引用本文： 裴永坚, 王晓飞, 王佳佳, 汪泱, 苏楠, 刘超, 黄建安, 朱晔涵. 呼吸重症监护病房鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的临床特征及影响因素初步分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(4): 229-234. doi: 10.7507/1671-6205.202001044 复制
呼吸重症监护病房（RICU）是呼吸相关危重症患者集中救治的场所，耐药菌株分离率以及患者的病死率均较高。其中鲍曼不动杆菌（AB）尤其令人关注，AB 具有很强的获得耐药性、环境适应性及播散性，是导致院内感染的常见病原菌，多重耐药（MDR）、泛耐药（XDR）、全耐药（PDR）AB 感染已成为院内感染的治疗难点，对下呼吸道 AB 定植与鲍曼不动杆菌下呼吸道感染（AB-LRTI）的鉴别仍是难点[1-2]。RICU 是 AB-LRTI 的主要发生地，本研究回顾分析 2012 年 9 月至 2018 年 9 月苏州大学附属第一医院 RICU 的 204 例细菌学为 AB 的患者的临床资料，进一步认识 RICU 中 AB-LRTI 的流行特征，为防治提供临床数据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2012 年 9 月至 2018 年 9 月苏州大学附属第一医院 RICU 的 204 例细菌学为 AB 的患者，40 例为 AB 定植，164 例 AB 诊断符合欧洲呼吸协会（ERS）和欧洲临床微生物和感染疾病协会（ESCMID）的成人 LRTI 诊断标准[3]及医院获得性感染[4]，标本源自痰液、支气管镜气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液及血液，标本采集严格按照《临床微生物标本采集和送检指南》[5]。排除标准：（1）呼吸道标本未分离出 AB；（2）1 周内呼吸道标本分离出含 AB 的病原体≥3 种；（3）呼吸道标本同时分离出 AB 和其他病原体，但诊断为其他病原体感染，AB 仅为定植。
1.2 方法
1.2.1 判断定植还是感染
AB 是常见定植菌，特别对于呼吸道来源标本。定植依据美国疾病预防控制中心/国家医疗安全网络（CDC/NHSN）定义[4]：某种微生物存在于皮肤、黏膜、开放性伤口、排泄物或分泌物中，但不引起不良临床症状或体征。我国《鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》提出以下几点支持 AB 下呼吸道感染[6]：（1）有细菌感染的一般表现：如发热，白细胞或中性分类、C 反应蛋白（CRP）增高等；（2）与肺炎相符的症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（3）宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；（4）正在接受抗菌药物治疗的患者如一度好转，复又加重，在时间上与 AB 的出现相符；（5）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；（6）2 次以上痰培养示纯 AB 生长或 AB 优势生长。综上，我们需要结合分离部位、分离方法、同期分离出的其他病原体、宿主因素、症状、体征、实验室检查、影像学变化以及感染类型来综合判断 AB 是定植还是感染。本研究基于 CDC/NHSN 对细菌定植的定义[4]，并结合我国 2012 年《鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[6]中对判断 AB 是否为定植的要点，对 AB 是定植或感染作出判定。
1.2.2 分组
40 例仅分离出 AB 经判断为 AB 定植组；63 例仅分离出 AB 经判断为感染作为单纯 AB-LRTI 组；101 例同时分离出 AB 及另一种病原体经判断为混合 LRTI，作为 AB 合并其他菌 LRTI 组，其中 AB 合并其他 G－菌 LRTI 者 60 例，AB 合并 G+ 球菌 LRTI 者 23 例，AB 合并真菌 LRTI 者 15 例，AB 合并 H1N1 甲流病毒、AB 合并肺耶氏孢子菌、AB 合并放线菌的 LRTI 各 1 例。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 23.0 统计软件。计量资料行 K-S 正态性检验，不满足正态性，用中位数（四分位数）［M（Q）］表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 矫正检验。通过二分类 Logistic 回归分析对影响因素进行分析。P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 AB 合并其他菌 LRTI 组与 AB 定植组之间的比较
