引用本文： 杨毕君, 郭述良, 江瑾玥. 支气管动脉介入诊疗年度进展. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(4): 302-304. doi: 10.7507/1671-6205.202109012 复制
支气管动脉介入诊疗技术近来发展迅速，作为“呼吸系统疾病4D介入（经气道、经胸腔、经血管、经皮）诊疗技术”的重要组成部分，通过血管造影技术明确血管病变部位及情况，运用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒、明胶海绵、弹簧圈、球囊、血管支架等各类材料进行血管栓塞，是治疗肺结核、支气管扩张、支气管动脉瘤等疾病引起的咯血乃至大咯血的关键手段。2018年3月中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入学组成立，定期召开学术会议及相关培训，进一步加快了支气管动脉介入技术的发展，为呼吸系统良恶性疾病的治疗提供了更多的选择，改善了患者的预后。2019年12月至今，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）肆虐全球，疫情形势严峻，也给咯血患者的介入诊疗及医务人员介入操作防护等带来了新的问题。现就支气管动脉介入诊疗技术在2021年度的研究进展简要综述如下。
1 新冠肺炎合并咯血相关支气管动脉介入诊疗
1.1 新冠肺炎合并咯血的流行病学
咯血作为新冠肺炎患者的临床表现之一，发生率约为0.9%～3%，重症患者更易合并咯血，但具体数据未见明确报道[1-2]。因其引起咯血的机制尚不明确，血管介入治疗指征尚无权威专家共识，血管介入医务人员的个人防护及风险评估迫在眉睫，新冠肺炎合并咯血为临床诊治一大挑战。
1.2 新冠肺炎合并咯血的病理生理机制
人类感染SARS-CoV-2后，会出现从轻度的上呼吸道症状到进行性危及生命的病毒性肺炎。临床上重症新冠肺炎患者会出现呼吸困难和进行性低氧血症，部分需要接受机械通气支持。胸部CT显示肺部磨玻璃影等表现符合急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的标准[3]。ARDS早期的病理特征是弥漫性肺泡损伤，并伴有水肿、出血和肺泡内纤维蛋白沉积。一项纳入7例新冠肺炎死亡患者的研究发现：（1）新冠肺炎组织病理学检查显示，间质和血管周围主要是淋巴细胞性肺炎，并伴有多灶性内皮炎。肺泡间隔显示肺泡壁轻度扩张，在肺泡毛细血管中有多个纤维性微血栓。在肺泡腔内可见渗出的红细胞和纤维蛋白的松散网络。（2）新冠肺炎填充性血管生成和出芽式血管生成比例较甲乙流感肺炎及非特异性间质性肺炎明显升高，且随时间和病情进展呈升高趋势。（3）新冠肺炎肺内血管生成相关基因的表达明显高于流感肺炎[4]。以上三点均说明SARS-CoV-2是一种可引起肺内血管病变的病毒，它通过内皮炎、微血栓形成和血管增生等导致血管病变的病理机制，可能引起咯血发生。因此，肺内血管相关治疗在新冠肺炎治疗中应引起重视，目前还需要对新冠肺炎的血管效应尤其是血管介入治疗开展更多的研究。
1.3 新冠肺炎合并咯血行血管介入的指征、疗效及安全性
面对新冠肺炎这一突如其来的急性呼吸道传染病全球爆发，相关的咯血乃至大咯血患者的诊治并没有专家指南或共识、大型临床研究等数据的支撑。在此背景下，血管介入的指征把握及疗效和安全性的评估迫切需要临床实践累积。一项纳入7例新冠肺炎合并咯血患者的临床研究结果显示，行支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolisation，BAE）后无明显术中及术后并发症，术后患者均未再咯血，经新冠肺炎相关治疗后好转出院[5]。另有个案报道了1例临床表现及影像学均符合典型重症新冠肺炎的咯血患者，支气管动脉造影示正常的支气管动脉，未见血管畸形及动静脉瘘等情况。推测其咯血的原因可能是内皮细胞破坏、凝血功能紊乱和肺泡毛细血管微血栓形成，在此情况下行BAE对这种急性肺炎引起的咯血仍有较好疗效[6]。以上两项研究说明新冠肺炎患者合并咯血行BAE是安全有效的，可推广应用，但其适应证、操作规范等仍有待进一步证据支持。
