引用本文： 翟秋丽, 徐康, 李秀. 慢性阻塞性肺疾病患者合并焦虑的相关因素分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(4): 393-397. doi: 10.7507/1671-6205.201904093 复制
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是可以预防和治疗的严重呼吸系统疾病，以暴露于有害颗粒和气体导致气道和肺泡异常，引起持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的，严重危害人类健康的常见病、多发病，预计到 2020 年将成为全球死亡原因的第三位，世界经济负担的第五位[1]。文献报道由肺局部炎症缓慢持续释放的 C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、白细胞介素 6（interleukin-6，IL-6）、纤维蛋白原及肿瘤坏死因子与慢阻肺的系统性炎症有关，此被称为“炎症溢出”理论，是慢阻肺并发症发生的重要机制[2]。焦虑，作为慢阻肺常见并发症之一，与慢阻肺患者治疗依从性差[3]、急性加重、住院次数增多及生存率低[4]等密切相关。焦虑已被证实与外周血 CRP 存在相关性[5]，近年来学历、性别等社会人口学特征及肺功能指标常用于评估慢阻肺患者中合并焦虑的高风险人群。我们试图联合以上指标，探讨慢阻肺患者合并焦虑的相关因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集安徽医科大学第三附属医院呼吸与危重医学科 2015 年 10 月至 2018 年 10 月住院治疗的慢阻肺患者 93 例，完成所有指标者 70 例。所有患者于出院前完成汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）调查及相关临床资料（如肺功能指标）和社会人口学特征（性别、年龄、身高、体重、学历、吸烟史、咳嗽时间、是否合并呼吸衰竭）的采集，并记录患者的医保类型、平均家庭收入、住院时长和社会支持评定量表的评分（social support rating scale，SSRS）[6]，并于出院后 1 周复诊时采集血标本，检测血清 CRP。根据体重（kg）/身高2（m2）计算体重指数（body mass index，BMI）[7]。将吸烟指数≥400 年支定义为重度吸烟[8]。将咳嗽时间≥20 年定义为慢性病程。将 HAMA≥7 分定义为焦虑，根据 HAMA 评分将慢阻肺患者分为对照组和焦虑组。对照组 26 例，其中男 17 例，女 9 例，年龄（77.4±8.4）岁；焦虑组 44 例，其中男 35 例，女 9 例，年龄（76.5±7.3）岁。本研究通过伦理委员会批准［2017（23）号］，所有参与者均签署了知情同意书。
纳入标准：（1）根据 2015 年慢阻肺防治全球创议（GOLD），患者被诊断为慢阻肺。（2）疾病状态允许以及能配合完善相关检查及问卷调查。（3）出院后 1 周无慢阻肺急性加重史。（4）年龄 18～90 岁。排除标准：（1）有智力认知障碍；（2）有精神疾患及相关家族史；（3）合并支气管哮喘、支气管扩张等其他下呼吸道疾病；（4）合并其他可导致精神症状的基础性疾病，包括糖尿病、脑梗死、脑出血、肝性脑病、肺性脑病等。
1.2 方法
1.2.1 焦虑评估
使用中文版的 14 级 HAMA 评估焦虑情绪[9]。其中，总分≥29 分，可能为严重焦虑；≥21 分，肯定有明显焦虑；≥14 分，肯定有焦虑；超过 7 分，可能有焦虑；小于 7 分，没有焦虑症状。
1.2.2 肺功能及血 CRP 检测
