引用本文： 孙玲, 叶雨超, 杨华, 周亮, 黄波. 肺黏液表皮样癌一例并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(6): 599-603. doi: 10.7507/1671-6205.201805043 复制
肺黏液表皮样癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）是一种罕见肺部恶性肿瘤，国内外主要以病例报告或小样本报道多见。我院于 2017 年 3 月病理确诊 1 例 PMEC 患者，现结合文献复习总结 PMEC 临床特征。
1 临床资料
患者女性，21 岁，产褥期。因“咳嗽、咳痰 5 个月余，咯血 3 个月余，发热 4 d”于 2017 年 3 月 11 日入院。患者 5 个月前无明显诱因出现咳嗽，咳大量白黏痰，易咳出，无发热、畏寒，因处于妊娠期，未予诊治；3 个月前间断咯鲜红色血，每日总量约 4 ml，亦未予特殊诊治；10+ d 前就诊当地医院，自然分娩后，上述症状较前好转；4 d 前开始出现发热，最高达 39.0 ℃，并且伴乏力、活动后气促，无畏寒、寒战，无纳差、消瘦、盗汗。于当地医院查胸部 CT 平扫+增强提示：右肺中叶近肺门侧不规则软组织肿块：肿瘤性病变？发育异常所致？纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：右肺中叶新生物，刷检物未见抗酸杆菌及癌细胞；病理诊断：组织呈慢性炎症改变，其中可见有轻度异型鳞状上皮团生长。予抗炎治疗半个月后复查胸部 CT 平扫+增强提示：右肺中叶近肺门侧不规则肿块（囊性占位），右侧肺门区肿块大小未见明显变化，右肺中下叶新见炎症。为进一步诊治转诊于我院。
既往史无特殊，无不良嗜好。入院体格检查：T 36.7 ℃、P 85 次/min、R 18 次/min、BP 101/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性面容，神清，皮肤未见皮疹，未触及浅表淋巴结，巩膜无黄染，口唇无发绀，扁桃体不大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺可闻及散在湿性啰音，以右肺中下叶明显，无哮鸣音及胸膜摩擦音；余未见异常。完善胸部 CT 平扫+增强检查，显示右肺中叶支气管闭塞，周围形成 31 mm×35 mm 不规则软组织肿块，增强扫描中度强化，肿物外周见较大不规则囊性低密度区，右下叶肺见多发斑片状高密度影，边界不清；提示右肺中叶占位性病变并右中叶肺黏液潴留，右下叶肺炎（图 1）。纤支镜检查：可见右支气管管腔见较多白色分泌物，中叶开口见新生物表面覆盖少量坏死物质，触及易出血，周围支气管黏膜充血及水肿，管腔完全闭塞，提示右中叶病变，肿瘤不能除外，建议再次支气管镜检查；病理诊断：（右中叶）非角化型鳞癌？免疫组织化学检查示 CK（+）、P40（+）、P63（+）、CK5/6（++）、Vimentin（–）、CD56（–）、CgA（–）、CK7（弱+）、Napsin-A（–）、Syn（–）、TTF1（–）、Ki-67（5%+）；灌洗液细胞病理+DNA 倍体分析见较多纤毛柱状上皮细胞，少量淋巴细胞，部分上皮细胞增生明显，未见 DNA 异倍体；右中叶刷检物见少量丝状真菌生长，未找到脱落细胞，灌洗液结核分支杆菌核酸检测阴性。浅表淋巴结彩色超声探及双侧颈部及腋窝淋巴结：双侧颈部探及多枚实性低回声结节，部分皮髓质结构欠清，左侧 16 mm×8 mm，右侧 11 mm×5 mm；双侧腋窝探及多枚实性低回声结节，左侧 11 mm×5 mm，右侧 12 mm×5 mm。
图1
胸部 CT 检查像
a. 肺窗；b. 纵隔窗；c. 增强 CT。右肺中叶占位性病变，右肺中叶支气管闭塞，平扫示肿块边缘光滑，增强扫描成囊实性改变，内可见分隔，实性成分呈中度均匀强化，与邻近支气管分界不清，未见明显淋巴结肿大、钙化影、坏死灶