1.4 新冠肺炎合并咯血行血管介入的安全防护
在国内早期抗击新冠肺炎疫情中，有23名医师不幸感染离世。其中仅2名为专门诊治确诊新冠肺炎患者的医师，而另外的21名医师可能是由于预防措施不足所致[7]。国外有报道显示，1例咯血患者就诊时未警惕新冠肺炎，行急诊BAE后经SARS-CoV-2核酸检测被确诊，导致2名放射介入人员发生SARS-CoV-2院内感染[5]。值得注意的是，在新冠肺炎合并咯血的介入诊疗中，医务人员需与患者较长时间的密切接触，如不进行严格规范防护，造成院内感染的风险极高。由于三级防护会增加支气管动脉介入操作的难度，对于咯血量较小的患者，在药物等止血治疗的同时，应尽快完成SARS-CoV-2核酸的检测，根据结果及流行病学史、症状等确定是否三级防护。而对于大咯血需要急诊BAE的患者，应在三级防护下行BAE。目前国内外尚未制定针对新冠肺炎支气管动脉介入诊疗的防控规范。其他的外科手术及经皮冠状动脉介入治疗中建议防护规范措施为：遵循现有的高风险程序指南实施标准三级预防，包括空气传播预防措施（使用N95或更高级别的防护口罩），接触传播预防措施（隔离衣、双层橡胶手套等）和气溶胶传播预防措施（眼部防护罩）[8]。以上可作为新冠肺炎合并咯血的介入诊疗个人防护参考依据，同时还可设立专用的无菌放射介入操作间，以避免院内其他患者交叉感染。
2 其他疾病相关支气管动脉介入诊疗
2.1 肺结核患者的咯血责任血管特征和BAE效果
肺结核形成空洞、毁损肺、反复慢性感染等，是反复咯血乃至大咯血的主要病因之一。有研究报道了BAE在肺结核咯血患者中的疗效、预后以及影响复发的危险因素[9]，但尚未详细报道肺结核咯血患者的血管造影结果及其相较其他咯血病因引起的咯血的预后。2020年发表的一项纳入89例咯血患者的临床研究显示，肺结核咯血患者支气管动脉造影可见支气管动脉畸形的类型包括血管增粗、血管增生、血管迂曲、支气管动脉–肺动静脉分流等，其中支气管动脉–肺动静脉分流结核病组明显高于非结核病组，分别为52.8%和22.6%，是其特点之一[10]。另一特点是肺结核相关咯血责任血管较多，除支气管动脉外，还常有肋间动脉、锁骨下动脉、膈下动脉、胸廓内动脉等。但结核和非结核引起的大咯血概率相似，进行BAE后的近期及远期复发率差异均无统计学意义[10]。该研究表明，肺结核相关的支气管动脉畸形更加复杂，较多合并支气管动脉–肺动静脉分流，有更多的异常体循环动脉供血，处理更加棘手，需更加细致谨慎地造影发现责任血管，逐一栓塞，并选择合适材料进行栓塞。同时建立支气管动脉等体循环血管介入及肺循环血管介入技术体系有助于提高栓塞止血的有效率、降低复发率。
2.2 囊性纤维化患者咯血行BAE的预后
囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）是一种罕见的慢性遗传性疾病，9%的CF患者会出现咯血，4.1%会出现大咯血。其咯血机制可能是反复出现的过度炎症反应及异常血管增生。BAE可以作为一种控制CF合并咯血的方法，但复发咯血仍时有发生，目前暂无远期预后的相关大样本数据[11]。2019年发表的一项随访17年的回顾研究纳入了28例CF合并咯血行BAE治疗的患者，BAE临床成功率为96.5%，仅25%患者出现复发咯血需重复栓塞。病变血管多来源于支气管动脉，也有来源于肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、其他体循环动脉等。患者中位生存期约58个月，2例患者的生存期约17年，均为BAE止血稳定后再行肺移植术后的患者[12]。该研究说明针对CF合并咯血的对症治疗，BAE是安全有效的，临床成功率较高，仅少数患者需要重复栓塞。但CF为持续进展性慢性遗传性疾病，最终仍需依赖肺移植手术改善长期预后。
