引用本文： 张秋芬, 刘湘泸, 胡洪义, 任明明, 王明玲, 黄磊, 徐平. 体外膜氧合支持下支气管镜介入治疗重度气管狭窄三例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(12): 892-894. doi: 10.7507/1671-6205.202004081 复制
重度气管狭窄危及生命，需要呼吸内镜手术处理，但常规呼吸机通气难以保证术中的氧供问题。体外膜肺氧合（ECMO）支持下进行支气管镜介入手术，维持患者氧合的同时解除气道梗阻，为重度气管狭窄患者的救治带来更安全的选择。本文报道3例在ECMO支持下支气管镜介入治疗肿瘤引起的气管重度狭窄，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例1
患者女，69岁，因“咳嗽、呼吸困难4个月”于2019年12月入院。右中下肺癌切除术后，病理为混合型大细胞神经内分泌癌，放疗后出现4度骨髓抑制，终止化疗。出院后间断性咳嗽，咳痰。呼吸困难加重，不能平卧。胸部CT示见右侧液气胸、气管内肿物占管腔的3/4（图1a），行洛铂胸腔灌注化疗及对症支持治疗，未见改善，当地医院支气管镜检查见气管上段、中段、下段均重度狭窄。入院后患者呼吸困难，可及喉鸣音。支气管镜检查见气管肿瘤串珠生长，蔓延气管全段，肿瘤全长8 cm，为腔内型和腔外型的混合型肿瘤，最严重处在气管下段，最大的肿瘤占位约90%。评估为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区狭窄[1]，气道阻塞Ⅳ级[2]，诊断：气管肿瘤；气管重度狭窄；右下肺复合型大细胞神经内分泌癌术后复发？右侧液气胸，高血压病2级（高危组）。经多学科诊疗会诊，考虑该患者晚期复合型大细胞神经内分泌癌气管及胸腔转移，气管内肿瘤跨度太长，难以进行外科气管切除，适宜支气管镜介入消融。但患者气管内肿瘤大，范围广，基底宽大，基本上已经完全占据气管，气管插管困难；若强行插管，再入的气管镜占据部分气管腔，进入肺内的气流进一步减少；此外还要兼顾热消融控制性低浓度给氧，无法保证血氧；术中一旦少量出血就会气管完全堵塞，导致患者缺氧死亡，介入手术风险极大。为有效和安全起见，决定实施ECMO建立循环，持续供氧支持下完成支气管镜下介入手术。
图1
病例1胸部CT及支气管镜检查像
a. 胸部CT示气管重度狭窄；b. 支气管镜下治疗前气管下段肿瘤气管重度狭窄；c. 支气管镜下示消融治疗后管腔通畅。
建立ECMO（股静脉–颈静脉模式）后进行支气管镜消融术，术前禁食禁饮6 h，仰卧位。麻醉方法：常规2%利多卡因表麻，丙泊酚+芬太尼静脉镇静镇痛。经鼻插入支气管镜，镜下见声带水肿，声门下2 cm开始见数个大小不等的新生物，呈串珠样生长，突出到气管，肿瘤从Ⅰ区一直延伸到Ⅲ区，其中最大肿瘤约1.6 cm，基本完全阻塞气管，支气管镜不能进入（ 图1b）。先经高频电刀治疗：将电刀或电圈套器经支气管镜的活检孔道插入，使用电刀或电圈套器进行环行或纵行切割圈套，再将肿物及坏死物经负压、异物钳或冷冻探头回收。治疗后仍可见新生物侵及气管膜部，气管膜部亦见腔外型导致的狭窄，最后冷冻冻融清除近膜部肿瘤，气管大部分开放，气管狭窄程度Ⅰ～Ⅱ级，术中及术后创面有少量渗血（图1c），支气管镜进入下一级气道，见隆突尖锐，左右主支气管黏膜水肿，右下肺叶术后改变伴黏膜增生及出血，术中局喷肾上腺素止血，手术历时150 min。OLYMPUS术后管理：支气管镜操作结束后，为防止ECMO术中肝素化及肿瘤切除术后创面出血阻塞气道，行8号气管插管经口插管保持气道通畅，ECMO持续辅助。术后在继续镇痛镇静、抗感染、机械通气等对症支持治疗。术后5 h撤除ECMO，术后24 h支气管镜检查：气管通畅，无活动出血。拔除气管插管，患者憋喘、呼吸困难症状较术前显著改善。