AB 合并其他菌 LRTI 组的免疫抑制、行有创机械通气患者比例高于 AB 定植组，有创机械通气天数、住 ICU 天数更长，≥4 项侵入性操作比例更高，首次分离出 AB 的前 90 天内接受支气管镜治疗次数更多，使用碳青酶烯类时间更长，标本源自痰和灌洗液的比例、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分以及 90 天病死率均高于 AB 定植组，以上差异有统计学意义（均 P<0.05）。结果见表 1。临床症状中，AB 合并其他菌 LRTI 组出现发热、黄痰、肺部啰音、消化道出血、感染性休克均多于 AB 定植组，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。两组患者出现胸闷、气促比例无显著差异（均 P>0.05）。实验室检查中，AB 合并其他菌 LRTI 组的白细胞计数（WBC）>10×109/L（或<4×109/L）、中性粒细胞百分比（NE%）>75%（或<40%）、淋巴细胞计数（LY）<1.1×109/L、血小板计数（PLT）<100×109/L、白蛋白<30 g/L、高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）>10 mg/L 以及中性粒细胞/淋巴细胞计数比值（NLR）均高于 AB 定植组，差异有统计学意义（均 P<0.05）。
表1
AB 合并其他菌 LRTI 组与 AB 定植组以及与单纯 AB-LRTI 组一般状况及流行病学特点的比较
2.2 AB 合并其他菌 LRTI 组与单纯 AB-LRTI 组之间的比较
AB 合并其他菌 LRTI 组首次分离出 AB 的前 90 天内碳青酶烯类及 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂使用时间更长，90 天病死率、感染性休克比例及 NLR 均比单纯 AB-LRTI 组高，差异有统计学意义（均 P<0.05）。结果见表 1。两组之间的其他临床症状（包括发热、黄痰、气促、胸闷、肺部啰音、消化道出血）及实验室检查（包括 WBC>10×109/L 或<4×109/L、NE%>75% 或<40%、LY<1.1×109/L、PLT<100×109/L、白蛋白<30 g/L、hs-CRP>10 mg/L）均无显著差异。
2.3 AB-LRTI 的危险因素
单因素分析结果见表 2。行有创机械通气、有创机械通气天数、住 ICU 天数、≥4 项侵入性操作、首次分离出 AB 前 90 天内接受支气管镜治疗次数及使用碳青酶烯类时间长、免疫抑制、APACHEⅡ评分为 AB-LRTI 的影响因素。多因素 Logistic 回归分析结果见表 3。≥4 项侵入性操作、免疫抑制、首次分离出 AB 的前 90 天内使用碳青酶烯类时间长为 AB-LRTI 的独立危险因素。
表2
影响 AB-LRTI 的单因素分析
表3
AB-LRTI 多因素 Logistic 回归分析
3 讨论
RICU 患者具有病情危急、基础疾病多、长期使用广谱抗菌药及多项有创操作等特点，易发生 LRTI[7-8]。AB 是 ICU 院内感染的重要原因[9-10]。本研究共纳入 204 例细菌学检出 AB 的 RICU 患者，其中 40 例为 AB 定植，63 例为单纯 AB-LRTI，101 例为 AB 合并其他菌 LRTI（以合并其他 G－菌为主，占 59.4%）。与杨钧等[11]的报道不同，我们的患者合并慢性肺部疾病、心脑血管疾病较多，误吸风险高，G－菌分离率较高。
