引用本文： 张丽, 王虹, 万毅新. 支气管内超声实时弹性成像技术的应用及研究进展. 中国呼吸与危重监护杂志, 2019, 18(5): 505-508. doi: 10.7507/1671-6205.201809076 复制
近年来，常规内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）和支气管内超声（endobronchial ultrasound，EBUS）越来越受到重视，对于纵隔病变的评估，EBUS 和 EUS 是互补的方法，因为几乎所有的纵隔和肺门淋巴结均可以通过超声内镜显示并取样[1]。通过支气管内超声引导下的经支气管针吸活检（EBUS-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）或经食管超声引导的细针穿刺对肿大纵隔淋巴结进行活检[2-3]，已成为美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐作为评估肺癌淋巴结分期的重要工具[4]。弹性成像是在原有的超声诊断基础上发展而来的一种动态成像技术，其概念由 Ophir 等[5]首次提出，是生物力学信息的获取，是对传统超声的重要补充。基本原理是利用超声探头对组织的压迫，通过采集组织压缩前后的射频信号，分析其信号变化，从而得到组织内部的位移变化，最终得到应变分布与弹性系数分布。一般来说，组织的弹性系数越大，其引起的应变相对较小，即组织形态变小，硬度大；相反，弹性系数小的组织引起的应变相对较大，形变也就越大，组织的硬度越小。随着超声技术的迅猛发展，超声弹性成像技术已逐步应用于临床，目前在乳腺、甲状腺、胰腺、前列腺组织和颈部淋巴结局灶性病变的鉴别诊断中具有良好的应用价值[6-8]。弹性成像是一种无创的方法，它可以将组织的相对硬度成像为彩色图，也可以测量横波速度。目前主要采用两种技术：应变弹性成像技术和剪切波弹性成像技术。其中应变弹性成像是一种实时的技术，可应用于 EUS[9]。欧洲生物医学超声学会联盟发布了该技术的应用指南和建议，并评估了实时弹性成像技术（real-time elastography，RTE）的临床应用[10-11]。
1 支气管内超声实时弹性成像的参数及判定方法
支气管内超声实时弹性成像（EBUS-RTE）技术是近年来发展的一项新技术，该技术通过超声主机实时弹性成像系统，在 EBUS 检查病变时可以将病变的硬度以从红色（最软）至绿色、黄色（中等硬度）到蓝色（最硬）的彩色色阶实时呈现出来。通过对该图像的解读，可以对靠近气管和支气管的胸内病变硬度进行评估，从而间接判断病变的良恶性[12]。RTE 技术在超声内镜中已经得到广泛应用，并已经发展出了定性及多种半定量和定量评分方法[13-14]。
目前分析超声弹性成像的评价指标主要有：弹性图像类型、弹性评分、应变率比值（strain ratio，SR）及蓝色区域面积的比例。弹性图像类型是分析弹性成像的一种定性方法，根据弹性成像图像颜色分布共分为 3 型[15]：1 型主要是非蓝色（绿色和红色）图像，考虑良性；2 型为部分蓝色，部分非蓝色（绿色和红色）图像，可能为良性，也可能为恶性；3 型主要是蓝色图像，考虑恶性。研究显示弹性图像类型对诊断纵隔淋巴结性质的准确率、灵敏度和特异度均较低[16]，考虑出现这种结果的原因可能与图像分型标准较为主观，缺少确定的客观定量标准有关。