2.3 BAE治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压合并咯血的有效性和安全性
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是一种严重的危及生命的疾病，由于支气管动脉增生、迂曲和血管压力升高，远端动脉易破裂导致咯血。与其他肺部疾病（如支气管扩张、肺癌和结核病）引起的咯血相比，由于慢性血栓基础需要长期乃至终身抗凝，出血与血栓风险的平衡存在矛盾性和挑战[13]。BAE作为咯血的有效治疗手段之一，在CTEPH合并咯血患者中的有效性和安全性尚未有定论，以及在肺动脉系统存在结构和功能障碍的基础上，对支气管动脉系统进行栓塞处理后是否会加重患者缺氧及进一步影响心肺功能也未可知。2019年北京朝阳医院团队对此进行了临床研究，随访328例CTEPH患者，15例发生咯血（4.7%），其中有10例（67%）接受了支气管动脉造影及栓塞术处理了病变血管，另外5例（33%）仅接受了药物治疗。研究发现BAE前后患者的氧合指数和右心功能无明显差异，咯血复发率及咯血相关的病死率较单纯药物治疗组明显降低，总生存率提高[14]。研究表明BAE是治疗CTEPH合并咯血的一种安全有效的手段，BAE后抗凝治疗更加安全，但仍需大样本的对照性临床研究加以证实。
2.4 BAE联合胸主动脉腔内修复术治疗支气管动脉蔓状血管瘤
支气管动脉瘤是一种极为罕见的疾病，其破裂的风险很高，可导致大咯血危及生命。支气管动脉瘤的治疗包括外科手术和血管介入治疗，外科手术通过开胸手术切除支气管动脉瘤，结扎支气管动脉或进一步行肺叶切除术，对患者创伤较大，且对患者基础情况要求较高[15]。在血管介入治疗方法中，有病例报道经导管BAE联合胸主动脉腔内修复术（transcatheter bronchial artery embolization and thoracic endovascular aortic repair，TEVAR。主动脉内置入全覆膜支架封堵动脉瘤变的支气管动脉开口）成功治疗支气管动脉瘤。2020年发表的一系列病例回顾性研究发现，8例行BAE联合TEVAR治疗的支气管动脉瘤患者多为老年人，一般情况较差不能耐受外科手术。血管介入术中栓塞材料多使用PVA颗粒，还包括明胶海绵、弹簧圈、聚甘露糖酸钠等。治疗效果均较好，8例术后造影均提示动脉瘤完全消失，临床成功率为100%，术后未见明显并发症[16]。该研究表明BAE联合TEVAR血管介入治疗为无法手术的支气管动脉瘤患者的一种安全有效的治疗方式，BAE有助于栓塞远端紊乱的支气管动脉及侧支循环，而TEVAR能直接封堵动脉瘤变的支气管动脉开口，并避免远端支气管动脉栓塞后近端动脉瘤内压力增加破裂的致命风险。支气管动脉介入不仅限于BAE，对于支气管动脉瘤、支气管动脉–肺动脉瘘等复杂困难的血管畸形，可尝试采用多种手段及材料进行介入治疗。但BAE联合TEVAR治疗后是否需抗血小板/抗凝治疗及其周期长短，仍有待进一步探索。
3 结语
综上所述，支气管动脉介入技术目前发展迅速，充满了机遇和挑战，即使在严峻的新冠疫情防控形势下，仍大有可为空间。支气管动脉介入乃至呼吸病血管介入体系朝气蓬勃的发展趋势鼓励着新时代的呼吸科医师，应当了解该领域最新取得的成就及未来的发展方向，紧跟时代潮流，提高支气管动脉介入乃至呼吸病血管介入诊疗技术水平，进而推动整个呼吸病学科的快速发展。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。