本研究中 AB 合并其他菌 LRTI 组和 AB 定植组的患者年龄、性别及基础疾病无显著差异。与 AB 定植组相比，合并其他菌 LRTI 组中的免疫抑制者、≥4 项侵入性操作、标本源自痰和灌洗液的比例、90 天病死率均高于定植组。合并其他菌 LRTI 组首次分离出 AB 的前 90 天内接受支气管镜治疗次数均多于定植组。支气管镜检查损坏了机体正常屏障，易继发感染；另一方面，支气管镜非一次性内镜，在给患者检查前后的多项环节（如转运、使用等）均有细菌污染可能，AB 可粘附于支气管镜管道表面，造成感染[12-13]。Xia 等[13]报道了 ICU 爆发支气管镜相关 MDR-AB 感染，本组患者为非爆发性的 RICU 的 AB-LRTI，结果提示支气管镜作为侵入性诊治手段，是 AB-LRTI 的重要因素。合并其他菌 LRTI 组中首次分离出 AB 的前 90 天内碳青酶烯类使用时间、APACHEⅡ评分均高于定植组。AB 为机会性致病菌，可在长时间使用广谱抗菌药后被选择出来，尤其是碳青酶烯类和三代头孢类抗菌药[12]。与定植组相比，合并其他菌 LRTI 组住 ICU 天数长，且该组有创机械通气比例多、时间长，可能存在脱机困难、呼吸机相关性肺炎或其他并发症。长时间有创机械通气损坏了气道生理结构，使纤毛清除运动和咳嗽反射减弱，口鼻部病原体及声门下的蓄积物可在吸痰护理、搬动、突发气囊压下降等时到下呼吸道致感染[13-14]。因此，应积极评估，及早脱机拔管，减少呼吸机相关并发症，减少住院天数。合并其他菌 LRTI 组患者中，首次分离出 AB 的前 90 天内使用碳青酶烯类及 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的时间、发生感染性休克、NLR、90 天病死率均多于单纯 AB-LRTI 组。长时间使用碳青酶烯类可使得 AB 被筛选出，且对多数抗菌药产生耐药，易发生 AB 合并其他菌 LRTI（以合并其他 G－菌为主），较单纯 AB-LRTI 更易并发感染性休克，提示感染更严重。
单因素分析发现行有创机械通气、有创机械通气天数及住 ICU 天数长、≥4 项侵入性操作、首次分离出 AB 前 90 天内接受支气管镜治疗次数多及使用碳青酶烯类时间长、免疫抑制、APACHEⅡ评分均为 AB-LRTI 的影响因素。多因素 Logistic 回归分析发现≥4 项侵入性操作、免疫抑制、首次分离出 AB 的前 90 天内使用碳青酶烯类时间长为 AB-LRTI 的独立危险因素。故我们认为≥4 项侵入性操作、有免疫抑制、使用碳青酶烯类时间长的人群更易发生 AB-LRTI，与既往研究结论基本一致[15-18]。
综上，RICU 患者的单纯 AB-LRTI 与 AB 合并其他菌 LRTI 之间，以及与 AB 定植之间，流行病学、临床症状及实验室指标存在明显差异。≥4 项侵入性操作、有免疫抑制、首次分离出 AB 的前 90 天内使用碳青酶烯类时间长的 RICU 患者，更易发生 AB-LRTI，这些患者应引起临床重视。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
呼吸重症监护病房（RICU）是呼吸相关危重症患者集中救治的场所，耐药菌株分离率以及患者的病死率均较高。其中鲍曼不动杆菌（AB）尤其令人关注，AB 具有很强的获得耐药性、环境适应性及播散性，是导致院内感染的常见病原菌，多重耐药（MDR）、泛耐药（XDR）、全耐药（PDR）AB 感染已成为院内感染的治疗难点，对下呼吸道 AB 定植与鲍曼不动杆菌下呼吸道感染（AB-LRTI）的鉴别仍是难点[1-2]。RICU 是 AB-LRTI 的主要发生地，本研究回顾分析 2012 年 9 月至 2018 年 9 月苏州大学附属第一医院 RICU 的 204 例细菌学为 AB 的患者的临床资料，进一步认识 RICU 中 AB-LRTI 的流行特征，为防治提供临床数据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2012 年 9 月至 2018 年 9 月苏州大学附属第一医院 RICU 的 204 例细菌学为 AB 的患者，40 例为 AB 定植，164 例 AB 诊断符合欧洲呼吸协会（ERS）和欧洲临床微生物和感染疾病协会（ESCMID）的成人 LRTI 诊断标准[3]及医院获得性感染[4]，标本源自痰液、支气管镜气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液及血液，标本采集严格按照《临床微生物标本采集和送检指南》[5]。排除标准：（1）呼吸道标本未分离出 AB；（2）1 周内呼吸道标本分离出含 AB 的病原体≥3 种；（3）呼吸道标本同时分离出 AB 和其他病原体，但诊断为其他病原体感染，AB 仅为定植。
1.2 方法
1.2.1 判断定植还是感染