定量评价指标可以客观地评价 EBUS-RTE 图像，减少评分者之间的误差，提高 EBUS-RTE 诊断的准确率。目前临床应用较多的是弹性评分法及弹性 SR 法。弹性评分法的评分标准有两种：① 弹性成像四分法[17]：1 分，切面≥80% 区域为红色或绿色；2 分，切面≥50%，但<80% 区域为红色或绿色；3 分，切面≥50%，但<80% 区域为蓝色；4 分，切面≥80% 区域为蓝色。②Itoh 五分法[18]：1 分，观察目标及周边组织整体呈均匀绿色或红色；2 分，观察目标蓝红绿相间，红或绿为主；3 分，观察目标蓝红绿相间，蓝色为主；4 分，观察目标全为蓝色覆盖；5 分，观察目标及周边显示为蓝色。Korrungruang 等[19]的一项前瞻性研究表明，弹性成像引导的 EBUS-TBNA 在良恶性淋巴结的鉴别中，定性和定量 EBUS 弹性成像具有相似的诊断性能。李灵芝等[20]通过测定纵隔淋巴结的超声弹性成像各参数，探讨气道内弹性成像技术对纵隔淋巴结良恶性性质判定的价值，结果显示弹性成像各参数中，弹性评分的准确率最高。值得注意的是，评分法多根据颜色划分界限，受人为主观因素影响较大，不同观察者对同一幅超声弹性图可能给出不同的分类及评分，临床应用重复性较差。
超声弹性成像的 SR 指的是正常组织与病变淋巴结区域应变率的比值，在一定程度上反映病变区域的硬度，SR 法可用于 EBUS-RTE 图像的定量分析。毛晓伟等[21]比较了两种定量分析法在鉴别胸内淋巴结良恶性的价值，结果显示 SR 法更佳。有学者采用 SR 分析胸内淋巴结的弹性图像，但是实际操作中由于目标淋巴结占据大部分 EBUS-RTE 图像，周围正常组织较少，因此应变率的变异较大，限制了其临床应用。已发表文献对 SR 应用进行了研究，尽管敏感度与准确率类似，但其临界值差别很大，分别为 32.07 和 8[13-14]。
通过 ImageJ 软件计算每例病变弹性图像中蓝色区域像素点占整个病变区域像素点的比例，即蓝色区域面积的比例。我们此前对 68 例患者的 121 枚拟行 EBUS-TBNA 的淋巴结进行了 EBUS 弹性成像检查，以 EBUS-TBNA 穿刺的病理结果作为诊断的“金标准”，分别计算常规超声和弹性成像各个参数的诊断敏感度和特异性等指标，运用 Logistic 回归分析，评价支气管超声鉴别淋巴结良恶性的主要因素。结果显示，超声弹性成像蓝色面积比例的最佳诊断界值为 0.6，诊断的准确率为 87.10%，敏感度为 89.20%，特异性为 79.33%，受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线下面积为 0.902，诊断价值明显高于常规超声下各参数和弹性评分；而 Logistic 回归分析显示肺门和纵隔肿大淋巴结中影响其良恶性的主要因素为超声下病变短径、边界、回声均匀、血供及弹性成像蓝色面积的比例。该研究进一步证实了超声弹性成像蓝色面积的比例对纵隔和肺门淋巴结良恶性的鉴别诊断以及精准引导 EBUS-TBNA 操作具有较高的临床价值[22]，与 Ma 等[23]的研究结果一致。但在实际临床应用中，蓝色区域面积的比例的缺点为不是直接获得数据，需要通过额外的软件分析获得，计算较为繁琐，不能在弹性成像操作过程中给出直观简明的倾向性判定。
关于 EBUS-RTE 图像定性与定量方法及不同定量方法之间的比较研究较少，且不同研究者所采用的弹性成像参数的准确率不尽相同。还需要大样本、多中心的前瞻性研究进一步对比超声弹性成像不同分析方法的优劣，选择敏感性及特异性最高的方法应用于临床。
2 EBUS-RTE 的临床应用
2.1 弹性成像在淋巴结性质判定中的应用