评估肺功能以诊断慢阻肺，并基于使用 MasterScreen 肺功能测试系统（CareFusion，德国）推荐的标准化方法确定其严重程度。根据美国胸科学会和欧洲呼吸学会关于肺功能检测标准化的指南[10]，评估的参数是第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1 与 FVC 的比值（FEV1/FVC）、FEV1 占预计值百分比（FEV1%pred）。外周血 CRP 水平用酶联免疫吸附法检测。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件。Shapiro-Wilk 进行连续变量的正态检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示。采用 t 检验比较正态分布的连续性变量；Mann-Whitney U 检验比较非正态分布的连续性变量；χ2 检验比较分类变量各组间差异；Logistic 单因素回归分析，对相关变量进行共线性检验；对存在共线性的变量进行逐步回归分析，选择拟合度最好的模型进行 Logistic 多因素回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 合并焦虑的慢阻肺患者的基本情况
共纳入 70 例慢阻肺患者，44 例患有焦虑症（男 35 例，女 9 例）。其中重度吸烟的慢阻肺患者相对于轻度和不吸烟的慢阻肺患者更易发生焦虑症（P=0.026）。受教育程度在各组之间存在差别，较高学历（初中及以上）的慢阻肺患者发生焦虑症的风险更大（P=0.002）。合并焦虑的慢阻肺患者的 FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 较对照组更倾向于低水平（P<0.05）。焦虑组 CRP 水平较对照组高（P=0.000）。年龄、性别、咳嗽时间、BMI、是否合并呼吸衰竭、医保类型、平均家庭收入、SSRS 评分、住院时长在两组慢阻肺患者之间差异没有统计学意义（P>0.05）。结果见表 1。
表1
慢阻肺患者合并焦虑的一般情况［例（%）］
2.2 慢阻肺患者合并焦虑的危险因素
2.2.1 相关变量的单因素二元 Logistics 回归分析
对以上具有统计学意义的变量进行单因素二元 Logistics 回归分析，结果显示吸烟、学历、FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 和血清 CRP 与慢阻肺患者合并焦虑相关。结果见表 2。
表2
有统计学意义变量的单因素回归分析
2.2.2 相关变量的多因素二元 Logistics 回归分析
将有统计学意义的指标进行共线性分析，发现各变量之间存在严重的共线性。为排除共线性，采用逐步回归，根据 R 方选择拟合度最好的模型，对该模型进行多因素 Logistic 回归分析（表 3），结果显示慢阻肺患者合并焦虑的危险因素为低 FEV1、较高学历以及高水平外周血 CRP 水平。
表3
多因素回归分析
3 讨论
焦虑症是慢阻肺患者常见的精神并发症，以广泛和持续性的焦虑不安或反复发作的惊恐为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安[11]。患者常无明确的致焦虑因素，症状持续严重，因素与症状不相符。针对慢阻肺患者合并焦虑的现状，已有大量的研究。Eisner 等[12]采用前瞻性队列研究的方法，研究焦虑对慢阻肺患者健康结局的影响，发现在所有参与调查的慢阻肺患者中合并焦虑者占 15.05%，参与研究的健康人群中合并焦虑症者仅占 6.29%。另有研究发现，稳定期慢阻肺患者中焦虑症患病率在 10%～19%，刚从慢阻肺急性加重中恢复的患者中焦虑症的患病率介于 9.3%～58%[13]，在终末期慢阻肺患者中，焦虑的患病率为 51%～75%[14]。采用慢阻肺、焦虑、抑郁等关键词，在多种数据库对已经进行慢阻肺患者合并焦虑的研究进行检索，做回顾性分析，结果显示焦虑的患病率为 2%～96%[15]。这种患病率的差异考虑与各研究的样本量、人口的异质性以及评估过程中使用的筛选工具的差别有关。许银芳等[16]针对我国慢阻肺患者人群也做了类似的研究，研究样本包括 50 例健康对照组，62 例慢阻肺患者组，结果显示慢阻肺患者组焦虑的发生率明显高于健康对照组。