支气管动脉介入诊疗技术近来发展迅速，作为“呼吸系统疾病4D介入（经气道、经胸腔、经血管、经皮）诊疗技术”的重要组成部分，通过血管造影技术明确血管病变部位及情况，运用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒、明胶海绵、弹簧圈、球囊、血管支架等各类材料进行血管栓塞，是治疗肺结核、支气管扩张、支气管动脉瘤等疾病引起的咯血乃至大咯血的关键手段。2018年3月中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入学组成立，定期召开学术会议及相关培训，进一步加快了支气管动脉介入技术的发展，为呼吸系统良恶性疾病的治疗提供了更多的选择，改善了患者的预后。2019年12月至今，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）肆虐全球，疫情形势严峻，也给咯血患者的介入诊疗及医务人员介入操作防护等带来了新的问题。现就支气管动脉介入诊疗技术在2021年度的研究进展简要综述如下。
1 新冠肺炎合并咯血相关支气管动脉介入诊疗
1.1 新冠肺炎合并咯血的流行病学
咯血作为新冠肺炎患者的临床表现之一，发生率约为0.9%～3%，重症患者更易合并咯血，但具体数据未见明确报道[1-2]。因其引起咯血的机制尚不明确，血管介入治疗指征尚无权威专家共识，血管介入医务人员的个人防护及风险评估迫在眉睫，新冠肺炎合并咯血为临床诊治一大挑战。
1.2 新冠肺炎合并咯血的病理生理机制
人类感染SARS-CoV-2后，会出现从轻度的上呼吸道症状到进行性危及生命的病毒性肺炎。临床上重症新冠肺炎患者会出现呼吸困难和进行性低氧血症，部分需要接受机械通气支持。胸部CT显示肺部磨玻璃影等表现符合急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的标准[3]。ARDS早期的病理特征是弥漫性肺泡损伤，并伴有水肿、出血和肺泡内纤维蛋白沉积。一项纳入7例新冠肺炎死亡患者的研究发现：（1）新冠肺炎组织病理学检查显示，间质和血管周围主要是淋巴细胞性肺炎，并伴有多灶性内皮炎。肺泡间隔显示肺泡壁轻度扩张，在肺泡毛细血管中有多个纤维性微血栓。在肺泡腔内可见渗出的红细胞和纤维蛋白的松散网络。（2）新冠肺炎填充性血管生成和出芽式血管生成比例较甲乙流感肺炎及非特异性间质性肺炎明显升高，且随时间和病情进展呈升高趋势。（3）新冠肺炎肺内血管生成相关基因的表达明显高于流感肺炎[4]。以上三点均说明SARS-CoV-2是一种可引起肺内血管病变的病毒，它通过内皮炎、微血栓形成和血管增生等导致血管病变的病理机制，可能引起咯血发生。因此，肺内血管相关治疗在新冠肺炎治疗中应引起重视，目前还需要对新冠肺炎的血管效应尤其是血管介入治疗开展更多的研究。
1.3 新冠肺炎合并咯血行血管介入的指征、疗效及安全性
面对新冠肺炎这一突如其来的急性呼吸道传染病全球爆发，相关的咯血乃至大咯血患者的诊治并没有专家指南或共识、大型临床研究等数据的支撑。在此背景下，血管介入的指征把握及疗效和安全性的评估迫切需要临床实践累积。一项纳入7例新冠肺炎合并咯血患者的临床研究结果显示，行支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolisation，BAE）后无明显术中及术后并发症，术后患者均未再咯血，经新冠肺炎相关治疗后好转出院[5]。另有个案报道了1例临床表现及影像学均符合典型重症新冠肺炎的咯血患者，支气管动脉造影示正常的支气管动脉，未见血管畸形及动静脉瘘等情况。推测其咯血的原因可能是内皮细胞破坏、凝血功能紊乱和肺泡毛细血管微血栓形成，在此情况下行BAE对这种急性肺炎引起的咯血仍有较好疗效[6]。以上两项研究说明新冠肺炎患者合并咯血行BAE是安全有效的，可推广应用，但其适应证、操作规范等仍有待进一步证据支持。