1.2 病例2
患者男，59岁。因“吸气性呼吸困难3个月，不能平卧、烦躁1 d”于2019年12月来我院急诊。胸部CT考虑后纵隔占位，气管上段及中段受压并气管膜部受累，管腔显著变窄，仅为正常管腔10%，狭窄程度为极重度（V级）（图2a），长度8 cm。就诊时患者呼吸困难症状明显，烦躁不安，浑身湿冷，查体可闻及喉鸣音。血气分析：pH 7.47，动脉血氧分压50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。经多学科诊疗会诊，考虑纵隔肿瘤压迫并侵及气管膜部，导致气管外压及腔内混合型重度狭窄，合并气管内痰液阻塞可能，情况危急，在ECMO支持下进行支气管镜下支架置入术。患者端坐位，局麻下经右股动静脉ECMO成功，麻醉方式及设备同前，镜下见气管中段显著外压，气管黏膜肥厚结节状增生，表面血管扩张，并大量黏稠胶冻样血性痰液阻塞，吸出痰液，见管腔狭窄约90%，气管黏膜表面渗血，依次置入导丝，支架推动器，释放支架，气管开放40%～50%，气管狭窄程度Ⅱ～Ⅲ级，退出支气管镜。术中耗时1 h，术后在重症加强治疗病房观察5 h后，支架无移位，气道内无出血，撤离ECMO，生命体征平稳，后经皮穿刺纵隔肿物确诊肺癌，无法手术，辅助化疗及放射治疗。目前随访患者术后恢复好。
图2
病例2胸部CT及支气管镜检查像
a. 胸部CT示气管重度狭窄；b. 支气管镜下支架置入术后管腔通畅。
1.3 病例3
患者男，63岁。因“咳嗽、呼吸困难、咯血1周”于2020年6月急诊入院。既往食管癌术，未行放化疗。入院后反复大咯血，CT示食管癌复发伴气管侵犯，气管中下段重度狭窄（图3a）。行“支气管动脉造影+栓塞术”，术后仍反复咯血，每天30～50 mL。行支气管镜检查见复合型狭窄：气管中下段多发新生肿物并外压狭窄，狭窄长度7 cm，为混合型极重度（V级）狭窄，最狭窄气道6 mm，伴有活动性出血。考虑食管癌复发压迫并侵及气管致气管混合型重度狭窄，伴有气道内出血，咯血窒息风险极大（图3b）。情况危急，收入重症加强治疗病房在ECMO支持下进行支气管镜下激光消融及支架置入手术。经右股动静脉ECMO成功后，使用激光对腔内肿瘤消融，气管狭窄减轻，但仍有外压狭窄及气道内出血，再用Ultraflex 8 mm×20 mm覆膜支架置入，支架置入后气管开放60%，气管狭窄程度Ⅱ～Ⅲ级，退出支气管镜，并且静脉泵入垂体后叶素及酚妥拉明止血，4 h后撤除ECMO，患者呼吸困难缓解，有少量咯血。后经化疗食管癌缩小，气管外压狭窄缓解，经硬质支气管镜下取出支架，见气道内仍有肿瘤浸润，再次激光消融气管内肿瘤，气道开放至80%以上（图3c）。术后免疫治疗10个周期，目前随访病情稳定。
图3
病例3胸部CT及支气管镜检查像
a. 胸部CT示食管癌气管浸润，气管重度狭窄；b. 支气管镜下治疗前气管混合型重度狭窄；c. 支气管镜下示综合治疗后管腔狭窄改善。
2 讨论