再次行纤支镜检查示右支气管管腔见少许白色分泌物，中叶开口见新生物将管腔完全阻塞（图 2）；灌洗液未找到癌细胞（涂片中易见中性粒细胞、小吞噬细胞）；病理诊断：低级别 PMEC（右中叶开口取材）。免疫组织化学检查示 CK（+）、P40（+）、P63（+）、CK5/6（++）、Vimentin（–）、CD56（–）、CgA（–）、CK7（+）、Napsin-A（–）、Syn（–）、TTF1（–）、Ki-67（2%+）、SMA（–）、S100（–）、Calponin（灶+），过碘酸希夫（Periodic acid–Schiff，PAS）特殊染色：（+）。肺部肿瘤标志物（–）。颅脑 MRI 平扫+增强、腹部彩超常规、腹腔淋巴结、双肾上腺 CT 平扫+增强、骨 ECT 均未见异常。转胸外科手术，术中见右肺中叶大小约 10 cm×10 cm×10 cm 灰红色息肉状包块，质硬，病灶侵及膈神经、右侧心包。组织学标本镜下观察：可见大小不等的囊腔形成，周围可见表皮样细胞及中间型细胞，偶见坏死；表皮样细胞形似鳞状细胞，无角化珠；黏液细胞呈多边形或高柱状，黏液细胞构成的腺体散布于实性细胞区，构成囊性区域，产生黏液细胞体积较大，胞质苍白，胞核较小，深染，胞内可见黏液颗粒，胞外可见大量黏液；间质细胞含量少。术后病理与第二次纤支镜活检病理结果一致，送检右全肺、纵隔淋巴结、病灶侵及的心包、右心房、气管残端等标本及多组淋巴结均未见肿瘤转移。结合术中所见、病理结果及免疫组织化学诊断为低级别 PMEC（图 3）。根据 2017 年 CSCO 肺癌 TNM 分期标准[1]进行临床分期：右肺低级别黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC），ⅢA（pT4N0M0）。分子病理检测示 EGFR/ALK/ROS1 均为野生型。术后以紫杉醇+卡铂方案行 4 个疗程化疗。随诊复查胸部 CT，恢复尚可。现患者随访 2 年，活动耐力较患病前稍减低，余无特殊不适。
图2
纤支镜检查像
右肺中叶开口见新生物将管腔完全阻塞
图3
肺组织病理检查像（×100）
a. HE 染色：肿瘤细胞由黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞以不同比例组合而成，形成囊样腔隙和实性细胞岛，偶见坏死；b. 免疫组织化学染色：CK（+）；c. 免疫组织化学染色：CK7（+）；d. 免疫组织化学检查：CK5/6（+）；e. 免疫组织化学染色：p40（+）；f. 免疫组织化学染色：p63（+）；g. PAS 特殊染色：（+）
2 文献复习
以“肺黏液表皮样癌”为检索词在中国知网数据库和万方数据库进行检索，以“pulmonary”或“lung”和“mucoepidermoid carcinoma”为检索词在 PubMed 数据库进行检索，检索时间为 2013～2018 年。共检索到 13 篇文献，包括 13 例 PMEC 患者，其中国内 7 例，国外 6 例[2-14]。男 9 例，女 4 例；发病年龄 3～78 岁，中位年龄 40 岁；临床表现无特殊，10 例以不同程度的咳嗽、发热、咯血为首诊症状，2 例无症状体检发现，1 例以转移后消化道症状就诊。胸部 CT 表现：以较大支气管的占位性病变为主，10 例伴不同程度的阻塞性肺炎、肺不张，1 例出现肺部空洞液平，2 例发现纵隔淋巴结肿大；瘤体直径多处于10～25 mm。接受单纯手术切除治疗 8 例，预后良好；1 例术后联合化疗后好转；1 例予单一吉非替尼靶向治疗后好转；1 例化疗联合放疗后因呼吸衰竭死亡；3 例资料不全预后不明。
3 讨论
