引用本文： 李航, 韩芳. 2019 年云南省慢性阻塞性肺疾病平均住院时间影响因素分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(5): 345-348. doi: 10.7507/1671-6205.202011032 复制
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是以持续气流受限为特征的肺部疾病，气流受限为不完全可逆，并呈进行性发展，发病率和死亡率逐年上升，已经成为越来越受关注的公共卫生问题[1]。住院时间是反映医疗质量和工作效率的敏感指标之一，是衡量医院管理机制、运行机制是否畅通、医院效益和效率、医疗质量和技术水平高低的综合指标[2-4]。本研究旨在分析云南省慢阻肺住院时间的影响因素，为探寻缩短平均住院时间、制定慢阻肺合理平均住院时间目标值提出相应的意见和建议。
1 资料与方法
1.1 资料
本研究的样本来自 2019 年 1 月 1 日零时至 2019 年 12 月 31 日 24 时云南省卫生统计信息网络直报系统，包括云省内所有三级和二级医院的出院患者。选取病案首页当中主要诊断或其他诊断为慢阻肺的患者（根据 ICD-10 疾病编码确诊）。
原始样本共 284357 例，部分样本缺失重要信息或重要信息有明显的错误，均予以删除，最后统计出有效样本共计 257134 例。
1.2 方法
收集有效样本的人口学和就诊信息。其中，人口学信息包括性别、年龄、职业、民族等；就诊信息包括就诊医院、医院等级、入院病情、住院时间、是否存在合并症、手术情况等。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件，包括一般统计描述，统计推断中计量资料两组之间的差异性比较用 t 检验，三组及其以上用方差分析，最后使用分类有序 logistic 多因素回归方法。
2 结果
2.1 人口学信息
257134 例有效样本中，二级医院 145137 例（56.4%），三级医院 111997 例（43.6%）；平均年龄（72.6±11.1）岁；男 183597 例（71.4%），女 73537 例（28.6%）；汉族 209455 例（81.5%），少数民族 47679 例（18.5%）；未婚 3144 例（1.2%），已婚 216760 例（84.3%），丧偶 21894 例（8.5%），离婚 1279 例（0.6%），其他 14057 例（5.4%）。
2.2 平均住院时间
通过分析可得，257134 例患者中最短住院时间为 1 d，最长住院时间为 447 d，平均住院时间为 10.3 d，中位数是 9.00 d，众数为 8 d。剔除住院时间超过 40 d 的 72180 例患者，其余患者的住院时间分布见图 1。
图1
慢阻肺实际住院时间分布
由于住院时间呈正偏态分布，不同的住院时间患者人次数相差较大，因此本研究将出院患者根据实际住院时间的范围，非等距分为 6 个组，以便更加清晰地显示不同住院时间下的患者比例，具体数据见表 1。
表1
慢阻肺实际住院时间分组频数表
2.3 不同类别下平均住院时间比较
通过比较可以发现，男性、年龄为 80 岁以上、三级医院、全公费、汉族、离婚、实施手术有更长的平均住院时间。结果见表 2。
表2
不同类别下慢阻肺平均住院时间比较
2.4 有序分类 logistic 回归分析
由于住院时间为非标准正态分布，故不能做多重线性回归分析。在此将住院时间按照时间转换成等级资料，将单因素分析有意义的放入回归方程，分类及赋值如表 3。logistic 多因素变量分析结果显示，男性、年龄大、三级医院、医保付费、汉族、未婚、离婚、手术是平均住院时间更长的危险因素。例如男性的平均住院时间是女性的 1.132 倍；三级医院是二级医院的 1.932 倍。具体结果见表 4。
表3
慢阻肺平均住院时间分类有序 logistic 回归分析赋值
表4
慢阻肺平均住院时间分类有序 logistic 回归分析
3 讨论
本研究首次在云南省卫生统计信息网络直报系统中提取 2019 年全部的慢阻肺患者，对患者病案首页的相关数据进行观察和分析，资料完整，数据真实、可信。
