引用本文： 张舒华, 林江涛, 王秀红, 王文雅, 农英, 张清. 纤维素性纵隔炎的临床特征. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(8): 564-569. doi: 10.7507/1671-6205.202103026 复制
纤维素性纵隔炎又名纵隔纤维化、硬化性纵隔炎，是一类少见的以纵隔内纤维组织过度增生为特征的疾病[1]。由于纤维素过度增生导致纵隔内器官受压，从而表现出相应的症状，如支气管狭窄、肺动静脉狭窄等症状。该病预后较差，继发的肺动脉高压与肺源性心脏病是其主要死因[2]。目前该病主要依靠影像学诊断，尚无疾病评估流程。本研究对 28 例纤维素性纵隔炎患者进行回顾性研究，现报道如下。
1 资料与方法
回顾性分析 2015 年 1 月至 2020 年 11 月间于中日友好医院确诊的 28 例纤维素性纵隔炎患者。所有患者的影像学表现均为纵隔内脂肪密度影被纤维密度影取代，软组织增生，包绕纵隔器官，参考文献[3-5]的方法，因此临床诊断为纤维素性纵隔炎。收集患者临床表现与预后；观察影像学检查特征，包括胸部 CT 平扫、胸部增强 CT、肺通气灌注 SPECT 显像；收集患者心肺功能检查结果，包括肺通气功能、弥散功能、超声心动特征及右心导管检查，根据相关指南[6]评价是否存在舒张性心力衰竭；观察患者气管镜下特征，收集患者支气管黏膜组织活检、支气管肺泡灌洗液细胞学检查结果。
2 结果
2.1 一般情况
28 例患者中男 8 例、女 20 例，年龄 56～81 岁，平均年龄 69.9 岁。4 例有吸烟史，吸烟史人群中，人均 18.25 年包。基础疾病包括高血压 8 例，糖尿病 2 例，反流性食管炎 3 例，冠心病 5 例。
2.2 临床表现
28 例患者的主要临床症状依次为咳嗽（22 例，77.6%）、咳痰（16 例，57.1%）、喘息或喘憋（12 例，42.9%）、呼吸困难（11 例，39.3%）、咯血（3 例，10.7%）。除 1 例患者不是因为呼吸方面疾病就诊外，其余 27 例患者均为慢性起病，诊断前症状持续 6 个月至 30 年。22 例患者既往诊断慢性阻塞性肺疾病，2 例既往诊断支气管哮喘，6 例既往诊断肺栓塞。12 例患者合并肺动脉高压，6 例患者合并肺不张，4 例患者合并肺部感染。既往有明确结核病史 8 例。否认结核病史的患者中，有 1 例存在血行播散性结核；2 例影像学考虑结核可能，但未找到病原学证据，予试验性抗结核治疗。8 例患者的影像学有陈旧性结核表现。共计 19 例患者考虑既往结核或目前存在结核。
2.3 胸部 CT 与胸部增强 CT
所有患者均行胸部 CT 检查，23 例患者行胸部增强 CT 检查。影像学表现为纵隔内脂肪密度影被纤维密度影取代。所有病例均累及双侧肺门，表现为软组织“包绕"支气管、肺动脉及肺静脉起始部，同时可见叶、段支气管与肺门血管不同程度的狭窄（图 1）。患者影像学特征及其占比见表 1。
表1
纤维素性纵隔炎患者影像学特征及占比
图1
纤维素性纵隔炎典型胸部增强 CT 像
a、b. 增生的纵隔组织包绕肺血管、支气管，造成肺血管及支气管不同程度狭窄；c、d. 该患者肺动脉的三维重建像，可见右肺中叶肺动脉闭塞，右肺下叶肺动脉起始部狭窄，左肺下叶肺动脉及分支闭塞。实心箭所示为肺动脉狭窄，空心箭所示为支气管狭窄。
2.4 肺功能
25 例患者行肺通气及弥散功能检查。通气功能检查中，阻塞性通气功能障碍 18 例，混合型通气功能障碍 6 例，1 例通气功能不受限，22 例（88.0%）患者第 1 秒用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC）<70%。弥散功能检查中，20 例（80.0%）患者肺一氧化碳弥散量占预计值百分比<80%。