传统上，超声、CT 和磁共振成像对良恶性淋巴结的鉴别主要依赖于淋巴结的大小和形态。然而，仅用大小参数鉴别良恶性淋巴结的敏感性和特异性是不足的。准确性低的原因包括肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌和直肠癌对<5 mm 的淋巴结浸润率高达 30%[24]。
2004 年 EBUS 引导的纵隔淋巴结活检首次应用于临床，近年来又引入了包括应变弹性成像技术在内的超声技术[10-11]，这使得经皮和常规内镜超声都能通过弹性成像来描述淋巴结性质[9, 12-14]。正常淋巴结的皮质比髓质要硬很多[25]，纵隔淋巴结亦是如此，炎性淋巴结也是这种表现。早期转移性淋巴结浸润的程度受局部硬化性肿瘤浸润的限制，淋巴结内部出现局限的蓝色区域，在肿瘤转移后期阶段，典型的淋巴结是弥漫性硬浸润。一项荟萃分析表明 EUS 弹性成像鉴别恶性和良性浅表性淋巴结的综合敏感度为 88%，特异度为 85%[26]，均高于传统的 EBUS 图像。
2.2 EBUS-RTE 引导的纵隔淋巴结活检
在肺癌分期中，必须对所有临床相关的纵隔淋巴结进行系统的内镜检查。临床常用低回声、回声不均、边界清楚、圆形和短径>10 mm 等特征来识别可疑的淋巴结[3]，然而在使用这些标准时，只有大约 25% 的纵隔淋巴结才有可能进行正确的良恶性分类[9]。研究显示超声支气管镜下弹性成像技术能有效实现对肺癌患者肺门纵隔淋巴结良恶性的鉴别，从而提供了一种无创性鉴别良恶性淋巴结的新方法，可以依据弹性成像图像特点指导淋巴结穿刺[27-29]，在弹性成像指导下进行 TBNA 可提高诊断的阳性率，减少不必要的穿刺，缩短手术时间。
对食管癌的研究表明，EUS 弹性成像技术的应用显著地提高了纵隔淋巴结分期的准确性[30]。因此，欧洲生物医学超声学会联盟指南建议在接受肿瘤分期的患者中使用内窥镜实时弹性成像，以便鉴别某一特定淋巴结和（或）某一特定区域内最可疑的淋巴结作为超声引导穿刺的靶点[31]。内镜弹性成像可以节省纵隔淋巴结分期的时间，减少假阴性病理结果的出现，并可防止重复的内镜检查和外科手术[16, 32-33]。现有研究表明，对于临床上拟行手术且需通过 EBUS-TBNA 进行肺癌术前淋巴结分期的患者，在同一组别淋巴结中建议先穿刺弹性评分<2.5 分的淋巴结，后穿刺弹性评分≥2.5 分的淋巴结，从而最大限度地避免肿瘤种植及假阳性可能。而对于已无手术指证，以明确诊断为目的的肺癌患者则建议首先穿刺弹性评分≥2.5 分的淋巴结，以提高诊断的阳性率，并且减少患者不必要的损伤及反复穿刺带来的风险及痛苦。
何海艳等[16]首先用 EBUS 灰阶 B 模式观察并记录纵隔淋巴结的直径、形状、边缘清晰度、内部回声分布特征、位置，后切换至内镜超声弹性成像模式，扫描范围包括了整个病变淋巴结及其周围足够的正常组织，通过对比二维灰阶图像与弹性成像图而进行内镜超声弹性成像评分。结果显示弹性评分法对良恶性淋巴结的鉴别明显优于常规超声图像特征中的任何一种，弹性评分≥2.5 分诊断恶性淋巴结的曲线下面积最大，其诊断恶性淋巴结的特异度、敏感度、阳性预测值及阴性预测值分别为 76.9%、85.7%、85.7% 及 76.9%，诊断的准确率为 82.3%。
Rozman 等[14]进行了一项前瞻性单中心试验，入选的患者需要肺癌纵隔淋巴结分期。入选者在 EBUS-TBNA 之前进行了 EBUS 检查和弹性成像 SR 测量。该研究报告了 13 例患者的 80 枚可疑纵隔淋巴结，最后结果证实 34 例淋巴结为恶性，应变率曲线下面积为 0.87（P<0.000 1），当 SR≥8 时，对恶性肿瘤的预测敏感性 88%、特异性 85%、阳性预测值 81%、隐形预测值 91%、准确率 86.3%。该研究结果提示应变率弹性成像比 EBUS 对良恶性淋巴结的鉴别诊断更为准确。
