引用本文： 丁银锋, 李付琦, 黄海东, 董宇超, 张伟, 孙沁莹, 姚小鹏, 白冲. 支气管镜介入治疗肺移植术后中心气道狭窄的疗效分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(3): 276-280. doi: 10.7507/1671-6205.202003078 复制
气道并发症是肺移植术后常见合并症，发生率 1.6%～32%，并导致 2%～4% 的患者死亡[1-2]。支气管狭窄是最常见气道并发症[3]，吻合口为主的中心气道狭窄加重肺移植术后通气功能恶化，增加感染风险和医疗负担[4-5]。据一项大样本研究，20% 肺移植受体出现支气管狭窄、吻合口开裂及咯血等气道并发症，13% 肺移植受体因中心气道狭窄接受介入治疗[6]。随着球囊扩张、气道支架置入技术的发展，经支气管镜介入治疗已成为处理良恶性中心气道狭窄主要手段[7-8]。肺移植术后中心气道狭窄具有异体支气管吻合、肺功能严重减退、长期免疫抑制药物应用、支气管黏膜缺血及感染倾向等特有状态，而相关介入治疗研究较少。本研究回顾性分析 2011 年 1 月至 2019 年 6 月长海医院呼吸内镜中心介入治疗的肺移植术后中心气道狭窄患者 34 例，对其临床资料和介入疗效分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
在剔除吻合口开裂、支气管软化、非大气道狭窄者后，我科 2011 年 1 月至 2019 年 6 月共收治支气管镜介入治疗肺移植术后中心气道狭窄患者 34 例，其中男 21 例，女 13 例，年龄 14～70 岁，平均（47±14）岁。肺移植病因构成：慢性阻塞性肺疾病 12 例，特发性肺纤维化 11 例，特发性肺动脉高压 5 例，骨髓移植术后闭塞性细支气管炎 2 例，弥漫性支气管扩张 2 例，肺多发性囊化 1 例，肺淋巴管平滑肌瘤病 1 例。双肺移植术 19 例，单肺移植术 15 例，共计 53 个吻合口，吻合口狭窄 30 例 37 段，中间段支气管狭窄 4 例。
1.2 方法
1.2.1 介入治疗术前准备及麻醉
术前完善血常规、凝血功能和心电图检查，收集胸部影像学资料。术前禁食 6 h，禁水 4 h，建立外周静脉通道，鼻导管吸氧，监测心率、指脉氧饱和度（SpO2）。麻醉方式常用局部麻醉与局部麻醉联合静脉镇静镇痛两种，依据患者配合程度、操作要求、手术耗时等选择。
1.2.2 手术器械
（1）可弯曲支气管镜选用日本 Olympus 公司 BF-1T260（外径 5.9 mm）、BF-F260（外径 5.5 mm）、BF-260（外径 4.9 mm）和 BF-P260F（外径 4.0 mm）型，纤维支气管镜 BF-C30（外径 3.2 mm）备用。（2）球囊导管采用美国 Boston Scientific 公司 B-5833 和 C-5835 型及 5061 型高压枪泵，扩张以 3 atm（1 atm=101.325 kPa）起始，首次控制在 1 min 以内，无出血和撕裂；逐渐增加球囊压力至 8 atm，时间延长至 2 min，一般扩张 3～5 次。（3）自膨胀式金属支架分别采用南京微创公司镍钛记忆合金支架及美国 Boston Scientific 公司 Ultraflex 支架。
1.2.3 介入治疗方法