MEC 是最常见的涎腺浸润性恶性肿瘤，由黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞以不同比例组合而成[15]。MEC 病因学机制尚无明确结论。但普遍认为 MEC 来源于异位黏液腺的恶性转化、先天性囊肿或与慢性炎症引发腺上皮化生成鳞状细胞和黏蛋白分泌细胞有关[16-18]。细胞遗传学相关研究认为 MEC 中 t（11；19）（q21；p13）染色体易位形成的融合物 MECT-MAML2（mucoepidermoid carcinoma translocated 1-master mind like 2）基因可诱导肿瘤的形成。但本病例因条件受限最终未行 MECT1-MAML2 融合基因检测。
肺脏是 MEC 最常见的唾液腺外部位，发病率约占肺部恶性肿瘤的 0.1%～0.2%，无明显性别差异[2]，发病年龄在 3～78 岁，中位年龄 40 岁左右。但目前一些文献报道低级别的原发性 PMEC 更趋于年轻化[19-21]。本例患者 21 岁，与上述报道常见好发年龄相符。
PMEC 的临床症状及体征无特异性[22]，极易漏诊和误诊。PMEC 分为中央型和周围型，中央型多见，好发于叶、段以及段以上支气管，常出现大气道梗阻或刺激性症状和体征，如咳嗽、咯血、喘鸣及反复发生的肺炎等；周围型可无明显症状，易漏诊。本例患者病变在右中叶支气管，临床表现符合中央型特点。
PMEC 的影像学诊断价值比较局限，但高分辨率 CT 出现以下征象需警惕[23]：① 部位：好发于较大支气管；② 形态：主要向支气管腔内呈息肉状生长；③ 密度：接近或等同于肌肉密度，相对比较均匀，增强扫描后肿瘤多呈轻-中度不均匀强化；④ 部分病例可有钙化；江森等[24]认为钙化可能更多见于低级别 PMEC；⑤ 伴有阻塞性肺炎、肺不张。同时，“空气新月征”也可见于低级别 PMEC，可能与其突入管腔呈息肉状生长、病灶周围残留气体有关[23]。本例患者行纤支镜检查示右支气管管腔见少许白色分泌物，中叶开口见新生物将管腔完全阻塞，与上述特点基本一致。
PMEC 的诊断主要依据病理结果，手术是获取病理标本主要手段。纤支镜在术前确诊有价值，但误诊率比较高，而小样本病理结合免疫组织化学可提高诊断率[20, 25-26]。本例在我院第一次纤支镜活检+肺癌免疫组织化学误诊为非角化型鳞癌，第二次纤支镜活检+肺癌免疫组织化学+PAS 特殊染色（图 2），诊断为低级别 PMEC，与术后病理一致。
PMEC 根据各构成细胞比例不同可分为低度恶性型（高分化）和高度恶性型（低分化）[27]。低度恶性型（高分化）占 PMEC 的 75%～80%，镜下呈息肉状突入管腔，黏液细胞丰富，占肿瘤细胞 50% 以上，构成腺腔及囊样腔隙；表皮样细胞成熟，无角化现象；中间型细胞较少，呈多角型，胞浆双染色或微嗜酸性，核圆形、居中；上述各种细胞分化好，无或罕见核分裂象及坏死。高度恶性型（低分化）较罕见，在大支气管壁内侵袭性生长；镜下可见癌组织主要由中间型细胞及表皮样细胞组成，黏液细胞少见；两种细胞的异型性明显，核分裂相及坏死灶易见。起源于上皮组织的 PMEC 常表达多种上皮源性抗原，而 TTF-1、CK7、Napsin A、P63、Ki-67、AB/PAS 染色等指标的联合检测有助于 PMEC 的诊断。国内的文献报道 PMEC 的恶性程度与 Ki-67 阳性指数的高低呈正相关[25-26, 28]。
PMEC 常需要与以下肺部占位性病变相鉴别：① 腺鳞癌：当其形成的实性巢团伴有黏液成分时，就容易与高级别 PMEC 混淆，而高级别 PMEC 并无角化现象[28-29]，本例患者多次纤支镜活检发现上皮细胞增多，开始误诊为非角化型鳞癌，最终结合免疫组织化学和 PAS 特染排除。同时，免疫组织化学显示 TTF1 及 NapsinA 在肺腺癌均阳性，而 PMEC 中所有肿瘤细胞通常不表达[26]。另外，对于腺鳞癌常可隐藏黏液样组分，增加了诊断的复杂性，MAML2 基因重排的分子分析阴性表达可有较大帮助[20, 30]。② 腺样囊性癌：与 PMEC 同属于涎腺来源，亦是肺产生黏液的上皮源性肿瘤，当出现鳞化时，易被误诊为 PMEC；但其胸部 CT 表现为均匀低密度，瘤内钙化少见，增强后强化不明显[23]；同时，其瘤体成分中黏液细胞较少见，免疫组织化学示肌上皮表达 SMA、p63 及 S-100 蛋白，MECT1-MAML2 融合基因不表达也有助于鉴别[31]。