1.4 新冠肺炎合并咯血行血管介入的安全防护
在国内早期抗击新冠肺炎疫情中，有23名医师不幸感染离世。其中仅2名为专门诊治确诊新冠肺炎患者的医师，而另外的21名医师可能是由于预防措施不足所致[7]。国外有报道显示，1例咯血患者就诊时未警惕新冠肺炎，行急诊BAE后经SARS-CoV-2核酸检测被确诊，导致2名放射介入人员发生SARS-CoV-2院内感染[5]。值得注意的是，在新冠肺炎合并咯血的介入诊疗中，医务人员需与患者较长时间的密切接触，如不进行严格规范防护，造成院内感染的风险极高。由于三级防护会增加支气管动脉介入操作的难度，对于咯血量较小的患者，在药物等止血治疗的同时，应尽快完成SARS-CoV-2核酸的检测，根据结果及流行病学史、症状等确定是否三级防护。而对于大咯血需要急诊BAE的患者，应在三级防护下行BAE。目前国内外尚未制定针对新冠肺炎支气管动脉介入诊疗的防控规范。其他的外科手术及经皮冠状动脉介入治疗中建议防护规范措施为：遵循现有的高风险程序指南实施标准三级预防，包括空气传播预防措施（使用N95或更高级别的防护口罩），接触传播预防措施（隔离衣、双层橡胶手套等）和气溶胶传播预防措施（眼部防护罩）[8]。以上可作为新冠肺炎合并咯血的介入诊疗个人防护参考依据，同时还可设立专用的无菌放射介入操作间，以避免院内其他患者交叉感染。
2 其他疾病相关支气管动脉介入诊疗
2.1 肺结核患者的咯血责任血管特征和BAE效果
肺结核形成空洞、毁损肺、反复慢性感染等，是反复咯血乃至大咯血的主要病因之一。有研究报道了BAE在肺结核咯血患者中的疗效、预后以及影响复发的危险因素[9]，但尚未详细报道肺结核咯血患者的血管造影结果及其相较其他咯血病因引起的咯血的预后。2020年发表的一项纳入89例咯血患者的临床研究显示，肺结核咯血患者支气管动脉造影可见支气管动脉畸形的类型包括血管增粗、血管增生、血管迂曲、支气管动脉–肺动静脉分流等，其中支气管动脉–肺动静脉分流结核病组明显高于非结核病组，分别为52.8%和22.6%，是其特点之一[10]。另一特点是肺结核相关咯血责任血管较多，除支气管动脉外，还常有肋间动脉、锁骨下动脉、膈下动脉、胸廓内动脉等。但结核和非结核引起的大咯血概率相似，进行BAE后的近期及远期复发率差异均无统计学意义[10]。该研究表明，肺结核相关的支气管动脉畸形更加复杂，较多合并支气管动脉–肺动静脉分流，有更多的异常体循环动脉供血，处理更加棘手，需更加细致谨慎地造影发现责任血管，逐一栓塞，并选择合适材料进行栓塞。同时建立支气管动脉等体循环血管介入及肺循环血管介入技术体系有助于提高栓塞止血的有效率、降低复发率。
2.2 囊性纤维化患者咯血行BAE的预后
囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）是一种罕见的慢性遗传性疾病，9%的CF患者会出现咯血，4.1%会出现大咯血。其咯血机制可能是反复出现的过度炎症反应及异常血管增生。BAE可以作为一种控制CF合并咯血的方法，但复发咯血仍时有发生，目前暂无远期预后的相关大样本数据[11]。2019年发表的一项随访17年的回顾研究纳入了28例CF合并咯血行BAE治疗的患者，BAE临床成功率为96.5%，仅25%患者出现复发咯血需重复栓塞。病变血管多来源于支气管动脉，也有来源于肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、其他体循环动脉等。患者中位生存期约58个月，2例患者的生存期约17年，均为BAE止血稳定后再行肺移植术后的患者[12]。该研究说明针对CF合并咯血的对症治疗，BAE是安全有效的，临床成功率较高，仅少数患者需要重复栓塞。但CF为持续进展性慢性遗传性疾病，最终仍需依赖肺移植手术改善长期预后。