根据研究结果可知，男性平均住院时间高于女性，可能因为性别之间的生理差异以及男性比女性患者烟草暴露比率较高有关。有文献显示吸烟和慢阻肺患病率高之间关系密切，吸烟是慢阻肺患者确定的主要危险因素[5]，“健康中国 2030”中也指出，全面推进控烟履约，加大控烟力度，运用价格、税收、法律等手段提高控烟成效，因此慢阻肺患者自身必须认识到吸烟对健康的危害，远离烟草。郁娟[6]的研究表明：年龄不仅直接影响住院费用，同时通过影响住院时间间接影响住院费用，患者住院时间会随着年龄的增加而相应延长。这与本研究结果一致，年龄较大的患者的身体各项机能较弱，抵抗力低下、合并症和并发症多、恢复时间长，感染低氧血症的危险增高，不仅会损伤肺部，还会影响其他脏器，故平均住院时间也相应较长的增加。有研究表明，慢阻肺患者不论门诊就医或者住院治疗，都倾向于选择三级医院或综合性医院进行就诊[7]。三级医院医疗资源更丰富、设备更完善，人们首诊普遍会选择三级医院，而且较之基层医院三级医院也多接收一些病情严重的患者。慢阻肺病程长，早期没有或较少有特异体征和症状，直到病情严重才选择就医，此外，慢阻肺患者以老年人居多，也会增加住院的时间。医保患者个人承担的费用相对较少，而自费患者会更担心由于住院时间的延长增加就诊费用而尽早出院；汉族与少数民族之间住院时间存在的差异，在国内文献中鲜有报道，云南地处边疆，民族众多，汉族平均住院时间高于少数民族，首先可能存在文化水平的混杂因素，其次也可能与少数民族生活习惯、民族文化等因素相关，最后云南省民族区域和非民族区域居民点就医便捷性也存在着差异[8]。婚姻状况中，已婚的患者平均住院时间最短，而未婚和离异的患者平均住院时间相对较长，这说明良好的家庭环境或有家庭成员的关心和关爱对身体和心理的影响很大；慢阻肺手术患者需要处理合并症、并发症[9]，而且手术患者需要恢复时间，住院费用上升的同时也会增加住院时间。
根据本研究结果，为了缩短平均住院时间，制定慢阻肺合理的平均住院时间目标值，我们特提出以下建议：
首先，应增强监管力度，明确入院标准。慢阻肺病程长，要避免卫生服务过度利用、提供科学的治疗，决定入院标准是关键。建议每所医院根据相关政策法规结合自己医院的实际情况，制定入院标准、详细指南和评价指标，符合标准的患者才能收入住院治疗。
其次，对临床路径进行适当调整。例如慢阻肺患病率高、床位紧张，有些择期住院的患者会因为怕住不上床位而提前办理入院手续等，这会造成平均住院时间假性延长；还有一些医保或公费患者自费份额较小，想要通过增长住院时间来达到多开药、多检查的目的，导致无效住院时间延长。
第三，“双向转诊”“分级治疗”应受到重视。上级医院可将门诊确诊的一些普通、轻微患者转诊至下级医院进行治疗，这样即可控制病情、患者花费也较少。而下级医院接到病情严重、复杂的患者应转至上级医院进行治疗，以确保医疗质量。各层医院建立良好的沟通平台，将医疗资源充分利用，确保减少平均住院时间。
最后，医院应加强“互联网+医疗”等手机应用软件的探索。借助智能手机等移动终端可为患者提供全方位线上服务。患者可以通过在手机查阅诊疗信息，同时也方便医生定期随访，实现个性化服务，因此患者在家也可享受到与在医院等质的医疗服务。可以预见，线上医疗将会有利于缩短平均住院时间。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是以持续气流受限为特征的肺部疾病，气流受限为不完全可逆，并呈进行性发展，发病率和死亡率逐年上升，已经成为越来越受关注的公共卫生问题[1]。住院时间是反映医疗质量和工作效率的敏感指标之一，是衡量医院管理机制、运行机制是否畅通、医院效益和效率、医疗质量和技术水平高低的综合指标[2-4]。本研究旨在分析云南省慢阻肺住院时间的影响因素，为探寻缩短平均住院时间、制定慢阻肺合理平均住院时间目标值提出相应的意见和建议。
1 资料与方法
1.1 资料
本研究的样本来自 2019 年 1 月 1 日零时至 2019 年 12 月 31 日 24 时云南省卫生统计信息网络直报系统，包括云省内所有三级和二级医院的出院患者。选取病案首页当中主要诊断或其他诊断为慢阻肺的患者（根据 ICD-10 疾病编码确诊）。
原始样本共 284357 例，部分样本缺失重要信息或重要信息有明显的错误，均予以删除，最后统计出有效样本共计 257134 例。
1.2 方法
收集有效样本的人口学和就诊信息。其中，人口学信息包括性别、年龄、职业、民族等；就诊信息包括就诊医院、医院等级、入院病情、住院时间、是否存在合并症、手术情况等。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件，包括一般统计描述，统计推断中计量资料两组之间的差异性比较用 t 检验，三组及其以上用方差分析，最后使用分类有序 logistic 多因素回归方法。
2 结果
2.1 人口学信息
257134 例有效样本中，二级医院 145137 例（56.4%），三级医院 111997 例（43.6%）；平均年龄（72.6±11.1）岁；男 183597 例（71.4%），女 73537 例（28.6%）；汉族 209455 例（81.5%），少数民族 47679 例（18.5%）；未婚 3144 例（1.2%），已婚 216760 例（84.3%），丧偶 21894 例（8.5%），离婚 1279 例（0.6%），其他 14057 例（5.4%）。
2.2 平均住院时间