手术切除是 PMEC 最有效的治疗手段。低级别 PMEC 少有淋巴结转移，早期手术切除可治愈；晚期需要综合治疗。高级别 PMEC 出现淋巴结转移的情况较低级别多见，因其进展快，手术切除易复发转移，预后较差，需要术后辅助治疗。研究表明，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）对于 PMEC 患者可达到有效缓解并能延缓复发、延长生存期，并且不依赖于 EGFR 的突变，而 MECTI-MAML2 融合基因就可能是 EGFR-TKIs 治疗的有效靶点[25, 32-33]。但 Qian 等[2]认为 EGFR 抑制剂作用并不明确，需要更大样本的研究。本例患者行右全肺叶切除+系统淋巴结清扫术+心包重建术，结合术中粘连情况、病理、免疫组织化学及基因检测结果，予紫杉醇+卡铂方案化疗 4 个疗程，未进行靶向治疗。随访 1 年期间未见复发及转移，但鉴于时间较短，预后有待进一步观察。
PMEC 预后与组织学分级、癌症分期和淋巴结是否转移等因素相关，而年龄、性别、肿瘤大小和其他临床特征则可影响 PMEC 患者的生存[25, 29, 34]；但 Hsieh 等[20]认为，肿瘤分级不影响无病生存期（DFS）或总生存期（OS）。根据分子生物学研究进展，MECTI-MAML2 融合基因不仅有助于 PMEC 的鉴别诊断，也是影响预后的重要因素：MECTI-MAML2 融合阳性者比融合阴性者预后好[35, 36]。
综上所述，PMEC 是一种以低级别为主的低度恶性肿瘤，发病率低，其临床表现、影像学特征无明显特异性，确诊主要依据组织病理结果，并辅以免疫组织化学结果，外科手术是最有效的治疗手段，预后与病理分级、TNM 分期、淋巴结转移、年龄、肿瘤大小等因素有关，整体预后良好[3]；高度恶性者少见，但侵袭性强，预后较低级别差，并且其放化疗的疗效目前尚未明确。但对于不能彻底切除或有淋巴结转移的患者，仍然推荐采用综合治疗[4, 19]。同时可进一步完善 MECTI-MAML2 融合基因检测，对 PMEC 的诊治和预后有一定的指导作用。
肺黏液表皮样癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）是一种罕见肺部恶性肿瘤，国内外主要以病例报告或小样本报道多见。我院于 2017 年 3 月病理确诊 1 例 PMEC 患者，现结合文献复习总结 PMEC 临床特征。
1 临床资料
患者女性，21 岁，产褥期。因“咳嗽、咳痰 5 个月余，咯血 3 个月余，发热 4 d”于 2017 年 3 月 11 日入院。患者 5 个月前无明显诱因出现咳嗽，咳大量白黏痰，易咳出，无发热、畏寒，因处于妊娠期，未予诊治；3 个月前间断咯鲜红色血，每日总量约 4 ml，亦未予特殊诊治；10+ d 前就诊当地医院，自然分娩后，上述症状较前好转；4 d 前开始出现发热，最高达 39.0 ℃，并且伴乏力、活动后气促，无畏寒、寒战，无纳差、消瘦、盗汗。于当地医院查胸部 CT 平扫+增强提示：右肺中叶近肺门侧不规则软组织肿块：肿瘤性病变？发育异常所致？纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：右肺中叶新生物，刷检物未见抗酸杆菌及癌细胞；病理诊断：组织呈慢性炎症改变，其中可见有轻度异型鳞状上皮团生长。予抗炎治疗半个月后复查胸部 CT 平扫+增强提示：右肺中叶近肺门侧不规则肿块（囊性占位），右侧肺门区肿块大小未见明显变化，右肺中下叶新见炎症。为进一步诊治转诊于我院。