本研究根据 HAMA 评分将慢阻肺患者分为焦虑组和对照组，并结合了学历性别等社会人口学特征、FEV1 等肺功能指标，以及血清 CRP 对慢阻肺患者合并焦虑的情况进行分析，来探讨慢阻肺患者合并焦虑的相关特点和危险因素。结果显示慢阻肺患者焦虑的发病率为 62.9%，两组患者在性别上比较差异无统计学意义。这不同于 2019 年慢阻肺全球防治创议[1]提出的女性、低 FEV1 的慢阻肺患者易产生焦虑的观点，分析可能与样本量的差别有关。在中国，受传统文化的影响，女性吸烟常被认为性质恶劣，男性则成为吸烟的主力，这与中国烟草使用情况的流行病学调查结果相一致。2010 年全球烟草使用情况调查显示，在中国 15 周岁以上群体烟草使用率 28.1%，女性群体占 2.4%，而男性群体高达 52.9%[17]，从而导致男性成为我国慢阻肺患者的主要人群。本研究入组 70 例慢阻肺患者，其中男性 52 例，占 74.3%，表明样本在性别方面未达到均衡。在 FEV1 方面，本研究结果与 2019 年慢阻肺全球防治创议提出的观点一致，结合既往研究，其发生机制可能如下：低 FEV1 代表气道狭窄程度较重，并伴随着呼吸系统症状的增加、患者生活质量的下降[18]，呼吸道症状与焦虑症存在相关性[19]，作为生活应激源，会导致患者在进行日常活动时感到喘闷不适，不能胜任自己所充当的社会角色，伴随而来的人际关系、家庭成员之间的压力甚至社会支持的负面经历（例如没人同情、缺乏帮助）让患者产生焦虑不安的情绪障碍[20]。
受教育程度意味着疾病的特异性知识，增强的疾病特异性知识可导致更好的健康结果，如紧急就诊和住院率下降[16]以及生活质量的提高[21]。本研究把学历分为小学以下、小学、初中及以上三组，结果显示以初中及以上学历患者较易患焦虑症，小学及以下的患者不易患焦虑症。既往研究认为低学历慢阻肺患者较易发生焦虑症，造成这种差异的潜在原因是研究样本学历的构成不同，既往研究中的低学历常指初中及以下[22]。从学历构成来看，本研究的高学历水平即既往研究的低学历，并且对既往研究的低学历进行了详细的分级，故本研究在学历方面的结果与既往研究一致，并且是对既往研究结果的补充。综上，慢阻肺合并焦虑与学历的关系不能单纯理解为正相关或负相关，因不同群体对疾病的理解存在个体差异。初中学历人群较高中及高中以上学历人群及小学以下学历（包括小学）人群更易患焦虑症。因为初中学历人群对疾病的症状及预后有所了解，并由此产生担忧恐慌的情绪，但现有的知识水平使他们无法理解疾病的机制和实施有效的自我管理；高中及以上学历人群有更完善的知识体系，对疾病的演变过程及如何改善预后有透彻的认识，能实施更有效地自我管理，避免了恐惧及无助情绪的产生；而小学及以下学历的患者对疾病一无所知，他们往往寻找情感的慰藉，通过诉说来缓解内心的不安，消除潜在的负面情绪。
CRP 是已知的主要炎症因子之一，当人体存在炎症或感染时，由细胞因子刺激肝细胞产生，平均半衰期 19 h，在人体的急性反应期（急性阶段或感染过程）其血清浓度迅速上升，随人体炎症的消失，血清 CRP 的浓度也逐渐降低，刘东兰[23]进行的病例对照研究结果显示急性加重期慢阻肺患者及稳定期慢阻肺患者的血清 CRP 水平均显著高于健康对照组，证实血清 CRP 与慢阻肺存在密切相关性。本研究结果显示焦虑组慢阻肺患者外周血 CRP 处于较高水平，二者比较差异有统计学意义（P=0.000）。