AB 是常见定植菌，特别对于呼吸道来源标本。定植依据美国疾病预防控制中心/国家医疗安全网络（CDC/NHSN）定义[4]：某种微生物存在于皮肤、黏膜、开放性伤口、排泄物或分泌物中，但不引起不良临床症状或体征。我国《鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》提出以下几点支持 AB 下呼吸道感染[6]：（1）有细菌感染的一般表现：如发热，白细胞或中性分类、C 反应蛋白（CRP）增高等；（2）与肺炎相符的症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（3）宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；（4）正在接受抗菌药物治疗的患者如一度好转，复又加重，在时间上与 AB 的出现相符；（5）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；（6）2 次以上痰培养示纯 AB 生长或 AB 优势生长。综上，我们需要结合分离部位、分离方法、同期分离出的其他病原体、宿主因素、症状、体征、实验室检查、影像学变化以及感染类型来综合判断 AB 是定植还是感染。本研究基于 CDC/NHSN 对细菌定植的定义[4]，并结合我国 2012 年《鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[6]中对判断 AB 是否为定植的要点，对 AB 是定植或感染作出判定。
1.2.2 分组
40 例仅分离出 AB 经判断为 AB 定植组；63 例仅分离出 AB 经判断为感染作为单纯 AB-LRTI 组；101 例同时分离出 AB 及另一种病原体经判断为混合 LRTI，作为 AB 合并其他菌 LRTI 组，其中 AB 合并其他 G－菌 LRTI 者 60 例，AB 合并 G+ 球菌 LRTI 者 23 例，AB 合并真菌 LRTI 者 15 例，AB 合并 H1N1 甲流病毒、AB 合并肺耶氏孢子菌、AB 合并放线菌的 LRTI 各 1 例。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 23.0 统计软件。计量资料行 K-S 正态性检验，不满足正态性，用中位数（四分位数）［M（Q）］表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 矫正检验。通过二分类 Logistic 回归分析对影响因素进行分析。P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 AB 合并其他菌 LRTI 组与 AB 定植组之间的比较
AB 合并其他菌 LRTI 组的免疫抑制、行有创机械通气患者比例高于 AB 定植组，有创机械通气天数、住 ICU 天数更长，≥4 项侵入性操作比例更高，首次分离出 AB 的前 90 天内接受支气管镜治疗次数更多，使用碳青酶烯类时间更长，标本源自痰和灌洗液的比例、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分以及 90 天病死率均高于 AB 定植组，以上差异有统计学意义（均 P<0.05）。结果见表 1。临床症状中，AB 合并其他菌 LRTI 组出现发热、黄痰、肺部啰音、消化道出血、感染性休克均多于 AB 定植组，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。两组患者出现胸闷、气促比例无显著差异（均 P>0.05）。实验室检查中，AB 合并其他菌 LRTI 组的白细胞计数（WBC）>10×109/L（或<4×109/L）、中性粒细胞百分比（NE%）>75%（或<40%）、淋巴细胞计数（LY）<1.1×109/L、血小板计数（PLT）<100×109/L、白蛋白<30 g/L、高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）>10 mg/L 以及中性粒细胞/淋巴细胞计数比值（NLR）均高于 AB 定植组，差异有统计学意义（均 P<0.05）。
表1
AB 合并其他菌 LRTI 组与 AB 定植组以及与单纯 AB-LRTI 组一般状况及流行病学特点的比较
2.2 AB 合并其他菌 LRTI 组与单纯 AB-LRTI 组之间的比较
AB 合并其他菌 LRTI 组首次分离出 AB 的前 90 天内碳青酶烯类及 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂使用时间更长，90 天病死率、感染性休克比例及 NLR 均比单纯 AB-LRTI 组高，差异有统计学意义（均 P<0.05）。结果见表 1。两组之间的其他临床症状（包括发热、黄痰、气促、胸闷、肺部啰音、消化道出血）及实验室检查（包括 WBC>10×109/L 或<4×109/L、NE%>75% 或<40%、LY<1.1×109/L、PLT<100×109/L、白蛋白<30 g/L、hs-CRP>10 mg/L）均无显著差异。