2.3 BAE治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压合并咯血的有效性和安全性
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是一种严重的危及生命的疾病，由于支气管动脉增生、迂曲和血管压力升高，远端动脉易破裂导致咯血。与其他肺部疾病（如支气管扩张、肺癌和结核病）引起的咯血相比，由于慢性血栓基础需要长期乃至终身抗凝，出血与血栓风险的平衡存在矛盾性和挑战[13]。BAE作为咯血的有效治疗手段之一，在CTEPH合并咯血患者中的有效性和安全性尚未有定论，以及在肺动脉系统存在结构和功能障碍的基础上，对支气管动脉系统进行栓塞处理后是否会加重患者缺氧及进一步影响心肺功能也未可知。2019年北京朝阳医院团队对此进行了临床研究，随访328例CTEPH患者，15例发生咯血（4.7%），其中有10例（67%）接受了支气管动脉造影及栓塞术处理了病变血管，另外5例（33%）仅接受了药物治疗。研究发现BAE前后患者的氧合指数和右心功能无明显差异，咯血复发率及咯血相关的病死率较单纯药物治疗组明显降低，总生存率提高[14]。研究表明BAE是治疗CTEPH合并咯血的一种安全有效的手段，BAE后抗凝治疗更加安全，但仍需大样本的对照性临床研究加以证实。
2.4 BAE联合胸主动脉腔内修复术治疗支气管动脉蔓状血管瘤
支气管动脉瘤是一种极为罕见的疾病，其破裂的风险很高，可导致大咯血危及生命。支气管动脉瘤的治疗包括外科手术和血管介入治疗，外科手术通过开胸手术切除支气管动脉瘤，结扎支气管动脉或进一步行肺叶切除术，对患者创伤较大，且对患者基础情况要求较高[15]。在血管介入治疗方法中，有病例报道经导管BAE联合胸主动脉腔内修复术（transcatheter bronchial artery embolization and thoracic endovascular aortic repair，TEVAR。主动脉内置入全覆膜支架封堵动脉瘤变的支气管动脉开口）成功治疗支气管动脉瘤。2020年发表的一系列病例回顾性研究发现，8例行BAE联合TEVAR治疗的支气管动脉瘤患者多为老年人，一般情况较差不能耐受外科手术。血管介入术中栓塞材料多使用PVA颗粒，还包括明胶海绵、弹簧圈、聚甘露糖酸钠等。治疗效果均较好，8例术后造影均提示动脉瘤完全消失，临床成功率为100%，术后未见明显并发症[16]。该研究表明BAE联合TEVAR血管介入治疗为无法手术的支气管动脉瘤患者的一种安全有效的治疗方式，BAE有助于栓塞远端紊乱的支气管动脉及侧支循环，而TEVAR能直接封堵动脉瘤变的支气管动脉开口，并避免远端支气管动脉栓塞后近端动脉瘤内压力增加破裂的致命风险。支气管动脉介入不仅限于BAE，对于支气管动脉瘤、支气管动脉–肺动脉瘘等复杂困难的血管畸形，可尝试采用多种手段及材料进行介入治疗。但BAE联合TEVAR治疗后是否需抗血小板/抗凝治疗及其周期长短，仍有待进一步探索。
3 结语
综上所述，支气管动脉介入技术目前发展迅速，充满了机遇和挑战，即使在严峻的新冠疫情防控形势下，仍大有可为空间。支气管动脉介入乃至呼吸病血管介入体系朝气蓬勃的发展趋势鼓励着新时代的呼吸科医师，应当了解该领域最新取得的成就及未来的发展方向，紧跟时代潮流，提高支气管动脉介入乃至呼吸病血管介入诊疗技术水平，进而推动整个呼吸病学科的快速发展。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。