Korrungruang 等[19]的前瞻性研究中，对 72 例患者的 120 枚淋巴结进行了 EBUS 弹性成像检查，淋巴结按弹性图像类型分为 3 类，用弹性成像 SR 对淋巴结进行定量分析，最后对定性和定量弹性成像结果进行了比较。结果示恶性淋巴结比良性淋巴结有较高的中位 SR 值（73.50/1.29，P=0.001）。SR>2.5 和非 1 型弹性成像模式在淋巴结良恶性鉴别诊断中表现相似：敏感性均为 100.0%；特异度分别为 70.8% 和 66.7%；阳性预测值分别为 93.2% 和 92.3%，阴性预测值均为 100.0%。该研究结果提示：在 EBUS-TBNA 良恶性淋巴结的鉴别中，定性和定量 EBUS 弹性成像具有相似的诊断性能。
3 结语
初步资料表明支气管内弹性成像是应用 EBUS 鉴别纵隔淋巴结良恶性的一种很有前景的诊断工具，EBUS-RTE 可用于识别 EBUS-TBNA 过程中的可疑淋巴结来进行内镜下纵隔淋巴结分期。但是，目前大多数研究仅限于单一结构的回顾性分析，未来需要进行前瞻性、随机、多中心的试验以确认 EBUS-TBNA 中定性和定量弹性成像的临床价值。
对于超声声像目前已有成熟研究，其可显示肺门及纵隔淋巴结的直径、形状、内部回声、边缘等特征，同时可使用彩色多普勒超声观察病变淋巴结内部血流，在两者基础上还可使用超声弹性成像观察淋巴结的软硬度。结合三种超声技术观察淋巴结图像直观、方法简单安全、无创，并且可以反复多次地检查，为目标淋巴结穿刺提供诊断信息，提高穿刺阳性率及诊断的准确率。三种不同的超声技术联合应用来判断肺门及纵隔淋巴结的性质，可为临床提供更多的诊断信息。
近年来，常规内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）和支气管内超声（endobronchial ultrasound，EBUS）越来越受到重视，对于纵隔病变的评估，EBUS 和 EUS 是互补的方法，因为几乎所有的纵隔和肺门淋巴结均可以通过超声内镜显示并取样[1]。通过支气管内超声引导下的经支气管针吸活检（EBUS-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）或经食管超声引导的细针穿刺对肿大纵隔淋巴结进行活检[2-3]，已成为美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐作为评估肺癌淋巴结分期的重要工具[4]。弹性成像是在原有的超声诊断基础上发展而来的一种动态成像技术，其概念由 Ophir 等[5]首次提出，是生物力学信息的获取，是对传统超声的重要补充。基本原理是利用超声探头对组织的压迫，通过采集组织压缩前后的射频信号，分析其信号变化，从而得到组织内部的位移变化，最终得到应变分布与弹性系数分布。一般来说，组织的弹性系数越大，其引起的应变相对较小，即组织形态变小，硬度大；相反，弹性系数小的组织引起的应变相对较大，形变也就越大，组织的硬度越小。随着超声技术的迅猛发展，超声弹性成像技术已逐步应用于临床，目前在乳腺、甲状腺、胰腺、前列腺组织和颈部淋巴结局灶性病变的鉴别诊断中具有良好的应用价值[6-8]。弹性成像是一种无创的方法，它可以将组织的相对硬度成像为彩色图，也可以测量横波速度。目前主要采用两种技术：应变弹性成像技术和剪切波弹性成像技术。其中应变弹性成像是一种实时的技术，可应用于 EUS[9]。欧洲生物医学超声学会联盟发布了该技术的应用指南和建议，并评估了实时弹性成像技术（real-time elastography，RTE）的临床应用[10-11]。