肺移植术后中心气道狭窄>50%，伴有明显气道阻塞症状或远端阻塞炎性表现，作为介入干预疏通气道的指征。在系列介入治疗前后完善气促评分、第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）和 6 分钟步行距离（six-minute walk distance，6MWD）测定。操作前阅读影像资料，依据狭窄部位的直径和长度选择球囊导管及金属支架，球囊应覆盖狭窄段，支架两端突出 0.5 cm 左右为宜。经支气管镜球囊扩张作为中心气道狭窄的起始和基础治疗，必要时联合冷冻治疗减轻肉芽组织增生或激光治疗切割纤维瘢痕。狭窄气道维持 50% 以上通畅，或气道口径已稳定而无气促症状，停止介入干预。经多次球囊扩张狭窄仍>75%，伴有显著呼吸困难，预计下次扩张间隔<15 d；当无其他有效手段时，暂时性金属支架置入作为最后选择。支架置入术后 3 d、1～2 周、每月复查支气管镜，依据个体症状改善和狭窄稳定情况尽早取出支架。
1.2.4 疗效评价
（1）即时疗效：单次球囊扩张治疗后，先前不能通过支气管镜（BF-1T260 或 BF-P260F 型）的狭窄段，治疗后支气管镜可到达远端，呼吸道阻塞症状较前改善或消失，评定为有效。暂时性金属支架置入后，呼吸困难症状改善，FEV1 较置入前增加 10% 以上，评定为有效。（2）介入治疗前后疗效：在首次介入治疗前和一系列介入治疗后 1 周内，观察分析气促评分、FEV1 和 6MWD 变化，评价其疗效。气促评分[9]：依据美国胸科协会气促评级标准，正常（0 级），快步行走时出现气促（1 级），平常速度步行时出现气促（2 级），平常速度步行时因气促而停止步行（3 级），轻微活动后出现气促（4 级）。6MWD[10]：室内选定长 30 m 的折返平直地面，每 3 m 作标记，试验前测量受试者基础心率、血压和 SpO2，备用阿司匹林、硝酸甘油、沙丁胺醇等急救药品。测试时每隔 1 min 鼓励受试者加快行走，沿直线行走折返 6 min 后停止，测算步行距离。（3）随访：停止干预后随访 6 个月内再次介入治疗频次，末次随访时间 2019 年 12 月。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 24.0 统计软件，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，治疗前后疗效比较采用配对资料 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
34 例患者首次确诊中心气道狭窄与肺移植术间隔 34～783 d，平均（163±145）d，32 例（94.1%）发生在术后 1 年内。首次支气管镜检查确诊时，21 例（61.8%）因新发咳嗽、气促、胸闷症状或原有症状加重，8 例（23.5%）支气管镜定期随访，4 例（11.8%）肺功能异常减退，1 例（2.9%）活动后 SpO2 异常波动。前来我院介入治疗时，活动后气促 34 例（100.0%）、咳嗽 24 例（70.6%）、咳痰 19 例（55.9%）、胸闷 14 例（41.2%）、喘鸣 4 例（11.8%）和发热 2 例（5.9%）。
2.2 即时疗效
（1）34 例患者分别接受球囊扩张气道成形术 3～18 次，平均（6.2±3.8）次/人，共计 209 例次。球囊扩张后均达到了疏通气道的效果，可顺利通过支气管镜至狭窄远端评估远端气道、吸除脓性分泌物和肺泡灌洗操作，180 例次患者咳嗽、胸闷和气促症状较治疗前明显好转，即时治疗有效率 86%。（2）7 例球囊扩张治疗欠佳的吻合口狭窄，金属支架置入后狭窄均得到疏通，气促症状明显缓解，FEV1 由治疗前（1.20±0.24）L 增加至（1.71±0.20）L，较支架置入前平均增加 510 mL，平均提高 45%，即时治疗有效率 100%。
2.3 系列介入治疗疗效
经系列球囊扩张及联合暂时性金属支架置入术治疗后，34 例患者呼吸困难症状有不同程度改善，气促评分由治疗前（3.24±0.55）分下降至（1.91±0.62）分，FEV1 由治疗前（1.43±0.21）L 增加到（1.72±0.27）L，6MWD 由治疗前（317.3±61.7）m 增加至（372.9±52.6）m，差异均有统计学意义（P<0.01）。结果见表 1。