通过分析可得，257134 例患者中最短住院时间为 1 d，最长住院时间为 447 d，平均住院时间为 10.3 d，中位数是 9.00 d，众数为 8 d。剔除住院时间超过 40 d 的 72180 例患者，其余患者的住院时间分布见图 1。
图1
慢阻肺实际住院时间分布
由于住院时间呈正偏态分布，不同的住院时间患者人次数相差较大，因此本研究将出院患者根据实际住院时间的范围，非等距分为 6 个组，以便更加清晰地显示不同住院时间下的患者比例，具体数据见表 1。
表1
慢阻肺实际住院时间分组频数表
2.3 不同类别下平均住院时间比较
通过比较可以发现，男性、年龄为 80 岁以上、三级医院、全公费、汉族、离婚、实施手术有更长的平均住院时间。结果见表 2。
表2
不同类别下慢阻肺平均住院时间比较
2.4 有序分类 logistic 回归分析
由于住院时间为非标准正态分布，故不能做多重线性回归分析。在此将住院时间按照时间转换成等级资料，将单因素分析有意义的放入回归方程，分类及赋值如表 3。logistic 多因素变量分析结果显示，男性、年龄大、三级医院、医保付费、汉族、未婚、离婚、手术是平均住院时间更长的危险因素。例如男性的平均住院时间是女性的 1.132 倍；三级医院是二级医院的 1.932 倍。具体结果见表 4。
表3
慢阻肺平均住院时间分类有序 logistic 回归分析赋值
表4
慢阻肺平均住院时间分类有序 logistic 回归分析
3 讨论
本研究首次在云南省卫生统计信息网络直报系统中提取 2019 年全部的慢阻肺患者，对患者病案首页的相关数据进行观察和分析，资料完整，数据真实、可信。
根据研究结果可知，男性平均住院时间高于女性，可能因为性别之间的生理差异以及男性比女性患者烟草暴露比率较高有关。有文献显示吸烟和慢阻肺患病率高之间关系密切，吸烟是慢阻肺患者确定的主要危险因素[5]，“健康中国 2030”中也指出，全面推进控烟履约，加大控烟力度，运用价格、税收、法律等手段提高控烟成效，因此慢阻肺患者自身必须认识到吸烟对健康的危害，远离烟草。郁娟[6]的研究表明：年龄不仅直接影响住院费用，同时通过影响住院时间间接影响住院费用，患者住院时间会随着年龄的增加而相应延长。这与本研究结果一致，年龄较大的患者的身体各项机能较弱，抵抗力低下、合并症和并发症多、恢复时间长，感染低氧血症的危险增高，不仅会损伤肺部，还会影响其他脏器，故平均住院时间也相应较长的增加。有研究表明，慢阻肺患者不论门诊就医或者住院治疗，都倾向于选择三级医院或综合性医院进行就诊[7]。三级医院医疗资源更丰富、设备更完善，人们首诊普遍会选择三级医院，而且较之基层医院三级医院也多接收一些病情严重的患者。慢阻肺病程长，早期没有或较少有特异体征和症状，直到病情严重才选择就医，此外，慢阻肺患者以老年人居多，也会增加住院的时间。医保患者个人承担的费用相对较少，而自费患者会更担心由于住院时间的延长增加就诊费用而尽早出院；汉族与少数民族之间住院时间存在的差异，在国内文献中鲜有报道，云南地处边疆，民族众多，汉族平均住院时间高于少数民族，首先可能存在文化水平的混杂因素，其次也可能与少数民族生活习惯、民族文化等因素相关，最后云南省民族区域和非民族区域居民点就医便捷性也存在着差异[8]。婚姻状况中，已婚的患者平均住院时间最短，而未婚和离异的患者平均住院时间相对较长，这说明良好的家庭环境或有家庭成员的关心和关爱对身体和心理的影响很大；慢阻肺手术患者需要处理合并症、并发症[9]，而且手术患者需要恢复时间，住院费用上升的同时也会增加住院时间。
根据本研究结果，为了缩短平均住院时间，制定慢阻肺合理的平均住院时间目标值，我们特提出以下建议：
首先，应增强监管力度，明确入院标准。慢阻肺病程长，要避免卫生服务过度利用、提供科学的治疗，决定入院标准是关键。建议每所医院根据相关政策法规结合自己医院的实际情况，制定入院标准、详细指南和评价指标，符合标准的患者才能收入住院治疗。
其次，对临床路径进行适当调整。例如慢阻肺患病率高、床位紧张，有些择期住院的患者会因为怕住不上床位而提前办理入院手续等，这会造成平均住院时间假性延长；还有一些医保或公费患者自费份额较小，想要通过增长住院时间来达到多开药、多检查的目的，导致无效住院时间延长。
第三，“双向转诊”“分级治疗”应受到重视。上级医院可将门诊确诊的一些普通、轻微患者转诊至下级医院进行治疗，这样即可控制病情、患者花费也较少。而下级医院接到病情严重、复杂的患者应转至上级医院进行治疗，以确保医疗质量。各层医院建立良好的沟通平台，将医疗资源充分利用，确保减少平均住院时间。
最后，医院应加强“互联网+医疗”等手机应用软件的探索。借助智能手机等移动终端可为患者提供全方位线上服务。患者可以通过在手机查阅诊疗信息，同时也方便医生定期随访，实现个性化服务，因此患者在家也可享受到与在医院等质的医疗服务。可以预见，线上医疗将会有利于缩短平均住院时间。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