2.5 心功能检查
2.5.1 超声心动图
23 例患者行超声心动图检查。所有患者均无左心室射血分数降低。12 例（52.2%）患者存在肺动脉高压，5 例（21.7%）患者存在肺动脉高压继发的右心房、右心室增大。根据舒张性心力衰竭的诊断标准，20 例（86.7%）患者存在不同程度的舒张功能异常，6 例（26.1%）患者可诊断为Ⅰ度舒张性心功能不全，15 例（70.7%）患者存在二尖瓣环 e’减小，19 例（82.6%）存在二尖瓣 E 峰/A 峰减小，6 例（26.1%）存在 E/e’（间隔）增大，8 例（23.8%）存在左心房增大，13 例（56.5%）存在三尖瓣反流速度增快。结果见表 2。
表2
23 例纤维素性纵隔炎患者超声心动图检查结果
2.5.2 右心导管检查
7 例行右心导管检查，平均肺动脉压为 20.00～50.67 mm Hg，平均 30.95 mm Hg，5 例患者平均肺动脉压>25.00 mm Hg；肺血管阻力为 3.54～8.14 Wood，平均 5.81 Wood，7 例患者肺血管阻力均>3 Wood。4 例患者同期行肺动脉造影，1 例患者同期行肺动脉球囊成形术。
2.6 气管镜检查及支气管肺泡灌洗液细胞学、支气管黏膜组织活检
20 例患者接受气管镜检查，镜下显示支气管黏膜多发色素沉着 20 例（100.0%），双侧支气管扭曲变形或多发狭窄 18 例（90.0%），支气管闭塞 10 例（50.0%），3 例（15.0%）可见纵行皱褶，4 例（20.0%）存在间嵴增宽。支气管黏膜水肿 10 例（50.0%），充血 9 例（45.0%），11 例（55.0%）患者黏膜触之易出血或活检后出血需用凝血酶止血。1 例患者支气管内有新生物阻塞支气管管腔。结果见图 2。
图2
典型的纤维素性纵隔炎支气管镜像
a. 隆突；b. 右主支气管；c. 右肺上叶支气管；d. 右肺中叶支气管；e. 右下叶支气管；f. 左主支气管；g. 左肺下叶支气管；h. 左肺上叶支气管。表现为支气管黏膜粗糙，色素沉着，管腔扭曲变形、狭窄，左肺下叶支气管重度狭窄。
14 例患者行支气管镜下支气管黏膜组织活检，病理检查示其中 12 例（85.7%）支气管黏膜慢性炎，9 例（64.3%）可见炭末沉积，4 例（28.6%）纤维组织增生，3 例（21.4%）可见肉芽组织形成。4 例患者行支气管镜下淋巴结活检，4 例均可见淋巴结炭末沉积，其中 2 例淋巴结活检可见增生的纤维组织增生，伴淋巴结玻变。11 例患者行支气管肺泡灌洗液细胞学检查，6 例（54.5%）计数未见明显异常，5 例（45.5%）患者中性粒细胞升高，其中 1 例伴嗜酸性粒细胞升高，1 例伴淋巴细胞升高。结果见图 3。
图3
支气管黏膜组织活检病理像
a. 支气管黏膜轻度慢性炎，间质纤维组织增生，伴淋巴细胞、吞噬细胞聚集及大量棕褐色色素沉着（苏木精–伊红×100）；b. 大部色素颗粒为吞噬细胞所吞噬（苏木精–伊红×400）。
2.7 肺通气灌注 SPECT 显像
8 例患者行通气灌注 SPECT 显像检查，7 例（87.5%）患者血流灌注受损，3 例（37.5%）患者通气缺损。通气灌注匹配结果为 2 例匹配，5 例不匹配，1 例反向不匹配（图 4）。3 例通气受损患者中，2 例可见大气道内放射性浓聚。
图4
典型病例肺通气、肺灌注均受损的肺通气灌注 SPECT 显像
a、c. 肺通气扫描，c 图为 a 图的局部放大图；b、d. 肺灌注扫描，d 图为 b 图的局部放大图。该患者肺通气与肺灌注均表现为各肺段放射性分布欠均匀，双肺多发斑片状放射性稀疏缺损区，呈通气灌注“匹配”。
