 患者，其中抗 Jo-1 抗体阳性者 14 例（14/39，35.9%），抗 PL-7 抗体阳性者 2 例（2/39，5.1%），抗 PL-12 抗体阳性者 6 例（6/39，15.4%），抗 EJ 抗体阳性者 2 例（2/39，5.1%），其他类型抗 ARS 抗体均阴性。除抗 ARS 抗体阳性外，本组 39 例 PM/DM 患者还存在其他类型肌炎特异性抗体阳性，其中抗 SRP 抗体阳性者 4 例（10.3%），抗 KU 抗体阳性者 4 例（10.3%）。其他免疫学检查也存在多项异常，表现在抗 MDA5 抗体、抗 Ro-52 抗体、抗核抗体（ANAs）和抗 SSA 抗体阳性者分别为 3 例（3/39，7.7%）、12 例（12/39，30.8%）、11 例（11/39，28.2%）和 4 例（4/39，10.3%）。其他常见实验室检查异常包括外周血白细胞升高、血沉增快、C 反应蛋白增高、肝脏酶学异常等，三组之间差异无统计学意义。结果见表 1。
2.3 临床表现
本组患者就诊时主诉均多为肺部症状（24 例），临床表现以咳嗽咳痰、呼吸困难、发热较为常见，发生率在 Jo-1 抗体阳性组、非 Jo-1 抗体阳性组和对照组之间差异无统计学意义。常见的体征有皮肤损害、Gottron 征、雷诺现象，多数患者肺部可闻及爆裂音。三组之间技工手和肌无力的发生率总体来说有显著差异（P<0.05），与非 Jo-1 抗体阳性和抗 ARS 抗体阴性患者相比，在抗 Jo-1 抗体阳性患者中更为常见，尤其与抗 ARS 抗体阴性的患者相比差异有统计学意义（P<0.017）。虽然抗 Jo-1 抗体阳性患者发生技工手的概率明显高于非抗 Jo-1 抗体阳性者，但是两组之间差异无统计学意义。结果见表 1。
2.3.1 肺间质病变特点
15 例抗 ARS 抗体阴性的 PM/DM 患者中，出现 ILD 的患者有 11 例；24 例抗 ARS 抗体阳性 PM/DM 患者全部合并 ILD。与抗 ARS 抗体阴性 PM/DM 相比，抗 ARS 抗体阳性患者更容易出现 ILD（P=0.017）。ILD 患者胸部 CT 表现病灶主要集中在双下肺，多为双肺磨玻璃样改变（21 例），常伴条索状（14 例）、斑片状致密影（12 例），14 例呈网格状改变，2 例局部呈蜂窝状改变，三组间差异无统计学意义。伴肺气肿 20 例，8 例患者合并纵隔淋巴结肿大，3 例患者合并胸膜积液（2 例为左侧，1 例为右侧），均行胸腔积液置管引流术。抗 Jo-1 抗体阳性患者多表现为 NSIP/OP（8 例，其中 4 例经肺活检证实），三组之间无显著差异。肺功能检查以限制性通气功能障碍伴弥散障碍最为常见，阻塞性通气功能障碍少见，三组之间无显著差异。27 例（Jo-1 抗体阳性者 10 例，非 Jo-1 阳性者 8 例，对照组 9 例）患者行支气管镜检查，三组肺泡灌洗液均可见淋巴细胞升高（P>0.05）。结果见表 2。
表2
39 例 PM/DM 患者肺间质病变特点［例（%）］
2.3.2 肌肉骨骼表现
本组病例中，抗 Jo-1 抗体阳性的患者临床上多诊断为 PM，非抗 Jo-1 抗体阳性的患者临床诊断以 CADM 较为常见（P<0.017），两组差异存在统计学意义。共有 19 例患者行肌电图检查，其中 12 例可见肌源性损害，三组之间差异无统计学意义。与非抗 Jo-1 抗体阳性患者和对照组相比，抗 Jo-1 抗体阳性患者肌酸激酶水平偏高，但差异无统计学意义。本组患者均未做肌肉活检检查。结果见表 3。
表3
39 例 PM/DM 患者肌肉骨骼表现［例（%）］
3 讨论
抗 ARS 抗体在 30%～40% 的炎性肌病患者[10]和大约 7% 的特发性间质性肺炎患者[11]中可以检测到。迄今为止已经发现了 10 余种不同的抗 ARS 抗体[12]，除抗 Jo-1 抗体外，抗 PL-7 和抗 PL-12 抗体可在 10%～15% 的抗合成酶综合征（antisynthetase syndrome，ASS） 中呈阳性，其他抗体仅在 5% 以下的患者中可见[13]。本研究中存在 4 种抗 ARS 抗体阳性，抗 Jo-1 抗体阳性患者最多。因抗 ARS 抗体相互排斥，同一患者一般不同时存在多于 2 种抗 ARS 抗体，但可与其他自身抗体同时存在。本研究中，抗 Ro-52 抗体阳性者 12 例，14 例抗 Jo-1 抗体阳性患者中有 8 例患者伴有 Ro-52 抗体阳性，提示 PM/DM 患者一旦出现 Ro-52 抗体阳性，应注意抗 Jo-1 抗体阳性的可能。抗 MDA5 抗体可在 7% 的 DM 患者中被发现，通常与快速进展型间质性肺疾病有关[14]。本组病例中 3 例 MDA5 抗体阳性者均出现在抗 ARS 抗体阴性的 CADM 患者中，且均合并 ILD。可见抗 MDA5 抗体常出现于抗 ARS 抗体阴性的 PM/DM 患者中，通常呈无肌病病程，ILD 的发生率较高。