2.3 AB-LRTI 的危险因素
单因素分析结果见表 2。行有创机械通气、有创机械通气天数、住 ICU 天数、≥4 项侵入性操作、首次分离出 AB 前 90 天内接受支气管镜治疗次数及使用碳青酶烯类时间长、免疫抑制、APACHEⅡ评分为 AB-LRTI 的影响因素。多因素 Logistic 回归分析结果见表 3。≥4 项侵入性操作、免疫抑制、首次分离出 AB 的前 90 天内使用碳青酶烯类时间长为 AB-LRTI 的独立危险因素。
表2
影响 AB-LRTI 的单因素分析
表3
AB-LRTI 多因素 Logistic 回归分析
3 讨论
RICU 患者具有病情危急、基础疾病多、长期使用广谱抗菌药及多项有创操作等特点，易发生 LRTI[7-8]。AB 是 ICU 院内感染的重要原因[9-10]。本研究共纳入 204 例细菌学检出 AB 的 RICU 患者，其中 40 例为 AB 定植，63 例为单纯 AB-LRTI，101 例为 AB 合并其他菌 LRTI（以合并其他 G－菌为主，占 59.4%）。与杨钧等[11]的报道不同，我们的患者合并慢性肺部疾病、心脑血管疾病较多，误吸风险高，G－菌分离率较高。
本研究中 AB 合并其他菌 LRTI 组和 AB 定植组的患者年龄、性别及基础疾病无显著差异。与 AB 定植组相比，合并其他菌 LRTI 组中的免疫抑制者、≥4 项侵入性操作、标本源自痰和灌洗液的比例、90 天病死率均高于定植组。合并其他菌 LRTI 组首次分离出 AB 的前 90 天内接受支气管镜治疗次数均多于定植组。支气管镜检查损坏了机体正常屏障，易继发感染；另一方面，支气管镜非一次性内镜，在给患者检查前后的多项环节（如转运、使用等）均有细菌污染可能，AB 可粘附于支气管镜管道表面，造成感染[12-13]。Xia 等[13]报道了 ICU 爆发支气管镜相关 MDR-AB 感染，本组患者为非爆发性的 RICU 的 AB-LRTI，结果提示支气管镜作为侵入性诊治手段，是 AB-LRTI 的重要因素。合并其他菌 LRTI 组中首次分离出 AB 的前 90 天内碳青酶烯类使用时间、APACHEⅡ评分均高于定植组。AB 为机会性致病菌，可在长时间使用广谱抗菌药后被选择出来，尤其是碳青酶烯类和三代头孢类抗菌药[12]。与定植组相比，合并其他菌 LRTI 组住 ICU 天数长，且该组有创机械通气比例多、时间长，可能存在脱机困难、呼吸机相关性肺炎或其他并发症。长时间有创机械通气损坏了气道生理结构，使纤毛清除运动和咳嗽反射减弱，口鼻部病原体及声门下的蓄积物可在吸痰护理、搬动、突发气囊压下降等时到下呼吸道致感染[13-14]。因此，应积极评估，及早脱机拔管，减少呼吸机相关并发症，减少住院天数。合并其他菌 LRTI 组患者中，首次分离出 AB 的前 90 天内使用碳青酶烯类及 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的时间、发生感染性休克、NLR、90 天病死率均多于单纯 AB-LRTI 组。长时间使用碳青酶烯类可使得 AB 被筛选出，且对多数抗菌药产生耐药，易发生 AB 合并其他菌 LRTI（以合并其他 G－菌为主），较单纯 AB-LRTI 更易并发感染性休克，提示感染更严重。
单因素分析发现行有创机械通气、有创机械通气天数及住 ICU 天数长、≥4 项侵入性操作、首次分离出 AB 前 90 天内接受支气管镜治疗次数多及使用碳青酶烯类时间长、免疫抑制、APACHEⅡ评分均为 AB-LRTI 的影响因素。多因素 Logistic 回归分析发现≥4 项侵入性操作、免疫抑制、首次分离出 AB 的前 90 天内使用碳青酶烯类时间长为 AB-LRTI 的独立危险因素。故我们认为≥4 项侵入性操作、有免疫抑制、使用碳青酶烯类时间长的人群更易发生 AB-LRTI，与既往研究结论基本一致[15-18]。
综上，RICU 患者的单纯 AB-LRTI 与 AB 合并其他菌 LRTI 之间，以及与 AB 定植之间，流行病学、临床症状及实验室指标存在明显差异。≥4 项侵入性操作、有免疫抑制、首次分离出 AB 的前 90 天内使用碳青酶烯类时间长的 RICU 患者，更易发生 AB-LRTI，这些患者应引起临床重视。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