表1
肺移植术后中心气道狭窄患者介入治疗前后气促评级、FEV1 及 6MWD 的变化（
）
2.4 并发症及随访疗效
（1）球囊扩张相关并发症：209 例次球囊扩张气道成形术，83 例次（39.7%）胸骨后隐痛，64 例次（30.6%）一过性低氧血症，30 次（14.4%）气道少量出血，多经观察后自行缓解，或提高吸氧浓度，局部灌注冷生理盐水或凝血酶后活动性出血停止。（2）金属支架相关并发症：7 例次金属支架置入术未见不良事件，28～67 d 后取出支架；支架取出时均少量出血，经清理和局部灌注止血后稳定，3 例（42.9%）出现肉芽增生，1 例（14.3%）轻度黏膜坏死，未发生支架断裂、移位、分泌物阻塞等并发症。（3）除外肺部感染和新发胰腺癌死亡各 1 例，32 例患者停止干预后完成 6 个月随访。患者可发生再狭窄，8 例（25.0%）无需介入干预，15 例（46.9%）接受 1～2 次气道再通介入干预，9 例（28.1%）接受 3 次以上介入干预。6 例暂时性金属支架治疗患者，置入前 6 个月接受介入再通治疗 33 次，取出后 6 个月内接受介入手术 10 次，介入干预次数较前减少 23 次。
3 讨论
支气管狭窄是伴随肺移植手术主要合并症之一和导致死亡的独立危险因素[5]。其发生率各报道差异较大，支气管镜作为常规检查时中心性气道狭窄发生率高达 33%[4]。供肺支气管不同程度缺血缺氧、吻合口开裂感染、冷缺血时间>600 min 及抗纤维化药物等是狭窄形成的主要机制[1, 11-13]。支气管狭窄虽常发生在肺移植术后 1 年以内，但术后数年仍可能发病。即使肺移植 1 年以后，吻合口远端支气管仍可出现血运再生障碍，气道黏膜缺氧难以恢复正常[11]。本组 34 例患者中 32 例（94.1%）发生在肺移植术后 1 年以内，最长间隔超过 2 年。
中心性气道狭窄可导致不同程度呼吸困难，在首次确诊时，34 例中有 21 例（61.8%）出现活动后气促和胸闷等阻塞性表现，13 例（38.2%）症状较隐匿，8 例定期支气管镜检查及早确诊，5 例肺功能及 SpO2 检查异常而进一步确诊。Mazzetta 等[4]发现在肺移植术后 18 个月内，无中心气道狭窄时 FEV1 稳步提升，FEV1/FVC 多在 80% 以上；中心气道狭窄情况下 FVC 增加，FEV1 不能改善，FEV1/FVC 比值下降。肺功能监测与定期支气管镜检查均有利于及早发现支气管狭窄。近些年我国肺移植快速发展，受体生存期不断延长，肺移植术后中心气道狭窄已成为呼吸介入诊疗愈发突出的问题。
肺移植术后中心气道狭窄>50%，伴有明显气道阻塞症状或远端阻塞性感染是介入干预疏通气道的指征[14]。肺移植术后患者基础肺功能低下，中心气道狭窄加重通气气流受限，介入中调整吸氧浓度保障 SpO2 稳定 90% 以上以及尽可能缩短操作时间尤为重要。球囊扩张是扩张气道最简单和直接的方法，在气管插管/气管切开术后气管狭窄和结核性中心气道狭窄中的应用较为成熟[7]。34 例患者均以球囊扩张作为起始和基础治疗，209 例次球囊扩张气道成形术均达到了疏通气道的效果，86% 气道阻塞症状明显改善，即时疗效理想；并发症以胸骨后隐痛、一过性低氧血症及出血多见，常较轻微或仅需简单处理，安全性好。球囊扩张技术优势明显，Mahajan 等[15]推荐其作为肺移植术支气管狭窄治疗首选。34 例患者接受球囊扩张治疗 3～18 次，平均（6.2±3.8）次/人，狭窄段扩张后易发生回缩，球囊扩张治疗再狭窄依然有效。部分治疗效果难以长期维持，难治性狭窄目前仍是球囊扩张治疗的困境。Greer 等[16]首次尝试紫杉醇涂层的药物球囊治疗肺移植术后难治性支气管狭窄，仅扩张治疗 1 次，气道通畅维持 180 d，狭窄≤50% 有 270 d，远期疗效优异。Davidson 等[17]发现球囊扩张联合丝裂霉素 C 治疗肺移植术后中心气道狭窄明显减少球囊扩张频次。球囊扩张改进方案未来有望推广。