1 支气管内超声实时弹性成像的参数及判定方法
支气管内超声实时弹性成像（EBUS-RTE）技术是近年来发展的一项新技术，该技术通过超声主机实时弹性成像系统，在 EBUS 检查病变时可以将病变的硬度以从红色（最软）至绿色、黄色（中等硬度）到蓝色（最硬）的彩色色阶实时呈现出来。通过对该图像的解读，可以对靠近气管和支气管的胸内病变硬度进行评估，从而间接判断病变的良恶性[12]。RTE 技术在超声内镜中已经得到广泛应用，并已经发展出了定性及多种半定量和定量评分方法[13-14]。
目前分析超声弹性成像的评价指标主要有：弹性图像类型、弹性评分、应变率比值（strain ratio，SR）及蓝色区域面积的比例。弹性图像类型是分析弹性成像的一种定性方法，根据弹性成像图像颜色分布共分为 3 型[15]：1 型主要是非蓝色（绿色和红色）图像，考虑良性；2 型为部分蓝色，部分非蓝色（绿色和红色）图像，可能为良性，也可能为恶性；3 型主要是蓝色图像，考虑恶性。研究显示弹性图像类型对诊断纵隔淋巴结性质的准确率、灵敏度和特异度均较低[16]，考虑出现这种结果的原因可能与图像分型标准较为主观，缺少确定的客观定量标准有关。
定量评价指标可以客观地评价 EBUS-RTE 图像，减少评分者之间的误差，提高 EBUS-RTE 诊断的准确率。目前临床应用较多的是弹性评分法及弹性 SR 法。弹性评分法的评分标准有两种：① 弹性成像四分法[17]：1 分，切面≥80% 区域为红色或绿色；2 分，切面≥50%，但<80% 区域为红色或绿色；3 分，切面≥50%，但<80% 区域为蓝色；4 分，切面≥80% 区域为蓝色。②Itoh 五分法[18]：1 分，观察目标及周边组织整体呈均匀绿色或红色；2 分，观察目标蓝红绿相间，红或绿为主；3 分，观察目标蓝红绿相间，蓝色为主；4 分，观察目标全为蓝色覆盖；5 分，观察目标及周边显示为蓝色。Korrungruang 等[19]的一项前瞻性研究表明，弹性成像引导的 EBUS-TBNA 在良恶性淋巴结的鉴别中，定性和定量 EBUS 弹性成像具有相似的诊断性能。李灵芝等[20]通过测定纵隔淋巴结的超声弹性成像各参数，探讨气道内弹性成像技术对纵隔淋巴结良恶性性质判定的价值，结果显示弹性成像各参数中，弹性评分的准确率最高。值得注意的是，评分法多根据颜色划分界限，受人为主观因素影响较大，不同观察者对同一幅超声弹性图可能给出不同的分类及评分，临床应用重复性较差。
超声弹性成像的 SR 指的是正常组织与病变淋巴结区域应变率的比值，在一定程度上反映病变区域的硬度，SR 法可用于 EBUS-RTE 图像的定量分析。毛晓伟等[21]比较了两种定量分析法在鉴别胸内淋巴结良恶性的价值，结果显示 SR 法更佳。有学者采用 SR 分析胸内淋巴结的弹性图像，但是实际操作中由于目标淋巴结占据大部分 EBUS-RTE 图像，周围正常组织较少，因此应变率的变异较大，限制了其临床应用。已发表文献对 SR 应用进行了研究，尽管敏感度与准确率类似，但其临界值差别很大，分别为 32.07 和 8[13-14]。