2.8 预后
患者在院期间均未发生死亡或需要呼吸机治疗的急性加重，9 例患者缺乏治疗及预后数据。5 例患者仅用支气管舒张剂、氧疗治疗，2 例患者自觉症状好转；2 例合并阻塞性肺炎的患者经抗感染治疗后症状明显好转；接受抗结核治疗的 10 例患者中，2 例症状较前好转；接受糖皮质激素治疗的 5 例患者症状无明显好转；接受抗凝治疗的患者共 5 例，2 例症状较前好转。5 例患者 2 年后复查胸部增强 CT，纤维素性组织对纵隔内组织的压迫未见明显进展。1 例患者 2 年后复查肺通气灌注 SPECT 显像，未见新增的肺通气或灌注的放射性核素稀疏、缺损区。1 例患者因肺动脉受压迫后完全闭塞，在闭塞处产生原位血栓，经抗凝治疗 2 年后，复查胸部增强 CT 示血栓缩小、无新发血栓，肺动脉狭窄闭塞情况无明显变化（图 5）。
图5
产生原位血栓的纤维素性纵隔炎胸部增强 CT 像
a. 患者 2017 年首次诊断为纤维素性纵隔炎时的胸部增强 CT；b. 首次三维重建像，可见增生的纵隔组织包绕左肺动脉，左肺动脉狭窄闭塞（空心箭），继发左肺动脉干原位血栓形成（实心箭），左肺动脉干充盈缺损（实心箭）；c. 抗凝治疗 2 年后（2019 年）复查胸部增强 CT；d. 抗凝治疗 2 年后三维重建像，可见原位血栓缩小（实心箭），但左肺动脉闭塞未见好转（空心箭）。
3 讨论
纤维素性纵隔炎是一种较为罕见的疾病，一般考虑肺组织胞浆病或结核感染相关，可能与肺部感染致使纵隔感染，继而引发纵隔纤维化相关，相关研究显示我国纤维素性纵隔炎的主要病因是结核感染，而国外多为肺组织胞浆病所致[1]，这一差异性与我国结核感染较为常见有关。本组 28 例患者中有 67.9% 既往结核病史或影像学考虑存在结核感染或陈旧结核。曹云山等[3]提出为我国超过半数的纤维素性纵隔炎患者有结核杆菌感染病史或结核分枝杆菌 T 细胞实验呈阳性，与本研究结果相似。本研究中患者诊断的平均年龄为 69.9 岁，国内其他研究结果显示平均年龄均与本研究类似，分别为 69.5 岁（20 例）[7]、68.8 岁（11 例）[4]，而国外研究中该病的诊断年龄为 20～40 岁[2]，该差异可能与致病菌的差异性有关。
肺通气功能中，由于气管受压变形，本组患者肺功能多表现为阻塞性通气障碍或混合型通气障碍伴弥散功能减低，本研究中 88.0% 患者 FEV1/FVC%<70%，多数患者曾误诊为慢性阻塞性肺疾病。两者有截然不同的病理生理改变，仅肺通气功能表现相似，噻托溴铵吸入粉雾剂对于纤维素性纵隔炎患者疗效欠佳，临床上应当注意加以鉴别。
肺动脉高压是影响本病预后的重要并发症[8]。本研究中有 42.9% 的患者明确合并肺动脉高压。研究显示肺动脉高压及其继发的右心衰竭是纤维素性纵隔炎患者的重要死因[9]。完善超声心动评估患者肺动脉高压程度有助于评估患者预后，右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准。
本研究中 86.7% 的纤维素性纵隔炎患者存在不同程度的舒张功能异常，但由于缺乏实验室检验数据，超声数据测量不够全面，诊断为舒张性心力衰竭仅 26.1%，均为Ⅰ度舒张性心力衰竭。由于程度较轻，且早期的“呼吸困难”症状可以以纤维素性纵隔炎累及呼吸系统解释，因而极易被忽视。对于纤维素性纵隔炎患者行超声心动图检查时应当注重以下指标的测量：间隔侧 e’、侧壁 e’、平均 E/e’、三尖瓣最大反流速度和左心房容积指数，并关注其血清利钠肽水平，必要时完善右心导管检查肺毛细血管楔压的测量，以明确患者是否存在舒张性心力衰竭[6]。该病可能与纤维素性纵隔炎累及心包所致，心包活动受限，继而发生舒张性心功能不全，两病之间的相关性仍需进一步研究。