对于反复球囊扩张治疗仍难以控制的狭窄，支架置入可能是最后有限的介入手段，本组患者中这种情况占 20.6%（7/34）。Abi-Jaoudeh 等[18]研究发现 56% 肺移植后中心气道狭窄最终需要支架置入治疗。自膨胀式金属支架有严重并发症风险警示，在良性气道狭窄中严格限制在大气道和球囊扩张治疗失败下应用[19]。7 例吻合口狭窄经多次球囊扩张治疗后短期内再狭窄，呼吸困难症状加重，启动金属支架置入后，气促症状均明显改善，FEV1 平均提高 45%，即时疗效确切。支架短期留置不利于形成稳定的气道支撑结构而再次回缩，长期留置必然刺激气道黏膜在支架两端及网眼内肉芽组织增生，发生再狭窄，处理起来更为棘手。支架内再狭窄多发生在置入后 85 d 左右[20]，因此建议肺移植术后支气管狭窄留置时间 4～6 周为宜[15]。本组 7 例患者留置 28～67 d，未见严重肉芽组织增生，支架取出后狭窄段相对稳定，短期无气促表现。其中 6 例在支架置入前半年内接受扩张治疗 33 次，支架取出后的半年内接受治疗 10 次，介入干预次数明显减少，可能与支架置入期间气道支撑改善有关。此外，常用免疫抑制剂药物抑制肉芽组织增生，从而减轻金属支架置入后再狭窄[21]。肺移植术后应用金属支架具有独特优势，中心气道狭窄应用金属支架置入较无需置入的生存期相当甚至表现更优[19，22]。34 例患者经一系列介入治疗，气促症状减轻，FEV1 和 6MWD 较治疗前明显增加，71.9%（23/32）半年内球囊扩张≤2 次，大多数中心气道狭窄远期控制稳定。
综上所述，支气管镜球囊扩张和暂时性金属支架置入治疗肺移植术后中心气道狭窄即时症状改善显著，肺功能增加，运动耐力提高，安全性好。支气管镜介入治疗是肺移植术后中心气道狭窄管理的有效手段。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
气道并发症是肺移植术后常见合并症，发生率 1.6%～32%，并导致 2%～4% 的患者死亡[1-2]。支气管狭窄是最常见气道并发症[3]，吻合口为主的中心气道狭窄加重肺移植术后通气功能恶化，增加感染风险和医疗负担[4-5]。据一项大样本研究，20% 肺移植受体出现支气管狭窄、吻合口开裂及咯血等气道并发症，13% 肺移植受体因中心气道狭窄接受介入治疗[6]。随着球囊扩张、气道支架置入技术的发展，经支气管镜介入治疗已成为处理良恶性中心气道狭窄主要手段[7-8]。肺移植术后中心气道狭窄具有异体支气管吻合、肺功能严重减退、长期免疫抑制药物应用、支气管黏膜缺血及感染倾向等特有状态，而相关介入治疗研究较少。本研究回顾性分析 2011 年 1 月至 2019 年 6 月长海医院呼吸内镜中心介入治疗的肺移植术后中心气道狭窄患者 34 例，对其临床资料和介入疗效分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
在剔除吻合口开裂、支气管软化、非大气道狭窄者后，我科 2011 年 1 月至 2019 年 6 月共收治支气管镜介入治疗肺移植术后中心气道狭窄患者 34 例，其中男 21 例，女 13 例，年龄 14～70 岁，平均（47±14）岁。肺移植病因构成：慢性阻塞性肺疾病 12 例，特发性肺纤维化 11 例，特发性肺动脉高压 5 例，骨髓移植术后闭塞性细支气管炎 2 例，弥漫性支气管扩张 2 例，肺多发性囊化 1 例，肺淋巴管平滑肌瘤病 1 例。双肺移植术 19 例，单肺移植术 15 例，共计 53 个吻合口，吻合口狭窄 30 例 37 段，中间段支气管狭窄 4 例。
1.2 方法