既往史无特殊，无不良嗜好。入院体格检查：T 36.7 ℃、P 85 次/min、R 18 次/min、BP 101/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性面容，神清，皮肤未见皮疹，未触及浅表淋巴结，巩膜无黄染，口唇无发绀，扁桃体不大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺可闻及散在湿性啰音，以右肺中下叶明显，无哮鸣音及胸膜摩擦音；余未见异常。完善胸部 CT 平扫+增强检查，显示右肺中叶支气管闭塞，周围形成 31 mm×35 mm 不规则软组织肿块，增强扫描中度强化，肿物外周见较大不规则囊性低密度区，右下叶肺见多发斑片状高密度影，边界不清；提示右肺中叶占位性病变并右中叶肺黏液潴留，右下叶肺炎（图 1）。纤支镜检查：可见右支气管管腔见较多白色分泌物，中叶开口见新生物表面覆盖少量坏死物质，触及易出血，周围支气管黏膜充血及水肿，管腔完全闭塞，提示右中叶病变，肿瘤不能除外，建议再次支气管镜检查；病理诊断：（右中叶）非角化型鳞癌？免疫组织化学检查示 CK（+）、P40（+）、P63（+）、CK5/6（++）、Vimentin（–）、CD56（–）、CgA（–）、CK7（弱+）、Napsin-A（–）、Syn（–）、TTF1（–）、Ki-67（5%+）；灌洗液细胞病理+DNA 倍体分析见较多纤毛柱状上皮细胞，少量淋巴细胞，部分上皮细胞增生明显，未见 DNA 异倍体；右中叶刷检物见少量丝状真菌生长，未找到脱落细胞，灌洗液结核分支杆菌核酸检测阴性。浅表淋巴结彩色超声探及双侧颈部及腋窝淋巴结：双侧颈部探及多枚实性低回声结节，部分皮髓质结构欠清，左侧 16 mm×8 mm，右侧 11 mm×5 mm；双侧腋窝探及多枚实性低回声结节，左侧 11 mm×5 mm，右侧 12 mm×5 mm。
图1
胸部 CT 检查像
a. 肺窗；b. 纵隔窗；c. 增强 CT。右肺中叶占位性病变，右肺中叶支气管闭塞，平扫示肿块边缘光滑，增强扫描成囊实性改变，内可见分隔，实性成分呈中度均匀强化，与邻近支气管分界不清，未见明显淋巴结肿大、钙化影、坏死灶
再次行纤支镜检查示右支气管管腔见少许白色分泌物，中叶开口见新生物将管腔完全阻塞（图 2）；灌洗液未找到癌细胞（涂片中易见中性粒细胞、小吞噬细胞）；病理诊断：低级别 PMEC（右中叶开口取材）。免疫组织化学检查示 CK（+）、P40（+）、P63（+）、CK5/6（++）、Vimentin（–）、CD56（–）、CgA（–）、CK7（+）、Napsin-A（–）、Syn（–）、TTF1（–）、Ki-67（2%+）、SMA（–）、S100（–）、Calponin（灶+），过碘酸希夫（Periodic acid–Schiff，PAS）特殊染色：（+）。肺部肿瘤标志物（–）。颅脑 MRI 平扫+增强、腹部彩超常规、腹腔淋巴结、双肾上腺 CT 平扫+增强、骨 ECT 均未见异常。转胸外科手术，术中见右肺中叶大小约 10 cm×10 cm×10 cm 灰红色息肉状包块，质硬，病灶侵及膈神经、右侧心包。组织学标本镜下观察：可见大小不等的囊腔形成，周围可见表皮样细胞及中间型细胞，偶见坏死；表皮样细胞形似鳞状细胞，无角化珠；黏液细胞呈多边形或高柱状，黏液细胞构成的腺体散布于实性细胞区，构成囊性区域，产生黏液细胞体积较大，胞质苍白，胞核较小，深染，胞内可见黏液颗粒，胞外可见大量黏液；间质细胞含量少。术后病理与第二次纤支镜活检病理结果一致，送检右全肺、纵隔淋巴结、病灶侵及的心包、右心房、气管残端等标本及多组淋巴结均未见肿瘤转移。结合术中所见、病理结果及免疫组织化学诊断为低级别 PMEC（图 3）。根据 2017 年 CSCO 肺癌 TNM 分期标准[1]进行临床分期：右肺低级别黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC），ⅢA（pT4N0M0）。分子病理检测示 EGFR/ALK/ROS1 均为野生型。术后以紫杉醇+卡铂方案行 4 个疗程化疗。随诊复查胸部 CT，恢复尚可。现患者随访 2 年，活动耐力较患病前稍减低，余无特殊不适。
图2
纤支镜检查像
右肺中叶开口见新生物将管腔完全阻塞
图3
肺组织病理检查像（×100）