纤维素性纵隔炎的典型支气管镜下表现的典型特征为支气管黏膜色素沉着，支气管扭曲变形或多发狭窄或闭塞，多数存在支气管黏膜水肿或充血，黏膜质脆，触之易出血。该支气管镜下表现与支气管色素沉着纤维化（BAF）相似。BAF 是一种支气管黏膜存在黑色素沉着，伴或不伴有相应的支气管狭窄、闭塞和肺不张，同时伴纵隔淋巴结肿大或钙化的疾病[10]。研究表明 BAF 患者有较高的结核感染病史的比例，具有高龄、女性易感的特点，肺通气功能以阻塞性通气功能障碍为主，其影像学特征可存在纵隔淋巴结肿大、支气管狭窄及肺不张[11-12]。支气管黏膜组织活检的特征上，两病均表现为支气管黏膜碳末沉着、慢性非特异性炎症、纤维结缔组织增生[12]。目前对于这两种疾病差异性的研究较少。笔者认为纤维素性纵隔炎的诊断标准是由影像学出发，BAF 的诊断标准是由气管镜下表现出发，其诊断并不矛盾；BAF 是一种对于支气管镜下特殊病理生理表现的归纳的综合征，而非独立的疾病实体[13]，故纤维素性纵隔炎可以合并诊断 BAF。也有学者认为两种疾病有可能处于疾病的不同阶段或由于免疫反应的差异而导致纤维化的程度不同[4]。
文献报道纤维素性纵隔炎可累及食管[2]，本研究中有 3 例患者有合并反流性食管炎，但其与纤维素性纵隔炎的关联性尚不明确。研究显示 15%（5 例/33 例）患者食管部位有纤维化组织浸润，但未对其症状进行报道[9]。有研究认为食道受累临床症状多表现为吞咽困难与吞咽疼痛[2]。国外对纤维素性纵隔炎的报道中，有 23%（20 例/86 例）[14]至 34%（20 例/58 例）[15]患者可见上腔静脉受累，其典型表现为头面肿胀充血、体表静脉扩张、头痛、声音沙哑、呼吸短促[2]。而国内的纤维素性纵隔炎则较少见累及上腔静脉，仅在 1 篇研究[9]中报道了 1 例（1/33 例）患者影像学上上腔静脉受累，本研究亦无患者出现上腔静脉受累。其他脏器受累报道极少，有 1 例纤维素性纵隔炎侵袭锥孔，压迫神经，继而导致跛行的个案报道[16]，另有 1 例侵袭性纤维素性纵隔炎导致椎体骨质破坏的个案报道[17]。
治疗方面，对于存在肺炎或结核感染的患者，抗结核及抗感染治疗可以改善其症状；利尿治疗对于部分存在肺淤血的患者，可改善症状；其余抗结核治疗、糖皮质激素治疗无效，与其他研究类似[4]。研究表明手术治疗可以显著缓解患者症状[18]，但治疗后是否会再发纤维素性组织增生，缺乏相关数据支撑。相关研究显示针对肺血管狭窄的介入治疗可以明显改善患者症状，但可能发生再狭窄，且肺静脉再狭窄率明显高于肺动脉再狭窄率[4]。Kern 等[19]对 7 例纤维素性纵隔炎患者硅树脂支气管支架植入的研究表明，在支架植入术后需要频繁重复地行支气管镜来清除气道和处理组织生长，但随着时间的推移可能会发生气道正性重塑（5 例/7 例），继而可以移除支气管支架。
综上所述，纤维素性纵隔炎是一种以纵隔增生继而包绕压迫纵隔内器官的疾病，在我国的主要病因为结核感染，诊断主要依靠胸部增强 CT。纤维素性纵隔炎患者的肺功能多存在阻塞性通气障碍、弥散功能障碍，易误诊为慢性阻塞性肺疾病。其支气管镜下表现多为支气管色素沉着纤维化样表现。肺通气灌注 SPECT 显像对于纤维素性纵隔炎的诊断价值较小，仅有助于评估肺功能的受损程度。肺动脉高压是纤维素性纵隔炎患者主要的并发症，评估肺动脉高压的程度有助于评估患者预后。舒张性心功能不全是常见的并发症，是否是纤维素性纵隔炎累及心包的表现尚需进一步研究。食道、上腔静脉受累在我国病例报道中较为少见。治疗方面，部分对症治疗可以改善患者症状，但其纵隔的纤维化不可逆，除此之外药物治疗疗效有限。肺动静脉血管介入可缓解患者症状，但有一定再狭窄风险。支气管内支架术获益较大，但同时术后短期风险较大，且仍需更大样本研究。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