CRP 是重要的炎症标志物，其在炎症过程以及细菌和病毒感染期间增加，研究表明高水平血清 CRP 是慢阻肺患者再住院和不良结局的高危因素[24]，可用于评估慢阻肺的急性加重。同时报道认为焦虑和炎症之间具有正相关性[25]。但关于慢阻肺合并焦虑患者血清 CRP 升高的相关机制仍不明确，可能通过以下机制进行解释，一方面血清高水平 CRP 代表机体处于应激状态，交感神经张力增加和焦虑症特征性副交感神经活动的减少，直接影响对恐惧和焦虑调节至关重要的大脑区域（如前额皮质岛叶、杏仁核和海马）而导致焦虑症状的产生；另一方面是 CRP 可激活下丘脑–垂体–肾上腺轴[26]，引起促肾上腺皮质素释放激素分泌，刺激促肾上腺皮质激素的释放，促肾上腺皮质激素刺激肾上腺皮质释放糖皮质激素，特别是皮质醇，进而引起相应的行为及情绪改变。
目前单纯研究慢阻肺患者焦虑并发症的课题甚少，本研究创造性地结合了社会人口学特征、临床资料及客观可量化的血清 CRP 等方面研究合并焦虑的慢阻肺患者的临床特点。研究结果得出合并焦虑的慢阻肺患者的临床特点是大量吸烟、较高学历（初中及以上学历）、肺功能差以及高血清 CRP 水平。多因素 Logistic 回归分析显示慢阻肺患者合并焦虑的危险因素是低 FEV1、较高学历及高水平外周血 CRP。本研究也有不足之处，首先由于失访率高，导致入组的样本量较少，且入组患者多为男性，所以在性别分布上可能存在偏差。其次，本研究仅纳入 CRP 一个炎症指标，没有设置健康对照组，不能很好地反映慢阻肺患者血清炎症状态；另外由于纳入的为入院治疗病情平稳后的慢阻肺患者，所有患者处于 C 组或 D 组，不能进行慢阻肺的 ABCD 分组。最后，由于是横断面的研究，所以不能明确慢阻肺和焦虑的因果关系。未来应采用更具创新性的招募策略，进行多中心、大样本的前瞻性队列研究，让更多的女性和更多地区的多层次严重程度的慢阻肺患者参与其中，同时纳入更多的血清炎症标志物和临床相关指标，增强研究结果的普遍适用性，以探讨慢阻肺患者精神并发症的危险因素用于指导临床工作。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是可以预防和治疗的严重呼吸系统疾病，以暴露于有害颗粒和气体导致气道和肺泡异常，引起持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的，严重危害人类健康的常见病、多发病，预计到 2020 年将成为全球死亡原因的第三位，世界经济负担的第五位[1]。文献报道由肺局部炎症缓慢持续释放的 C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、白细胞介素 6（interleukin-6，IL-6）、纤维蛋白原及肿瘤坏死因子与慢阻肺的系统性炎症有关，此被称为“炎症溢出”理论，是慢阻肺并发症发生的重要机制[2]。焦虑，作为慢阻肺常见并发症之一，与慢阻肺患者治疗依从性差[3]、急性加重、住院次数增多及生存率低[4]等密切相关。焦虑已被证实与外周血 CRP 存在相关性[5]，近年来学历、性别等社会人口学特征及肺功能指标常用于评估慢阻肺患者中合并焦虑的高风险人群。我们试图联合以上指标，探讨慢阻肺患者合并焦虑的相关因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集安徽医科大学第三附属医院呼吸与危重医学科 2015 年 10 月至 2018 年 10 月住院治疗的慢阻肺患者 93 例，完成所有指标者 70 例。所有患者于出院前完成汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）调查及相关临床资料（如肺功能指标）和社会人口学特征（性别、年龄、身高、体重、学历、吸烟史、咳嗽时间、是否合并呼吸衰竭）的采集，并记录患者的医保类型、平均家庭收入、住院时长和社会支持评定量表的评分（social support rating scale，SSRS）[6]，并于出院后 1 周复诊时采集血标本，检测血清 CRP。