抗 ARS 抗体阳性患者一般具有发热、肌炎、ILD、雷诺现象、关节炎、技工手等共同表现，但有研究发现抗 ARS 抗体阳性 PM/DM 患者的临床特征取决于表达的抗体类型[15]。本研究中共 14 例抗 Jo-1 抗体阳性患者，肌无力、技工手出现较多，与抗 ARS 抗体阴性患者存在显著差异（P<0.017）。抗 Jo-1 抗体阳性患者在临床上多诊断为 PM，而非抗 Jo-1 抗体阳性患者以 CADM 较为常见（P<0.017），肌肉受累症状少见。这可能与抗 Jo-1 抗体介导的免疫炎症反应参与结缔组织损伤有关[16]。我们选取的病例缺乏肌肉活检资料，因此抗 Jo-1 抗体阳性患者肌肉受累的病理特点需进一步研究。文献报道抗 Jo-1、PL-7、PL-12、KS、EJ 抗体阳性的 PM/DM 患者 ILD 的发生率分别为 84%、95%、84%、100%、100%[17]。我们的研究中抗 ARS 抗体阳性 PM/DM 患者 ILD 的发生率为 100.0%，与之前报道相符。ILD 可发生在本病发展的任何时期，甚至可以是唯一的临床表现[4]。在本组病例中大部分患者以肺部症状为首发表现，有 3 例非抗 Jo-1 抗体阳性患者整个病程中缺乏典型肌炎表现，三者均以发热、咳嗽伴不同程度的呼吸困难为首发表现，后诊断为 CADM 继发 ILD。由此可见，以呼吸道症状首发的患者，尤其是我们的研究发现非抗 Jo-1 抗体阳性患者肌肉受累症状较轻，极易导致误诊和治疗延迟。因此，在临床工作中应重视体征检査，及时行肌酶谱、肌电图、自身抗体及胸部 HRCT、肺功能等检查以帮助诊断。
PM/DM 患者胸部影像学特点表现为 NSIP 以及合并或不合并 OP，UIP 也较常见[18]。本研究发现患者胸部 CT 显示 NSIP/OP 类型最为常见，占所有病例的 42.9%（15/35），在抗 Jo-1 抗体阳性者中的比例高于抗 Jo-1 抗体阴性者，但差异无统计学意义。此前有报道称，NSIP/OP 在抗 Jo-1 抗体阳性患者[19-20]和肌炎患者[21]中均有较高的发生率，这与其他结缔组织病相关肺间质病变不同[22]。由此，我们猜测当胸部 CT 表现为 NSIP/OP 时，应注意抗 ARS 抗体尤其是抗 Jo-1 抗体阳性的可能。Marie 等[23]和 Hervier 等[24]的研究指出，与抗 PL-7 和 PL-12 抗体阳性的患者相比，抗 Jo-1 抗体阳性的患者继发 ILD 的预后较好。但是他们没有描述胸部 CT 特点与抗 ARS 抗体类型之间的关系。本组病例中，我们发现患者胸部 HRCT 表现以双肺磨玻璃影为主，伴有网格状影、斑片状及条索状阴影，非抗 Jo-1 患者合并牵拉性支气管扩张的比例高于抗 Jo-1 组，其中最常见于抗 PL-12 抗体阳性患者，但差异无统计学意义。2 例抗 EJ 抗体阳性患者胸部 CT 均可见双肺磨玻璃样致密影伴斑片状条索状，局部网格样改变。由于本组病例较少且活检数据有限，下一步还需扩大样本量进行研究。
虽然目前 PM/DM-ILD 治疗方面的对照研究有限，但糖皮质激素依然是治疗该病的一线治疗药物，可以联合甲氨蝶吟、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素、他克莫司等免疫抑制剂。根据患者的临床表现、对药物的反应性和耐受性的不同，本组病例均使用了糖皮质激素联合不同种类免疫抑制剂治疗，其中硫唑嘌呤最常使用（14/35，40.0%），但由于目前选择的病例数较少，对其中一部分患者随访时间不够长，尚不能推测三组患者预后有无区别。
综上所述，抗 Jo-1 抗体阳性患者与非抗 Jo-1 抗体阳性患者均易合并肺间质病变，两组临床表现与实验室检查结果相似，多数患者以肺部症状为首发病变且肌炎症状不明显，临床诊断上存在一定困难。抗 Jo-1 抗体阳性的 PM/DM 患者临床上更容易出现肌炎、技工手，胸部 HRCT 表现为 NSIP/OP 可能对于诊断该病也具有重要意义。临床上除 Jo-1 抗体以外的其他抗 ARS 抗体阳性发病率低，且相关检测手段有限，因此极易导致漏诊及误诊，这可能导致其临床预后与抗 Jo-1 抗体阳性患者相比更差。当临床上出现无肌病的 DM 表现且抗 Jo-1 抗体阴性时，也要考虑非抗 Jo-1 抗体综合征的可能。