本文报道的3例病例均是肿瘤引起的气管重度狭窄，且无法手术或通过内科治疗短期内改善。气管肿瘤最理想的手术方式为气管节段切除及重建。文献报道的外科手术中可直接吻合的气管切除最大长度为6.8 cm[3]，气管肿瘤侵犯部位与长度及与周围组织的关系、全身情况等均是决定手术的因素，晚期肺癌复发伴气管转移，外科手术风险大，疗效不佳，失去了根治性手术机会，可采用支气管镜引导的介入治疗[4-5]，保证有效通气及血氧是手术成功的关键。当肿瘤侵及气管中段及以下部位，狭窄程度及长度严重，而且往往容易大出血，常规气管插管及切开无法保证气道全程通畅，需要寻找一种新的方法来解决术中氧供问题。这3例病例均使用ECMO支持，行无气管插管下的支气管镜肿瘤消融治疗，避免了术中出血、肿瘤脱落等引起气道阻塞后患者呼吸衰竭的发生，较传统方法更为安全，为支气管镜介入治疗提供充分的治疗时间与操作空间，使得高难度气道肿瘤得以切除，安全性得到保障，赢得了治疗的时间与空间，为后续支架置入及综合治疗创造了条件，有效延长了患者的生存时间。以上病例的成功救治，表明了复杂重度气道狭窄的治疗中可考虑ECMO。ECMO的使用保证了患者的氧供，有效地为支气管镜介入治疗提供充分的治疗时间与操作空间，使得呼吸内镜手术变得有效安全，突破了之前气道巨大肿瘤治疗的雷区，为患者提供了更为安全的治疗平台。
综上所述，晚期恶性肿瘤引起的气道狭窄往往治疗难度大，气道复杂，需要联合使用多种支气管镜下介入技术进行治疗[6]，气道管理是临床麻醉的重点及难点，而ECMO技术很好地解决了供氧问题。避免了传统气管插管、气管切开、喉罩等气道管理的不足和缺陷，拓展了呼吸内镜下治疗的适应范围，使得高难度气道肿瘤切除变得更安全有效，为后续治疗赢得时间和机会。在ECMO支持下进行支气管镜手术为重度气管狭窄的患者提供了新的手术辅助方式及思路。但考虑到ECMO运行昂贵，且需相应的专科团队和患者一定的经济条件支持，目前无法常规临床应用，临床诊治过程中应根据患者的实际情况进行专业谨慎的评估，制定合适而性价比高的治疗方案。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
重度气管狭窄危及生命，需要呼吸内镜手术处理，但常规呼吸机通气难以保证术中的氧供问题。体外膜肺氧合（ECMO）支持下进行支气管镜介入手术，维持患者氧合的同时解除气道梗阻，为重度气管狭窄患者的救治带来更安全的选择。本文报道3例在ECMO支持下支气管镜介入治疗肿瘤引起的气管重度狭窄，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例1
患者女，69岁，因“咳嗽、呼吸困难4个月”于2019年12月入院。右中下肺癌切除术后，病理为混合型大细胞神经内分泌癌，放疗后出现4度骨髓抑制，终止化疗。出院后间断性咳嗽，咳痰。呼吸困难加重，不能平卧。胸部CT示见右侧液气胸、气管内肿物占管腔的3/4（图1a），行洛铂胸腔灌注化疗及对症支持治疗，未见改善，当地医院支气管镜检查见气管上段、中段、下段均重度狭窄。入院后患者呼吸困难，可及喉鸣音。支气管镜检查见气管肿瘤串珠生长，蔓延气管全段，肿瘤全长8 cm，为腔内型和腔外型的混合型肿瘤，最严重处在气管下段，最大的肿瘤占位约90%。评估为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区狭窄[1]，气道阻塞Ⅳ级[2]，诊断：气管肿瘤；气管重度狭窄；右下肺复合型大细胞神经内分泌癌术后复发？右侧液气胸，高血压病2级（高危组）。经多学科诊疗会诊，考虑该患者晚期复合型大细胞神经内分泌癌气管及胸腔转移，气管内肿瘤跨度太长，难以进行外科气管切除，适宜支气管镜介入消融。但患者气管内肿瘤大，范围广，基底宽大，基本上已经完全占据气管，气管插管困难；若强行插管，再入的气管镜占据部分气管腔，进入肺内的气流进一步减少；此外还要兼顾热消融控制性低浓度给氧，无法保证血氧；术中一旦少量出血就会气管完全堵塞，导致患者缺氧死亡，介入手术风险极大。为有效和安全起见，决定实施ECMO建立循环，持续供氧支持下完成支气管镜下介入手术。