通过 ImageJ 软件计算每例病变弹性图像中蓝色区域像素点占整个病变区域像素点的比例，即蓝色区域面积的比例。我们此前对 68 例患者的 121 枚拟行 EBUS-TBNA 的淋巴结进行了 EBUS 弹性成像检查，以 EBUS-TBNA 穿刺的病理结果作为诊断的“金标准”，分别计算常规超声和弹性成像各个参数的诊断敏感度和特异性等指标，运用 Logistic 回归分析，评价支气管超声鉴别淋巴结良恶性的主要因素。结果显示，超声弹性成像蓝色面积比例的最佳诊断界值为 0.6，诊断的准确率为 87.10%，敏感度为 89.20%，特异性为 79.33%，受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线下面积为 0.902，诊断价值明显高于常规超声下各参数和弹性评分；而 Logistic 回归分析显示肺门和纵隔肿大淋巴结中影响其良恶性的主要因素为超声下病变短径、边界、回声均匀、血供及弹性成像蓝色面积的比例。该研究进一步证实了超声弹性成像蓝色面积的比例对纵隔和肺门淋巴结良恶性的鉴别诊断以及精准引导 EBUS-TBNA 操作具有较高的临床价值[22]，与 Ma 等[23]的研究结果一致。但在实际临床应用中，蓝色区域面积的比例的缺点为不是直接获得数据，需要通过额外的软件分析获得，计算较为繁琐，不能在弹性成像操作过程中给出直观简明的倾向性判定。
关于 EBUS-RTE 图像定性与定量方法及不同定量方法之间的比较研究较少，且不同研究者所采用的弹性成像参数的准确率不尽相同。还需要大样本、多中心的前瞻性研究进一步对比超声弹性成像不同分析方法的优劣，选择敏感性及特异性最高的方法应用于临床。
2 EBUS-RTE 的临床应用
2.1 弹性成像在淋巴结性质判定中的应用
传统上，超声、CT 和磁共振成像对良恶性淋巴结的鉴别主要依赖于淋巴结的大小和形态。然而，仅用大小参数鉴别良恶性淋巴结的敏感性和特异性是不足的。准确性低的原因包括肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌和直肠癌对<5 mm 的淋巴结浸润率高达 30%[24]。
2004 年 EBUS 引导的纵隔淋巴结活检首次应用于临床，近年来又引入了包括应变弹性成像技术在内的超声技术[10-11]，这使得经皮和常规内镜超声都能通过弹性成像来描述淋巴结性质[9, 12-14]。正常淋巴结的皮质比髓质要硬很多[25]，纵隔淋巴结亦是如此，炎性淋巴结也是这种表现。早期转移性淋巴结浸润的程度受局部硬化性肿瘤浸润的限制，淋巴结内部出现局限的蓝色区域，在肿瘤转移后期阶段，典型的淋巴结是弥漫性硬浸润。一项荟萃分析表明 EUS 弹性成像鉴别恶性和良性浅表性淋巴结的综合敏感度为 88%，特异度为 85%[26]，均高于传统的 EBUS 图像。
2.2 EBUS-RTE 引导的纵隔淋巴结活检
在肺癌分期中，必须对所有临床相关的纵隔淋巴结进行系统的内镜检查。临床常用低回声、回声不均、边界清楚、圆形和短径>10 mm 等特征来识别可疑的淋巴结[3]，然而在使用这些标准时，只有大约 25% 的纵隔淋巴结才有可能进行正确的良恶性分类[9]。研究显示超声支气管镜下弹性成像技术能有效实现对肺癌患者肺门纵隔淋巴结良恶性的鉴别，从而提供了一种无创性鉴别良恶性淋巴结的新方法，可以依据弹性成像图像特点指导淋巴结穿刺[27-29]，在弹性成像指导下进行 TBNA 可提高诊断的阳性率，减少不必要的穿刺，缩短手术时间。