纤维素性纵隔炎又名纵隔纤维化、硬化性纵隔炎，是一类少见的以纵隔内纤维组织过度增生为特征的疾病[1]。由于纤维素过度增生导致纵隔内器官受压，从而表现出相应的症状，如支气管狭窄、肺动静脉狭窄等症状。该病预后较差，继发的肺动脉高压与肺源性心脏病是其主要死因[2]。目前该病主要依靠影像学诊断，尚无疾病评估流程。本研究对 28 例纤维素性纵隔炎患者进行回顾性研究，现报道如下。
1 资料与方法
回顾性分析 2015 年 1 月至 2020 年 11 月间于中日友好医院确诊的 28 例纤维素性纵隔炎患者。所有患者的影像学表现均为纵隔内脂肪密度影被纤维密度影取代，软组织增生，包绕纵隔器官，参考文献[3-5]的方法，因此临床诊断为纤维素性纵隔炎。收集患者临床表现与预后；观察影像学检查特征，包括胸部 CT 平扫、胸部增强 CT、肺通气灌注 SPECT 显像；收集患者心肺功能检查结果，包括肺通气功能、弥散功能、超声心动特征及右心导管检查，根据相关指南[6]评价是否存在舒张性心力衰竭；观察患者气管镜下特征，收集患者支气管黏膜组织活检、支气管肺泡灌洗液细胞学检查结果。
2 结果
2.1 一般情况
28 例患者中男 8 例、女 20 例，年龄 56～81 岁，平均年龄 69.9 岁。4 例有吸烟史，吸烟史人群中，人均 18.25 年包。基础疾病包括高血压 8 例，糖尿病 2 例，反流性食管炎 3 例，冠心病 5 例。
2.2 临床表现
28 例患者的主要临床症状依次为咳嗽（22 例，77.6%）、咳痰（16 例，57.1%）、喘息或喘憋（12 例，42.9%）、呼吸困难（11 例，39.3%）、咯血（3 例，10.7%）。除 1 例患者不是因为呼吸方面疾病就诊外，其余 27 例患者均为慢性起病，诊断前症状持续 6 个月至 30 年。22 例患者既往诊断慢性阻塞性肺疾病，2 例既往诊断支气管哮喘，6 例既往诊断肺栓塞。12 例患者合并肺动脉高压，6 例患者合并肺不张，4 例患者合并肺部感染。既往有明确结核病史 8 例。否认结核病史的患者中，有 1 例存在血行播散性结核；2 例影像学考虑结核可能，但未找到病原学证据，予试验性抗结核治疗。8 例患者的影像学有陈旧性结核表现。共计 19 例患者考虑既往结核或目前存在结核。
2.3 胸部 CT 与胸部增强 CT
所有患者均行胸部 CT 检查，23 例患者行胸部增强 CT 检查。影像学表现为纵隔内脂肪密度影被纤维密度影取代。所有病例均累及双侧肺门，表现为软组织“包绕"支气管、肺动脉及肺静脉起始部，同时可见叶、段支气管与肺门血管不同程度的狭窄（图 1）。患者影像学特征及其占比见表 1。
表1
纤维素性纵隔炎患者影像学特征及占比
图1
纤维素性纵隔炎典型胸部增强 CT 像
a、b. 增生的纵隔组织包绕肺血管、支气管，造成肺血管及支气管不同程度狭窄；c、d. 该患者肺动脉的三维重建像，可见右肺中叶肺动脉闭塞，右肺下叶肺动脉起始部狭窄，左肺下叶肺动脉及分支闭塞。实心箭所示为肺动脉狭窄，空心箭所示为支气管狭窄。
2.4 肺功能
25 例患者行肺通气及弥散功能检查。通气功能检查中，阻塞性通气功能障碍 18 例，混合型通气功能障碍 6 例，1 例通气功能不受限，22 例（88.0%）患者第 1 秒用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC）<70%。弥散功能检查中，20 例（80.0%）患者肺一氧化碳弥散量占预计值百分比<80%。
2.5 心功能检查
2.5.1 超声心动图