图1
病例1胸部CT及支气管镜检查像
a. 胸部CT示气管重度狭窄；b. 支气管镜下治疗前气管下段肿瘤气管重度狭窄；c. 支气管镜下示消融治疗后管腔通畅。
建立ECMO（股静脉–颈静脉模式）后进行支气管镜消融术，术前禁食禁饮6 h，仰卧位。麻醉方法：常规2%利多卡因表麻，丙泊酚+芬太尼静脉镇静镇痛。经鼻插入支气管镜，镜下见声带水肿，声门下2 cm开始见数个大小不等的新生物，呈串珠样生长，突出到气管，肿瘤从Ⅰ区一直延伸到Ⅲ区，其中最大肿瘤约1.6 cm，基本完全阻塞气管，支气管镜不能进入（ 图1b）。先经高频电刀治疗：将电刀或电圈套器经支气管镜的活检孔道插入，使用电刀或电圈套器进行环行或纵行切割圈套，再将肿物及坏死物经负压、异物钳或冷冻探头回收。治疗后仍可见新生物侵及气管膜部，气管膜部亦见腔外型导致的狭窄，最后冷冻冻融清除近膜部肿瘤，气管大部分开放，气管狭窄程度Ⅰ～Ⅱ级，术中及术后创面有少量渗血（图1c），支气管镜进入下一级气道，见隆突尖锐，左右主支气管黏膜水肿，右下肺叶术后改变伴黏膜增生及出血，术中局喷肾上腺素止血，手术历时150 min。OLYMPUS术后管理：支气管镜操作结束后，为防止ECMO术中肝素化及肿瘤切除术后创面出血阻塞气道，行8号气管插管经口插管保持气道通畅，ECMO持续辅助。术后在继续镇痛镇静、抗感染、机械通气等对症支持治疗。术后5 h撤除ECMO，术后24 h支气管镜检查：气管通畅，无活动出血。拔除气管插管，患者憋喘、呼吸困难症状较术前显著改善。
1.2 病例2
患者男，59岁。因“吸气性呼吸困难3个月，不能平卧、烦躁1 d”于2019年12月来我院急诊。胸部CT考虑后纵隔占位，气管上段及中段受压并气管膜部受累，管腔显著变窄，仅为正常管腔10%，狭窄程度为极重度（V级）（图2a），长度8 cm。就诊时患者呼吸困难症状明显，烦躁不安，浑身湿冷，查体可闻及喉鸣音。血气分析：pH 7.47，动脉血氧分压50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。经多学科诊疗会诊，考虑纵隔肿瘤压迫并侵及气管膜部，导致气管外压及腔内混合型重度狭窄，合并气管内痰液阻塞可能，情况危急，在ECMO支持下进行支气管镜下支架置入术。患者端坐位，局麻下经右股动静脉ECMO成功，麻醉方式及设备同前，镜下见气管中段显著外压，气管黏膜肥厚结节状增生，表面血管扩张，并大量黏稠胶冻样血性痰液阻塞，吸出痰液，见管腔狭窄约90%，气管黏膜表面渗血，依次置入导丝，支架推动器，释放支架，气管开放40%～50%，气管狭窄程度Ⅱ～Ⅲ级，退出支气管镜。术中耗时1 h，术后在重症加强治疗病房观察5 h后，支架无移位，气道内无出血，撤离ECMO，生命体征平稳，后经皮穿刺纵隔肿物确诊肺癌，无法手术，辅助化疗及放射治疗。目前随访患者术后恢复好。
图2
病例2胸部CT及支气管镜检查像
a. 胸部CT示气管重度狭窄；b. 支气管镜下支架置入术后管腔通畅。
1.3 病例3