a. HE 染色：肿瘤细胞由黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞以不同比例组合而成，形成囊样腔隙和实性细胞岛，偶见坏死；b. 免疫组织化学染色：CK（+）；c. 免疫组织化学染色：CK7（+）；d. 免疫组织化学检查：CK5/6（+）；e. 免疫组织化学染色：p40（+）；f. 免疫组织化学染色：p63（+）；g. PAS 特殊染色：（+）
2 文献复习
以“肺黏液表皮样癌”为检索词在中国知网数据库和万方数据库进行检索，以“pulmonary”或“lung”和“mucoepidermoid carcinoma”为检索词在 PubMed 数据库进行检索，检索时间为 2013～2018 年。共检索到 13 篇文献，包括 13 例 PMEC 患者，其中国内 7 例，国外 6 例[2-14]。男 9 例，女 4 例；发病年龄 3～78 岁，中位年龄 40 岁；临床表现无特殊，10 例以不同程度的咳嗽、发热、咯血为首诊症状，2 例无症状体检发现，1 例以转移后消化道症状就诊。胸部 CT 表现：以较大支气管的占位性病变为主，10 例伴不同程度的阻塞性肺炎、肺不张，1 例出现肺部空洞液平，2 例发现纵隔淋巴结肿大；瘤体直径多处于10～25 mm。接受单纯手术切除治疗 8 例，预后良好；1 例术后联合化疗后好转；1 例予单一吉非替尼靶向治疗后好转；1 例化疗联合放疗后因呼吸衰竭死亡；3 例资料不全预后不明。
3 讨论
MEC 是最常见的涎腺浸润性恶性肿瘤，由黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞以不同比例组合而成[15]。MEC 病因学机制尚无明确结论。但普遍认为 MEC 来源于异位黏液腺的恶性转化、先天性囊肿或与慢性炎症引发腺上皮化生成鳞状细胞和黏蛋白分泌细胞有关[16-18]。细胞遗传学相关研究认为 MEC 中 t（11；19）（q21；p13）染色体易位形成的融合物 MECT-MAML2（mucoepidermoid carcinoma translocated 1-master mind like 2）基因可诱导肿瘤的形成。但本病例因条件受限最终未行 MECT1-MAML2 融合基因检测。
肺脏是 MEC 最常见的唾液腺外部位，发病率约占肺部恶性肿瘤的 0.1%～0.2%，无明显性别差异[2]，发病年龄在 3～78 岁，中位年龄 40 岁左右。但目前一些文献报道低级别的原发性 PMEC 更趋于年轻化[19-21]。本例患者 21 岁，与上述报道常见好发年龄相符。
PMEC 的临床症状及体征无特异性[22]，极易漏诊和误诊。PMEC 分为中央型和周围型，中央型多见，好发于叶、段以及段以上支气管，常出现大气道梗阻或刺激性症状和体征，如咳嗽、咯血、喘鸣及反复发生的肺炎等；周围型可无明显症状，易漏诊。本例患者病变在右中叶支气管，临床表现符合中央型特点。
PMEC 的影像学诊断价值比较局限，但高分辨率 CT 出现以下征象需警惕[23]：① 部位：好发于较大支气管；② 形态：主要向支气管腔内呈息肉状生长；③ 密度：接近或等同于肌肉密度，相对比较均匀，增强扫描后肿瘤多呈轻-中度不均匀强化；④ 部分病例可有钙化；江森等[24]认为钙化可能更多见于低级别 PMEC；⑤ 伴有阻塞性肺炎、肺不张。同时，“空气新月征”也可见于低级别 PMEC，可能与其突入管腔呈息肉状生长、病灶周围残留气体有关[23]。本例患者行纤支镜检查示右支气管管腔见少许白色分泌物，中叶开口见新生物将管腔完全阻塞，与上述特点基本一致。
PMEC 的诊断主要依据病理结果，手术是获取病理标本主要手段。纤支镜在术前确诊有价值，但误诊率比较高，而小样本病理结合免疫组织化学可提高诊断率[20, 25-26]。本例在我院第一次纤支镜活检+肺癌免疫组织化学误诊为非角化型鳞癌，第二次纤支镜活检+肺癌免疫组织化学+PAS 特殊染色（图 2），诊断为低级别 PMEC，与术后病理一致。