23 例患者行超声心动图检查。所有患者均无左心室射血分数降低。12 例（52.2%）患者存在肺动脉高压，5 例（21.7%）患者存在肺动脉高压继发的右心房、右心室增大。根据舒张性心力衰竭的诊断标准，20 例（86.7%）患者存在不同程度的舒张功能异常，6 例（26.1%）患者可诊断为Ⅰ度舒张性心功能不全，15 例（70.7%）患者存在二尖瓣环 e’减小，19 例（82.6%）存在二尖瓣 E 峰/A 峰减小，6 例（26.1%）存在 E/e’（间隔）增大，8 例（23.8%）存在左心房增大，13 例（56.5%）存在三尖瓣反流速度增快。结果见表 2。
表2
23 例纤维素性纵隔炎患者超声心动图检查结果
2.5.2 右心导管检查
7 例行右心导管检查，平均肺动脉压为 20.00～50.67 mm Hg，平均 30.95 mm Hg，5 例患者平均肺动脉压>25.00 mm Hg；肺血管阻力为 3.54～8.14 Wood，平均 5.81 Wood，7 例患者肺血管阻力均>3 Wood。4 例患者同期行肺动脉造影，1 例患者同期行肺动脉球囊成形术。
2.6 气管镜检查及支气管肺泡灌洗液细胞学、支气管黏膜组织活检
20 例患者接受气管镜检查，镜下显示支气管黏膜多发色素沉着 20 例（100.0%），双侧支气管扭曲变形或多发狭窄 18 例（90.0%），支气管闭塞 10 例（50.0%），3 例（15.0%）可见纵行皱褶，4 例（20.0%）存在间嵴增宽。支气管黏膜水肿 10 例（50.0%），充血 9 例（45.0%），11 例（55.0%）患者黏膜触之易出血或活检后出血需用凝血酶止血。1 例患者支气管内有新生物阻塞支气管管腔。结果见图 2。
图2
典型的纤维素性纵隔炎支气管镜像
a. 隆突；b. 右主支气管；c. 右肺上叶支气管；d. 右肺中叶支气管；e. 右下叶支气管；f. 左主支气管；g. 左肺下叶支气管；h. 左肺上叶支气管。表现为支气管黏膜粗糙，色素沉着，管腔扭曲变形、狭窄，左肺下叶支气管重度狭窄。
14 例患者行支气管镜下支气管黏膜组织活检，病理检查示其中 12 例（85.7%）支气管黏膜慢性炎，9 例（64.3%）可见炭末沉积，4 例（28.6%）纤维组织增生，3 例（21.4%）可见肉芽组织形成。4 例患者行支气管镜下淋巴结活检，4 例均可见淋巴结炭末沉积，其中 2 例淋巴结活检可见增生的纤维组织增生，伴淋巴结玻变。11 例患者行支气管肺泡灌洗液细胞学检查，6 例（54.5%）计数未见明显异常，5 例（45.5%）患者中性粒细胞升高，其中 1 例伴嗜酸性粒细胞升高，1 例伴淋巴细胞升高。结果见图 3。
图3
支气管黏膜组织活检病理像
a. 支气管黏膜轻度慢性炎，间质纤维组织增生，伴淋巴细胞、吞噬细胞聚集及大量棕褐色色素沉着（苏木精–伊红×100）；b. 大部色素颗粒为吞噬细胞所吞噬（苏木精–伊红×400）。
2.7 肺通气灌注 SPECT 显像
8 例患者行通气灌注 SPECT 显像检查，7 例（87.5%）患者血流灌注受损，3 例（37.5%）患者通气缺损。通气灌注匹配结果为 2 例匹配，5 例不匹配，1 例反向不匹配（图 4）。3 例通气受损患者中，2 例可见大气道内放射性浓聚。
图4
典型病例肺通气、肺灌注均受损的肺通气灌注 SPECT 显像
a、c. 肺通气扫描，c 图为 a 图的局部放大图；b、d. 肺灌注扫描，d 图为 b 图的局部放大图。该患者肺通气与肺灌注均表现为各肺段放射性分布欠均匀，双肺多发斑片状放射性稀疏缺损区，呈通气灌注“匹配”。
2.8 预后