根据体重（kg）/身高2（m2）计算体重指数（body mass index，BMI）[7]。将吸烟指数≥400 年支定义为重度吸烟[8]。将咳嗽时间≥20 年定义为慢性病程。将 HAMA≥7 分定义为焦虑，根据 HAMA 评分将慢阻肺患者分为对照组和焦虑组。对照组 26 例，其中男 17 例，女 9 例，年龄（77.4±8.4）岁；焦虑组 44 例，其中男 35 例，女 9 例，年龄（76.5±7.3）岁。本研究通过伦理委员会批准［2017（23）号］，所有参与者均签署了知情同意书。
纳入标准：（1）根据 2015 年慢阻肺防治全球创议（GOLD），患者被诊断为慢阻肺。（2）疾病状态允许以及能配合完善相关检查及问卷调查。（3）出院后 1 周无慢阻肺急性加重史。（4）年龄 18～90 岁。排除标准：（1）有智力认知障碍；（2）有精神疾患及相关家族史；（3）合并支气管哮喘、支气管扩张等其他下呼吸道疾病；（4）合并其他可导致精神症状的基础性疾病，包括糖尿病、脑梗死、脑出血、肝性脑病、肺性脑病等。
1.2 方法
1.2.1 焦虑评估
使用中文版的 14 级 HAMA 评估焦虑情绪[9]。其中，总分≥29 分，可能为严重焦虑；≥21 分，肯定有明显焦虑；≥14 分，肯定有焦虑；超过 7 分，可能有焦虑；小于 7 分，没有焦虑症状。
1.2.2 肺功能及血 CRP 检测
评估肺功能以诊断慢阻肺，并基于使用 MasterScreen 肺功能测试系统（CareFusion，德国）推荐的标准化方法确定其严重程度。根据美国胸科学会和欧洲呼吸学会关于肺功能检测标准化的指南[10]，评估的参数是第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1 与 FVC 的比值（FEV1/FVC）、FEV1 占预计值百分比（FEV1%pred）。外周血 CRP 水平用酶联免疫吸附法检测。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件。Shapiro-Wilk 进行连续变量的正态检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示。采用 t 检验比较正态分布的连续性变量；Mann-Whitney U 检验比较非正态分布的连续性变量；χ2 检验比较分类变量各组间差异；Logistic 单因素回归分析，对相关变量进行共线性检验；对存在共线性的变量进行逐步回归分析，选择拟合度最好的模型进行 Logistic 多因素回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 合并焦虑的慢阻肺患者的基本情况
共纳入 70 例慢阻肺患者，44 例患有焦虑症（男 35 例，女 9 例）。其中重度吸烟的慢阻肺患者相对于轻度和不吸烟的慢阻肺患者更易发生焦虑症（P=0.026）。受教育程度在各组之间存在差别，较高学历（初中及以上）的慢阻肺患者发生焦虑症的风险更大（P=0.002）。合并焦虑的慢阻肺患者的 FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 较对照组更倾向于低水平（P<0.05）。焦虑组 CRP 水平较对照组高（P=0.000）。年龄、性别、咳嗽时间、BMI、是否合并呼吸衰竭、医保类型、平均家庭收入、SSRS 评分、住院时长在两组慢阻肺患者之间差异没有统计学意义（P>0.05）。结果见表 1。
表1
慢阻肺患者合并焦虑的一般情况［例（%）］
2.2 慢阻肺患者合并焦虑的危险因素