1.2.1 介入治疗术前准备及麻醉
术前完善血常规、凝血功能和心电图检查，收集胸部影像学资料。术前禁食 6 h，禁水 4 h，建立外周静脉通道，鼻导管吸氧，监测心率、指脉氧饱和度（SpO2）。麻醉方式常用局部麻醉与局部麻醉联合静脉镇静镇痛两种，依据患者配合程度、操作要求、手术耗时等选择。
1.2.2 手术器械
（1）可弯曲支气管镜选用日本 Olympus 公司 BF-1T260（外径 5.9 mm）、BF-F260（外径 5.5 mm）、BF-260（外径 4.9 mm）和 BF-P260F（外径 4.0 mm）型，纤维支气管镜 BF-C30（外径 3.2 mm）备用。（2）球囊导管采用美国 Boston Scientific 公司 B-5833 和 C-5835 型及 5061 型高压枪泵，扩张以 3 atm（1 atm=101.325 kPa）起始，首次控制在 1 min 以内，无出血和撕裂；逐渐增加球囊压力至 8 atm，时间延长至 2 min，一般扩张 3～5 次。（3）自膨胀式金属支架分别采用南京微创公司镍钛记忆合金支架及美国 Boston Scientific 公司 Ultraflex 支架。
1.2.3 介入治疗方法
肺移植术后中心气道狭窄>50%，伴有明显气道阻塞症状或远端阻塞炎性表现，作为介入干预疏通气道的指征。在系列介入治疗前后完善气促评分、第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）和 6 分钟步行距离（six-minute walk distance，6MWD）测定。操作前阅读影像资料，依据狭窄部位的直径和长度选择球囊导管及金属支架，球囊应覆盖狭窄段，支架两端突出 0.5 cm 左右为宜。经支气管镜球囊扩张作为中心气道狭窄的起始和基础治疗，必要时联合冷冻治疗减轻肉芽组织增生或激光治疗切割纤维瘢痕。狭窄气道维持 50% 以上通畅，或气道口径已稳定而无气促症状，停止介入干预。经多次球囊扩张狭窄仍>75%，伴有显著呼吸困难，预计下次扩张间隔<15 d；当无其他有效手段时，暂时性金属支架置入作为最后选择。支架置入术后 3 d、1～2 周、每月复查支气管镜，依据个体症状改善和狭窄稳定情况尽早取出支架。
1.2.4 疗效评价
（1）即时疗效：单次球囊扩张治疗后，先前不能通过支气管镜（BF-1T260 或 BF-P260F 型）的狭窄段，治疗后支气管镜可到达远端，呼吸道阻塞症状较前改善或消失，评定为有效。暂时性金属支架置入后，呼吸困难症状改善，FEV1 较置入前增加 10% 以上，评定为有效。（2）介入治疗前后疗效：在首次介入治疗前和一系列介入治疗后 1 周内，观察分析气促评分、FEV1 和 6MWD 变化，评价其疗效。气促评分[9]：依据美国胸科协会气促评级标准，正常（0 级），快步行走时出现气促（1 级），平常速度步行时出现气促（2 级），平常速度步行时因气促而停止步行（3 级），轻微活动后出现气促（4 级）。6MWD[10]：室内选定长 30 m 的折返平直地面，每 3 m 作标记，试验前测量受试者基础心率、血压和 SpO2，备用阿司匹林、硝酸甘油、沙丁胺醇等急救药品。测试时每隔 1 min 鼓励受试者加快行走，沿直线行走折返 6 min 后停止，测算步行距离。（3）随访：停止干预后随访 6 个月内再次介入治疗频次，末次随访时间 2019 年 12 月。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 24.0 统计软件，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后疗效比较采用配对资料 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