患者在院期间均未发生死亡或需要呼吸机治疗的急性加重，9 例患者缺乏治疗及预后数据。5 例患者仅用支气管舒张剂、氧疗治疗，2 例患者自觉症状好转；2 例合并阻塞性肺炎的患者经抗感染治疗后症状明显好转；接受抗结核治疗的 10 例患者中，2 例症状较前好转；接受糖皮质激素治疗的 5 例患者症状无明显好转；接受抗凝治疗的患者共 5 例，2 例症状较前好转。5 例患者 2 年后复查胸部增强 CT，纤维素性组织对纵隔内组织的压迫未见明显进展。1 例患者 2 年后复查肺通气灌注 SPECT 显像，未见新增的肺通气或灌注的放射性核素稀疏、缺损区。1 例患者因肺动脉受压迫后完全闭塞，在闭塞处产生原位血栓，经抗凝治疗 2 年后，复查胸部增强 CT 示血栓缩小、无新发血栓，肺动脉狭窄闭塞情况无明显变化（图 5）。
图5
产生原位血栓的纤维素性纵隔炎胸部增强 CT 像
a. 患者 2017 年首次诊断为纤维素性纵隔炎时的胸部增强 CT；b. 首次三维重建像，可见增生的纵隔组织包绕左肺动脉，左肺动脉狭窄闭塞（空心箭），继发左肺动脉干原位血栓形成（实心箭），左肺动脉干充盈缺损（实心箭）；c. 抗凝治疗 2 年后（2019 年）复查胸部增强 CT；d. 抗凝治疗 2 年后三维重建像，可见原位血栓缩小（实心箭），但左肺动脉闭塞未见好转（空心箭）。
3 讨论
纤维素性纵隔炎是一种较为罕见的疾病，一般考虑肺组织胞浆病或结核感染相关，可能与肺部感染致使纵隔感染，继而引发纵隔纤维化相关，相关研究显示我国纤维素性纵隔炎的主要病因是结核感染，而国外多为肺组织胞浆病所致[1]，这一差异性与我国结核感染较为常见有关。本组 28 例患者中有 67.9% 既往结核病史或影像学考虑存在结核感染或陈旧结核。曹云山等[3]提出为我国超过半数的纤维素性纵隔炎患者有结核杆菌感染病史或结核分枝杆菌 T 细胞实验呈阳性，与本研究结果相似。本研究中患者诊断的平均年龄为 69.9 岁，国内其他研究结果显示平均年龄均与本研究类似，分别为 69.5 岁（20 例）[7]、68.8 岁（11 例）[4]，而国外研究中该病的诊断年龄为 20～40 岁[2]，该差异可能与致病菌的差异性有关。
肺通气功能中，由于气管受压变形，本组患者肺功能多表现为阻塞性通气障碍或混合型通气障碍伴弥散功能减低，本研究中 88.0% 患者 FEV1/FVC%<70%，多数患者曾误诊为慢性阻塞性肺疾病。两者有截然不同的病理生理改变，仅肺通气功能表现相似，噻托溴铵吸入粉雾剂对于纤维素性纵隔炎患者疗效欠佳，临床上应当注意加以鉴别。
肺动脉高压是影响本病预后的重要并发症[8]。本研究中有 42.9% 的患者明确合并肺动脉高压。研究显示肺动脉高压及其继发的右心衰竭是纤维素性纵隔炎患者的重要死因[9]。完善超声心动评估患者肺动脉高压程度有助于评估患者预后，右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准。
本研究中 86.7% 的纤维素性纵隔炎患者存在不同程度的舒张功能异常，但由于缺乏实验室检验数据，超声数据测量不够全面，诊断为舒张性心力衰竭仅 26.1%，均为Ⅰ度舒张性心力衰竭。由于程度较轻，且早期的“呼吸困难”症状可以以纤维素性纵隔炎累及呼吸系统解释，因而极易被忽视。对于纤维素性纵隔炎患者行超声心动图检查时应当注重以下指标的测量：间隔侧 e’、侧壁 e’、平均 E/e’、三尖瓣最大反流速度和左心房容积指数，并关注其血清利钠肽水平，必要时完善右心导管检查肺毛细血管楔压的测量，以明确患者是否存在舒张性心力衰竭[6]。该病可能与纤维素性纵隔炎累及心包所致，心包活动受限，继而发生舒张性心功能不全，两病之间的相关性仍需进一步研究。