2.2.1 相关变量的单因素二元 Logistics 回归分析
对以上具有统计学意义的变量进行单因素二元 Logistics 回归分析，结果显示吸烟、学历、FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 和血清 CRP 与慢阻肺患者合并焦虑相关。结果见表 2。
表2
有统计学意义变量的单因素回归分析
2.2.2 相关变量的多因素二元 Logistics 回归分析
将有统计学意义的指标进行共线性分析，发现各变量之间存在严重的共线性。为排除共线性，采用逐步回归，根据 R 方选择拟合度最好的模型，对该模型进行多因素 Logistic 回归分析（表 3），结果显示慢阻肺患者合并焦虑的危险因素为低 FEV1、较高学历以及高水平外周血 CRP 水平。
表3
多因素回归分析
3 讨论
焦虑症是慢阻肺患者常见的精神并发症，以广泛和持续性的焦虑不安或反复发作的惊恐为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安[11]。患者常无明确的致焦虑因素，症状持续严重，因素与症状不相符。针对慢阻肺患者合并焦虑的现状，已有大量的研究。Eisner 等[12]采用前瞻性队列研究的方法，研究焦虑对慢阻肺患者健康结局的影响，发现在所有参与调查的慢阻肺患者中合并焦虑者占 15.05%，参与研究的健康人群中合并焦虑症者仅占 6.29%。另有研究发现，稳定期慢阻肺患者中焦虑症患病率在 10%～19%，刚从慢阻肺急性加重中恢复的患者中焦虑症的患病率介于 9.3%～58%[13]，在终末期慢阻肺患者中，焦虑的患病率为 51%～75%[14]。采用慢阻肺、焦虑、抑郁等关键词，在多种数据库对已经进行慢阻肺患者合并焦虑的研究进行检索，做回顾性分析，结果显示焦虑的患病率为 2%～96%[15]。这种患病率的差异考虑与各研究的样本量、人口的异质性以及评估过程中使用的筛选工具的差别有关。许银芳等[16]针对我国慢阻肺患者人群也做了类似的研究，研究样本包括 50 例健康对照组，62 例慢阻肺患者组，结果显示慢阻肺患者组焦虑的发生率明显高于健康对照组。
本研究根据 HAMA 评分将慢阻肺患者分为焦虑组和对照组，并结合了学历性别等社会人口学特征、FEV1 等肺功能指标，以及血清 CRP 对慢阻肺患者合并焦虑的情况进行分析，来探讨慢阻肺患者合并焦虑的相关特点和危险因素。结果显示慢阻肺患者焦虑的发病率为 62.9%，两组患者在性别上比较差异无统计学意义。这不同于 2019 年慢阻肺全球防治创议[1]提出的女性、低 FEV1 的慢阻肺患者易产生焦虑的观点，分析可能与样本量的差别有关。在中国，受传统文化的影响，女性吸烟常被认为性质恶劣，男性则成为吸烟的主力，这与中国烟草使用情况的流行病学调查结果相一致。2010 年全球烟草使用情况调查显示，在中国 15 周岁以上群体烟草使用率 28.1%，女性群体占 2.4%，而男性群体高达 52.9%[17]，从而导致男性成为我国慢阻肺患者的主要人群。本研究入组 70 例慢阻肺患者，其中男性 52 例，占 74.3%，表明样本在性别方面未达到均衡。在 FEV1 方面，本研究结果与 2019 年慢阻肺全球防治创议提出的观点一致，结合既往研究，其发生机制可能如下：低 FEV1 代表气道狭窄程度较重，并伴随着呼吸系统症状的增加、患者生活质量的下降[18]，呼吸道症状与焦虑症存在相关性[19]，作为生活应激源，会导致患者在进行日常活动时感到喘闷不适，不能胜任自己所充当的社会角色，伴随而来的人际关系、家庭成员之间的压力甚至社会支持的负面经历（例如没人同情、缺乏帮助）让患者产生焦虑不安的情绪障碍[20]。