34 例患者首次确诊中心气道狭窄与肺移植术间隔 34～783 d，平均（163±145）d，32 例（94.1%）发生在术后 1 年内。首次支气管镜检查确诊时，21 例（61.8%）因新发咳嗽、气促、胸闷症状或原有症状加重，8 例（23.5%）支气管镜定期随访，4 例（11.8%）肺功能异常减退，1 例（2.9%）活动后 SpO2 异常波动。前来我院介入治疗时，活动后气促 34 例（100.0%）、咳嗽 24 例（70.6%）、咳痰 19 例（55.9%）、胸闷 14 例（41.2%）、喘鸣 4 例（11.8%）和发热 2 例（5.9%）。
2.2 即时疗效
（1）34 例患者分别接受球囊扩张气道成形术 3～18 次，平均（6.2±3.8）次/人，共计 209 例次。球囊扩张后均达到了疏通气道的效果，可顺利通过支气管镜至狭窄远端评估远端气道、吸除脓性分泌物和肺泡灌洗操作，180 例次患者咳嗽、胸闷和气促症状较治疗前明显好转，即时治疗有效率 86%。（2）7 例球囊扩张治疗欠佳的吻合口狭窄，金属支架置入后狭窄均得到疏通，气促症状明显缓解，FEV1 由治疗前（1.20±0.24）L 增加至（1.71±0.20）L，较支架置入前平均增加 510 mL，平均提高 45%，即时治疗有效率 100%。
2.3 系列介入治疗疗效
经系列球囊扩张及联合暂时性金属支架置入术治疗后，34 例患者呼吸困难症状有不同程度改善，气促评分由治疗前（3.24±0.55）分下降至（1.91±0.62）分，FEV1 由治疗前（1.43±0.21）L 增加到（1.72±0.27）L，6MWD 由治疗前（317.3±61.7）m 增加至（372.9±52.6）m，差异均有统计学意义（P<0.01）。结果见表 1。
表1
肺移植术后中心气道狭窄患者介入治疗前后气促评级、FEV1 及 6MWD 的变化（）
2.4 并发症及随访疗效
（1）球囊扩张相关并发症：209 例次球囊扩张气道成形术，83 例次（39.7%）胸骨后隐痛，64 例次（30.6%）一过性低氧血症，30 次（14.4%）气道少量出血，多经观察后自行缓解，或提高吸氧浓度，局部灌注冷生理盐水或凝血酶后活动性出血停止。（2）金属支架相关并发症：7 例次金属支架置入术未见不良事件，28～67 d 后取出支架；支架取出时均少量出血，经清理和局部灌注止血后稳定，3 例（42.9%）出现肉芽增生，1 例（14.3%）轻度黏膜坏死，未发生支架断裂、移位、分泌物阻塞等并发症。（3）除外肺部感染和新发胰腺癌死亡各 1 例，32 例患者停止干预后完成 6 个月随访。患者可发生再狭窄，8 例（25.0%）无需介入干预，15 例（46.9%）接受 1～2 次气道再通介入干预，9 例（28.1%）接受 3 次以上介入干预。6 例暂时性金属支架治疗患者，置入前 6 个月接受介入再通治疗 33 次，取出后 6 个月内接受介入手术 10 次，介入干预次数较前减少 23 次。
3 讨论
支气管狭窄是伴随肺移植手术主要合并症之一和导致死亡的独立危险因素[5]。其发生率各报道差异较大，支气管镜作为常规检查时中心性气道狭窄发生率高达 33%[4]。供肺支气管不同程度缺血缺氧、吻合口开裂感染、冷缺血时间>600 min 及抗纤维化药物等是狭窄形成的主要机制[1, 11-13]。支气管狭窄虽常发生在肺移植术后 1 年以内，但术后数年仍可能发病。即使肺移植 1 年以后，吻合口远端支气管仍可出现血运再生障碍，气道黏膜缺氧难以恢复正常[11]。本组 34 例患者中 32 例（94.1%）发生在肺移植术后 1 年以内，最长间隔超过 2 年。