PMEC 根据各构成细胞比例不同可分为低度恶性型（高分化）和高度恶性型（低分化）[27]。低度恶性型（高分化）占 PMEC 的 75%～80%，镜下呈息肉状突入管腔，黏液细胞丰富，占肿瘤细胞 50% 以上，构成腺腔及囊样腔隙；表皮样细胞成熟，无角化现象；中间型细胞较少，呈多角型，胞浆双染色或微嗜酸性，核圆形、居中；上述各种细胞分化好，无或罕见核分裂象及坏死。高度恶性型（低分化）较罕见，在大支气管壁内侵袭性生长；镜下可见癌组织主要由中间型细胞及表皮样细胞组成，黏液细胞少见；两种细胞的异型性明显，核分裂相及坏死灶易见。起源于上皮组织的 PMEC 常表达多种上皮源性抗原，而 TTF-1、CK7、Napsin A、P63、Ki-67、AB/PAS 染色等指标的联合检测有助于 PMEC 的诊断。国内的文献报道 PMEC 的恶性程度与 Ki-67 阳性指数的高低呈正相关[25-26, 28]。
PMEC 常需要与以下肺部占位性病变相鉴别：① 腺鳞癌：当其形成的实性巢团伴有黏液成分时，就容易与高级别 PMEC 混淆，而高级别 PMEC 并无角化现象[28-29]，本例患者多次纤支镜活检发现上皮细胞增多，开始误诊为非角化型鳞癌，最终结合免疫组织化学和 PAS 特染排除。同时，免疫组织化学显示 TTF1 及 NapsinA 在肺腺癌均阳性，而 PMEC 中所有肿瘤细胞通常不表达[26]。另外，对于腺鳞癌常可隐藏黏液样组分，增加了诊断的复杂性，MAML2 基因重排的分子分析阴性表达可有较大帮助[20, 30]。② 腺样囊性癌：与 PMEC 同属于涎腺来源，亦是肺产生黏液的上皮源性肿瘤，当出现鳞化时，易被误诊为 PMEC；但其胸部 CT 表现为均匀低密度，瘤内钙化少见，增强后强化不明显[23]；同时，其瘤体成分中黏液细胞较少见，免疫组织化学示肌上皮表达 SMA、p63 及 S-100 蛋白，MECT1-MAML2 融合基因不表达也有助于鉴别[31]。
手术切除是 PMEC 最有效的治疗手段。低级别 PMEC 少有淋巴结转移，早期手术切除可治愈；晚期需要综合治疗。高级别 PMEC 出现淋巴结转移的情况较低级别多见，因其进展快，手术切除易复发转移，预后较差，需要术后辅助治疗。研究表明，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）对于 PMEC 患者可达到有效缓解并能延缓复发、延长生存期，并且不依赖于 EGFR 的突变，而 MECTI-MAML2 融合基因就可能是 EGFR-TKIs 治疗的有效靶点[25, 32-33]。但 Qian 等[2]认为 EGFR 抑制剂作用并不明确，需要更大样本的研究。本例患者行右全肺叶切除+系统淋巴结清扫术+心包重建术，结合术中粘连情况、病理、免疫组织化学及基因检测结果，予紫杉醇+卡铂方案化疗 4 个疗程，未进行靶向治疗。随访 1 年期间未见复发及转移，但鉴于时间较短，预后有待进一步观察。
PMEC 预后与组织学分级、癌症分期和淋巴结是否转移等因素相关，而年龄、性别、肿瘤大小和其他临床特征则可影响 PMEC 患者的生存[25, 29, 34]；但 Hsieh 等[20]认为，肿瘤分级不影响无病生存期（DFS）或总生存期（OS）。根据分子生物学研究进展，MECTI-MAML2 融合基因不仅有助于 PMEC 的鉴别诊断，也是影响预后的重要因素：MECTI-MAML2 融合阳性者比融合阴性者预后好[35, 36]。
综上所述，PMEC 是一种以低级别为主的低度恶性肿瘤，发病率低，其临床表现、影像学特征无明显特异性，确诊主要依据组织病理结果，并辅以免疫组织化学结果，外科手术是最有效的治疗手段，预后与病理分级、TNM 分期、淋巴结转移、年龄、肿瘤大小等因素有关，整体预后良好[3]；高度恶性者少见，但侵袭性强，预后较低级别差，并且其放化疗的疗效目前尚未明确。但对于不能彻底切除或有淋巴结转移的患者，仍然推荐采用综合治疗[4, 19]。同时可进一步完善 MECTI-MAML2 融合基因检测，对 PMEC 的诊治和预后有一定的指导作用。