受教育程度意味着疾病的特异性知识，增强的疾病特异性知识可导致更好的健康结果，如紧急就诊和住院率下降[16]以及生活质量的提高[21]。本研究把学历分为小学以下、小学、初中及以上三组，结果显示以初中及以上学历患者较易患焦虑症，小学及以下的患者不易患焦虑症。既往研究认为低学历慢阻肺患者较易发生焦虑症，造成这种差异的潜在原因是研究样本学历的构成不同，既往研究中的低学历常指初中及以下[22]。从学历构成来看，本研究的高学历水平即既往研究的低学历，并且对既往研究的低学历进行了详细的分级，故本研究在学历方面的结果与既往研究一致，并且是对既往研究结果的补充。综上，慢阻肺合并焦虑与学历的关系不能单纯理解为正相关或负相关，因不同群体对疾病的理解存在个体差异。初中学历人群较高中及高中以上学历人群及小学以下学历（包括小学）人群更易患焦虑症。因为初中学历人群对疾病的症状及预后有所了解，并由此产生担忧恐慌的情绪，但现有的知识水平使他们无法理解疾病的机制和实施有效的自我管理；高中及以上学历人群有更完善的知识体系，对疾病的演变过程及如何改善预后有透彻的认识，能实施更有效地自我管理，避免了恐惧及无助情绪的产生；而小学及以下学历的患者对疾病一无所知，他们往往寻找情感的慰藉，通过诉说来缓解内心的不安，消除潜在的负面情绪。
CRP 是已知的主要炎症因子之一，当人体存在炎症或感染时，由细胞因子刺激肝细胞产生，平均半衰期 19 h，在人体的急性反应期（急性阶段或感染过程）其血清浓度迅速上升，随人体炎症的消失，血清 CRP 的浓度也逐渐降低，刘东兰[23]进行的病例对照研究结果显示急性加重期慢阻肺患者及稳定期慢阻肺患者的血清 CRP 水平均显著高于健康对照组，证实血清 CRP 与慢阻肺存在密切相关性。本研究结果显示焦虑组慢阻肺患者外周血 CRP 处于较高水平，二者比较差异有统计学意义（P=0.000）。CRP 是重要的炎症标志物，其在炎症过程以及细菌和病毒感染期间增加，研究表明高水平血清 CRP 是慢阻肺患者再住院和不良结局的高危因素[24]，可用于评估慢阻肺的急性加重。同时报道认为焦虑和炎症之间具有正相关性[25]。但关于慢阻肺合并焦虑患者血清 CRP 升高的相关机制仍不明确，可能通过以下机制进行解释，一方面血清高水平 CRP 代表机体处于应激状态，交感神经张力增加和焦虑症特征性副交感神经活动的减少，直接影响对恐惧和焦虑调节至关重要的大脑区域（如前额皮质岛叶、杏仁核和海马）而导致焦虑症状的产生；另一方面是 CRP 可激活下丘脑–垂体–肾上腺轴[26]，引起促肾上腺皮质素释放激素分泌，刺激促肾上腺皮质激素的释放，促肾上腺皮质激素刺激肾上腺皮质释放糖皮质激素，特别是皮质醇，进而引起相应的行为及情绪改变。
目前单纯研究慢阻肺患者焦虑并发症的课题甚少，本研究创造性地结合了社会人口学特征、临床资料及客观可量化的血清 CRP 等方面研究合并焦虑的慢阻肺患者的临床特点。研究结果得出合并焦虑的慢阻肺患者的临床特点是大量吸烟、较高学历（初中及以上学历）、肺功能差以及高血清 CRP 水平。多因素 Logistic 回归分析显示慢阻肺患者合并焦虑的危险因素是低 FEV1、较高学历及高水平外周血 CRP。本研究也有不足之处，首先由于失访率高，导致入组的样本量较少，且入组患者多为男性，所以在性别分布上可能存在偏差。其次，本研究仅纳入 CRP 一个炎症指标，没有设置健康对照组，不能很好地反映慢阻肺患者血清炎症状态；另外由于纳入的为入院治疗病情平稳后的慢阻肺患者，所有患者处于 C 组或 D 组，不能进行慢阻肺的 ABCD 分组。最后，由于是横断面的研究，所以不能明确慢阻肺和焦虑的因果关系。未来应采用更具创新性的招募策略，进行多中心、大样本的前瞻性队列研究，让更多的女性和更多地区的多层次严重程度的慢阻肺患者参与其中，同时纳入更多的血清炎症标志物和临床相关指标，增强研究结果的普遍适用性，以探讨慢阻肺患者精神并发症的危险因素用于指导临床工作。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