中心性气道狭窄可导致不同程度呼吸困难，在首次确诊时，34 例中有 21 例（61.8%）出现活动后气促和胸闷等阻塞性表现，13 例（38.2%）症状较隐匿，8 例定期支气管镜检查及早确诊，5 例肺功能及 SpO2 检查异常而进一步确诊。Mazzetta 等[4]发现在肺移植术后 18 个月内，无中心气道狭窄时 FEV1 稳步提升，FEV1/FVC 多在 80% 以上；中心气道狭窄情况下 FVC 增加，FEV1 不能改善，FEV1/FVC 比值下降。肺功能监测与定期支气管镜检查均有利于及早发现支气管狭窄。近些年我国肺移植快速发展，受体生存期不断延长，肺移植术后中心气道狭窄已成为呼吸介入诊疗愈发突出的问题。
肺移植术后中心气道狭窄>50%，伴有明显气道阻塞症状或远端阻塞性感染是介入干预疏通气道的指征[14]。肺移植术后患者基础肺功能低下，中心气道狭窄加重通气气流受限，介入中调整吸氧浓度保障 SpO2 稳定 90% 以上以及尽可能缩短操作时间尤为重要。球囊扩张是扩张气道最简单和直接的方法，在气管插管/气管切开术后气管狭窄和结核性中心气道狭窄中的应用较为成熟[7]。34 例患者均以球囊扩张作为起始和基础治疗，209 例次球囊扩张气道成形术均达到了疏通气道的效果，86% 气道阻塞症状明显改善，即时疗效理想；并发症以胸骨后隐痛、一过性低氧血症及出血多见，常较轻微或仅需简单处理，安全性好。球囊扩张技术优势明显，Mahajan 等[15]推荐其作为肺移植术支气管狭窄治疗首选。34 例患者接受球囊扩张治疗 3～18 次，平均（6.2±3.8）次/人，狭窄段扩张后易发生回缩，球囊扩张治疗再狭窄依然有效。部分治疗效果难以长期维持，难治性狭窄目前仍是球囊扩张治疗的困境。Greer 等[16]首次尝试紫杉醇涂层的药物球囊治疗肺移植术后难治性支气管狭窄，仅扩张治疗 1 次，气道通畅维持 180 d，狭窄≤50% 有 270 d，远期疗效优异。Davidson 等[17]发现球囊扩张联合丝裂霉素 C 治疗肺移植术后中心气道狭窄明显减少球囊扩张频次。球囊扩张改进方案未来有望推广。
对于反复球囊扩张治疗仍难以控制的狭窄，支架置入可能是最后有限的介入手段，本组患者中这种情况占 20.6%（7/34）。Abi-Jaoudeh 等[18]研究发现 56% 肺移植后中心气道狭窄最终需要支架置入治疗。自膨胀式金属支架有严重并发症风险警示，在良性气道狭窄中严格限制在大气道和球囊扩张治疗失败下应用[19]。7 例吻合口狭窄经多次球囊扩张治疗后短期内再狭窄，呼吸困难症状加重，启动金属支架置入后，气促症状均明显改善，FEV1 平均提高 45%，即时疗效确切。支架短期留置不利于形成稳定的气道支撑结构而再次回缩，长期留置必然刺激气道黏膜在支架两端及网眼内肉芽组织增生，发生再狭窄，处理起来更为棘手。支架内再狭窄多发生在置入后 85 d 左右[20]，因此建议肺移植术后支气管狭窄留置时间 4～6 周为宜[15]。本组 7 例患者留置 28～67 d，未见严重肉芽组织增生，支架取出后狭窄段相对稳定，短期无气促表现。其中 6 例在支架置入前半年内接受扩张治疗 33 次，支架取出后的半年内接受治疗 10 次，介入干预次数明显减少，可能与支架置入期间气道支撑改善有关。此外，常用免疫抑制剂药物抑制肉芽组织增生，从而减轻金属支架置入后再狭窄[21]。肺移植术后应用金属支架具有独特优势，中心气道狭窄应用金属支架置入较无需置入的生存期相当甚至表现更优[19，22]。34 例患者经一系列介入治疗，气促症状减轻，FEV1 和 6MWD 较治疗前明显增加，71.9%（23/32）半年内球囊扩张≤2 次，大多数中心气道狭窄远期控制稳定。
综上所述，支气管镜球囊扩张和暂时性金属支架置入治疗肺移植术后中心气道狭窄即时症状改善显著，肺功能增加，运动耐力提高，安全性好。支气管镜介入治疗是肺移植术后中心气道狭窄管理的有效手段。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