患者男，63岁。因“咳嗽、呼吸困难、咯血1周”于2020年6月急诊入院。既往食管癌术，未行放化疗。入院后反复大咯血，CT示食管癌复发伴气管侵犯，气管中下段重度狭窄（图3a）。行“支气管动脉造影+栓塞术”，术后仍反复咯血，每天30～50 mL。行支气管镜检查见复合型狭窄：气管中下段多发新生肿物并外压狭窄，狭窄长度7 cm，为混合型极重度（V级）狭窄，最狭窄气道6 mm，伴有活动性出血。考虑食管癌复发压迫并侵及气管致气管混合型重度狭窄，伴有气道内出血，咯血窒息风险极大（图3b）。情况危急，收入重症加强治疗病房在ECMO支持下进行支气管镜下激光消融及支架置入手术。经右股动静脉ECMO成功后，使用激光对腔内肿瘤消融，气管狭窄减轻，但仍有外压狭窄及气道内出血，再用Ultraflex 8 mm×20 mm覆膜支架置入，支架置入后气管开放60%，气管狭窄程度Ⅱ～Ⅲ级，退出支气管镜，并且静脉泵入垂体后叶素及酚妥拉明止血，4 h后撤除ECMO，患者呼吸困难缓解，有少量咯血。后经化疗食管癌缩小，气管外压狭窄缓解，经硬质支气管镜下取出支架，见气道内仍有肿瘤浸润，再次激光消融气管内肿瘤，气道开放至80%以上（图3c）。术后免疫治疗10个周期，目前随访病情稳定。
图3
病例3胸部CT及支气管镜检查像
a. 胸部CT示食管癌气管浸润，气管重度狭窄；b. 支气管镜下治疗前气管混合型重度狭窄；c. 支气管镜下示综合治疗后管腔狭窄改善。
2 讨论
本文报道的3例病例均是肿瘤引起的气管重度狭窄，且无法手术或通过内科治疗短期内改善。气管肿瘤最理想的手术方式为气管节段切除及重建。文献报道的外科手术中可直接吻合的气管切除最大长度为6.8 cm[3]，气管肿瘤侵犯部位与长度及与周围组织的关系、全身情况等均是决定手术的因素，晚期肺癌复发伴气管转移，外科手术风险大，疗效不佳，失去了根治性手术机会，可采用支气管镜引导的介入治疗[4-5]，保证有效通气及血氧是手术成功的关键。当肿瘤侵及气管中段及以下部位，狭窄程度及长度严重，而且往往容易大出血，常规气管插管及切开无法保证气道全程通畅，需要寻找一种新的方法来解决术中氧供问题。这3例病例均使用ECMO支持，行无气管插管下的支气管镜肿瘤消融治疗，避免了术中出血、肿瘤脱落等引起气道阻塞后患者呼吸衰竭的发生，较传统方法更为安全，为支气管镜介入治疗提供充分的治疗时间与操作空间，使得高难度气道肿瘤得以切除，安全性得到保障，赢得了治疗的时间与空间，为后续支架置入及综合治疗创造了条件，有效延长了患者的生存时间。以上病例的成功救治，表明了复杂重度气道狭窄的治疗中可考虑ECMO。ECMO的使用保证了患者的氧供，有效地为支气管镜介入治疗提供充分的治疗时间与操作空间，使得呼吸内镜手术变得有效安全，突破了之前气道巨大肿瘤治疗的雷区，为患者提供了更为安全的治疗平台。
综上所述，晚期恶性肿瘤引起的气道狭窄往往治疗难度大，气道复杂，需要联合使用多种支气管镜下介入技术进行治疗[6]，气道管理是临床麻醉的重点及难点，而ECMO技术很好地解决了供氧问题。避免了传统气管插管、气管切开、喉罩等气道管理的不足和缺陷，拓展了呼吸内镜下治疗的适应范围，使得高难度气道肿瘤切除变得更安全有效，为后续治疗赢得时间和机会。在ECMO支持下进行支气管镜手术为重度气管狭窄的患者提供了新的手术辅助方式及思路。但考虑到ECMO运行昂贵，且需相应的专科团队和患者一定的经济条件支持，目前无法常规临床应用，临床诊治过程中应根据患者的实际情况进行专业谨慎的评估，制定合适而性价比高的治疗方案。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