纤维素性纵隔炎的典型支气管镜下表现的典型特征为支气管黏膜色素沉着，支气管扭曲变形或多发狭窄或闭塞，多数存在支气管黏膜水肿或充血，黏膜质脆，触之易出血。该支气管镜下表现与支气管色素沉着纤维化（BAF）相似。BAF 是一种支气管黏膜存在黑色素沉着，伴或不伴有相应的支气管狭窄、闭塞和肺不张，同时伴纵隔淋巴结肿大或钙化的疾病[10]。研究表明 BAF 患者有较高的结核感染病史的比例，具有高龄、女性易感的特点，肺通气功能以阻塞性通气功能障碍为主，其影像学特征可存在纵隔淋巴结肿大、支气管狭窄及肺不张[11-12]。支气管黏膜组织活检的特征上，两病均表现为支气管黏膜碳末沉着、慢性非特异性炎症、纤维结缔组织增生[12]。目前对于这两种疾病差异性的研究较少。笔者认为纤维素性纵隔炎的诊断标准是由影像学出发，BAF 的诊断标准是由气管镜下表现出发，其诊断并不矛盾；BAF 是一种对于支气管镜下特殊病理生理表现的归纳的综合征，而非独立的疾病实体[13]，故纤维素性纵隔炎可以合并诊断 BAF。也有学者认为两种疾病有可能处于疾病的不同阶段或由于免疫反应的差异而导致纤维化的程度不同[4]。
文献报道纤维素性纵隔炎可累及食管[2]，本研究中有 3 例患者有合并反流性食管炎，但其与纤维素性纵隔炎的关联性尚不明确。研究显示 15%（5 例/33 例）患者食管部位有纤维化组织浸润，但未对其症状进行报道[9]。有研究认为食道受累临床症状多表现为吞咽困难与吞咽疼痛[2]。国外对纤维素性纵隔炎的报道中，有 23%（20 例/86 例）[14]至 34%（20 例/58 例）[15]患者可见上腔静脉受累，其典型表现为头面肿胀充血、体表静脉扩张、头痛、声音沙哑、呼吸短促[2]。而国内的纤维素性纵隔炎则较少见累及上腔静脉，仅在 1 篇研究[9]中报道了 1 例（1/33 例）患者影像学上上腔静脉受累，本研究亦无患者出现上腔静脉受累。其他脏器受累报道极少，有 1 例纤维素性纵隔炎侵袭锥孔，压迫神经，继而导致跛行的个案报道[16]，另有 1 例侵袭性纤维素性纵隔炎导致椎体骨质破坏的个案报道[17]。
治疗方面，对于存在肺炎或结核感染的患者，抗结核及抗感染治疗可以改善其症状；利尿治疗对于部分存在肺淤血的患者，可改善症状；其余抗结核治疗、糖皮质激素治疗无效，与其他研究类似[4]。研究表明手术治疗可以显著缓解患者症状[18]，但治疗后是否会再发纤维素性组织增生，缺乏相关数据支撑。相关研究显示针对肺血管狭窄的介入治疗可以明显改善患者症状，但可能发生再狭窄，且肺静脉再狭窄率明显高于肺动脉再狭窄率[4]。Kern 等[19]对 7 例纤维素性纵隔炎患者硅树脂支气管支架植入的研究表明，在支架植入术后需要频繁重复地行支气管镜来清除气道和处理组织生长，但随着时间的推移可能会发生气道正性重塑（5 例/7 例），继而可以移除支气管支架。
综上所述，纤维素性纵隔炎是一种以纵隔增生继而包绕压迫纵隔内器官的疾病，在我国的主要病因为结核感染，诊断主要依靠胸部增强 CT。纤维素性纵隔炎患者的肺功能多存在阻塞性通气障碍、弥散功能障碍，易误诊为慢性阻塞性肺疾病。其支气管镜下表现多为支气管色素沉着纤维化样表现。肺通气灌注 SPECT 显像对于纤维素性纵隔炎的诊断价值较小，仅有助于评估肺功能的受损程度。肺动脉高压是纤维素性纵隔炎患者主要的并发症，评估肺动脉高压的程度有助于评估患者预后。舒张性心功能不全是常见的并发症，是否是纤维素性纵隔炎累及心包的表现尚需进一步研究。食道、上腔静脉受累在我国病例报道中较为少见。治疗方面，部分对症治疗可以改善患者症状，但其纵隔的纤维化不可逆，除此之外药物治疗疗效有限。肺动静脉血管介入可缓解患者症状，但有一定再狭窄风险。支气管内支架术获益较大，但同时术后短期风险较大，且仍需更大样本研究。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