对食管癌的研究表明，EUS 弹性成像技术的应用显著地提高了纵隔淋巴结分期的准确性[30]。因此，欧洲生物医学超声学会联盟指南建议在接受肿瘤分期的患者中使用内窥镜实时弹性成像，以便鉴别某一特定淋巴结和（或）某一特定区域内最可疑的淋巴结作为超声引导穿刺的靶点[31]。内镜弹性成像可以节省纵隔淋巴结分期的时间，减少假阴性病理结果的出现，并可防止重复的内镜检查和外科手术[16, 32-33]。现有研究表明，对于临床上拟行手术且需通过 EBUS-TBNA 进行肺癌术前淋巴结分期的患者，在同一组别淋巴结中建议先穿刺弹性评分<2.5 分的淋巴结，后穿刺弹性评分≥2.5 分的淋巴结，从而最大限度地避免肿瘤种植及假阳性可能。而对于已无手术指证，以明确诊断为目的的肺癌患者则建议首先穿刺弹性评分≥2.5 分的淋巴结，以提高诊断的阳性率，并且减少患者不必要的损伤及反复穿刺带来的风险及痛苦。
何海艳等[16]首先用 EBUS 灰阶 B 模式观察并记录纵隔淋巴结的直径、形状、边缘清晰度、内部回声分布特征、位置，后切换至内镜超声弹性成像模式，扫描范围包括了整个病变淋巴结及其周围足够的正常组织，通过对比二维灰阶图像与弹性成像图而进行内镜超声弹性成像评分。结果显示弹性评分法对良恶性淋巴结的鉴别明显优于常规超声图像特征中的任何一种，弹性评分≥2.5 分诊断恶性淋巴结的曲线下面积最大，其诊断恶性淋巴结的特异度、敏感度、阳性预测值及阴性预测值分别为 76.9%、85.7%、85.7% 及 76.9%，诊断的准确率为 82.3%。
Rozman 等[14]进行了一项前瞻性单中心试验，入选的患者需要肺癌纵隔淋巴结分期。入选者在 EBUS-TBNA 之前进行了 EBUS 检查和弹性成像 SR 测量。该研究报告了 13 例患者的 80 枚可疑纵隔淋巴结，最后结果证实 34 例淋巴结为恶性，应变率曲线下面积为 0.87（P<0.000 1），当 SR≥8 时，对恶性肿瘤的预测敏感性 88%、特异性 85%、阳性预测值 81%、隐形预测值 91%、准确率 86.3%。该研究结果提示应变率弹性成像比 EBUS 对良恶性淋巴结的鉴别诊断更为准确。
Korrungruang 等[19]的前瞻性研究中，对 72 例患者的 120 枚淋巴结进行了 EBUS 弹性成像检查，淋巴结按弹性图像类型分为 3 类，用弹性成像 SR 对淋巴结进行定量分析，最后对定性和定量弹性成像结果进行了比较。结果示恶性淋巴结比良性淋巴结有较高的中位 SR 值（73.50/1.29，P=0.001）。SR>2.5 和非 1 型弹性成像模式在淋巴结良恶性鉴别诊断中表现相似：敏感性均为 100.0%；特异度分别为 70.8% 和 66.7%；阳性预测值分别为 93.2% 和 92.3%，阴性预测值均为 100.0%。该研究结果提示：在 EBUS-TBNA 良恶性淋巴结的鉴别中，定性和定量 EBUS 弹性成像具有相似的诊断性能。
3 结语
初步资料表明支气管内弹性成像是应用 EBUS 鉴别纵隔淋巴结良恶性的一种很有前景的诊断工具，EBUS-RTE 可用于识别 EBUS-TBNA 过程中的可疑淋巴结来进行内镜下纵隔淋巴结分期。但是，目前大多数研究仅限于单一结构的回顾性分析，未来需要进行前瞻性、随机、多中心的试验以确认 EBUS-TBNA 中定性和定量弹性成像的临床价值。
对于超声声像目前已有成熟研究，其可显示肺门及纵隔淋巴结的直径、形状、内部回声、边缘等特征，同时可使用彩色多普勒超声观察病变淋巴结内部血流，在两者基础上还可使用超声弹性成像观察淋巴结的软硬度。结合三种超声技术观察淋巴结图像直观、方法简单安全、无创，并且可以反复多次地检查，为目标淋巴结穿刺提供诊断信息，提高穿刺阳性率及诊断的准确率。三种不同的超声技术联合应用来判断肺门及纵隔淋巴结的性质，可为临床提供更多的诊断信息。